1 T VN Ung th tuyn tin lit ng u cỏc bnh h tit niu v ng th hai cỏc bnh ung th nam gii [18], ung th tuyn tin lit chim 9% cỏc ung th mi c phỏt hin hng nm nam gii sau ung th phi (17%) [98], [105] Tuy nhiờn õy l loi ung th cú t l mc bnh khỏc theo a lý, chng tc M, nm 1983-1984 t l mc chung l 75,3/100.000 nam gii, t l t vong l 22,7/100.000 [73] Phỏp, t l mc nm 1995 l 97,2/100.000 nam gii v t l t vong l 33,8/100000 Nm 2000 cỏc t l tng ng ú l 141,4/100.000 v 35,1/100.000 v t l chung trờn ton th gii ln lt l 75,9/100000 v 15,9/100000 nam gii [86], [105] Cú khong triu ngi hin ang c chn oỏn ung th tuyn tin lit ti Hoa K, hn mt phn ba s h c iu tr bng liu phỏp hormon ni khoa hoc ngoi khoa Vit Nam bnh ung th tuyn tin lit mi bt u c cp vo thi gian sau trng i hc Y ụng Dng c thnh lp (i hc Y H Ni hin nay) Theo thng kờ ca mt s tỏc gi nhng nm gn õy, t l ung th tuyn tin lit cú chiu hng gia tng giai on 19951996 t l mc ung th tuyn tin lit l 1,5-2,3/100000 nam gii v ti nm 2002 l 2,3-2,5/100000 nam gii [1], [2] cim lõm sng ung th tuyn tin lit cú din bin chm nhiu nm v biu hin triu chng lõm sng l ó giai on mun [54] Trờn thc t Vit Nam, a phnbnh nhõn n bnh vin ó giai on tin trin, vic t phu thut ni soi ct u tuyn tin lit v ct b hai tinh hon l mt phng phỏp c la chn phự hp vi bnh cng nh vi iu kin kinh t xó hi hin ca nc ta bnh vin Vit c H Ni, mi nm cú hng trm bnh nhõn c chn oỏn xỏc nh UTTTL v phn ln giai on mun, tiu c phu thut ct t u ni soi v ct hai tỡnh hon.Tuy nhiờn, cha cú nghiờn cu no ỏnh giỏ kt qu ca phng phỏp ny Chớnh vỡ vy chỳng tụi thc hin ti ỏnh giỏ kt qu phu thut ct u ni soi kốm ct hai tinh hon bnh nhõn ung th tuyn tin lit giai on tin trinti Bnh vin Vit c giai on 2013 - 2016 nhm t c hai mc ớch sau: Mụ t c im lõm sng, cn lõm sng ca ung th tuyn tin lit giai on tin trin ỏnh giỏ kt quphu thut ct u ni soi kốm ct hai tinh hon bnh nhõn ung th tuyn tin lit giai on tin trin CHNG TNG QUAN 1.1 Mụ phụi hc tuyn tin lit Trong thi k bo thai, mm tuyn tin lit c hỡnh thnh t n biu mụ ca xoang niu dc v to thnh ỏm tuyn b chia bi nhng bú si c trn S phỏt trin hỡnh thnh ng xy phớa trờn v di ch ca ng Wolffv phỏt trin thnh nhúm phõn bit, t ú chia thnh thu (trc, sau, gia v thu bờn) [29], [30], [85] Trong thi k trng thnh, tuyn tin lit ca ngi ln rt khú phõn bit gia tuyn bỡnh thng vi tuyn tng sn Cht m l x c, nhng nang tuyn ng u v phõn b thnh thu, nú c vin bi lp t bo, lp trung tõm lũng ng cú hot ng ch tit, lp ỏy khụng hot ng ch tit Nhng t bo ỏy thỡ nh v khụng phõn bit rừ rng, nhõn dng nang nc vi mt mng nhõn mng v ht nhõn nh, mnh, vng mt giỏn phõn v t bo khng l Nhng nang tuyn thỡ u n hi gp li vo chớnh nú, c bao quanh bng mt mng c bn Acid Phosphatase tuyn tin lit (PAP) v khỏng nguyờn c hiu tuyn tin lit (PSA) c phõn b nh nhng trung nhiu nht bờn cnh thnh ng Nhng t bo ỏy khụng cú hot ng ch tit [29], [30] ng tuyn tin lit c vin bi loi t bo: T bo ch tit, t bo ỏy v t bo chuyn tip Vỡ th ung