BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYN TH LINH LAN ĐáNH GIá MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM Và SO SáNH KếT QUả CHUYểN PHÔI TƯƠI ĐÔNG LạNH TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI KHểA LUN TT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2010 - 2016 Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN MẠNH HÀ HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận này, em nhận nhiều giúp đỡ nhiệt tình q báu từ thầy cơ, anh chị, bạn bè gia đình Lời cảm ơn - lời cảm ơn sâu sắc em xin gửi tới TS Nguyễn Mạnh Hà, chủ nhiệm Bộ môn Mô - phôi, trường Đại học Y Hà Nội Thầy người trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt em suốt q trình thực khóa luận Khơng sửa chữa từ sai sót nhỏ nhất, đưa em vào đường khoa học, thầy nguồn động lực, nguồn động viên em suốt trình học tập năm thứ sáu Lời cảm ơn thứ hai xin gửi tới tồn thể thầy Bộ môn Mô phôi, anh chị Trung tâm hỗ trợ sinh sản Công nghệ Mô ghép -Bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhiệt tình tạo điều kiện dành thời gian giúp đỡ em q trình học tập Trung tâm để khóa luận tiến hành thuận lợi Cám ơn người bạn, người em hết lòng quan tâm, động viên tinh thần để hồn thành khóa luận Và lời biết ơn cuối cùng, xin gửi tới gia đình thân u, ln cổ vũ, động viên tạo điều kiện tốt cho hoàn cảnh! Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Tác giả khóa luận Nguyễn Thị Linh Lan LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Linh Lan, sinh viên tổ 20 lớp Y6E, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Khóa luận thân tơi trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Mạnh Hà Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Nếu sai xin chịu trách nhiệm cam đoan Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Sinh viên Nguyễn Thị Linh Lan CÁC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT AFC AMH CPA FSH HTSS ICSI : Antral Follicle Count / Số nang trứng thứ cấp : Anti-mullerian Hormone / Hormon kháng ống cận trung thận : Cryoprotective agents / Chất bảo quản lạnh : Follicle Stimulating Hormone / Hormon kích nang trứng : Hỗ trợ sinh sản : Intra Cytoplasmic Sperm Injection / Tiêm tinh trùng vào bào KTBT TTTON tương nỗn : Kích thích buồng trứng : Thụ tinh ống nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Trải qua 38 năm kể từ em bé giới đời, phương pháp TTTON có nhiều bước tiến Quy trình TTTON phát triển rộng khắp trung tâm HTSS Tuy nhiên, chu kỳ TTTON gồm nhiều bước khác thành cơng phụ thuộc vào nhiều yếu tố dự trữ buồng trứng, nội mạc tử cung, hệ miễn dịch người vợ, phác đồ kích thích buồng trứng (KTBT), chất lượng nỗn - phôi, kỹ thuật chuyển phôi, đông rã phôi…hay vấn đề cịn khai phá tâm lý, gen-di truyền Đã có nhiều nghiên cứu trung tâm HTSS cố gắng tiếp tục khám phá, tìm tịi kỹ thuật hỗ trợ, yếu tố mang lại hiệu cao cho TTTON mục đích đem tới hạnh phúc làm cha mẹ cho ngày nhiều cặp vợ chồng muộn Chương TỔNG QUAN 1.1 THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Các định thụ tinh ống nghiệm Sinh lý thụ thai bình thường diễn sau: (1) phát triển nang nỗn phóng nỗn, (2) có sản xuất tinh trùng đảm bảo chất lượng, (3) tinh trùng di chuyển quan sinh dục nữ gặp noãn, (4) thụ tinh, làm tổ phát triển tử cung Khi có rối loạn khâu trình bất thường tinh trùng, rối loạn phóng nỗn hay bất thường yếu tố vịi tử cung - tử cung dẫn tới vơ sinh