1 ĐẶT VẤN ĐỀ Một hậu nghiêm trọng bệnh lác, tật khúc xạ trẻ em giới Việt Nam nhược thị (NT) Thuật ngữ nhược thị (amblyopia) có nguồn gốc từ Hy Lạp, có nghĩa thị lực Nhược thị đề cập đến từ thời Hipo crates, ông sử dụng thuật ngữ để tình trạng thị lực không xác định rõ nguyên nhân Ngày nay, nhược thị định nghĩa tình trạng giảm thị lực mắt hai mắt mức 20/30 có khác biệt thị lực hai mắt hai dòng (của bảng thị lực) dù điều chỉnh kính tối ưu Nhược thị phân loại thành hai loại nhược thị (do tật khúc xạ, lác tổn thương mắt ) thực thể (do đục thể thủy tinh, sụp mi, sẹo giác mạc, ) Nhược thị tình trạng giảm thị lực hai mắt mà không tìm thấy tổn thương thực thể mắt Vì vậy, việc tìm nguyên nhân gây tình trạng giảm thị lực bệnh nhân nhược thị câu hỏi nhiều nhà khoa học quan tâm, nghiên cứu Các giả thuyết nghiên cứu đưa như: chế hình thành ảnh võng mạc, đánh giá chức đường dẫn truyền thị giác hay chức vùng vỏ não thị giác Nhược thị cần phát sớm tốt chẩn đoán sớm điều trị kịp thời có khả phục hồi thị lực gần mức bình thường Tuy nhiên, không điều trị gây giảm thị lực vĩnh viễn, ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống bệnh nhân giảm khả lao động, sinh hoạt bình thường bệnh nhân Ngoài ra, tác động đến phát triển tâm lý, tính cách hậu cuối gia tăng tỷ lệ mù lòa cộng đồng, tạo gánh nặng cho xã hội Trên lâm sàng chẩn đoán nhược thị nhà lâm sàng nhãn khoa thường dựa vào đo thị lực bệnh nhân sau chỉnh kính tối ưu Kết phương pháp thử thị lực thường chủ quan bệnh nhân độ xác thường không cao Phương pháp ghi điện kích thích thị giác (VEP - Visual Evoked Potential) phương pháp hoàn toàn khách quan, giúp chẩn đoán chức dây thần kinh thị giác (dây II) dẫn truyền thần kinh thị từ giao thoa thị giác, dải thị giác, tia thị, thể gối ngoài… vỏ não thị giác Vì vậy, VEP phương pháp hữu ích để tìm hiểu nguyên nhân chế bệnh sinh nhược thị Bằng cách kích thích thị giác mắt riêng rẽ phân tích đặc điểm sóng ghi vỏ não xem xét chức dây thị giác, phân biệt tổn thương dẫn truyền thị giác sau giao thoa Nhiều nghiên cứu gần sóng VEP bất thường bệnh viêm thần kinh thị, mù vỏ não, bệnh glaucoma, parkinson,…, , Ở Việt Nam nay, chẩn đoán nhược thị kĩ thuật ghi điện kích thích thị giác nghiên cứu Đặc biệt lĩnh vực chẩn đoán nguyên nhân, tìm hiểu chế bệnh sinh nhược thị trẻ em ghi điện kích thích thị giác bỏ ngỏ chưa có nghiên cứu đề cập đến Xuất phát từ vấn đề trên, thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật ghi điện kích thích thị giác chẩn đoán bệnh nhược thị trẻ em 13 tuổi” nhằm hai mục tiêu sau: 1) Mô tả hình dạng xác định giá trị sóng VEP trẻ em bình thường bệnh nhi nhược thị 13 tuổi 2) Đánh giá thay đổi VEP bệnh nhi nhược thị theo số nguyên nhân chủ yếu gây nhược thị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu - sinh lý thị giác 1.1.1 Sơ lược giải phẫu thị giác Mắt có chức tiếp nhận kích thích ánh sáng, biến đổi lượng ánh sáng thành tín hiệu điện, truyền vỏ não theo đường dẫn truyền thị giác cho ta cảm giác nhận thức vật Mí mắt Mống mắt Đồng tử Củng mạc Cơ thẳng Võng mạc Thể thủy tinh Thần