th biu mụ xut phỏt t ng tuyn cú th l ung th biu mụ tuyn hoc ung th t bo ỏy hoc ung th biu mụ loi chuyn tip Cng tng t nh th nhn nh cho biu mụ niu o tuyn tin lit, phõn bit tng sn v ung th biu mụ tuyn tin lit [98] 1.L niu o sau 2.L ng phúng tinh v tỳi tinh 3.Khe trc tinh Rónh gia Hỡnh 1.1: Hỡnh th ngoi TTL [9] 1.2 Gii phu 1.2.1 Hỡnh th ngoi Tuyn tin lit cú dng hỡnh thỏp t giỏc, nh di ct, ỏy phớa trờn cú cỏc gúc tự - Mt trc: Gn phng hoc hi litheo chiu ngang, hng trc v hi lờn trờn - Mt sau: Nghiờng mnh xung di v sau, li, c chia thnh thu bi rónh gia, rừ nht v phớa trờn - Hai mt bờn li hai hng - Mt ỏy trờn c chia bi mt g ngang (mộp trc tinh) thnh sn + Sn trc hay sn bng quang nghiờng xung di v trc, phớa trc cú l niu o sau c bao quanh bi c tht trn + Sn sau hay sn tinh, nghiờng xung di v sau, c chia thnh phn bi mt vt ngang sõu, cong, lừm trc, ú cú hp lu ca tỳi tinh v ng dn tinh i sõu xung to nờn ng phúng tinh Vựng lừm xung ny bao gm: Mộp trc tinh gia v phớa trc, mt g ngang sau phớa sau, mộp sau tinh b s gia ca TTL - nh phớa di, hay l mừm tin lit tuyn cú l ca niu o x vo mt sau TTL ngi ln o c khong 30 mm chiu cao, phn ỏy rng khong 35 mm, dy khong 25 mm Cõn nng khong 20 gram Nú c bao bc hon ton bi mt bao tip hp mng, rt giu si c trn v si chun Chỳng to nờn sõu nhng khoang cỏch bit nhng nhỏnh tuyn[16], [56], [85] Hỡnh 1.2: Hỡnh th ngoi TTL (nhỡn t mt sau) [74] 1.2.2 Cu to theo Mc Neal Tin lit tuyn l mt tuyn cú cu trỳc nhỏnh (30 40 nhỏnh) nm mụ m x c, b ngoi cu trỳc nh l nht nhng thc cht phõn chia nhng vựng khỏc m ng bi xut hp vo niu o [29], [85] Theo Mc Neal [29], [85], [98] nhu mụ TTL c chia lm vựng : - Vựng si c m: Cu trỳc x c khụng cú cu trỳc tuyn - Vựng trung tõm: Chim 25% th tớch tuyn, cú ng phúng tinh i qua, 8% UTTLT cú ngun gc tvựng ny õy l vựng d xy quỏ trỡnh viờm - Vựng chuyn tip: Chim 5-10% th tớch tuyn, to nờn thu bờn v nhng tuyn xung quanh niu o õy l vựng phỏt sinh u phỡ i lnh tớnh tuyn tin lit, cng sinh khong 25% UTTLT - Vựng ngoi vi: Chim 70% th tớch tuyn,to nờn phn sau di ca tuyn v sinh khong 67% ung th biu mụ TTL, õy l khu vc cú th cm nhn qua thm khỏm trc trng bng ngún tay - Vựng quanh tuyn niu o Hỡnh 1.3: Cỏc vựng TTL theo Mc Neal [74] 1.2.3 Liờn quan tuyn tin lit Tuyn tin lit l tuyn c nh, ch cú th di ng hn ch chiu trc sau bng cỏch ỏp sỏt tuyn vo khp mu v thnh bng bi lc ộp trc trng, phớa bờn TTL khụng th di ng c S c nh ny c to nờn bi nhng yu t cu to thnh hc tuyn - Hc TTL, c cu to nờn bi: + Phớa trc bi cõn trc TTL (puboprostatic ligament) + Phớa sau c to nờn bi cõn Denonvilliers ngn cỏch vi trc trng + Cõn ỏy chu gia (endopelvic fascia) to nờn gii cõn hai bờn bng quang tin lit tuyn (lateral pelvic fascia), cõn ny bao ph c nõng hu mụn, tip ni trc tip vi v TTL mt trc v trc bờn Mt bờn liờn quan cht ch vi tnh mch trc v hai bờn bng quang TTL v cú nhng nhỏnh ca ỏm ri tnh mch Santorini chy ỏp sỏt mt trc TTL sau xng mu Trờn thc t, ng