1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) bệnh bệnh khớp viêm mạn tính chưa rõ nguyên nhân, xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính Tổn thương bệnh: ban đầu xơ teo sau calci hóa dây chằng, bao khớp có kèm theo viêm nội mạc mao mạch [1] Đặc trưng tượng cốt hóa tạo cầu xương cột sống Bệnh để lại di chứng nặng nề: dính khớp, dính biến dạng cột sống tạo tư xấu gãy xương [2] Đã có nhiều nghiên cứu giới chứng minh giảm mật độ xương (MĐX) loãng xương biểu thường gặp bệnh nhân VCSDK [3], [4], [5], [6] Như vậy, với tượng cốt hóa cịn có tượng giảm tạo xương bệnh nhân VCSDK, tượng xảy giai đoạn sớm bệnh [7], [8] Trước giảm MĐX loãng xương chưa quan tâm mức chưa coi đặc điểm quan trọng bệnh Qua tổng hợp nhiều nghiên cứu giới, Maillefert JF & Roux C 2006 tỷ lệ giảm MĐX cổ xương đùi (CXĐ) bệnh nhân VCSDK từ 22% đến 72%, cột sống thắt lưng từ 18% đến 32% [9] Tỷ lệ loãng xương CXĐ 0% đến 31%, CSTL 5% đến 27% Tại Việt Nam, nghiên cứu Mai Thị Minh Tâm 2008 cho thấy tỷ lệ giảm MĐX CXĐ 30.2% CSTL 20.7%, tỷ lệ loãng xương CXĐ 7.8% CSTL 2.6% [10] Cùng với biểu dính khớp, dính biến dạng cột sống giảm MĐX lỗng xương mà đặc biệt gãy xương nguyên nhân để lại di chứng nặng nề bệnh nhân VCSDK Đo mật độ xương phương pháp "đo hấp thụ tia X lượng kép" (DEXA) đời từ năm 1970, áp dụng nước ta khoảng 10 năm cho phép chẩn đoán giảm MĐX loãng xương Và tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương sớm dựa vào chie số Tscore MĐX đo phương pháp DEXA với T-score nhỏ băng -2,5 Việc đánh giá tình trạng giảm MĐX loãng xương bệnh nhân VCSDK phương pháp DEXA dựa số T-score (đánh giá MĐX bệnh nhân so với MĐX đỉnh cao trung bình người trẻ tuổi) nhiều nghiên cứu giới Việt Nam áp dụng [3], [4], [5], [6], [9], [10] Tuy nhiên số T-score chủ yếu nhằm đánh giá giảm MĐX loãng xương nguyên phát phụ nữ sau mãn kinh bệnh nhân VCSDK phần lớn đối tượng nam giới trẻ tuổi, tuổi khởi phát bệnh sớm có nhỏ 20 tuổi - tuổi mà MĐX chưa đạt ngưỡng đỉnh cao đời Chỉ số Z-score đánh giá MĐX bệnh nhân so với MĐX trung bình người tuổi, giới quần thể cách nhìn đắn giảm MĐX loãng xương bệnh nhân VCSDK Từ năm 2000, Z-score ngày ý phân tích kết đo mật độ xương Z-score thấp nói lên đối tượng có chu chuyển xương nhanh, có yếu tố gây xương nhanh đối tượng khác chịu tác động tuổi tác giới Đó số báo động tình trạng xương nhanh cần tìm nguyên nhân Theo Duetschmann cộng (2002), số yếu tố gây xương thứ phát nhiều số Z-score thấp [11] Năm 2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z-score -1,0 dự báo bệnh nhân có nguyên nhân gây xương thứ phát [12] Năm 2012, Chee Kwang Yung cộng nghiên cứu 332 bệnh nhân loãng xương khu vực Đông Nam Á [13] Phạm Thu Hằng (2014) nghiên cứu 121 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp [14] nhận thấy điểm cắt Z-score -1,0 có giá trị dự báo xương thứ phát cao Cho đến chưa có nghiên cứu giới Việt Nam nghiên cứu số Z-score bệnh nhân VCSDK nhằm dự báo nguy loãng xương gãy xương tiến hành: "Khảo sát đặc điểm số Z-score mật độ xương bệnh nhân VCSDK khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2015 đến tháng năm 2016" với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm mật độ xương bệnh nhân VCSDK theo số Z-score Khảo sát số yếu tố liên quan số Z-score với số yếu tố gây biến đổi MĐX bệnh nhân VCSDK CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh Viêm cột sống dính khớp 1.1.1 Lịch sử bệnh VCSDK VCSDK có lịch sử lâu đời, Galen ghi nhận phân biệt với viêm khớp dạng thấp từ kỷ thứ hai sau công nguyên [15] Bằng chứng tổn thương "cột sống hình tre" tìm thấy nhà khảo cổ học khai quật mộ xác ướp Ai Cập 5000 năm tuổi [16] Năm 1559, nhà giải phẫu phẫu thuật Realdo Colombo mô tả bệnh [17], sách bệnh học thay đổi hệ thống xương bệnh nhân VCSDK xuất vào năm 1691 Bernard Connor [18] Năm 1818, Benjamin Brodie nhà sinh lý học ghi nhận triêu chứng viêm mống mắt bệnh nhân VCSDK [19] Năm 1858, David Tucker xuất sách nhỏ mô tả ca biến dạng cột sống nặng VCSDK bệnh nhân Leonard Trask [20] Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK dầu tiên Mỹ Cho đến cuối kỷ 19, bác sỹ thần kinh học Vladimir Bekhterev người Nga (1893) [21], Adolph Strümpell người Đức (1897) [22] Pierre Marie người Pháp (1898) [23] người mơ tả đầy đủ bệnh cho phép chẩn đốn xác chưa có biến dạng nghiêm trọng cột sống Chính lý này, VCSDK cịn gọi bệnh Bekhterev hay bệnh Marie - Strümpell 1.1.2 Dịch tễ học bệnh VCSDK VCSDK gặp 0.1 đến 1% dân số giới Tỷ lệ VCSDK quần thể nghiên cứu khác tỷ lệ kháng nguyên HLA-B27 khác quần thể Bệnh gặp nhiều nước Bắc Âu, gặp người gốc Phi caribbe [24] Nghiên cứu Berlin - Đức năm 1998 cho thấy tỷ lệ VCSDK 0.86% [25] Một nghiên cứu Na Uy năm 1985 thấy tỷ lệ VCSDK khoảng 1.2 đến 1.4% [26] Nghiên cứu khác Phần Lan cho thấy tỷ lệ bênh 0.15% dân số Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh VCSDK 0.25% dân số Tỷ lệ mắc hàng năm từ 0.5 đến 14/100000 người/năm [27] Ở Việt Nam, bệnh chiếm khoảng 0.15% dân số 16 tuổi [28] 0.28% cộng đồng dân cư miền bắc Việt Nam 16 tuổi [1] Bệnh gặp chủ yếu nam giới (90%), trẻ tuổi (90% 30 tuổi) [1], độ tuổi khởi phát bệnh nghiên cứu nằm khoảng 25-27 tuổi Nghiên cứu Mai Thị Minh Tâm 2008 thấy tuổi khởi phát bệnh 22.4 ± 7.9 tuổi, tuổi nhỏ khởi phát bệnh 11 tuổi [10] 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh Có nhiều giả thiết nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VCSDK Nhiều tác giả ủng hộ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Yersina Salmonella ) địa di truyền (sự có mặt kháng nguyên bạch cầu người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc bệnh nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh VCSDK [1] Trên sở đó, xuất phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm với tham gia cytokin TNF-α, IL-1 dẫn đến tổn thương gân, đơi có dây chằng, điểm bám gân, viêm bao hoạt dịch Giai đoạn sau xơ hóa, calci hóa dây chằng, bao khớp kèm theo hủy sụn khớp mà lâm sàng biểu hạn chế vận động cột sống khớp [1] Tác nhân nhiễm khuẩn + Cơ địa di truyền Phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch với tham gia TNF-α, IL-1 Phản ứng viêm liên quan đến men Cyclo - Oxygenase (COX) Tổn thương khớp: + Viêm gân, điểm bám gân, dây chằng, bao hoạt dịch + Xơ hóa, calci hóa dây chằng, bao khớp + Phá hủy sụn khớp Hạn chế vận động: cứng khớp cột sống Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh VCSDK 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng VCSDK 1.1.4.1 Triệu chứng khớp ngoại vi cột sống Biểu đợt viêm cấp tính sở diễn biến mạn tính Khoảng 2/3 trường hợp bắt đầu đau vùng mơng, thắt lưng, đơi có dây thần kinh hông to Tuy nhiên, triệu chứng sớm bệnh nhân người Việt Nam thường viêm