BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN CHỨC NHẬN XÉT CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2014 - 2015 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ VĂN CHỨC NHẬN XÉT CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2014 - 2015 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Ngô Văn Toàn HÀ NỘI – 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DCCT Dây chằng chéo trước DCCS Dây chằng chéo sau MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) IKDC Hiệp hội Khớp gối quốc tế (International Knee Documentation Committee) PHCN Phục hồi chức MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH .6 ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Đặc điểm giải phẫu sinh học dây chằng chéo trước .3 1.1.1.Đại thể 1.1.2.Vi thể 1.1.3.Mạch máu thần kinh 1.1.4.Đặc điểm học chức dây chằng chéo trước 1.2.Cơ chế tổn thương DCCT hậu .7 1.2.1 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước .7 1.2.2 Hậu tổn thương dây chằng chéo trước 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng tổn thương DCCT 1.3.1 Lâm sàng 1.3.2 Cận lâm sàng 12 1.4 Các nguồn gân ghép phương tiện cố định mảnh ghép 14 1.4.1 Các nguồn gân ghép .14 1.4.2 Các phương tiện cố định mảnh ghép 14 1.5 Sơ lược lịch sử điều trị đứt DCCT 17 1.6 Sơ lược điều trị biến chứng sau mổ tái tạo dây chằng chéo .19 1.6.1 Các biến chứng thường gặp sau mổ nội soi tái tạo dây chéo khớp gối .19 CHƯƠNG 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 27 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 27 2.3 Xử lý số liệu 30 2.4 Đạo đức nghiên cứu 31 CHƯƠNG 32 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32 CHƯƠNG 33 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .34 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Nguyên ủy DCCT Hình 1.2 Hai bó DCCT Hình 1.3 Chức hai bó DCCT .5 Hình 1.4 Dấu hiệu ngăn kéo trước Hình 1.5 Nghiệm pháp Lachman 10 Hình 1.6 Nghiệm pháp Pivot – shift 11 Hình 1.7 Minh họa khung kéo tạ đánh giá di lệch mâm chày so với lồi cầu đùi .12 Hình 1.8 Các loại vít chèn 15 Hình 1.9 Hình minh họa TransFix (A), Cross – pin (B), Bone Mulch Screw (C) .16 Hình 1.10 Hình minh họa Endo – Button 16 Hình 1.11 Hình minh họa Washerloc (A) Tension Ligament Screw (B) .16 Hình 1.12 Hình minh họa phương tiện cố định Endo – Tack 17 Hình 1.13 Hình minh họa vít AO Double Spike Plate 17 Hình 1.14 Hình ảnh đứt mảnh ghép .20 Hình 1.15 Cyclope 22 Hình 1.16 A.Xơ lan tỏa; B.Cyclope; C Bình thường .23 Hình 1.17 Hình ảnh căng mảnh ghép 23 Hình 2.1 Đường vào trước trước cho nội soi khớp gối 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối tạo hai khớp, khớp lồi cầu đùi – mâm chày khớp đùi – bánh chè Khớp gối khớp động vững Sự vững khớp dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng bao khớp nằm bên xung quanh khớp Trong chấn thương kín khớp gối, tổn thương đứt dây chằng chéo hay gặp, dây chằng chéo trước, đặc biệt hay gặp chấn thương gối tai nạn thể thao, tai nạn giao thông… Dây chằng chéo trước đóng vai trò quan trọng hoạt động gối, giữ cho mâm chày không trượt từ sau trước đồng thời không bị xoay quanh trục Về giải phẫu, dây chằng chéo trước từ mặt lồi cầu xương đùi tới diện trước gai mâm chày, bao gồm hai bó trước sau ngoài, nuôi dưỡng mạch máu nhỏ từ động mạch gối bao hoạt dịch cung cấp, căng giãn trình vận động khớp gối nên bị tổn thương dây chàng chéo trước khó hồi phục Dây chằng chéo bị tổn thương làm biến đổi lực tỳ đè thành phần khác khớp, khớp trạng thái vận động chịu lực Những biến đổi không sửa chữa ngày nặng lên làm thành phần khác bị tổn thương dần theo, cuối dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp Do đó, phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước cần thiết nên làm sớm để tránh biến chứng thoái hóa khớp gối Từ trước đến có nhiều phương pháp phẫu thuật với mục đích tái tạo lại dây chằng chéo