BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ HỒNG NHUNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH BIẾN BẰNG VITIX PHỐI HỢP UVB DẢI HẸP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ HỒNG NHUNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH BIẾN BẰNG BÔI TACROLIMUS 0,1% Chuyên ngành: Da liễu Mã số: 60720152 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.Trần Hậu Khang TS Đỗ Thị Thu Hiền HÀ NỘI - 2015 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CMVD : Cytomegalo virus DNA Cs : Cộng DHI : Dihydroxy indole Điểm TB : Điểm trung bình DLQI : Chỉ số chất lượng sống chuyên ngành Da liễu DOPA : Dihydroxyphenylalanine HeNe : Helium-Neon HLA : Kháng nguyên bạch cầu người I : ảnh hưởng IFN : interferon Ig : Immunoglobulin IL : Interleukin K : không ảnh hưởng LP : Liệu pháp MD : Miễn dịch N : Ảnh hưởng nhiều n : Số lượng bệnh nhân PUVA : Psoralen ultraviolet A RN : Ảnh hưởng nhiều SLE : Lupus ban đỏ hệ thống TB : Tế bào TNF : yếu tố gây hoạt tử u UVA : Ultraviolet A UVB : Ultraviolet B VADI : Vitiligo disease activity score (chỉ số mức độ hoạt động bệnh bạch biến) VASI : vitiligo area and severity index (chỉ số mức độ bệnh bạch biến) VTM : Vitamin MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Bạch biến (vitiligo) rối loạn sắc tố da thường gặp, biểu nhiều đám sắc tố thiếu vắngtế bàomelanocyte vùng tổn thương [1] Bệnh chiếm từ 1-2% dân số giới gặp lứa tuổi Theo Đặng Văn Em lứatuổi hay gặp 30-39 chiếm 26,23%, 40 tuổi 65,57 Tỷ lệ mắc bệnhở nữ nhiều nam tất chủng tộc [1] Căn nguyên chế bệnh sinh bạch biếnđược nhiều tác giả nghiên cứu chưa hoàn toàn biết rõ Nhiều tác giả cho sinh bệnh học bệnh bạch biến có liên quan đến chế di truyền, thần kinh thể dịch, tự gây độc (self-destruction), tự miễn virus [1] Bệnh không ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, lao động tiến triển mạn tính, thời gian điều trị kéo dài, hiệu điều trị thấp, hay xuất vùng hở, nên ảnh hưởng tới thẩm mỹ, chất lượng sống người bệnh Khoảng 15-25% trường hợp thương tổn tự lành, đa số trường hợp bệnh kéo dài có suốt đời Nhiều trường hợp người bệnh cảm thấy xấu hổ, hạn chế giao tiếp, tự ti vào thân, chí ăn ngủ lo lắng Do bạch biến môt bệnh da có ảnh hưởng đến chất lượng sống Từ trước đến nay, nhiều tác giả giớiđã nghiên cứu bạch biến.Parson D, Dorga S cộng (2003) khảo sát chấtlượng sống người bệnh bị bạch biến Hay nam 1999 Handa S, Kaur I nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng 1436 bệnh nhân bạch biến Ở Việt nam, năm 2002 2008 Vũ Mạnh Hùng nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng số số miễn dịch bệnh bạch biến, hay năm 2007 Phạm Thị Mai Hương nghiên cứuảnh hưởng bệnh bạch biến đến chất lượng sống người bệnh Cácnghiên cứu bệnh bạch biến không nhiềutuy nhiên thực tế tỷ lệbệnh lại cao (1-2% dân số) Đặc biệt vấn đề chưa có thuốcđiều trị đặc hiệu thực hiệu bệnh bạch biến Vì việc nghiên cứu bạch biếnlà vô cần thiết Bên cạnh việc nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng, dịch tễ học, chế bệnh sinh, việc tìm hiểu thuốcđiều trị đặc biệt thuốc yếu tốảnh hưởng đến chất lượng sống nhữngđòi hỏi cần thiết Chính tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đánh giá hiệu điều trị bệnh bạch biến bôi tacrolimus 0,1%” Với mục tiêu: Khảo sátđặcđiểm lâm sàng