khớp háng khớp gối [1]  Triệu chứng khớp ngoại vi: Bệnh thường bắt đầu viêm khớp ngoại vi, triệu chứng cột sống thường kín đáo giai đoạn sớm Vị trí khớp tổn thương thường gặp khớp chi Thường gặp khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân Thường viêm hai bên với biểu sưng đau, nóng đỏ, kèm tràn dịch khớp [1] Tổn thương khớp háng thường sớm, dễ gây tàn phế dính khớp nhanh chóng, song khớp sâu nên phát biểu viêm siêu âm Các khớp thường biến dạng tư gấp, co tùy hành teo nhanh chóng [1]  Triệu chứng khớp chậu: Tổn thương khớp chậu thường xuất sớm nhất, biểu hai bên tượng đau vùng mông không xác định, lúc bên phải lúc bên trái Các biểu lâm sàng viêm khớp chậu khơng rõ ràng tổn thương X-quang thường gặp [1]  Triệu chứng cột sống: Ba vị trí giải phẫu cột sống thường bị viêm: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, khớp liên mỏm gai sau Triệu chứng cột sống biểu sớm CSTL, tiếp cột sống ngực, cột sống cổ thường tổn thương muộn Dấu hiệu chính: đau cột sống dai dẳng người 40 tuổi, thường khởi phát âm ỉ, tăng dần, đau kéo dài tháng kèm theo hạn chế vận động cột sống Triệu chứng đau cải thiện sau luyện tập, đau thuyên giảm nhanh sau điều trị thuốc chống viêm không steroid (48 giờ), đau thường xuất vào lúc nửa đêm gần sáng có biểu cứng cột sống buổi sáng [1] Dấu hiệu thực thể hạn chế vận động cột sống, biến dạng cột sống: + Tổn thương CSTL: biểu sớm nhất, bệnh nhân giảm vận động rõ tư cúi Khám CSTL: số Schober giảm, tăng khoảng cách tay đất, cạnh cột sống teo nhanh, cột sông đường cong sinh lý + Tổn thương cột sống ngực (tổn thương khớp sườn - đốt sống): thường diễn biến âm thầm, đa số bệnh nhân không đau Khám thấy giảm độ giãn lồng ngực, giai đoạn muộn có triệu chứng suy hô hấp + Tổn thương cột sống cổ: hạn chế động tác cột sống cổ, sớm động tác cúi, thăm khám thấy tăng khoảng cách cằm - ức Động tác xoay hạn chế muộn Khi cột sống cổ ưỡn mức trước, khám thấy tăng khoảng cách chẩm tường Giai đoạn cuối, bệnh nhân hạn chế vận động cột sống cổ tư thế: cúi, ngửa, nghiêng, xoay + Biến dạng toàn cột sống giai đoạn muộn: cột sống cổ ưỡn trước, cột sống lưng gù cong sau, cột sống thắt lưng đường cong sinh lý - phẳng Biến dạng khiến khoảng cách chẩm - tường tăng, bệnh nhân đứng dựa lưng sát vào tường 1.1.4.2 Triệu chứng khớp - Biểu toàn thân: đợt tiến triển bệnh nhân thường sốt nhẹ, mệt mỏi, gầy sút Có thể có thiếu máu nhược sắc sau đợt viêm khớp kéo dài - Hội chứng bám tận (hội chứng viêm điểm bám gân): thường gặp đau gót viêm điểm bám tận gân Achilles viêm cân gan chân Viêm điểm bám tận gân khác gặp, song - Tổn thương mắt: bệnh VCSDK có khoảng 25% (5-33% trường hợp tùy nghiên cứu) [1] Viêm mống mắt gặp 58% số bệnh nhân có kháng nguyên HLA-B27 dù có mắc VCSDK hay khơng Do đó, bệnh nhân viêm mống mắt, đặc biệt người mang kháng nguyên HLA-B27, cần khám cẩn thận để phát bệnh viêm cột sống dính khớp - Tổn thương tim: bao gồm rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim (khoảng 24‰ trường hợp), rối loạn co bóp co tim tâm thu, suy tim tổn thương hạn chế dung tích lồng ngực giai đoạn cuối, viêm màng tim Trong tổn thương van tim, hở van động mạch chủ thường gặp nhất: 75% trường hợp so với 25% tổn thương van hai lá, tổn thương van động mạch chủ đơn độc chiếm khoảng 50% - Tổn thương phổi: xơ hóa phổi, tâm phế mạn, rối loạn thơng khí hạn chế tổn