SỞ Y TẾ TỈNH BẮC GIANG BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TIM HỞ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Chủ nhiệm đề tài: TS.ĐINH VĂN THÀNH Cộng sự: BSCKI.NGUYỄN MINH CƯỜNG BẮC GIANG 3/2016 SỞ Y TẾ TỈNH BẮC GIANG BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TIM HỞ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Chủ nhiệm đề tài: TS.ĐINH VĂN THÀNH Cộng sự: BSCKI.NGUYỄN MINH CƯỜNG BẮC GIANG 3/2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ALĐMP Nghĩa chữ viết tắt Áp lực động mạch phổi ALĐMPTT Áp lực động mạch phổi tâm thu ALĐMPTTr Áp lực động mạch phổi tâm trương BLMMPTN Bệnh lý mạch máu phổi tắc nghẽn ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi TALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi TBS Tim bẩm sinh TLT Thông liên thất TTT Thổi tâm thu TTTr Thổi tâm trương THNCT Tuần hoàn thể VLT Vách liên thất MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Theo trang báo điện tử hoidapbacsi Bệnh tim bẩm sinh dị tật buồng tim, van tim, vách tim mạch máu lớn, xảy bào thai Tần suất 8/1.000 trẻ đời còn sống Ở nước phát triển, tỷ lệ Bệnh tim bẩm sinh chiếm 0,7 đến 1% trẻ sinh còn sống Ở Việt Nam theo báo cáo bệnh viện Nhi, tỷ lệ bệnh TBS khoảng 1,5% trẻ vào viện khoảng 30-55% trẻ vào khoa tim mạch Theo trang báo điện tử DIEUTRI (September 23/ 2016), Tỷ lệ TBS 5% trẻ sơ sinh theo tài liệu Pháp, Mỹ; Theo Hoàng Trọng Kim, Chủ tịch Hội Nhi khoa Thành phố Hồ Chí Minh trang báo Thanh Niên (09/01/2014) , Việt Nam tỷ lệ trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh chiếm 0,8%, Theo Yến Lâm Tạp chí gia đình Bệnh tim bẩm sinh xuất 0,5 - 0,8% số trẻ đẻ sống Tỷ lệ còn cao số trẻ đẻ chết (3-4%) lần sảy thai (10-25%) trẻ đẻ non (chừng 2%, không kể bệnh còn ống động mạch) Giáo trình Bô môn Nhi, Đại học Y Dược Huế: TBS bệnh tim mạch chủ yếu trẻ em Nó chiếm đến 90% tổng số bệnh tim mạch trẻ em Tần xuất mắc TBS khoảng từ 0,7-0,8%, khác chủng tộc, địa dư điều kiện kinh tế xã hội Tỷ lệ tử vong Bệnh tim bẩm sinh cao, chiếm khoảng 15% tổng số tử vong thời kỳ sơ sinh Đa số tử vong Bệnh tim bẩm sinh xảy năm đầu Theo trang báo điện tử Báo Mới (08/07/2015) sáng ngày 7/7/2015, Bệnh viện Nhi đồng tổ chức sơ kết 10 năm phẫu thuật tim (2004-2014) Vũ Minh Phúc, Bệnh viện Nhi đồng I bệnh viện phẫu thuật 3.115 ca, 645 ca TBS nặng, phức tạp 125 bệnh nhi sơ sinh Mặc dù phòng mổ hoạt động hết công suất, y bác sĩ làm thêm giờ còn nhiều trẻ bệnh tim bẩm sinh phải chờ phẫu thuật danh sách ngày nhiều Hiện có khoảng 1.300 trẻ chờ để phẫu thuật Cũng nội dung báo điện tử Công an Thành phố Hồ Chí Minh (07/07/2015 13:05) đưa tin với nhan đề Hàng ngàn trái tim thoi thóp chờ mổ Báo Sài Gòn (15/09/2015), Hội Tim mạch nhi tim bẩm sinh TPHCM, năm Việt Nam có khoảng 10.000 trẻ chào đời mắc bệnh tim bẩm sinh Nhiều trường hợp phải chờ - năm mới tới lượt mổ Tỷ lệ tử vong phẫu thuật tim bệnh nhi 7,7% Hà Mạnh Tuấn, Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 2, khả thông tim can thiệp từ - ca/tuần thì số trẻ mổ tim hở từ - ca/tuần Trong danh sách đăng ký chờ mổ dài hàng trang giấy… Còn Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh tải nghiêm trọng cả bệnh nhi lẫn người lớn, với bình quân năm có hàng ngàn trường hợp chờ đợi Vũ Minh Phúc, Trưởng khoa Tim mạch – Bệnh viện Nhi đồng 1, số bệnh nhi bị bệnh tim bẩm sinh tử vong chờ đợi phẫu thuật Báo Dân trí điện tử (14/01/2015 - 08:03) với nhan đề 16 nghìn trẻ Việt mắc tim bẩm sinh năm Lê Thanh Hải cho biết, 10 năm qua, Bệnh viện Nhi Trung ương mổ tim hở cho 3.100 trẻ mắc tim bẩm sinh, có 59 trẻ dưới tuổi, tỷ lệ tử vong chung ca mổ mức 6% Tim bẩm sinh bệnh nguy hiểm hầu hết bệnh loại nếu can