yếu tố liên quan bệnh bạch biến Bệnh viện da liễu Trung Ương từ 10/2015 – 9/2016 Đánh giá hiệu quảđiều trị bệnh bạch biến bôi tacrolimus 0,1% CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm Bệnh bạch biến (vitiligo - leucoderma) tình trạng giảm sắc tố da khu trú tự phát mắc phải (không phải bệnh bẩm sinh) thiếu vắng tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào melanocyte bị phá hủy[1][4][5] Biểu sắc tố nhữngđám da trắng ranh giới không rõ, vẩy, không teo da, không ngứa Theo Grimes – 1996 Pitsch -1998, nguyên nhân tế bào melanocyte bị phá hủy chế tự miễn dịch Do vậy, xếp bệnh bạch biến bệnh tự miễn dịch với nhiều biến đổi miễn dịch chỗ toàn thân, đặc biệtđã phát kháng thể chống tế bào melanocyte máu bệnh nhân bạch biến[1] mà hiệu giá kháng thể tương quan với mức độ bệnh bệnh nhân bạch biến Bạch biến bệnh da sắc tố mãn tính, lành tính, không lây, nguyên nhân phức tạp, điều trị khó khăn làmảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân tiếp xúc với cộng đồng xã hội[2] 1.2 Lịch sử nghiên cứu Bệnh bạch biến ghi nhậnở nhiều sách tôn giáo lớn, với mô tả có niên đại 3000 năm (hơn 1500 năm trước Công nguyên) Bệnh bạch biến bắt nguồn từ tiếng Latin có nghĩa vitium "tì vết", hay ý nghĩa vitulum "tì vết nhỏ."Ngoài ra, nguồn gốc Latin từ nhữngđốm trắng tương tự mảng trắng bê (vitelius) Trước đạo Hindu Vedic văn Ai Cập cổ đại cho ghi rõ ràng dát sắc tố Các huyền thoại Vedic thần thánh hóa thuyết mặt trời, Bhagavantam, phát triển bệnh bạch biến sau nhìn thấy trai giá thú ông Trong sách văn 10 y học Ayurveda, cácCharaka Samhita (100 AD), svitra ("trắng") ghi nhận chẩn đoán Giới thiệu ban đầu khác bao gồm kịch Koranand Phật giáo Một mô tảchính xáccũng tồn sưu tập lời cầu nguyện Shinto Nhật Bản, Amarakosa (có niên đại từ 1200 năm trước công nguyên) [3] Theo số tài liệu giai đoạn cổđại, bệnh bạch biến bị “phân biệt đối xử” bị nhầm lẫn với bệnh phong ỞẤn Độ cổđại, bệnh bạch biếnđã đượccoiSwetakushta(bệnh phong trắng) Thậm chí đến ngày nay, phụ nữ mắc bệnh lập gia đình Thủ tướng đầu tiêncủaẤn Độ, JawaharlalNehru(1889-1964), bạch biếnxếpcùng vớibệnh sốt rétvà bệnh phonglàba chính"lời nguyền" y tế đau đớn tổ quốcmình Người Ai Cập cổđại cũngđã có cố gắngđiều trị cho bệnh này, chí họđã sử dụng phương phápđiều trị quang hóa từ nhiều năm trước cảhai tác phẩmAi Cập vàẤn Độ cổ đạimiêu tảpsoralencó chứacây trồng nhưAmmi majusvàPsoraleacorylifoliađượcáp dụng chocác dátnhạtvàsau đótiếp xúc vớiánh sáng mặt trời.[3] Bệnh bạch biếnkhông biết đến châu Âuvào thời Trung cổvàcó thể bịnhầm lẫn vớibệnh phongvà rối loạnkhácbiểu hiệnvớigiảm sắc tố Những người bị "Phong Cùi" bị cấmlàm việc để kiếm sống,ngoại trừbằng việc ăn xin Họthường bịbắt bớ, đuổi khỏithị trấnvà buộc phải sốngtrong cô lậpvớinhững người phong cùikhác xacáctrung tâm dân cưchính.[3] 1.3 Dịch tễ học 1.3.1 Trên giới Trên thê giới bệnh chiếm tỷ lệ từ 1-2% dân số, tương đương khoảng từ 70-100 triệu người mắc Từ tiểu lục địa Ấn Độ tỷ lệ mắc cao báo cáo Ấn Độ (cao 8,8% Delhi (Bahl & Bhatia, 1971)) Mexico Nhật Bản (Sehgal & Srivastava, 2007)[6] 46 2.4.Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địađiểm nghiên cứu: Bệnh viên Da liễu trung ương - Thời gian nghiên cứu: tháng 9/ 2015 – tháng 9/2016 2.5 Phương pháp xử lý số liệu Theo chương trình SPSS 16.0 Các số liệu định lượng biểu dạng trung bình ±SD Các số liệu định tính biểu dạng tỉ lệ % So sánh số liệu trước sau điều trị nhóm, kết coi có ý nghĩa thống kê với p 60 3.1.2 Phân bố bệnh theo giới (biểu đồ hình tròn) Bảng 3.2.Phân bố bệnh theo giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam Nữ Tổng số 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (biểu đồ cột liền) Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Trẻ em 3 năm Tổng cộng 3.1.8 Vị trí, phân bố tổn thương phát bệnh Bảng 3.7.Vị trí, phân bố tổn thương phát bệnh Vị trí tổn thương Khởi phát Số BN Tỷ lệ % Hiện Số BN Tỷ lệ % Mặt Thân Bẹn Tay Chân Niêm mạc Sinh dục Phối hợp nhiều vị trí 3.1.9 Các thể lâm sàng Bảng 3.8.Các thể lâm sàng Thể lâm sàng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ 50 Thể khu trú Thể đứtđoạn Thể lan tỏa Tổng p 3.1.10 Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh Bảng 3.9.Phân bố bệnh nhân theo mức độ bệnh Mức độ bệnh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ 0% 10% 25% 50% 75% 90% 100% Tổng p 3.1.11 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hoạt động Bảng 3.10.Phân bố bệnh nhân theo mức độ hoạt động Mức độ bệnh Ổnđịnh Hoạt động Tổng p Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ 3.1.12 Tiền sử bệnh liên quan bệnh nhân Bảng 3.11.Tiền sử bệnh liên quan bệnh nhân 51 Các bệnh liên quan Số bệnh nhân (n) Viêm loét dày tá tràng Rụng tóc mảng Viêm da cơđịa Đái tháođường Ưu tuyến giáp Nhược tuyến giáp Tổng 3.1.12 Tiền sử gia đình bệnh nhân bị bạch biến Tỷ lệ Bảng 3.12.Tiền sử gia đình bệnh nhân bị bạch biến Phả hệ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ Ông, bà Cha, mẹ Anh, chị,em Cô, chú, dì Tổng p 3.2 Đánh giá hiệu điều trị bệnh bạch biến bôi tacrolimus 0,1% 3.1.1.Diện tích trung bình hồi phục sắc tố thương tổn ban đầu Bảng 3.13 Diện tích trung bình hồi phục sắc tố thương tổn ban đầu Tổng cộng Diện tính phục hồi sắc tố % Số lượng Giá trị TB± SD Giới hạn Sau tháng Sau tháng Sau tháng 3.2.2.Sự hồi phục sắc tố theo thời gian Bảng 3.14.Sự hồi phục sắc tố theo thời gian Sau tháng Số lượng Không Ít (1-25%) Bệnh nhân % Sau tháng Sau tháng 52 Nhẹ (26 -50%) Trung bình (51-75%) Tốt(76-100%) 3.2.3.Bệnh nhân đáp ứng (phục hồi sắc tố >25% thương tổn) nhóm VIDA Bảng 3.15 Bệnh nhân đáp ứng (phục hồi sắc tố >25% thương tổn) nhóm VIDA VIDA = n Bn % VIDA = n Bn % VIDA = n Bn % VIDA = n Bn % p Sau tháng Sau tháng Sau tháng 3.2.4 Bệnh nhân có đáp ứng thời gian mắc bệnh bạch biến Bảng 3.16.Bệnh nhân có đáp ứng thời gian mắc bệnh bạch biến ≤ năm n BN % 2-3 năm n BN % ≥ năm n BN % p Sau tháng Sau tháng Sau tháng 3.2.5Bệnh nhân có đáp ứng theo vùng thể Bảng 3.17 Bệnh nhân có đáp ứng theo vùng thể Vị trí tổn Sau tháng Sau tháng Sau tháng p 53 thương Mặt Thân Bẹn Tay Chân Niêm mạc Sinh dục Phối hợp nhiều vị trí Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN % % Tỷ lệ % 54 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Hiệu điều trị bạch biến VITIX phối hợp UVB dải hẹp 4.2 Ảnh hưởng bệnh bạch biến đến chất lượng sống 4.2.1 Ảnh hưởng bệnh đến chất lượng sống theo bảng câu hỏi 4.2.2 Mối liên quan số đặcđiểm đối tượng nghiên cứu, đặcđiểm bệnh bạch biến đến chất lượng sống người bệnh 55 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PG.Ts Đặng Văn Em, “Một số bệnh