BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG THỊ TUYẾT ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CẦU THẬN CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ CẦU THẬN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG THỊ TUYẾT ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CẦU THẬN CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ CẦU THẬN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ GIA TUYỂN HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh cầu thận lâm sàng biểu với hội chứng gồm: hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, hội chứng viêm cầu thận mạn, hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, đái máu dai dẳng, tái phát, chẩn đoán ban đầu dựa vào triệu chứng tiểu máu, tiểu protein, tăng huyết áp, phù, Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định tổn thương thận cần phải sinh thiết làm mô bệnh học Sinh thiết thận kỹ thuật lấy mảnh tổ chức thận để thấy hình ảnh tổn thương bệnh lý bệnh nhu mô thận cung cấp thông tin hữu ích chẩn đoán, điều trị bệnh thận Trên giới, có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò sinh thiết thận chẩn đoán, tiên lượng điều trị bệnh thận Trong nghiên cứu Paoner Meyer cho thấy sinh thiết thận giúp chẩn đoán xác định cho 77% trường hợp thay đổi phác đồ điều trị cho 19% trường hợp [1] Các số liệu từ thập niên 80 cho thấy sinh thiết thận góp phần vào chẩn đoán 44 – 63% trường hợp, thay đổi điều trị 31 – 42% trường hợp giúp tiên lượng bệnh 32 – 57% trường hợp Ở Việt Nam, Theo nghiên cứu tác giả Tạ Phương Dung tiến hành sinh thiết 190 bệnh nhân xác định lại chẩn đoán khác với chẩn đoán ban đầu 21 trường hợp, chiếm 11,1% [2] Kỹ thuật sinh thiết thận qua da giới thiệu lần vào năm 1951 Iversen Brun [3] Cùng thời điểm vào năm 1950, ý tưởng sử dụng miễn dịch huỳnh quang cách sử dụng kháng thể đặc hiệu có đánh dấu để phát lắng đọng protein đặc hiệu tế bào giới thiệu Coons Kaplan [4] sau lần bệnh phẩm sinh thiết thận nhuộm miễn dịch huỳnh quang để đánh giá lắng đọng phức hợp miễn dịch tế bào thận vào năm 1957 Mellor Ortega [5] Theo thời gian nhiều cải tiến kim sinh thiết thận đưa ra, từ sinh thiết chọc hút sang sinh thiết cắt , từ kim Vim-Silverman cổ điển cải tiến đến Tru-Cut kim cắt tự động gắn với súng sinh thiết (Biopsy Gun) Hiện nay, với sinh thiết thận qua da kim cắt tự động hướng dẫn siêu âm, tỉ lệ thành công khoảng 95% tỉ lệ biến chứng nặng đe dọa tính mạng người bệnh (< 0,1%) Tại Việt Nam, năm 2001 tác giả Đỗ Thị Liệu nghiên cứu 80 trường hợp sinh thiết thận nhằm đối chiếu lâm sàng mô bệnh học bệnh nhân viêm cầu thận Lupus [6] Những năm gần đây, Phạm Nữ Nguyệt Quế cho biết tỉ lệ thành công 95,3% với kỹ thuật sinh thiết thận qua da hướng dẫn siêu âm [7] Tại khoa Thận Tiết Niệu Bệnh Viện Bạch Mai, kỹ thuật sinh thiết thận qua da hướng dẫn siêu âm làm thường quy, điều giúp cho bác sỹ lâm sàng chẩn đoán xác lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho loại tổn thương Để giúp cho việc chẩn đoán điều trị bệnh lý thận tốt hơn, thực đề tài: “Đánh giá tổn thương mô bệnh học cầu thận có đối chiếu với số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng bệnh nhân có bệnh lý cầu thận” nhằm mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phân loại tổn thương mô bệnh học bệnh nhân có bệnh lý cầu