kinh thị Mống mắt Cơ thẳng Củng mạc Giác mạc Cơ thẳng Kết mạc Cơ chéo Hình 1.1 Cấu tạo mắt 1.1.1.1 Nhãn cầu Nhãn cầu có hình cầu, đường kính trước sau người trưởng thành 22 - 24 mm - Vỏ bọc nhãn cầu: gồm có giác mạc củng mạc đó, giác mạc chiếm 1/5 phía trước 4/5 phía sau củng mạc Giác mạc suốt mạch máu qua Nối tiếp giác mạc củng mạc vùng rìa, mặt vùng rìa góc tiền phòng (góc tạo mặt giác mạc mặt trước mống mắt), có vùng bè ống Schlemm làm nhiệm vụ dẫn lưu thuỷ dịch từ góc tiền phòng đến tĩnh mạch mắt 1.1.1.2 Các môi trường suốt mắt * Giác mạc Là màng suốt, dai, mạch máu có hình chỏm cầu chiếm 1/5 phía trước vỏ nhãn cầu Đường kính giác mạc khoảng 11 mm, bán kính độ cong 7,7 mm Chiều dày trung tâm 0,5 mm, vùng rìa mm Công suất khúc xạ khoảng 45 D Giác mạc nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ mạch máu quanh rìa, từ nước mắt thuỷ dịch * Thuỷ dịch Thuỷ dịch chất lỏng suốt thể mi tiết chứa đầy tiền phòng hậu phòng Thuỷ dịch tế bào lập phương thể mi tiết hậu phòng, sau phần lớn thuỷ dịch (80%) qua lỗ đồng tử tiền phòng, tiếp thuỷ dịch qua cấu trúc trabeculum góc tiền phòng đến ống Schlemm theo tĩnh mạch nước đến đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc đổ vào hệ thống tuần hoàn chung thể Phần lại thuỷ dịch (20%) hấp thụ qua màng bồ đào đến khoang thượng hắc mạc mao mạch hấp thụ * Thể thuỷ tinh Thể thuỷ tinh thấu kính suốt hai mặt lồi treo cố định vào vùng thể mi nhờ dây chằng Zinn Thể thuỷ tinh dày khoảng mm đường kính - 10 mm bán kính độ cong mặt trước 10 mm, mặt sau mm Công suất quang học 20 - 22 D Thể thuỷ tinh hoàn toàn mạch máu thần kinh Nuôi dưỡng cho thể thuỷ tinh nhờ thẩm thấu cách có chọn lọc từ thuỷ dịch Khi bao thể thuỷ tinh bị tổn thương thuỷ dịch ngấm vào thể thuỷ tinh cách ạt làm thể thuỷ tinh nhanh chóng bị đục trương phồng lên * Dịch kính Là chất lỏng lòng trắng trứng nằm sau thuỷ tinh thể, chiếm toàn phần sau nhãn cầu, lớp đặc lại tạo thành màng Hyaloit người 35 tuổi màng Hyaloit thể thủy tinh dính với nhau, người 35 tuổi màng Hyaloit thể thuỷ tinh tách tạo thành khoảng trống Berger 1.1.2 Sinh lý thị giác Mắt ví máy quay phim (camera) với hệ thống thấu kính hội tụ, lỗ điều chỉnh độ rộng ánh sáng qua (đồng tử) lớp võng mạc mắt ví với lớp phim nhạy cảm với ánh sáng Tuy nhiên, hệ thống quang học mắt phức tạp hệ thống quang học máy quay phim nhiều 1.1.2.1 Võng mạc - nơi cảm nhận ánh sáng hình thành điện receptor Võng mạc nơi cảm nhận ánh sáng hình thành điện Võng mạc cấu tạo nên từ lớp tế bào (hình 1.2) Tính từ vào có lớp sau: - Lớp tế bào biểu mô sắc tố - Lớp tế bào nhận cảm ánh sáng (các tế bào nón tế bào que) - Lớp màng ngoài, ngăn cách vùng chứa thân tế bào nhận cảm ánh sáng với vùng - Lớp nhân ngoài, chứa thân tế bào nón tế bào que - Lớp rối ngoài, bao gồm nhánh tế bào lưỡng cực synap chúng với tế bào hạch - Lớp hạch, gồm chủ yếu tế bào hạch - Lớp sợi, bao gồm sợi trục tế bào hạch - Lớp màng tạo nên tế bào Muller Tế bào que Tế bào nón Receptor (Tế bào que, tế bào nón) Synap Tế bào ngang Tế bào lưỡng cực Tế bào amacrin Tế bào hạch Sợi trục tế bào