trước: từ phẫu thuật kinh điển phải mở khớp gối hoàn toàn đến phối hợp mở khớp với kỹ thuật nội soi, đến hoàn toàn nội soi, từ tái tạo bó dây chằng chéo trước tái tạo hai bó Đi với phát triển kỹ thuật phát triển vật liệu thay dây chằng Các vật liệu thay xếp thành ba nhóm mảnh ghép tổng hợp, mảnh ghép đồng loại mảnh ghép tự thân Trong đó, lựa chọn phổ biến mảnh ghép tự thân, gân bánh chè gân bán gân, gân thon Các phương tiện cố định mảnh ghép kỹ thuật ngày hoàn thiện để có hiệu quản tốt cho bệnh nhân, hạn chế tối thiểu biến chứng di chứng Phẫu thuật nội soi khớp ngày khẳng định tính ưu việt hiệu chẩn đoán điều trị số bệnh lý, chấn thương khớp gối Mổ đứt dây chằng chéo khớp gối phương pháp mổ mở ngày y văn Tuy vậy, phẫu thuật từ đơn giản phức tạp có tai biến, biến chứng xẩy ra, có phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối Do tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét biến chứng sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước Bệnh viện Việt Đức năm 2014 – 2015” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm biến chứng thường gặp sau mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước Đánh giá kết điều trị biến chứng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh học dây chằng chéo trước 1.1.1 Đại thể DCCT bám mặt lồi cầu xương đùi chạy xuống dưới, trước vào đến bám vào diện bám trước gai mâm chày chỗ tiếp giáp sừng trước hai sụn chêm Chiều dài dây chằng từ 22 đến 41 mm, trung bình 32 mm, chiều rộng từ đến 12 mm DCCT bao bọc màng hoạt dịch có hệ thống mạch máu nuôi dưỡng nên thấy DCCT nằm khớp lại phía bên màng hoạt dịch Điểm bám tận mâm chày diện phía trước xương chày với chiều dài điểm bám khoảng 30mm, cách viền trước mặt khớp 15mm Từ vị trí này, DCCT luồn dây chằng liên gối Một vài bó sợi DCCT đến bám vào sừng trước sụn chêm Hình 1.1 Nguyên ủy DCCT Nguyên ủy DCCT diện nằm phần sau mặt phẳng trục lồi cầu xương đùi, có hình elip hay bầu dục đường kính 16 – 24mm, có trục nghiêng trước 25 so với trục đứng dọc Hình 1.2 Hai bó DCCT Girgis cộng mô tả DCCT có hai bó: trước (AMB) sau (PLB) Bó trước bám vùng phía sau diện bám xương đùi, chạy xuống bám vào vùng trước diện bám mâm chày Bó sau bám vào phần diện bám xương đùi, đến bám vào phần sau diện bám mâm chày Bó trước nhỏ bó sau Khi gấp gối bó trước căng, bó sau chùng, duỗi gối bó sau căng, bó trước căng tương đối không bó sau Một số tác giả chia DCCT thành ba bó: bó trước trong, bó bó sau ngoài; nhiên khác biệt nhiều chức 23 Hình 1.16 A.Xơ lan tỏa; B.Cyclope; C Bình thường - Căng mảnh ghép gây hạn chế vận động Hình 1.17 Hình ảnh căng mảnh ghép 24 1.6.1.4 Nhiễm trùng khớp gối Nhiễm trùng nguy chung phẫu thuật Nhưng với phẫu thuật khớp gối lại gặp, nhiên có nặng Theo dõi tuần đầu sau phẫu thuật, xuất dấu hiệu: đau, sốt, gối sưng to, chảy dịch vết mổ Cần phải cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ để biết rõ loại vi khuẩn gì, điều trị kháng sinh cho phù hợp Mở lại gối để rửa cần thiết Với cách thông thường chữa khỏi nhiễm trùng khớp gối 25 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chấn đoán điều trị nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối từ tháng / / đến tháng / / 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân không phân biệt tuổi tác, giới tính, nơi sinh sống Bệnh nhân chuẩn đoán chấn thương gối có tổn thương DCCT bệnh sử, khám lâm sàng, X – quang, MRI gối, có tổn thương DCCT mổ Bệnh nhân tiến hành nội soi tái tạo DCCT Bệnh nhân khám lại, đánh giá, chụp X – quang ,các XNCB MRI khớp gối để kiểm tra sau phẫu thuật Các biến chứng bệnh nhân mắc phải,phương pháp xử lý 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Bệnh nhân có tiền sử can thiệp vào khớp gối nguyên nhân khác Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính khớp gối trước có biến chứng sau mổ nhiễm trùng … Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu mẫu bệnh án nghiên cứu không theo dõi sau phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả Trong nghiên cứu không đề cập sâu đến vấn đề phương pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo 26 2.2.1.1 Kỹ thuật nội soi điều trị biến chứng sau mổ tái tạo DCCT khốp gối (1) Chuẩn bị bệnh nhân: Gây tê tủy sống Đặt garo 1/3 đùi với áp lực 350 mmHg (2) Tư bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ thường, bàn chân để cuối bàn, đùi giữ dụng cụ tỳ để cạnh bàn mổ (3) Thì nội soi Hai lỗ hay dùng trước trước gối tương ứng với lỗ vào ống kính camera dụng cụ Lỗ trước nằm phía gân bánh chè cm, đường khớp cm bánh chè cm Lỗ trước đối diện phía gối Hình 2.1 Đường vào trước trước cho nội soi khớp gối 27 Đưa camera dụng cụ vào khớp kiểm tra toàn khớp gối: diện khớp bánh chè, bao khớp phía trong, bao khớp phía ngoài, sụn chêm, DCCT, DCCS, Tiến hành sửa chữa tổn thương: gỡ dính, cắt xơ,lấy dị vật… 2.2.1.2 Phục hồi chức sớm 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành tiến cứu.Chúng thu nhập bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ, gọi bệnh nhân đến khám lại để đánh giá kết điều trị lâm sàng, chụp X – quang, chụp MRI khớp gối bệnh nhân có biến chứng cần điều trị thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành hồ sơ bệnh án bệnh nhân, khám bệnh nhân để thu thập dấu hiệu lâm sàng, chụp X – quang MRI khớp gối để thu thập dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh, kiểm tra khớp gối để đánh giá khớp gối theo thang điểm Hiệp hội Khớp gối Quốc tế IKDC 1993 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 2.2.4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu − Tuổi, giới − Nguyên nhân chế chấn thương: Do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao… − Thời gian bệnh sử: thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật − Phương pháp tái tạo DCCT − Phương tiện gân thay 28 − Phương tiện cố định mảnh ghép − Chế độ phục hồi chức sau mổ − Các biến chứng sau mổ khiến bệnh nhân tái khám 2.2.4.2 Các dấu hiệu lâm sàng − Các dấu hiệu năng: Đau, lỏng gối, kẹt khớp, khó ngồi xổm, khó khăn leo cầu thang, mức độ hạn chế lao động, sinh hoạt … − Các triệu chứng thực thể: Dấu hiệu Lachman, dấu hiệu ngăn kéo trước, nghiệm pháp Pivot – shift … − Các triệu chứng vị trí lấy gân ghép: Các bệnh nhân hỏi tình trạng vị trí lấy gân đánh giá triệu chứng theo mức độ A (không có), B (nhẹ), C (vừa), D (nặng) (theo Pinczewski − Các dấu hiệu sưng ,nóng ,đỏ ,đau, hạn chế vận động gối − Phương pháp xử lý biến chứng đó: dùng thuốc,PHCN,phẫu thuật xử lý tổn thương… 2.2.4.3 Các dấu hiệu phim chụp X – quang MRI − X – quang: Chụp tư thường quy nhằm đánh giá mức độ hẹp khe khớp: − Phim cộng hưởng từ: Đánh giá tình trạng DCCT tổn thương phối hợp − Các xét nghiệm bản,XN máu lắng… 2.2.4.4 Các tiêu đánh giá chức khớp gối Đánh giá chức khớp gối qua thang điểm theo Hiệp hội Khớp gối Quốc tế IKDC (International Knee Documentation Committee) 1993 29 Bảng 2.1 Thang điểm theo IKDC 30 Cách đánh giá thang điểm IKDC: Thang điểm có phần, có phần định (1) Lập bảng bệnh nhân tự lượng giá chức khớp gối mình: Vận động khớp gối ảnh hưởng đến hoạt động qua mức độ bình thường, gần bình thường, không bình thường không bình thường (2) Lập bảng triệu chứng liên quan đến mức độ vận động mà mức độ vận động bệnh nhân triệu chứng Có mức độ vận động: − Hoạt động nặng: Đá bóng, bóng rổ … − Hoạt động vừa: Cầu lông, quần vợt … − Hoạt động nhẹ: chạy chậm, … − Sinh hoạt hàng ngày: công việc sinh hoạt hàng ngày Kết tiêu chuẩn mức độ vận động cao mà bệnh nhân triệu chứng (3) Lập bảng mức độ hạn chế gấp duỗi gối thang điểm IKDC nhằm đánh giá mức độ hạn chế khớp gối sau mổ (4) Lập bảng đánh giá dây chằng chéo trước theo mức độ A, B, C, D tương ứng với loại tốt, khá, vừa, xấu Tổng hợp kết theo IKDC dựa vào tiêu chuẩn với nhóm chính, theo nguyên tắc: Mức độ thấp nhóm định