thương cột sống gây giảm độ giãn lồng ngực 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh VCSDK 1.1.5.1 Chẩn đoán hình ảnh  Chẩn đốn hình ảnh khớp chậu: + X-quang quy ước khớp chậu Khảo sát tổn thương khớp chậu X-quang quan trọng triệu chứng khơng thể thiếu nhằm chẩn đốn xác định bệnh Phân loại tổn thương khớp chậu thường sử dụng lâm sàng phân loại Forestier với giai đoạn sau [1]: Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp chậu, biểu hình ảnh khớp chậu dường rộng (rộng mờ khe khớp chậu) Giai đoạn 2: bờ khớp khơng đều, có số hình ảnh bào mịn hai diện khớp ("hình ảnh tem thư") Giai đoạn 3: đặc xương sụn bên, dính khớp phần Giai đoạn 4: dính tồn khớp chậu Viêm khớp chậu hai bên giai đoạn có giá trị chẩn đoán VCSDK Nhiều nghiên cứu cho thấy giai đoạn sớm bệnh dấu hiệu tổn thương X-quang quy ước chưa rõ ràng, chụp cộng hưởng từ chụp cắt lớp vi tính khung chậu cho phép chẩn đoán bệnh Chụp cộng hưởng từ khớp chậu cho thấy hình ảnh phù tủy xương sụn khớp chậu, biểu hình ảnh giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2, ngồi cịn thấy hình ảnh bào mịn hai bờ khớp chậu Chụp cắt lớp vi tính khớp chậu cho thấy hình ảnh xơ xương sụn, hình bào mịn xương và/hoặc dính khớp  Chẩn đốn hình ảnh X-quang cột sống Hình ảnh cầu xương xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình tre Ở giai đoạn muộn xuất hình ảnh đường ray tầu hỏa xơ hóa dây chằng liên gai Ngồi ra, gặp thấy hình ảnh cầu xương phía trước (thể romanus) phim chụp cột sống nghiêng  X-quang khớp tổn thương: thường khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân Có thể có hẹp khe khớp, song có hình bào mịn xương Nếu có thường xuất hai phía khớp Tại khớp háng, đơi thấy hình ảnh xơ hóa bao khớp biểu dải xơ hình dẻ quạt 1.1.5.2 Xét nghiệm máu - Xét nghiệm máu lắng tăng đợt tiến triển bệnh Tuy nhiên số trường hợp bình thường, giai đoạn đầu bệnh - Xét nghiệm đánh giá có mặt HLA-B27 huyết thanh: 90% số bệnh nhân dương tính - Khảo sát cytokin máu thấy tăng TNF-α, IL-6, IL-1 - Có thể có chứng nhiễm chlamydia - Xét nghiệm kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp âm tính 1.1.5.3 Đo mật độ xương Có thể phát tình trạng thiểu xương loãng xương bệnh nhân VCSDK, kể bệnh nhân trẻ tuổi Nguyên nhân tình trạng viêm liên quan đến có mặt TNF-α IL-6 q trình viêm, tình trạng giảm khơng vận động khớp cột sống, sử dụng corticoid bừa bãi Một số nghiên cứu giới đề cập đến tình trạng giảm MĐX lỗng xương [3], [4], [5], [6], [9] Tại Việt Nam, nghiên cứu Mai Thị Minh Tâm giảm MĐX loãng xương bệnh nhân nam giới VCSDK 10 cho thấy tỷ lệ giảm MĐX CXĐ 30.2% CSTL 20.7%, tỷ lệ loãng xương CXĐ 7.8% CSTL 2.6% [10] 1.1.6 Đánh giá mưc độ hoạt động bệnh Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo số hoạt động (BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gồm câu hỏi (do bệnh nhân tự trả lời) [29] Điểm số số BASDAI tổng điểm vấn đề khảo sát (0-50 điểm), bệnh coi hoạt động số BASDAI ≥ điểm 1.1.7 Chẩn đoán 1.1.7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán đề suất vào năm 1962 với toàn triệu chứng lâm sàng Cuối năm 1970, hội Thấp khớp Học Hoa Kỳ họp New York sửa đổi cuối vào năm 1984 [30] Hiện tiêu chuẩn áp dụng rộng rãi Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK theo ACR - American College of Rheumatology (tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984) [30] - Tiêu