hạch tạo thành dây TK thị giác Ánh sáng Đồng tử Dây TK thị giác Võng mạc Hình 1.2 Cấu trúc võng mạc (Nguồn: Helga Kolb, Ralph Nelson, Eduardo Fernandez (2015), The Organization of the Retina and Visual System ) Do phân bố lớp vậy, nên ánh sáng trước đến biểu mô sắc tố phải xuyên qua tất lớp tế bào hạch, tế bào lưỡng cực tế bào nhận cảm ánh sáng Lớp tế bào sắc tố chứa sắc tố vitamin A Sắc tố có tác dụng hấp thụ tia sáng, ngăn cản phản chiếu tán xạ ánh sáng làm cho ảnh khỏi bị mờ Từ lớp tế bào biểu mô sắc tố, vitamin A trao đổi qua lại với tế bào nón tế bào que nhờ nhánh tế bào sắc tố bao quanh phần lớp tế bào que tế bào nón Các lớp tế bào thần kinh võng mạc kết nối với theo hàng dọc hàng ngang Theo hàng dọc, tế bào que tế bào nón tạo synap với tế bào lưỡng cực, tế bào lưỡng cực lại tạo synap với tế bào hạch Các sợi trục tế bào hạch hợp lại thành dây thần kinh thị giác khỏi nhãn cầu Điểm dây thần kinh thị giác khỏi mắt gọi điểm mù Tại tế bào nhận cảm ánh sáng, khả tiếp nhận kích thích thị giác Theo hàng ngang, tế bào ngang liên kết tế bào que tế bào nón với tế bào khác lớp rối ngoài, tế bào amacrin liên kết tế bào hạch với tế bào khác lớp rối Một tế bào lưỡng cực tiếp xúc với nhiều tế bào que tế bào nón Một số tế bào lưỡng cực lại tiếp xúc với tế bào hạch Ở vùng trung tâm (fovea centralis) tế bào nón tiếp xúc với tế bào lưỡng cực tế bào lưỡng cực tiếp xúc với tế bào hạch , Các tế bào nhận cảm ánh sáng bao gồm tế bào nón tế bào que Mỗi võng mạc có khoảng 100 triệu tế bào que triệu tế bào nón có 1,6 triệu tế bào hạch Như trung bình có 60 tế bào que tế bào nón hội tụ tế bào hạch Tuy nhiên, vùng trung tâm vùng rìa võng mạc có khác nhau: gần trung tâm võng mạc tế bào que tế bào nón hội tụ sợi thần kinh, điều làm cho thị lực tăng dần trung tâm võng mạc Ở trung tâm võng mạc có tế bào nón mảnh tế bào que, số sợi thần kinh xuất phát từ gần số tế bào nón, thị lực trung tâm võng mạc cao nhiều so với vùng rìa Các tế bào que tế bào nón cấu tạo gồm bốn phần chức là: phần ngoài, phần trong, nhân thể synap Ở phần chứa chất nhận cảm hoá học dạng đĩa xếp chồng lên nhau, tế bào que rhodopsin – nhận cảm ánh sáng buổi hoàng hôn, tế bào nón iodopsin – nhận cảm ánh sáng ban ngày ánh sáng màu (hình 1.3) Phần Phần Phần Phần Nhân Synap Synap Tế bào que Tế bào nón Hình 1.3 Các phần tế bào nón tế bào que (Nguồn: Helga Kolb, Ralph Nelson, Eduardo Fernandez (2015), The Organization of the Retina and Visual System) Phần chứa bào tương bào quan, đặc biệt có nhiều ty lạp thể đóng vai trò quan trọng việc cung cấp lượng cho hoạt động tế bào Tận phần tạo synap với tế bào lưỡng cực tế bào ngang làm nhiệm vụ chuyển tiếp tín hiệu * Cơ chế cảm nhận ánh sáng - Rhodopsin tế bào que Phần tế bào que chứa chất rhodopsin Rhodopsin phức hợp scotopsin (một protein) retinal (một sắc tố) Dưới tác dụng lượng ánh sáng, vài phần triệu giây rhodopsin bắt đầu bị phân giải, retinal 11 - cis chuyển sang dạng trans Retinal 11 - trans có cấu trúc hoá học giống hệt dạng cis lại có cấu trúc không gian thẳng, không cong dạng cis nên không gắn với điểm liên kết, scotopsin bị tách rời Hình 1.4 Sơ đồ chuyển hoá rhodopsin (Nguồn: Helga Kolb, Ralph Nelson, Eduardo Fernandez (2015), The Organization of the Retina and Visual System) Sau chuỗi phản ứng xảy vô nhanh, cuối rhodopsin bị phân giải thành scotopsin retinal 11 - trans (hình 1.4) Chính chất metarhodopsin II chất gây biến đổi điện tế bào que Sau retinal 11 - trans chuyển thành retinal 11- cis nhờ tác dụng xúc tác retinal isomerase Chất retinal 11 cis lại kết hợp với scotopsin để tạo thành rhodopsin Quá trình chuyển hoá xảy tương tự tế bào nón, có điểm khác biệt rhodopsin tế bào que thay iodopsin tế bào nón Vai trò vitamin A: Một đường khác để tái tạo retinal 11 - cis chuyển retinal 11 - trans thành retinol 11 - trans (là dạng vitamin A) chất chuyển thành retinol 11 - cis nhờ tác dụng isomerase Cuối cùng, retinol 11 - cis lại chuyển thành retinal 11 - cis Vitamin A có bào tương tế bào nón tế bào que vitamin A sẵn sàng cho tế bào tổng hợp retinal cần Mặt khác tế bào võng mạc có thừa retinal lượng thừa retinol lại chuyển thành vitamin A 10 - Iodopsin tế bào nón Chất nhạy cảm ánh sáng tế bào nón iodopsin, phức hợp retinal photopsin Iodopsin khác rhodopsin tế bào que phần protein: photopsin scotopsin Có ba loại photopsin khác nhau: loại hấp thụ mạnh với ánh sáng có bước sóng 445 nm (ứng với màu lam), loại với ánh sáng có bước sóng 535 nm (ứng với màu lục), loại với ánh sáng có bước sóng 570 nm (ứng với màu đỏ) Trong tế bào nón có loại photopsin, nên tế bào nón nhạy cảm tối đa với bước sóng định Điều giải thích võng mạc phân biệt màu , * Sự thích nghi với sáng tối võng mạc - Độ nhạy cảm tế bào que tỷ lệ thuận với logarit nồng độ rhodopsin Một thay đổi nhỏ nồng độ chất nhạy cảm với ánh sáng làm tăng giảm đáng kể đáp ứng tế bào que tế bào nón - Nếu chỗ sáng lâu phần lớn chất nhạy cảm với ánh sáng chuyển thành retinal, opsin nhiều retinal chuyển thành vitamin A, nồng độ chất nhạy cảm với ánh sáng tế bào giảm Đó thích nghi với sáng Nếu bóng tối lâu, retinal opsin kết hợp với thành chất nhạy cảm, vitamin A chuyển thành retinal, kết nồng độ chất nhạy cảm với ánh sáng tế bào nón tế bào que tăng lên Đó thích nghi với tối - Một người chỗ sáng nhiều đưa vào phòng tối hoàn toàn Nếu đo độ nhạy cảm võng mạc thấy: sau phút, độ nhạy tăng lên 10 lần, sau 20 phút tăng khoảng 6000 lần sau 40 phút tăng khoảng 25000 lần Các tế bào nón thích nghi trước (đáp ứng nhanh tế bào que lần) không mạnh ngừng thích nghi sớm (sau vài phút); tế bào que thích nghi chậm mạnh tiếp tục thích nghi thời gian dài (nhiều phút, nhiều giờ) Một phần lớn tăng nhạy cảm tế bào que có tới 100 tế bào que hội tụ vào tế bào hạch võng mạc, gây tượng cộng kích thích + MP: Cầu…… …… Loạn ……………… Trục………… + MT: Cầu……………Loạn…………….… Trục………… - Đơn kính định: + MP: Cầu…… …… Loạn ……………… Trục………… + MT: Cầu……………Loạn…………….