thận Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Chương TỔNG QUAN 1.1 Vài nét cấu trúc bình thường cầu thận [8] Cầu thận thành phần nephon, đơn vị lọc máu thận Cầu thận bao gồm hai cấu trúc cuộn mao mạch cầu thận bao Bowman Động mạch đến vào cực mạch cầu thận, phân chia thành 5-6 ngành Mỗi ngành lại phân chia thành nhiều nhánh mao mạch để tạo thành múi mao mạch Các mao mạch múi nối thông với nhau, nối thông với múi khác Sau mao mạch lại tập trung thành động mạch khỏi cầu thận cực mạch cầu thận Bao Bowman bao bọc lấy cuộn mạch cầu thận, thành bao Bowman gồm lớp tế bào dẹt Bao bọc phía quai mao mạch cuộn mạch tế bào biểu mô có chân (tế bào podocyt) Màng lọc ngăn cách lòng mao mạch khoang Bowman gồm ba lớp Trong lớp tế bào nội mô dẹt, với bào tương trải rộng lót phía lòng mao mạch Bào tương tế bào nội mô có lỗ, có đường kính khoảng 1000A0 Số lượng lỗ bào tương tế bào nội mô cầu thận nhiều tế bào nội mô mao mạch hệ thống Lớp màng mao mạch, màng có khe, lỗ lớp điện tích âm Phía khoang niệu tế bào Các lỗ lớp điện tích âm màng lọc tạo thành hàng rào ngăn cản phân tử lớn phân tử mang điện tích âm không cho lọt qua Mỗi thận có khoảng 1,6 triệu cầu thận, chiếm khoảng 5% trọng lượng thận tạo 1m2 diện tích màng lọc 1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh cầu thận Tổn thương cầu thận xảy theo chế miễn dịch không miễn dịch 1.2.1 Cơ chế miễn dịch Qua trung gian đáp ứng miễn dịch tế bào và/ đáp ứng miễn dịch dịch thể - Đáp ứng miễn dịch dịch thể: Do thể tạo kháng thể kháng lại kháng nguyên màng đáy cầu thận (như hội chứng Goodpasture) Do phức hợp kháng nguyên - kháng thể lưu thông máu, bị bắt giữ lắng đọng cầu thận (như viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, viêm thận lupus đỏ…) Do kháng thể kháng tương bào bạch cầu đa nhân (Antineutrophil cytoplasmic antibodies: ANCA) (như bệnh U hạt Wegener, viêm mạch máu…) - Đáp ứng miễn dịch tế bào: Đáp ứng biểu thâm nhiễm tế bào viêm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào T, tiểu cầu, tăng sinh chỗ tế bào cầu thận Các hoá chất trung gian phóng thích từ phản ứng kháng nguyên - kháng thể, từ tế bào lympho T, có tác dụng huy động bổ thể, tế bào viêm khác đến phóng thích thêm hoá chất trung gian thứ cấp khác Chính hoá chất trung gian như: cytokines, proteases, và/ chất oxid hoá phóng thích từ tế bào viêm gây trực tiếp tổn thương màng đáy cầu thận, làm bong tróc chân giả khỏi lưới lọc gây thoát protein nưóc tiểu Đại thực bào phóng thích cytokine TGF-β làm tăng lắng đọng vùng trung mô, dẫn đến xơ hóa cầu thận Các kháng thể, bổ thể, phức hợp kháng nguyên - kháng thể kích hoạt tế bào trung mô sản xuất cytokine làm khuếch đại phản ứng miễn dịch gây tổn thương thêm cầu thận thúc đẩy đến xơ hoá cầu thận 1.2.2 Cơ chế không miễn dịch Tổn thương cầu thận xảy - Do gia tăng áp lực cầu thận (như bệnh cầu thận tăng huyết áp) - Do thay đổi huyết động học áp lực lọc cầu thận (như xơ chai cầu thận đái tháo đường, cao huyết áp) 10 - Do bất thường trương lực nội mạc mạch máu - Do di truyền hội chứng thận hư bẩm sinh [8] đột biến lặn thiếu gene NPHS1 (gây thiếu nephrin), gene NPHS2 (podocin), hội chứng Alport đột biến lặn thiếu gene mã hóa chuỗi 3,4,5 sợi collagen type IV gây xơ chai cầu thận kèm màng đáy tách đôi, bệnh lắng đọng tiêu thể (lysosomal storage disease), thiếu