chuẩn lâm sàng: + Đau thắt lưng từ tháng trở lên, cải thiện luyện tập, không giảm nghỉ + Hạn chế vận động cột sống thắt lưng mặt phẳng đứng nghiêng + Giảm độ giãn lồng ngực (≤ 2.5 cm) - Tiêu chuẩn X-quang: + Viêm khớp chậu từ giai đoạn trở lên (hai bên), giai đoạn 3-4 (một bên) Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn x-quang tiêu chuẩn lâm sàng 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Ngọc Lan (2012), "Viêm cột sống dính khớp nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính", Bệnh học nội khoa, Nxb Y học, Hà Nội, tr.149-159 Dougados M (2001), "Spondylarthrite ankylosante", La Revue du Praticien 51, pp 1961-1967 El Maghraoui A, Borderie D, Cheruau B, Edourd R, Dougados M, Roux C (1999), "Osteoporosis, body composition, and bone turnover in ankylosing spondylitis", J Rheumatol 26, pp.2205-9 Karberg K, Zochling J, Sieper J, Felsenberg D, Braun J (2005), "Bone loss is detected more frequently in ankylosing spondylitis patients with syndesmophytes" J Rheumatol 32, pp.1290-8 Maillefert JF, Aho LS, EL MagravuiA, Gougados M, Roux C (2001), "Changes in bone density in patients with ankylosing spondylitis: a twoyear follow up study" Osteoporosis Int 12, pp.605-9 Toussiros E, Michel F and Wendling D (2001), "Bone density, ultrasound measurementsand body compostion in early ankylosing spondylitis" Rheumatology 40, pp.882-888 Gratacos J, Collado A, Pous F, Osaba M, Sanmarti M, Roque M et al (1999), "Significant loss of bone mass in patients with early, active ankylosing spondylitis A follow up study", Arthritis Rheum 42, pp.2319-24 Will R, Bhalla AK, Palmer R, Ring F, Calin A (1989), "Osteoporosis in early ankylosing spondylitis: a primary pathological event?", Lancet 2, pp.1483-5 Maillefert JF, Roux C (2006), "Bone mineral density and osteoporosis in Ankylosing spondylitis", In: Van Royen, B.J., & Dijkmans, B.A.C (eds), Ankylosing Spondylitis Diagnosis and Management (pp 99-121) Informa Healthcare; 1ed (January 13, 2006) 10 Mai Thị Minh Tâm (2008), Nghiên cứu mật độ xương yếu tố liên quan bệnh viêm cột sống dính khớp, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 11 H A Deutschmann, M Weger, W Weger, et al (2002), "Search for occult secondary osteoporosis: impact of identified possible risk factors on bone mineral density" J Intern Med 252(5): pp.389–97 12 K Swaminathan, R Flynn, M Garton, et al (2009), "Search for secondary osteoporosis: are Z scores useful predictors?" Postgrad Med J 85(999): pp.38–9 13 C K Yung, S Fook-Chong, and M Chandran (2012), "The prevalence of recognized contributors to secondary osteoporosis in South East Asian men and post-menopausal women Are Z score diagnostic thresholds useful predictors of their presence?" Arch Osteoporos 7(1-2): pp.49–56 14 Nguyễn Thị Ngọc Lan, Phạm Thu Hằng (2014), Khảo sát đặc điểm Z score mật độ xương bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội 15 Dieppe P (1988), "Did Galen describe rheumatoid arthritis?", Annals of the Rheumatic Diseases 47, pp.84–87 16 Calin A (April 1985), "Ankylosing spondylitis", Clin Rheum Dis 11, pp.41- 60 17 Benoist M (April 1995), "Pierre Marie Pioneer investigator in ankylosing spondylitis", Spine 20, pp.849–52 18 Blumberg BS (December 1958), "Bernard Connor's dcription of the pathology of ankylosing spondylitis", Arthritis