… Trục………… - Thị lực sau chỉnh kính tối ưu: + Mắt trái:…………… + Mắt phải:…………… - Chẩn đoán tật khúc xạ: Có  - Nếu có: MP  Không  MT  Că hai mắt  + Đặc điểm: Cận  Viễn  - Chẩn đoán lác: Có  Loạn viễn đơn  Loạn viễn kép  Loạn cận kép  Loạn cận đơn  Loạn hỗn hợp  Không  - Nếu có: MP  MT  Cả hai mắt  + Đặc điểm lác - Độ lác (hoặc điôp lăng kính):………………… - Bất thường vận nhãn: Có  Không  - Chẩn đoán nhược thị: Có  Không  - Nếu có: MP  - Mức độ nhược thị: Nhẹ  MT  Mắt  Trung bình  Nặng  Kết ghi VEP: (Có in kèm theo) - Thời gian tiềm tàng: L1 L2 L3 Mắt phải: Mắt trái: - Thời gian liên đỉnh: L1 L2 L3 Mắt phải: Mắt trái: - Biên độ : L1 - L2 L2 - L3 L1 - L3 Mắt phải: Mắt trái: Chỉ định điều trị kết thị lực: - Đeo kính chỉnh tật khúc xạ: Nhìn xa  Nhìn gần  Cả xa gần  - Phẫu thuật lác: - Tập nhược thị: Có  Không  - Nếu có: * Bịt mắt: MP  MT  - Thời gian bịt mắt:……….…giờ/ngày……… ngày/tuần x………… tuần * Gia phạt xa: có hay không, - Nếu có: MP  MT  - Thời gian gia phạt:……… giờ/ngày………… ngày/tuần x ……… tuần * Gia phạt gần (tra thuốc Atropin 0,5%): MP  MT  - Thời gian ………ngày * Kết thị lực: - Thị lực xa không kính : MP…………………… MT…………… - Thị lực xa với kính đeo: MP……………… ……MT……………… Ngày…….tháng…… năm……… Nghiên cứu viên BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ TÙNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT GHI ĐIỆN THẾ KÍCH THÍCH THỊ GIÁC TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƯỢC THỊ Ở TRẺ EM DƯỚI 13 TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ TÙNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT GHI ĐIỆN THẾ KÍCH THÍCH THỊ GIÁC TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƯỢC THỊ Ở TRẺ EM DƯỚI 13 TUỔI Chuyên ngành: Sinh lý học Mã số: 62720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Đình Tùng PGS.TS Lê Ngọc Hưng Hà Nội - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thế Tùng, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sinh lý học, xin can đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Lê Đình Tùng, PGS.TS Lê Ngọc Hưng tập thể Bộ môn Sinh lý học Trường Đại học Y Hà Nội, với số liệu Bộ môn Sinh lý học Công trình nghiên cứu khoa học không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Nguyễn Thế Tùng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CB : bên CS : cộng D : diop ĐB : đối bên ĐNT : đếm ngón tay ĐTLĐ : điện liên đỉnh ERG : điện đồ võng mạc Hz : hertz MB : mắt bệnh (được chẩn đoán lâm sàng) MNT : mắt nhược thị Mắt BT : mắt bình thường ML : mắt lành (được chẩn đoán lâm sàng) MP : mắt phải MRI : chụp cộng hưởng từ sọ não ms : mili giây MT : mắt trái nm : nano mét NT : nhược thị T3 : thể thủy tinh TG2M : thị giác hai mắt TGLĐ : thời gian liên đỉnh TGTT : thời gian tiềm tàng TKX : tật khúc xạ TV (Television) : hình vô tuyến VEP (Visual Evoked Potentials) : điện kích thích thị giác µV : micro vôn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu - sinh lý thị giác 1.1.1 Sơ lược giải phẫu thị giác 1.1.2 Sinh lý thị giác .5 * Cơ chế cảm nhận ánh sáng * Sự thích nghi với sáng tối võng mạc 10 * Cơ chế hình thành truyền điện receptor võng mạc 11 1.2 Nhược thị, tiến chẩn đoán điều trị 20 1.2.1 Định nghĩa bệnh nhược thị 20 1.2.2 Phân loại bệnh nhược thị 20 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh nhược thị 21 1.2.4 Khám