phân loại nhóm − Kết cuối nhóm nhóm 2.3 Xử lý số liệu 31 Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0 Các biến liên tục mô tả dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị – max Các biểu đồ biểu diễn kết thực nhờ sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2007 2.4 Đạo đức nghiên cứu Đề cương nghiên cứu thông qua Hội đồng thông qua đề cương luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội Tất bệnh nhân tham gia nghiên cứu giải thích mục đích nội dung nghiên cứu, đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu Nghiên cứu không gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Thu thập thông tin đối tượng, trung thực, khách quan Mọi thông tin đối tượng nghiên cứu giữ bí mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu 32 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Hoàng Anh, Trần Đình Chiến, Phạm Đăng Ninh (2009) Kết phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước mảnh ghép đầu gân bán gân gân thon, cố định vít chèn Y dược học Quân sự, 34(2), 29 - 31 Đặng Hoàng Anh, Trần Đình Chiến, Nguyễn Bá Ngọc (2009) Tái tạo dây chằng chéo trước gân chân ngỗng với kỹ thuật Endo Button Y dược học Quân sự, 34, 25 - 29 Nguyễn Tiến Bình (2009) Phẫu thuật nội soi khớp gối: NXB Y học Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Năng Giỏi (2002) Tái tạo dây chằng chéo khớp gối gân bánh chè với kỹ thuật nội soi Tạp chí Thông tin y dược, Số 1/2002, 31-34 Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Năng Giỏi, Nguyễn Văn Tín, Lưu Hồng Hải (2000) Kết bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo khớp gối (nhân 21 trường hợp) Tạp chí Thông tin y dược, Số 12/2012, 211214 Hà Đức Cường (2005) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối gân bán gân gân thon Bệnh viện Việt Đức Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội Trần Trung Dũng (2011) Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Phạm Chí Lăng (2002) Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi mảnh ghép tự thân, tự do, lấy từ 1/3 gân bánh chè Luận văn tốt nghiệp Cao học Chấn thương chỉnh hình 2002, Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Văn Phấn (2012) Đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ theo dõi sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 10 Đinh Ngọc Sơn (2002) Nghiên cứu chẩn đoán kết phẫu thuật tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện 11 Huỳnh Lê Anh Vũ (2006) Phân tích đặc điểm hình ảnh giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ tổn thương dây chằng chéo khớp gối chấn thương Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 12 Adachi N, Ochi M, Uchio Y, and Sumen Y (2000) Anterior cruciate ligament augmentation under arthroscopy: A minimum 2-year followup in 40 patients Archives of orthopaedic and trauma surgery, 120(34), 128-133 13 Amis A A and Jakob R P (1998) Anterior cruciate ligament graft positioning, tensioning and twisting Knee surgery, Sports traumatology, Arthroscopy, 6(Suppl 1), S2-12 14 Anderson A F, Snyder R B, and Lipscomb A B Jr (2001) Anterior cruciate ligament reconstruction: A prospective randomized study of three surgical methods The American journal of sports medicine, 29(3), 272-279 15 Anderson A F, Snyder R, and Lipscomb B (1994) Anterior cruciate ligament reconstruction using the semitendinosus and gracilis tendons augmented by the Losee iliotibial band tenodesis The American journal of sports medicine, 22, 620 - 626 16 Arnoczky S P (1983) Anatomy of the anterior cruciate ligament Clinical Orthopeadics and Related Research, (172), 19-25 17 Boyer J and Meislin R J ( 2010) Double-bundle versus single-bundle ACL reconstruction Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, 68(2), 119 - 126 18 Brophy R H, Dunn W R, and Wickiewicz T L (2004) Arthroscopic Portal Placement Techniques in Knee surgery, 3(1), 2-7