Rheumatol 1, pp.553–63 19 Leden I (1994), "Did Bechterew describe the disease which is named after him? A question raised due to the centennial of his primary report", Scand J Rheumatol 23, pp.42–5 20 "Life and sufferings of Leonard Trask" (PDF) Ankylosing Spondylitis Information Matrix 21 Bechterew W (1893), "Steifigkeit der Wirbelsaule und ihre Verkrummung als besondere Erkrankungsform", Neurol Centralbl 12, pp.426–434 22 Strumpell A (1897), "Bemerkung uber die chronische ankylosirende Entzundung der Wirbelsaule und der Huftgelenke", Dtsch Z Nervenheilkd 11, pp.338–342 23 Marie P (1898), "Sur la spondylose rhizomelique", Rev Med 18, pp.285– 315 24 "Ankylosing Spondylitis - Professional reference for Doctors - Patient UK", Patient UK, Retrieved 26 May 2014 25 Braun J, Bollow M, Remlinger G, Eggens U, Rudwaleit M, Distler A et al (1998), "Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors", Arthritis Rheum 41, pp.58-67 26 Gran JT, Husby G, Hordvik M (1985), "Prevalence of ankylosing spondylitis in males and females in a young middle-aged population of Tromso, Northern Norway", Ann Rheum Dis 44, pp.359-67 27 Braun J, Sleper J (2007), "Ankylosing Spondylitis", Lancet 369, pp.1379-90 28 Trần Ngọc Ân (1999), "Bệnh viêm cột sống dính khớp", Bệnh thấp khớp, Nxb Y học, Hà Nội, tr.139-157 29 Garrett S, Jenkinson T, Kennedv LG, Whitelock H, Gaisfrod P, Calin A (1994), "A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index", J Rheumatol 21, pp.2286-91 30 Van Der Linden S, Valkenburg HA, Cats A (1984), "Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis A proposal for modification of the New York criteria", Arthritis Rheum 27, pp.361-8 31 Nguyễn Thị Ngọc Lan (2009), "Bệnh học xương khớp", Bệnh viêm cột sống dính khớp, Nxb Y học, Hà Nội, tr 32 Allali F, Breban M, Porcher R, Maillefert J, Dougados M, Roux C (2003), "Increase in bone mineral density of patients with spondyloarthropathy treated with anti-tumor necrosis factor", Ann Rheum Dis 62, pp.347-349 33 Marzo-Ortega H, McGonagle D, Haugeberg G, Green MJ, Stewart SP, Emery P (2003), "Bone mineral density improvement in spondyloarthropathy after treatment with etanercept" Ann Rheum Dis 62, pp.1020-1 34 Zochling J, Von der Recke A, Baraliakos X and Braun J (2006), "The use of osteoporosis therapies in ankylosing spondylitis patients and their effect on bone loss", Annals of the Rheumatic Diseases 65 Suppl (2), pp.430 35 World Health Organization (1994), "Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoprosis: report of a WHO Study group", WHO technical report series 843 36 Jansen TLT, Aarts MHM, Zanen S, Bruyn GAW (2003), "Risk assessment for osteoporosis by quantitative ultrasound of the heel in ankylosing spondylitis", Clin Exp Rheumatol 21, pp.599-604 37 Roux C (2003), "Methodes non invasives de mesure de la densite minerale osseuse", Medecine sciences 19, pp.231-8 38 Slosman Do, Rizzoli R, Donath A, Bonjour JP (1990), "Vertebral bone mineral density measured laterally by dual energy x-ray absorptiometry", Osteoporos Int, 1(1), pp.23-9 39 Syed Z, Khan A (2002), "Bone Densitometry: Applications and limitation", J Obstet Gynaecol Can, 24(6), pp.476-84 40 Boutsen Y (2000), "Les methodes d'exploration du tissu osseux", Louvain Med, 119: S501-S503 41 Donnelly S, Doyle DV, Denton A, Rolfe