lựa chọn TTTON Dưới số định kỹ thuật HTSS 1.1.3 Quy trình thụ tinh ống nghiệm .5 1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ TTTON Một chu kỳ TTTON phải qua nhiều bước có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết chu kỳ Các yếu tố là: * Về phía người vợ: khả dự trữ buồng trứng hay yếu tố tử cung nội mạc cho chấp nhận phôi làm tổ… .7 * Về kỹ thuật TTTON: lựa chọn phác đồ KTBT, số phôi chuyển chất lượng phôi chuyển, kỹ thuật chuyển phôi, đông rã phôi, chuẩn bị niêm mạc tử cung cho người vợ… * Các kỹ thuật TTTON mang tới thành cơng tốt hơn: chẩn đốn di truyền tiền làm tổ, hỗ trợ phơi màng… * Và nhiều yếu tố cần tìm hiểu khác: tâm lý, gen - di truyền… .7 1.2.1 Tuổi vợ Tuổi vợ yếu tố đề cập nhiều nghiên cứu tìm hiểu ảnh hưởng tới kết TTTON ,, Hoạt động sinh sản người phụ nữ khác nam giới chức sinh sản họ diễn khoảng thời gian có hạn Khi cịn bào thai 20 tuần, hai buồng trứng có khoảng 1,5-2 triệu nang nỗn ngun thủy, số nang sau giảm nhanh theo thời gian Khi em bé gái đời số lượng nang noãn giảm tới 200 000-300 000, tới tuổi dậy cịn 20 000-30 000 Trong suốt đời người phụ nữ trình tuyển chọn thối hóa, có 400-450 nang nỗn chín phóng nỗn Tuổi cao chức buồng trứng giảm biểu giảm nhạy cảm với hormon hướng sinh dục Hơn nữa, chất lượng nỗn - phơi giảm đi, nguy tai biến thai sản sinh trẻ bất thường nhiễm sắc thể cao .8 Đi với tuổi thời gian vô sinh Thời gian vơ sinh dài tỷ lệ có thai giảm Nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương đối tượng thực TTTON năm 2013 nhóm thời gian vơ sinh < năm tỷ lệ có thai 49,5%; giảm xuống 44,7% với nhóm thời gian vơ sinh 5-10 năm cịn 37% nhóm 10 năm 1.2.2 Nồng độ FSH đầu chu kỳ kinh (Follicle Stimulating Hormone /hormon kích nang trứng) 1.2.3 Số lượng nang trứng thứ cấp (AFC/Antral Follicle Count) 1.2.4 Nồng độ hormon AMH (Anti Mullerian Hormone/hormon kháng ống cận trung thận).10 1.2.5 Số lượng chất lượng phôi chuyển vào buồng tử cung .11 1.2.6 Độ dày niêm mạc tử cung 12 1.3 ĐÔNG LẠNH PHÔI .12 1.3.1 Nguyên tắc trữ lạnh mô - tế bào 13 1.3.2 Các phương pháp đông lạnh phôi 14 Giai đoạn trữ phôi phương pháp hạ nhiệt độ chậm thực cho phôi tiếp xúc với môi trường có nồng độ CPA tăng dần để rút bớt nước khỏi tế bào Tất thao tác thực nhiệt độ phòng Sau kết thúc thời gian trao đổi với môi trường chứa CPA, phôi đặt cọng rạ đưa vào máy hạ nhiệt độ theo chương trình Kết thúc chương trình hạ nhiệt, cọng rạ chứa phôi lấy khỏi máy nhanh chóng chuyển vào bình lưu trữ 15 Với phác đồ này, trình nước cần diễn từ từ để hạn chế thành lập tinh thể nước đá, đòi hỏi nhiều thời gian hệ thống hạ nhiệt theo chương trình .15 1.3.3 Xu hướng nay: thủy tinh hóa chuyển phơi đơng lạnh 16 Chương 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lọc .20 Các chu kỳ chuyển phôi thực Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Công nghệ mô ghép - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 03 năm 2015 đến tháng 03 năm 2016 20 Các chu kỳ có đủ thơng tin: hành chính, xét nghiệm, phác đồ điều trị, phiếu theo dõi nỗn phơi, phiếu đơng phơi (trường hợp trữ phơi), ghi chép q trình chuyển phơi theo dõi kết thai sau tuần chuyển phôi 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .20 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 20 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .20 2.2.2 Phương pháp tiến hành thu thập số liệu 21 2.3 CÁC CHỈ SỐ, BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU .21 2.3.1 Các số đặc điểm đối tượng nghiên cứu .21 2.3.2 Các số kết TTTON 21 2.3.3 Các số đặc điểm đông - rã phôi 21 2.3.4 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu .22 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU .23 - Các số liệu thu thập nhập xử lý chương trình SPSS 16.0 24 - Đánh giá yếu tố ảnh hưởng Phép tính nguy tương đối (Relative Risk/RR) 24 RR biểu thị cụ thể cách đo lường hướng định lượng chu kỳ có thai tăng cao gấp lần có yếu tố tác động so với nhóm chứng khơng có yếu tố nguy tác động Cách tính dựa vào bảng 2x2 sau: .24 Yếu tố tác động 24 Kết thai chu kỳ 24 Có thai .24 Khơng có thai .24 Tổng 24 Có mặt (+) 24 a 24 b 24 a + b 24 Khơng có mặt (-) 24 c 24 d 24 c + d 24 Tổng 24 a + c 24 b + d 24 a + b + c + d = N 24 Nguy tương đối RR= (a/a+b) / (c/c+d) 24 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 24 Chương 25 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 3.1.1 Đặc điểm tuổi vợ thời gian vô sinh 25 3.1.2 Loại vô sinh 26 3.1.3 Nguyên nhân vô sinh 27 27 3.1.4 Tiền sử điều trị .28 3.1.5 Một số xét nghiệm đầu kỳ kinh 29 Trong xét nghiệm đầu kỳ kinh, FSH ghi nhận hầu hết chu kỳ với giá trị trung bình nhóm chuyển phơi tươi 7,8 IU/L nhóm chuyển phơi đơng lạnh 6,33 IU/L Số chu kỳ đo nồng độ AMH 53,8% nhóm chuyển phơi tươi với giá trị trung bình 4,3 ng/ml 38,3% nhóm chuyển phơi đơng lạnh với giá trị trung bình 5,57 ng/ml Xét nghiệm AFC thực 41% chu kỳ chuyển phôi tươi 61,7% chu kỳ chuyển phơi đơng lạnh với giá trị trung bình nhóm 9,31 nang 8,81 nang .30 3.1.6 Tinh dịch đồ 31 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 31 Tại thời điểm 31/03/2016, thu kết thai 93/99 chu kỳ chuyển phôi .32 3.2.1 Tuổi vợ tỷ lệ có thai 32 3.2.2 Thời gian vô sinh tỷ lệ có thai 32 Trong chu kỳ đủ thông tin thời gian vô sinh kết thai gồm 53 chu kỳ có thời gian vơ sinh < năm 34 chu kỳ có thời gian vơ sinh ≥ 5năm Tỷ lệ có thai nhóm < năm 49,1% cao gấp 1,283 lần nhóm ≥ năm (38,2%) 32 3.2.3 Loại vô sinh tỷ lệ có thai 32 3.2.4 Nguyên nhân vô sinh tỷ lệ có thai 34 3.2.5 Một số xét nghiệm đầu kỳ kinh tỷ lệ có thai 36 3.2.6 Loại tinh dịch đồ tỷ lệ có thai 38 3.2.7 Số lượng - chất lượng phơi chuyển tỷ lệ có thai 38 3.3 KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI TƯƠI – - ĐÔNG LẠNH VÀ ĐẶC ĐIỂM RÃ PHƠI TẠI TRUNG TÂM 40 3.3.1 Nỗn, nỗn thụ tinh, phôi thu 40 3.3.2 Chất lượng phôi thu 41 3.3.3 Ngày chuyển phôi 41 3.3.4 Số phôi chuyển chất lượng phôi chuyển 41 3.3.5 Tỷ lệ thụ tinh tỷ lệ có thai 44 Biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ thụ tinh nhóm chuyển phơi tươi chuyển phơi đơng lạnh tương đương 66,47% 67,23% Trong tỷ lệ có thai nhóm chuyển phơi đơng lạnh 50% cao so với tỷ lệ có thai nhóm chuyển phơi tươi 37,8% 44 3.3.6 Một số đặc điểm rã phôi trung tâm 45 Chương 48 BÀN LUẬN 48 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48 4.1.1 Tuổi vợ 48 4.1.2 Loại vô sinh thời gian vô sinh 48 4.1.3 Nguyên nhân vô sinh, tiền sử điều trị, tinh dịch đồ .49 4.1.4 Các xét nghiệm đầu kỳ kinh 50 4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 51 4.2.1 Tuổi vợ, thời gian vô sinh tỷ lệ có thai .51 4.2.2 Loại vô sinh, nguyên nhân vơ sinh tỷ lệ có thai 52 4.2.3 FSH, AMH, AFC tỷ lệ có thai .53 4.2.4 Tinh dịch đồ tỷ lệ có thai 54 4.2.5 Số lượng - chất lượng phơi chuyển tỷ lệ có thai 55 4.2.6 Hạn chế nghiên cứu .56 4.3 KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI TƯƠI - ĐÔNG LẠNH VÀ ĐẶC ĐIỂM RÃ PHÔI TẠI TRUNG TÂM .56 4.3.1 Số noãn thu được, tỷ lệ thụ tinh 56 4.3.2 Số phôi chất lượng phôi thu 57 4.3.3 Đặc điểm chuyển phôi 58 4.3.4 Tỷ lệ có thai 59 4.3.5 Một số đặc điểm rã phôi Trung tâm 60 * Số phôi đông rã 60 * Tỷ lệ sống sau rã 60 * Tỷ lệ phôi nuôi qua đêm số phôi phân chia tiếp 61 * Chất lượng phôi trữ 62 KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 61 hay Nguyễn Thị Minh (2006) nhóm phơi trữ ngày cho tỷ lệ phôi sống sau rã 76,7% 76,5% Kết chúng tơi hồn tồn phù hợp nhận định hiệu thủy tinh hóa cao so với đông lạnh chậm So với nghiên cứu thực đơng phơi thủy tinh hóa, IVF Đà Nẵng (2014) 100%; Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2015) 79,83-80,69% , Theo Cobo (2012), tỷ lệ phơi sống từ phương pháp thủy tinh hóa 95%; Rama Raju (2005) 95,3%; Kuwayama (2005) 98% ,, Hiện nay, phôi sống sau rã từ thủy tinh hóa giới trung bình 95% Từ kết đạt được, mạnh mẽ khẳng định kết phôi sau rã đông Trung tâm chúng tơi đạt tỷ lệ tương đương cao trung tâm HTSS lớn nước hay nước ngồi Ngun nhân trình độ kỹ thuật chun gia phơi học, bệnh nhân nên thao tác không chịu sức ép thời gian, làm quy trình chuẩn với phương tiện trang thiết bị đạt tiêu chuẩn * Tỷ lệ phôi nuôi qua đêm số phôi phân chia tiếp Sau rã, phơi ni tiếp qua đêm 24 để đánh giá khả tiếp tục phân chia Nghiên cứu Phan Thị Thanh Lan (2015) cho thấy nhóm phơi trữ ngày sau ni qua đêm tỷ lệ thối hóa nhóm 4,4% 4,9%; tỷ lệ phân chia tiếp 39,6% 37,1% Việc nuôi qua đêm trước tiến hành chuyển phôi cho bệnh nhân giúp lựa chọn phơi xác hơn, hạn chế việc chuyển phôi chất lượng sau rã, giúp giảm tỷ lệ đa thai mà cẫn đảm bảo tỷ lệ có thai Tại Trung tâm, nuôi qua đêm đa phần phôi đông ngày với tỷ lệ 49,02%; cịn chuyển phơi ngày thường phơi ngày (chỉ có chu kỳ phôi ngày nghiên cứu nuôi tiếp), nhiên việc chuyển phơi cịn phụ thuộc vào chuẩn bị nội mạc tử cung Trong trường hợp nuôi tiếp qua 62 đêm, tỷ lệ phôi tiếp tục phân chia 81,3% * Chất lượng phôi trữ Chất lượng phôi trước trữ - sau rã - chuyển phôi đông lạnh thể biểu đồ 3.5 Chất lượng phôi không thay đổi nhiều trước/sau rã (thay đổi chất lượng 1-2 phôi) Tuy nhiên so với thời điểm trước trữ phôi chuyển phôi vào buồng tử cung, phôi độ I giảm 11,5% (52 xuống 46); phôi độ II giảm 6,3% (79 xuống 74); phôi độ III tăng 24,4% (45 lên 56) Nguyên nhân sau rã, số phôi nuôi tiếp lại không phân chia, phân chia chưa đạt kích thước tương xứng với ngày tuổi phôi nên phôi xếp sang nhóm phơi có chất lượng xấu chuyển phôi Dựa vào tất kết bàn luận trên, thấy Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Công nghệ Mô ghép - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Trung tâm HTSS trẻ, thời gian hoạt động năm những kết thu số noãn - phôi, chất lượng đông phôi, kỹ thuật chuyển phôi, tỷ lệ có thai… so với trung tâm khác khả quan 63 KẾT LUẬN Bước đầu đánh giá số yếu tố liên quan đến thụ tinh ống nghiệm - Tỷ lệ có thai nhóm tuổi vợ > 35 ≤ 35 tương ứng 47,6% 44,4% - Thời gian vô sinh < năm tỷ lệ có thai 49,1% giảm xuống cịn 38,2% thời gian vô sinh ≥ năm - Vơ sinh ngun phát đạt tỷ lệ có thai cao vô sinh thứ phát (47,2% so với 40,5%) - Tỷ lệ có thai giảm dần theo thứ tự nhóm tinh dịch đồ bình thường, chích xuất bất thường tương ứng 48,8%; 44% 40% - Bệnh nhân chủ yếu chuyển ≥ phôi vào buồng tử cung kết thai nhóm 45,7%; nhóm chuyển