tự miễn dịch thường gặp da liễu” (2013) Phạm Thị Mai Hương, “Nghiên cứu ảnh hưởng bệnh bạch biến đến chất lượng sống người bệnh” (2007) The Journal of Dermatology (pages 653–657, October 1999) Vũ Mạnh Hùng “Tình hình, đặc điểm lâm sàng số thay đổi miễn dịch bệnh bạch biến” (2005) Vũ Mạnh Hùng., “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số số miễn dịch bệnh bạch biến” (2008) Journal of applied pharmaceutical Science “Epidemiological profile of vitiligo in Northern India” (2011) Đặng Văn Em cộng (2004) “Nghiên cứu số tình hình lâm sàng bệnh bạch biến điều trị khoa Da liễu - Dị ứng BVTWQĐ 108 từ 8/1999 đến 8/2003” Tạp chí y học thực hành , (473), tr 26-29 Đặng Văn Em., “Chẩn đoán điều trị bệnh bạch biến” Ortonne JP (1980), “Systeme pigmentaire de la peau, Precis de physologie cutanee” Pp 45-64 10 Grimes PE., Sevall JS., VoJdani A (1996), “Cytomegalovirus DNA identified in biopsy specimens of patient with vitiligo”, J Am Acad Dermatol, 35, pp.21-6 11 Bulinger M., Alonso J., Apolon G., et al (1998) “Translation health status questionnaire and evaluatung their quality: The IQOLA Project Approach”, J clin Epidemiol, vol 51, pp.913-923 12 Handa S., Kaur I (1990)., “Vitiligo: clonical findung in 1436 patients” J Dermatol, Vol 26, pp.653-657 13 Bolognia JL., Pawelek JM (1998), “Boilogy of hypopigmentation”, J Am Acad Dermatol, Vol 19, pp.217-255 14 Bộ môn Da liễu - Trường Đại học Y Hà Nội (1992), “Bạch biến” , Bệnh học da liễu - tập Tr 135-136 15 Ortone J.P., Bahadoran P., Fitzpatrick T.B., Mosher D.B., Hori Y (2003) , “Vitiligo”, Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division, sixth edition, vol-1, pp.839-847 16 Legenne S., Simonin M.L (1997), “The sun and the skin”, RoC Cosmetology Series, pp.3 17 Jerome castanet, Jean – paul ortone (1997), “Pathophysiology of vitiligo”, Clinic in Dermatology, 15, pp 845-851 18 Richard A.Spritz (2006), “The efficacy of combined PUVA and lowdose azathioprine for early and repicmentation in vitiligo patients”, J.Dermatology Treat.,17(3), pp.151-153 19 Thierry Passeron, Jean – Paul Ortone (2005), “Physiopathology and genetics of vitiligo”, Joural of Autoimmunity, 25, pp.63-68 20 Xue – Jun Zhang, Jian –Jun Chen, Jiang – Bo Liu (2005), “The genetic concept of vititigo”, Journal of dermatologcal Science, 39, pp.137-146 21 Piérard GE (1993), “Vitiligo”, Dermatoligie tropicale, Editions de L’universito de Bruxelles, pp.549-550 22 Arnold HL., Odom RB and James WD (1990), “Andrew’s diseases of the skin: clinical dermatology”,W.B.Saunder company USA, pp.198-214 23 Grims PE (1996), “Diseases of hypopigmentation”, Principles and practice of dermatology, New york, pp.834-847 24 Blomhoff A., Kemp E.H., Dawkrodger D.J.,Weetman A.P., Hunsebve E.S., Akselsen H.E., Lie B.A., Undien D.E (2004), “CTLA4 polymorphisms are associated with vitiligo, in patiens with concomitant autoinmmune diseases”, J.Dermatol., 31(7), pp.540-545 25 Casp C.B., She J.X., McCormackW.T (2003), “Genes of the LMP/TAP cluster are associated with human autoimmune disease vitiligo”, Genes Immun., 4(7), pp.492-499 26 Richard A.Spritz (2006), “The genetics of generalized vitiligo and associated autoimmune disease”, Journal of Dermatological Science, 41, pp.3-10 27 Hartmut Rokos,Wayne D Beazley, Karin