I, McCloskey EV and Spector TD (1994), "Bone mineral density and vertebral compression fracture rates in ankylosing spondylitis", Annals of the Rheumatic Diseases Vol 53, pp.117-121 42 Mullaji AB, Ho EKW (1994), "Bone mineral density in ankylosing spondylitis DEXA comparison of control subjects with mild and advanced cases", J Bone Joint Surg 76B, pp.660-5 43 Bronson WD, Walker SE, Hillman LS, Keisler LS (1998), "Bone minerale density and biochemical markers of bone metabolism in ankalosing spondylitis", J Rheumatol 25, pp.929-35 44 Grisar J, Bernecker PM, Aringer M et al (2002), "Ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and reactive arthritis show increased bone resorption, but differ with regard to bone formation", J Rheumatol 29, pp.1430-1436 45 Jun JB, Joo KB, Young M, Kim TH, Bae SC, Yoo DH and Kim SK (2006), "Femoral Bone Mineral Density Is Associated with Vertebral Fractures in Patients with Ankylosing Spondylitis: A cross-sectional Study", J Rheumatol 33, pp.1637-41 46 Lee YS, Scholotzhauer J, Ott SM, Van Volllenhoven RF, Hunter J, Shapiro J, Marcus R, McGuire YL (1997), "Skeletal status of men with early and late ankylosing spondylitis", Am J Med, 103(3), pp.233-41 47 Meirelles ES, Borelli A and Camargo OP (1999), "Influence of Disease Activity and Chronicity on Ankylosing Spondylitis Bone mass loss", Clin Rheumatol 18, pp.364-368 48 Pimentel dos Santos F, Constatin A, Laroche M et al (2001), "Whole body and regional bone mineral density in ankylosing spondylitis", J Rheumatol 28, pp.547-9 49 Vosse D, Feldtkeller E et al (2004), "Clinical vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis: J Rheumatol 32, pp.1981-5 50 Mackay K, Mack C, Brophy S, Calin A (1998), " The Bath Ankylosing Spondylitis radiology index (BASRI) A new, validated approach to disease assessment", Arthritis Rheum 41, pp.2263-70 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số: Họ tên bệnh nhân: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày vấn thăm khám: Ngày đo mật độ xương: Chiều cao: Cân nặng: Tiền sử lối sống: Tình trạng Tuổi: SĐT: BMI = có = khơng Vận động Vận động trung bình Vận động nhiều Lâm sàng X quang: Thời gian mắc bệnh (năm) Độ giãn lồng ngực (cm) Tuổi khởi phát (tuổi) Triệu chứng thường gặp: Đã điều trị (1 = có = khơng) 1= đau CSTL, 2= đau khớp háng, 3= đau khớp gối, 4= đau khớp vai, 5= đau khớp cổ chân, 6= đau khớp khuỷu, 7=khác Số đợt tiến triển TB/1 năm Cầu xương (1=có 2=khơng) BASDAI Gãy lún đốt sống (1=có 2=khơng) Schober (cm) GĐ Viêm khớp chậu Khoảng cách tay đất (cm) BASRI-h Xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm Kết Xét nghiệm Kết HLA-B27 Định lượng vitamin D Máu lắng Cortison máu 8h sáng CRP hs Glucose máu Hemoglobin FT4 Creatinin TSH Protein/Albumin Phosphatase kiềm Định lượng Calci/Ca ion hóa 10.Đo mật độ xương: Vị trí BMD (g/cm2) T score Z score CSTL Cổ xương đùi BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ PHÙNG ĐỨC TÂM KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM Z SCORE CỦA MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÙNG ĐỨC TÂM KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM Z SCORE CỦA MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 62722040 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Thị Minh Hoa HÀ NỘI – 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Chỉ số hoạt động bệnh viêm cột sống dính khớp) BASRI-h Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index-hip (Chỉ số x quang viêm khớp háng bệnh viêm cột sống dính khớp) CSTL Cột sống thắt lưng CXĐ Cổ xương đùi DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry (Đo hấp thụ tia X lượng kép) HLA-B27 Human Leukocyte Antigen B27 (Kháng nguyên bạch cầu người vị trí B27) MĐX Mật độ xương TNFα Tumor Necrosis Factor α (Yếu tố hoại tử u alpha) VCSDK Viêm cột sống dính khớp WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Bệnh Viêm cột sống dính khớp 1.1.1 Lịch sử bệnh VCSDK 1.1.2 Dịch tễ học bệnh VCSDK .3 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng VCSDK 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh VCSDK 1.1.6 Đánh giá mưc độ hoạt động bệnh 10 1.1.7 Chẩn đoán 10 1.1.8 Điều trị bệnh VCSDK 12 1.2 Các phương pháp đánh giá MĐX .15 1.2.1 X quang quy ước 15 1.2.2 Các phương pháp đo MĐX 16 1.3 Tình hình nghiên cứu MĐX bệnh nhân VCSDK giới Việt Nam 22 CHƯƠNG 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 23 2.2 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2.1 Chọn cỡ mẫu nghiên cứu .23 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .23 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.3.2 Nội dung nghiên cứu 24 2.3.3 Phương pháp nghiên cứu chi tiết 25 2.4 Xử lý số liệu .29 Chương 31 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .31 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 31 3.2 MĐX nhóm đối tượng nghiên cứu .34 3.3 Một số yếu tố liên quan đến MĐX số Z-score bệnh nhân VCSDK .36 Chương 40 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân VKDT 40 4.2 Mật độ xương nhóm nghiên cứu 40 4.3 Mối liên quan MĐX số yếu tố bệnh nhân VCSDK .40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bộ câu hỏi đánh giá hoạt động bệnh BASDAI [29] 26 Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân trắc đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.2 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.3 Phân bố tuổi khởi phát bệnh nhóm bệnh 31 Bảng 3.4 Phân bố BMI đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm X quang nhóm bệnh nhân VCSDK .32 Bảng 3.7 Tuổi thời gian mắc bệnh nhóm bệnh nhân có cầu xương chưa có cầu xương .33 Bảng 3.8 Một số số nhân số BASDAI theo Z-score (cut off -1) 34 Bảng 3.9 MĐX CSTL đầu xương đùi nhóm đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.10 Trung bình Z-score đối tượng lỗng xương nhóm nghiên cứu 34 Bảng 3.11 Một số giá trị cut-off giá trị Z-score nhóm nghiên cứu 35 Bảng 3.12 MĐX bệnh nhân VCSDK nhóm chứng theo độ tuổi .36 Bảng 3.13 MĐX bệnh nhân VCSDK theo tuổi khởi phát bệnh 36 Bảng 3.14 MĐX bệnh nhân VCSDK theo số Schober 36 Bảng 3.15 MĐX bệnh nhân có cầu xương chưa có cầu xương .36 Bảng 3.16 MĐX nhóm bệnh hoạt động bệnh ổn định 37 Bảng 3.17 Liên quan MĐX số BASDAI .37 Bảng 3.18 Liên quan MĐX số BASRI-h .37 Bảng 3.19 Liên quan MĐX thấp với viêm khớp chậu .38 Bảng 3.20 MĐX nhóm bệnh nhân có HLA - B27 dương tính âm tính .38 Bảng 3.21 Sự tương quan MĐX số yếu tố 39 Bảng 3.22 Các yếu tố tác động làm giảm MĐX CSTL CXĐ .39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Định vị cột sống đo MĐX cột sống thắt lưng 18 Hình 1.2 Mơ hình tư chân định vị cổ xương đùi 19 Hình 1.3 Định vị tư bàn chân đo MĐX cổ xương đùi 19