tip cn tuyn lit lit tha nhn hai cu trỳc bao cht ly tuyn ú l: Cõn ỏy chu v cõn Denonvilliers Hỡnh 1.4: Liờn quan tuyn tin lit [74] - Liờn quan vi tnh mch: Liờn quan ca TTL vi nhng tnh mch ca ỏm ri Santorini l khú khn chớnh cho phu thutTTL ỏm ri ny bao quanh mt trc bờn tuyn tin lit, to nờn hai lp tnh mch chng lờn ni vi phớa di.Trờn thc t ngi ta ch nhn mt lp nhttu theo lp no trihn + Lp nụng hỡnh thoi nhn mt hoc hai tnh mch trc bng quang, i xung gia hai dõy chng mu bng quang, thnh thong cú nhng vũng ni gia nhng nhỏnh ny vi nhng tnh mch sau xng mu ỏm ri tnh mch Santorini dy c gõy khú khn cho vic tip cn mt trc TTL Tnh mch mt trc bng quang chia ụi to nờn cc trờn ca hỡnh thoi nụng, cc di ca hỡnh thoi c to nờn bi hp lu ca TM lng sõu dng vt chui qua di khp mu, thnh bờn hỡnh thoi nụng phõn nhỏnh cho TM thn i qua c nõng hu mụn + Lp tnh mch sõu ca ỏm ri trc TTL to nờn tam giỏc m nh di chung vi nh ca hỡnh thoi nụng v tng ng vi tn cựng ca TM lng sõu dng vt nh trờn to nờn t nhng TM ln bờn bng quang TTL phớa trờn, phớa di l nguyờn u sõu c TM thn Mt sau ca lp sõu ny nhn rt nhiu mch mỏu, mt mt nhn mỏu t TM tuyn tin lit, mt khỏc nhn mỏu t t TM hnh v hang, hai nhúm TM ny c ngn cỏch bi vựng vụ mch ngang mc niu o mng, ú l lp m ngi ta bc l rừ ct tuyn hon ton theo phng phỏp Walsh [16], [30], [85], [94] - Liờn quan chung: + V phớa trc: TTL l mt sau khp mu v liờn quan vi ỏm ri Santorini nh mụ t + V phớa sau: Tuyn liờn quan trờn ng gia vi trc trng v c ngn cỏch bi cõn Denonviliers bờn trờn tuyn, cõn ny cha tỳi tinh v on tn cựng ng dn tinh õy l vựng thao tỏc ca SATT v kim sinh thit tuyn tin lit i qua ly mu ST + Mt bờn : B sau bờn tuyn liờn quan vi phn thp ca mnh cựngtrc trng- sinh dc mu + V phớa trờn: Na sau mt trờn ca tuyn liờn quan vi ni hi t ca nhng ng dn tinh v tỳi tinh, nhng thnh phn ny nm cõn Denonvilliers, cõn ny cng cha ỏm ri tnh mch tinh ngang sau Na trc mt trờn ca tuyn liờn quan vi bng quang, bnh lý tuyn tin lit xy vựng ny thng ố ộp cỏc l niu qun.ng tip cn phu thut TTL qua bng quang i qua v trớ ny + V phớa di: nh tuyn tin lit dng li phớa trờn bỡnh din cõn chu m niu o mng ngang qua, phớa ú v hi sau cú hnh xp c ni vi ng hu mụn c trc trng- niu o [17], [85] 1.2.4 Phõn b mch mỏu v bch huyt tuyn tin lit - ng mch sinh dc bng quang: L nhỏnh trc ca ng mch h v, ụi t mt thõn chung vi ng mch thn trong, nú i xa thnh chu theo hng xung di trc vo trong, phõn chia theo nhiu cỏch khỏc nhau: + ng mch bng quang TTL: Phõn nhỏnh cho tỳi tinh, nhỏnh TTL bao quanh bờnv TTL, nhỏnh i sõu vo thnh niu o - ng mch tr gia: Cp mỏu cho ỏy bng quang, tỳi tinh v mt sauTTL [22], [85] - H thng bch huyt:H thng bch huyt ca TTL i kốm vi mch mỏu, phõn bit thnh nhúm: + Nhúm chu ngoi i kốm tnh mch tỳi v ng tinh, nhn bch huyt phn thp TTL + Nhúm h v dc theo ng mch sinh dc bng quang cho n tn hch h v + Nhúm sau i theo mch cựng trc trng sinh dc mu v tn ht mt hch nm phớa l cựng hoc nhúm hch mm nhụ 10 + Nhúm di i xung di n mt trc TTL v i n M thn di c nõng hu mụn + H bch huyt TTL cú vũng ni rng rói vi h bch huyt ca bng quang, búng ng tinh, tỳi tinh v trc trng [98] Hỡnh 1.5: ng mch cp mỏu cho TTL [74] 1.3.Yu t nguy cung th tuyntin lit 1.3.1 Tui Tui cao l mt nhng yu t nguy c UT TTL.UT TTL ớt xa trc tui 40 nhiờn t l mc bnh nhanh sau ú.T l gp cao nht tui trờn 65 98 V Delmas; M.C Dauge (199*): Embryologie de la prostate etat actuel des connaissances Cancer de la prostate en question, (Pg 16) 99 Xavier Rebillard; Brigitte Tretarre; Arnauld Villiers (2003): Epideminologie du cancer de la prostate- La revue du praticien, (Tome 53, No20, Pg 2224-2228) BNH N NGHIấN CU TIN CU Bnh vin Vit c H tờn ngi thu thp s liu Mó s h s Thụng tin bnh nhõn: Hnh chớnh A1 H tờn bnh nhõn A2 Tui A3 Ngh nghip A4 Dõn tc: A5 a ch in thoi A6 Ngi thõn in thoi A7 Lý vo vin A8 Ngy vo vin / / A9 Ngy vin / / Tin s: B1 Tin s bnh ni khoa: Khụng cú Khụng mụ t Cú: (ghi c th) B2 Tin s ngoi khoa : Khụng cú Khụng mụ t Cú: ( ghi c th) B3 Tin s gia ỡnh: Khụng cú Khụng mụ t Cú: ( ghi c th) B4 Tin s s dng cht kớch thớch, gõy nghin: Nghin ru ( s lng /ml) Nghin thuc lỏ, thuc lo ( ./iu) Nghin ma tỳy Tip xỳc khỏc Khụng khai thỏc Triu chng lõm sng: C1 Cõn nng Kg C2 Mch nhp/phỳt Triu chng c nng: C3 Huyt ỏp .mmHg C4 ỏi khú - ỏi Khụng Cú: t sond tiu Cú Khụng Dn lu bng quang Cú C5 ỏi rt ỏi ờm: Khụng Cú: ( .ln/ ngy) C6 ỏi but, ỏi c: Khụng Cú C7 ỏi mỏu: Khụng Cú C8 Khỏc : Khụng Cú Khụng mụ t Khụng mụ t Khụng mụ t C9 Cỏc triu chng khỏc ( ghi c th Triu chng thc th: C10 Phự chi di: Khụng Cú Khụng mụ t C11 Hch bn - ngoi vi: Khụng Cú Khụng mụ t C12 Hi chng thiu mỏu: Khụng Cú Khụng mụ t C13 Cu bng quang: Khụng Cú Khụng mụ t C14 Thm khỏm trc trng: Khụng Khụng mụ t Cú C15 S thy TTL: Mt : Mm Rn Khụng mụ t Nhõn rn: Khụng Cú ( s nhõn .) n au: Khụng Cú Khụng mụ t Khụng mụ t Xõm ln tng xung quanh: Khụng Cú C16 Cỏc bnh kốm theo: Tiu ng: Khụng Cú Cao huyt ỏp: Khụng Cú Tim mch: Khụng Cú Khụng mụ t Khụng mụ t Khụng mụ t C17 Cỏc triu chng khỏc ( ghi c th) CN LM SNG: D1 Xột nghim PSA( ng/ml) PSA: 100 D2 Cỏc xột nghim khỏc ( ghi c th): D3 XQ phi thng: Bỡnh thng Trn dch mng phi Nt m Khỏc ghi c th D4 Kt qu chp CTScanner: Khi lng TLT Xõm ln v trng Xõm ln tỳi tinh Xõm ln niu qun Xõm ln bng quang Xõm ln trc Hch chu Tỡnh trng thn Niu qun: Bỡnh thng Gión bờn (P) Gión bờn (T) Gión bờn Di cn xa: D5 Xột nghim huyt hc, sinh húa, dch HC Hb Hematocrit BC TC Nhúm mỏu 1. A B O AB Glucose Ure Creatinin K SGOT SGPT Bil(TP) Bil(TT ) Albumin Protein HBsAg HCV HIV PSA PSAf PT(%) Cy khun niu Bch cu niu Nitrit niu (+) (+) (+) (-) (-) HC: hng cu (-) BC: bch cu TC: tiu cu TP: ton phn TT: trc tip D6 Kt qu SA bng: Khụng Cú Bỏc s SA Bnh vin: Thn - niu qun (P): Bỡnh thng Gión Khụng mụ t Thn - niu qun (T): Bỡnh thng Gión Khụng mụ t Bng quang: Bỡnh thng Viờm Khụng mụ t Hch bng: Khụng Cú Khụng mụ t Tuyn tin lit: Khi lng :