U., Schallreuter (2005), “Oxidative stress in vitiligo: photo-oxidation of pterins produces H 2O2 and Pretin-6-carboxylic acid” Biochemical and Biophysical Research Cummunications, 292, p.805-811 28 Karin U.Schallreuter, Jermy Moore, John M.Wood,Wayne D.Beazley, Eva M.J.Peters, Lee K.Marles, Stefanie C.Behrens –Williams, Reinhard Dummer, Nenad Blau, and Beat Thony (2001), “Epidermal H2O2 accumulation alters tetrahydrobio pterin (6BH4) recycling in vitiligo: identification of a general mechanism in regulation of all 6BH – dependent processes?”, J.Invest Dermatol., 116, pp.167-174 29 Karin U.Schallreuter, Souna M.A.Elwary, Nichlas C.J.Gibbons, Hartmut Rokos, and John M.Wood (2004), “Activation/deactivation of acetylcholinesterase by H2O2: more evidence for oxidative stress in vitiligo”, Biochemical and Biophysical Research Communication, 315, pp.502-508 30 Pearl E Crimes (2005), “New insights and new therapies in vitiligo”, J.A.M.A.,Vol 293(6), pp.730-735 31 Fitspatrick T.B (1997), “Vitiligo”, Color atlas and synopsis of clinical dermatology, Mc Graw Hill, pp.162-165 32 Maria Lucia Dell’ Anna, Mauro Picardo (2006), “A review amd a new hypothesis for non – immunological pathogenetic mechanisms in vitiligo”, Pigment Cell Res., 19, pp.406-411 33 Barnadas M.A., Rodrigiez-Arias J.M., Alomar A (2000), “Subcutaneous sarcoidosis associated with vitiligo, pernicious anemia and autoimmune thyroiditis”, Clin Exp Dermatol., 25, pp.55-56 34 Katia Ongenae, Nanny Van Gell, Jean-Marie Naeyaert (2003), “Evidence for an autoimmune pathogenesis of vitiligo”, Pigment Cell Res., pp.90-100 35 Kemp E.H., Elizabeth A.Waterman., Anthony P.Weetman (2001), “Imminological pathomechanisms in vitiligo” Cambridge University Press, pp.2-13 36 Kemp E.H., Elizabeth A.Waterman., Anthony P.Weetman (2001), “Autoimmune aspects of vitiligo”, Autoimmunity, 34, pp.65-77 37 Mihailova D., Grigorova R., Vassileva B., Mladenova G., Ivanova N., Stephanov S., Lissitchky K., Dimova E (1999), “Autoimmune thyroid disorders in juvenile chronic arthritis and sytemic lupus erythematosus”, Adv.Exp.Med.Biol., 455, pp.55-60 38 Okada T., Sakamoto T., Ishibashi T., Inomât H (1996), “Vitiligo in Vogt-Koyanagi-Harada disease” Immunohistochemycal analysis on inflammatory site:, Graefes Arch Clin Exp Ophtalmol., pp.259-363 39 Ortone J.P., Bahadoran P., Fitzpatrick T.B., Mosher D.B., Hori Y (2003), “Vitiligo”, Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division, sixth edition, vol-1, pp.839847 40 Tsuruta L.B., Silverberg N.B (2004), :Calcipotriol and corticosteroid combination therapy for vitiligo”, Pediatr Dermatol., 21(4), pp.495498 41 Fitzpatrick TB (1997), “Color atlas and synopsis of clinical dermatology”, Mc Graw Hill, pp.287-295 42 From the interner (6/2/2005), “Vitiligo”, Medecine Net.com 43 Parsad D., Dorga S., Kanwar AJ (2003), “Quality of life in patients with vitiligo” Review of BioMed centre, 1, pp.58-59 44 Lewis VL., Finlay AY(2004), “Ten years experience of the Dermatology Life Quality Index (DLQI)”, J Investing Dermatol Symp Proc, 9(2), pp.169-180 45 Ginsburg IH (1996) “The psychologycal impact of skin disease: An overview”, Clin, Vol 14, pp.473-484 46 Cotterill JA., CunliffeWJ (1997), “Suicide in dermatological patients”, Br J Dermatol, 137(2), pp.246-250