men galatosidase A gây bệnh Fabry, thiếu men acetylneuraminic acid hydrolase, gây nephrosialidosis, gây xơ chai cầu thận khu trú vùng 1.3 Phân loại bệnh cầu thận (Dựa theo phân loại WHO) 1.3.1 Bệnh cầu thận nguyên phát 1.3.1.1 Tổn thương tối thiểu: hội chứng thận hư nguyên phát * Lâm sàng cận lâm sàng: - Thường gặp trẻ nhỏ tuổi học - Phù nhiều - Có đầy đủ triệu chứng hội chứng thận hư - Protein niệu chọn lọc : > 80% protein niệu albumin - Đái máu vi thể thoáng qua gặp 13-14% bệnh nhân - Tăng huyết áp gặp 6-9% bệnh nhân - Suy thận gặp 10-19% bệnh nhân - Tăng IgE huyết - Tăng tỷ lệ CD4/CD8 - Bổ thể máu bình thường - Tiên lượng lành tính Tuy nhiên tiên lượng xấu tái phát nhiều lần * Tổn thương mô bệnh học - Cầu thận bình thường hiển vi quang học - Tổ chức kẽ thận mạch thận bình thường 30 - Tình trạng ổ bụng, màu sắc nước tiểu số lượng nước tiểu, nhiệt độ Theo dõi biến chứng thời gian tuần Biến chứng nặng định nghĩa đái máu đại thể, truyền máu và/hoặc nút thông động tĩnh mạch, can thiệp ngoại khoa [12] 2.2.4 Đánh giá tổn thương mô bệnh học cầu thận - Phân tích tổn thương: Các tiêu đọc kính hiển vi quang học miễn dịch huỳnh quang Chúng đánh giá theo tổn thương sau: + Thay đổi màng đáy: màng đáy bị dày hay bị tách đôi + Tăng sinh tế bào gian mạch hay tăng sinh tế bào biểu mô Bình thường khoang mạch có 1-3 tế bào Khi có tế bào khoang gian mạch coi có tăng sinh tế bào gian mạch, tăng sinh biểu mô Bowman tạo thành liềm tế bào + Xơ hóa cầu thận: có xơ hóa phần hay toàn cầu thận Nhuộm H.E vùng xơ hóa bắt màu đỏ + Tổn thương ống thận: có trụ niệu, bào tương có thay đổi thoái hóa + Tổn thương mô kẽ: mô kẽ bị biến đổi Xâm nhập viêm : lympho bào hay tế bào viêm khác Xơ hóa mô kẽ - Về phân bố tổn thương: Chúng sử dụng thuật ngữ theo định nghĩa W.H.O gồm: + Khu trú vùng (segmental): tổn thương phần cầu thận xem xét cầu thận riêng lẻ + Toàn phần (global): tổn thương chiếm toàn cầu thận + Ổ (focal): tổn thương xảy số cầu thận chiếm < 80% số cầu thân + Lan tỏa (diffuse): tổn thương hầu hết cầu thận, chiếm > 80% số cầu thận 31 2.2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu - Hội chứng thận hư: có phù, protein niệu ≥ 3,5g/24h, giảm protein máu 10 mm, màu nâu đỏ , không bị gãy vụn + Vi thể: có ≥ cầu thận - Tai biến sinh thiết: bao gồm tiểu máu đại thể, tụ máu quanh thận, đau quặn thận, nhiễm trùng, tổn thương quan lân cận, 2.3 Xử lý số liệu Xử lý số liệu chương trình SPSS 16.0 2.4 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai Kỹ thuật sinh thiết thận thực khoa theo qui trình mang tính chất thường qui để chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân nhiều năm Bệnh nhân giải thích rõ mục đích, phương pháp, quyền lợi tự nguyện tham gia vào nghiên cứu 35 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Bệnh nhân có định sinh thiết thận Khám lâm sàng KẾT LUẬN Sinh thiết thận Liên quan xét nghiệm cận lâm sàng với giải phẫu bệnh Các xét nghiệm cận lâm sàng Hình ảnh giải phẫu bệnh Liên quan đặc điểm lâm sàng với giải phẫu bệnh 36 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân sinh thiết thận 3.1.1 Đặc điểm tuổi Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi Nhận xét: 3.1.2 Đặc điểm giới Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 3.1.3 Chẩn đoán lâm sàng trước sinh thiết Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán lâm sàng trước sinh thiết Chẩn đoán lâm sàng HCTH nguyên phát VCT lupus Bệnh thận IgA Đợt cấp suy thận mạn Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.1.4 Kết sinh thiết - Tỉ lệ thành công sinh thiết: số mảnh sinh thiết có ≥ cầu thận, số mảnh có từ 1-3 cầu thận, số mảnh cầu thận - Tai biến sinh thiết Bảng 3.2 Tai biến sinh thiết Tai biến Tiểu máu đại thể Tụ máu quanh thận Nhiễm trùng TỔNG Số lần Tỉ lệ (%) 37 3.2 Đặc điểm nhóm hội chứng thận hư nguyên phát 3.2.1 Đặc điểm tuổi Bảng 3.3.Phân bố tuổi nhóm thận hư nguyên phát Độ tuổi( năm) 16 - 20 21 - 30 31 – 40 41 - 50 Tổng 3.2.2 Đặc điểm giới Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) Bảng 3.4 Phân bố giới nhóm thận hư nguyên phát Giới Số bệnh nhân(n) Tỉ lệ(%) Nam Nữ Tổng 3.2.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.5 Các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp nhóm HCTH nguyên phát Dấu hiệu lâm sàng Phù Tăng huyết áp Sốt Suy thận Thiểu niệu Vô niệu Thiếu máu Tiểu máu vi thể Protein máu trung bình Protein niệu trung bình Nhận xét: Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ (%) 38 3.2.4 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học nhóm HCTH nguyên phát Bảng 3.6 Phân bố tổn thương mô bệnh học nhóm HCTH nguyên phát Tổn thương Tổn thương tối thiểu Tổn thương màng tăng sinh Tổn thương màng Tổn thương tăng sinh gian mạch Xơ cầu thận ổ đoạn Tăng sinh hình liềm Tổn thương xơ hóa lan tỏa TỔNG Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) Nhận xét: 3.2.5 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với số biểu lâm sàng, cận lâm sàng nhóm HCTH nguyên phát 3.2.5.1 Xét liên quan tuổi tổn thương mô bệnh học Bảng 3.7 Phân bố tuổi theo nhóm tổn thương mô bệnh học Tổn thương Tổn thương tối thiểu Tổn thương màng tăng sinh Tổn thương màng Tổn thương tăng sinh gian mạch Xơ cầu thận ổ đoạn Tăng sinh hình liềm Tổn thương xơ hóa lan tỏa Tuổi trung bình(năm) p Nhận xét: 3.2.5.2 Phân bố giới tính theo nhóm tổn thương Bảng 3.8 Phân bố giới tính theo nhóm tổn thương mô bệnh học Tổn thương Giới tính Nữ, n(%) Nam, n(%) p 39 Tổn thương tối thiểu Tổn thương màng tăng sinh Tổn thương màng Tổn thương tăng sinh gian mạch Xơ cầu thận ổ đoạn Tăng sinh hình liềm Tổn thương xơ hóa lan tỏa Nhận xét: 3.2.5.3 Xét liên quan tình trạng tăng huyết áp tổn thương mô bệnh học 3.2.5.4 Xét liên quan tình trạng phù tổn thương mô bệnh học 3.2.5.5 Xét liên quan tình trạng thiếu máu tổn thương mô bệnh học 3.2.5.6 Xét liên quan suy thận tổn thương mô bệnh học 3.2.5.7 Xét liên quan protein máu tổn thương mô bệnh học 3.2.5.8 Xét liên quan protein niệu tổn thương mô bệnh học 3.2.5.9 Xét liên quan tiểu máu vi thể tổn thương mô bệnh học 3.3 Đặc điểm nhóm VCT Lupus 3.3.1 Đặc điểm tuổi Bảng 3.9 Phân bố tuổi nhóm VCT Lupus Độ tuổi (năm) Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) 16 - 20 21 - 30 31 – 40 41 - 50 ≥50 Tổng 3.3.2 Đặc điểm giới Bảng 3.10 Phân bố giới nhóm VCT Lupus Giới Số bệnh nhân(n) Tỉ lệ(%) Nam Nữ Tổng 3.3.3 Các biểu lâm sàng cận lâm sàng Bảng 3.11 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 40 Biểu Số bệnh nhân (n) Ban cánh bướm Ban dạng đĩa Tăng cảm thụ ánh sáng Loét niêm mạc miệng họng Viêm khớp không tổn thương Tràn dịch màng tim / tràn dịch màng phổi Tăng huyết áp Phù Suy thận Kháng thể kháng