chẩn đoán bệnh nhược thị 23 1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 27 1.2.6 Điều trị nhược thị .28 1.3 Ứng dụng ghi điện kích thích thị giác nhược thị 31 1.3.1 Kĩ thuật ghi điện kích thích thị giác - VEP 31 1.3.2 Các nghiên cứu ứng dụng VEP bệnh mắt 37 1.3.3 Các nghiên cứu ứng dụng VEP bệnh nhược thị .41 CHƯƠNG 43 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu .43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang 44 2.2.2 Các số nghiên cứu 45 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .46 2.2.4 Kỹ Thuật thu thập số nghiên cứu 47 2.2.5 Tổ chức nghiên cứu 52 2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .52 2.2.7 Phân tích xử lý số liệu 53 2.2.8 Mô hình nghiên cứu 53 CHƯƠNG 54 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Một số số nhân trắc, thị lực đối tượng nghiên cứu 55 3.2 Hình dạng sóng VEP nhóm nghiên cứu 58 3.3 Các số VEP nhóm nghiên cứu .62 3.3.1 Các số VEP nhóm trẻ bình thường 62 3.3.2 Các số sóng VEP trẻ nhược thị 66 3.3.3 So sánh số VEP nhóm trẻ nhược thị nhóm trẻ bình thường .78 3.4 Tương quan thị lực, vòng đầu, cân nặng lúc sinh với số VEP nhóm nghiên cứu .85 CHƯƠNG 87 BÀN LUẬN 87 4.1 Bàn luận số số nhân trắc, thị lực đối tượng nghiên cứu .87 4.2 Đánh giá kỹ thuật ghi điện kích thích thị giác sử dụng nghiên cứu .96 4.3 Đặc điểm hình dạng sóng VEP nhóm đối tượng nghiên cứu 97 4.4 Về số TGTT, ĐTLĐ TGLĐ nhóm nghiên cứu 100 4.4.1 Về TGTT, ĐTLĐ TGLĐ sóng VEP nhóm trẻ bình thường 100 4.4.2 Về TGTT, ĐTLĐ TGLĐ sóng VEP nhóm trẻ nhược thị .103 4.5 So sánh khác biệt số sóng VEP nhóm đối tượng nghiên cứu .107 KẾT LUẬN 115 KIẾN NGHỊ .117 TÀI LIỆU THAM KHẢO MỤC LỤC 15 DANH MỤC BẢNG 17 DANH MỤC BIỂU ĐỒ .21 DANH MỤC HÌNH .22 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Một số thông số nhân trắc, thị lực nhóm trẻ bình thường.55 Bảng 3.2 Một số thông số nhân trắc, thị lực nhóm trẻ nhược thị 55 Bảng 3.3 Đặc điểm mắt nhược thị nhóm đối tượng nghiên cứu 56 Bảng 3.4 Phân loại theo nguyên nhân gây nhược thị nhóm đối tượng nhược thị .57 Bảng 3.5 So sánh số số nhân trắc, thị lực nhóm trẻ nhược thị với nhóm trẻ bình thường 57 59 Bảng 3.6 TGTT sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MP MT nhóm trẻ bình thường 63 Bảng 3.7 ĐTLĐ sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MP MT nhóm trẻ bình thường 63 Bảng 3.8 TGLĐ sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MP MT nhóm trẻ bình thường 63 Bảng 3.9 TGTT trung bình đường ghi CB ĐB MP MT nhóm trẻ bình thường 65 Bảng 3.10 ĐTLĐ trung bình đường ghi CB MP MT nhóm trẻ bình thường 65 Bảng 3.11 TGLĐ trung bình đường ghi CB ĐB MP MT nhóm trẻ bình thường 65 Bảng 3.12 TGTT sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị 66 Bảng 3.13 ĐTLĐ sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị 66 Bảng 3.14 TGLĐ sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị 67 Bảng 3.15 TGTT trung bình đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị 68 Bảng 3.16 ĐTLĐ trung bình đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị 68 Bảng 3.17 TGLĐ trung bình đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị .70 Bảng 3.18 TGTT sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị lác 70 Bảng 3.19 ĐTLĐ sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị lác .70 Bảng 3.20 TGLĐ sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị lác .72 Bảng 3.21 TGTT trung bình đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị lác 72 Bảng 3.22 ĐTLĐ trung bình đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị lác 73 Bảng 3.23 TGLĐ trung bình đường ghi CB ĐB MNT ML trẻ nhóm nhược thị lác 74 Bảng 3.24 TGTT sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MNT ML trẻ nhược thị TKX 74 Bảng 3.25 ĐTLĐ sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị TKX 74 Bảng 3.26 TGLĐ sóng VEP hai đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị TKX 76 Bảng 3.27 TGTT trung bình đường ghi CB ĐB MNT ML nhóm trẻ nhược thị TKX 76 Bảng 3.28 ĐTLĐ trung bình đường ghi CB ĐB MNT ML nhược thị TKX 77 Bảng 3.29 TGLĐ trung bình đường ghi CB ĐB MNT ML trẻ nhược thị TKX 77 Bảng 3.30 So sánh TGTT sóng nhóm trẻ nhược thị lác nhóm trẻ nhược thị tật khúc xạ .78 Bảng 3.31 So sánh TGTT sóng nhóm trẻ nhược thị lác nhóm trẻ bình thường 78 Bảng 3.32 So sánh TGTT sóng nhóm trẻ nhược thị tật khúc xạ nhóm trẻ bình thường 79 Bảng 3.33 So sánh ĐTLĐ sóng nhóm trẻ nhược thị lác nhóm trẻ nhược thị tật khúc xạ 80 Bảng 3.34 So sánh ĐTLĐ sóng nhóm trẻ nhược thị lác nhóm trẻ bình thường 80 Bảng 3.35 So sánh ĐTLĐ sóng nhóm trẻ nhược thị tật khúc xạ nhóm trẻ bình thường 82 Bảng 3.36 So sánh TGLĐ nhóm trẻ nhược thị lác nhược thị tật khúc xạ 83 Bảng 3.37 So sánh TGLĐ sóng nhóm trẻ nhược thị lác nhóm trẻ bình thường 84 Bảng 3.38 So sánh TGLĐ sóng nhóm trẻ nhược thị tật khúc xạ nhóm trẻ bình thường 85 Bảng 3.39 Tương quan thời gian tiềm tàng sóng P100 với số kích thước vòng đầu, thị lực cân nặng lúc sinh nhóm nghiên cứu 86 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 So sánh tỷ lệ VEP hình chữ “V” hình chữ ‘W’ trẻ em bình thường bệnh nhi nhược thị 59 Biểu đồ 3.2 So sánh tỷ lệ sóng VEP hình chữ “V” hình chữ ‘W’ trẻ em bình thường nhóm trẻ nhược thị lác .60 Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ VEP hình chữ “V” hình chữ ‘W’ trẻ em bình thường bệnh nhi nhược thị TKX 61 Biểu đồ 3.4 So sánh tỷ lệ sóng VEP hình chữ “V” hình chữ ‘W’ nhóm trẻ nhược thị lác nhược thị TKX 62 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo mắt Hình 1.2 Cấu trúc võng mạc Hình 1.3 Các phần tế bào nón tế bào que .8 Hình 1.4 Sơ đồ chuyển hoá rhodopsin Hình 1.5 Sơ đồ chế hình thành điện tế bào nhận cảm ánh sáng 12 Hình 1.6 Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác .14 Hình 1.7 Vỏ não thị giác .17 Hình 1.8 Vị trí mắc điện cực theo tiêu chuẩn Queen Square 34 Hình 1.9 Hình dạng sóng bình thường VEP .35 Hình 2.1 Máy Neuropack S1 MEB-9400 47 Hình 2.2 Vị trí mắc điện cực theo tiêu chuẩn Queen Square 49 Hình 2.3 Bảng màu kích thích gồm ô vuông đen trắng 50 Hình 2.4 Sơ đồ mô hình nghiên cứu 54 đen trắng: 1,2,4,5,7,9-11,13,15,16,18-22,24-45,47-57,62màu: 3,6,8,12,14,17,23,46,58-61