nhân Kháng thể kháng DNA Biểu thận: - Có protein niệu - Có trụ niệu Biểu thần kinh, tâm thần: - Co giật - Rối loạn tâm thần Huyết học: - Thiếu máu - Giảm bạch cầu < G/l - Giảm tiểu cầu < 100 G/l - Giảm lympho bào < 1,5 G/l 3.3.4 Kết phân loại mô bệnh học Tỉ lệ (%) Bảng 3.12 Phân loại tổn thương theo typ mô bệnh học Typ tổn thương I II IV V VI TỔNG * Nhận xét: Số bệnh nhân(n) Tỉ lệ (%) 41 3.3.5 Đối chiếu typ tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng 3.3.5.1 Đối chiếu với tổn thương typ I,II 3.3.5.2 Đối chiếu với tổn thương typ III 3.3.5.3 Đối chiếu với tổn thương typ IV 3.3.5.4 Đối chiếu với tổn thương typ V 3.3.5.5 Đối chiếu với tổn thương typ VI 3.4 Đặc điểm nhóm VCT IgA 3.4.1 Đặc điểm tuổi 3.4.2 Đặc điểm giới 3.4.3 Các biểu lâm sàng cận lâm sàng 3.4.4 Đối chiếu tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý cầu thận 4.2 Kết mô bệnh học an toàn sinh thiết thận 4.3 Mối liên quan tổn thương mô bệnh học với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh cầu thận có định sinh thiết 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Paone D.B, M.L.E., (1981) The effect of biopsy on therapy in renal disease Arch Intern Med Jul;141(8): p 1039-41 Tạ Phương Dung (2006) Nghiên cứu đối chiếu mô bệnh học thận với biểu lâm sàng - cận lâm sàng sood bệnh cầu thận bệnh viện nhân dân 115, in Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, H.v.q y, Editor, 71 Iversen P, B.C., (1951) Aspiration biopsy of the kidney Am J Med, 11 324-30 Coons AH, K.M., (1950) Localization of antigen in tissue cells; improvements in a method for the detection of antigen by means of fluorescent antibody J Exp Med 91: p 1-13 Mellors RC, O.L., Holman HR, (1957) Role of gamma globulins in pathogenesis of renal lesions in systemic lupus erythematosus and chronic membranous glomerulonephritis, with an observation on the lupus erythematosus cell reaction J Exp Med, 106 191-202 Đỗ Thị Liệu (2001) Nghiên cứu đối chiếu lâm sàng mô bệnh học thận bệnh nhân viêm cầu thận bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, Luận án tiến sỹ y học, H.V.Q Y, Editor 2001 Phạm Nữ Nguyệt Quế (2012) Áp Dụng Và Đánh Giá Kết Quả Của Kỹ Thuật Sinh Thiết Thận Dưới Hướng Dẫn Của Siêu Âm Trên Bệnh Nhân Có Bệnh Lý Cầu Thận, Luận văn thạc sỹ Y học, T.đ.h.Y.H Nội Hà Hoàng Kiệm (2010) Thận Học Lâm Sàng, Nhà xuất Y học Torres Munoz A, V.-O.R., Gonzalez-Parra C, Espinoza-Davila E, Morales-Buenrostro LE, Correa-Rotter R, (2011) Percutaneous renal biopsy of native kidneys: efficiency, safety and risk factors associated with major complications Arch Med Sci 823-31 10 Fish R, P.J., Jain P, Addison C, Jones C, et al (2010) The incidence of major hemorrhagic complications after renal biopsies in patients with monoclonal gammopathies Clin J Am Soc Nephrol 1977-80 11 Toledo K, P.M., Espinosa M, Gomez J, Lopez M, et al (2010) Complications associated with percutaneous renal biopsy in Spain, 50 years later Nefrologia, 30 539-43 12 Tondel C, V.B., Bostad L, Svarstad E (2011) Safety and Complications of Percutaneous Kidney Biopsies in 715 Children and 8573 Adults in Norway 1988-2010 Clin J Am Soc Nephrol 13 Rasheed SA, a.M.M., Abdurrahman MB, Elidrissy AT (1990) The outcome of percutaneous renal biopsy in children: an analysis of 120 consecutive cases Pediatr Nephrol 600-3