thiệp sớm chữa khỏi hoàn toàn, trẻ có hội trở lại với sống khỏe mạnh Với tỷ lệ thì Bắc Giang năm có khoảng 300 trẻ đời mắc TBS/ 30 000 trẻ sinh sống, báo cáo Cục Dân số Để giải quyết TBS tạo điều kiện phát triển chuyên môn, nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật tim tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang: với mục tiêu sau: Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật tim tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả ứng dụng phẫu thuật tim tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang Chương TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai giải phẫu vách liên thất, giải phẫu bệnh lý thông liên thất 1.1.1 Phôi thai học 1.1.1.1 Sự hình thành phát triển ống tim nguyên thủy Tim xuất cuối tuần lễ thứ phôi kỳ, hình thành tim xảy phần đầu đĩa phôi, trung bì tạng nội bì noãn hoàng Ngay từ giai đoạn đầu ống tim chia thành phần: xoang tĩnh mạch, tâm nhĩ nguyên thuỷ, tâm thất nguyên thuỷ, hành tim Khi phôi - tuần hành tim gồm phần: phần gần nối vào phần bè tâm thất phải, phần gọi nón tim phần xa thân động mạch, sau tách thành động mạch chủ thân động mạch phổi Xoang tĩnh mạch chuyển sang tâm nhĩ phải Quá trình phân chia tim thành bên phải, trái thực vách dọc từ cực đến cực kia, qua hành tim, tâm thất tâm nhĩ nguyên thủy 1.1.1.2 Sự hình thành vách liên thất phổi thai Vách liên thất tạo thành từ nhiều phần khác nhau, trình phức tạp qua giai đoạn Sự uốn cong ống tim tiên khởi hình thành vòng cung “hành - tâm thất” Giai đoạn buồng tâm thất thông qua lỗ thông liên thất tiên p Quá trình phân chia kênh nhĩ thất lòng buồng thất nới rộng thành buồng nhận vách liên thất Sau phân chia phần nón làm mạch chủ) phải (động mạch phổi) hình thành phần vách phễu vách liên thất 10 Cuối đến giai đoạn van ĐMC quay sang nằm bên trái van ĐMP thành phần vách liên thất nối tiếp với còn phần khuyết gọi lỗ TLT thứ phát.Lỗ bình thường đóng vào tuần lễ thứ phôi kỳ từ thành phần nêu tạo nên phần màng VLT Hình 1.1 Sự hình thành vách liên thất phôi thai Nguyên nhân chậm đóng không đóng đến chưa rõ, có nhiều giả thuyết khác bệnh nguyên thông liên thất: Bất thường gen, nhiễm sắc thể , đẻ non, cân nặng sinh thấp yếu tố nguy 1.1.2 Giải phẫu thất phải vách liên thất liên quan hệ thống dẫn truyền tổn thương thông liên thất 1.1.2.1 Giải phẫu thất phải vách liên thất Thất phải hình tháp mặt trước, sau, trong; quay phía sau đỉnh phía trước Nền có lỗ nhĩ thất phải phủ van ba Phía trước lỗ nhĩ thất phải lỗ thân ĐMP có van động mạch phổi Phần thất phải gần lỗ thân ĐMP hẹp lại thành phễu thất phải Buồng thất phải chia thành thành phần: phần đỉnh (phần cơ): phía trước; buồng nhận: bao quanh tiếp giáp van lá; buồng thoát Vách liên thất nhìn từ bên phải gồm thành phần: phần nhận, phần bè, phần màng phần vách phễu 31 ống thông động mạch; vá thông liên thất + thắt ống thông động mạch Thời gian tuần hoàn thể trung bình: Đơn vị phút Thời gian trung bình kẹp động mạch chủ: Đơn vị phút Thời gian thở máy trung bình: Đơn vị giờ Thời gian nằm viện trung bình: Đơn vị ngày Biến chứng sau mổ sớm: Có biến chứng, Các loại biến chứng: Chảy máu sau mổ, chảy máu cần mổ lại cần mổ lại, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, tràn khí dưới da, loạn nhịp tim, lactatat tăng, nhiễm trùng; sốt sau mổ, shunt tồn lưu, tử vong, nhiễm khuẩn huyết, suy thận cấp, suy tim cấp Giá trị tiền trung bình: Đơn vị tính Việt nam đồng (VNĐ) + Các số nghiên cứu đơn vị tính tỷ lệ phần trăm giá trị trung bình biến số - Các biến số số cho một số yếu tố liên quan đến kết quả ứng dụng phẫu thuật tim tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang: Loại bệnh tim bẩm sinh; lứa tuổi; địa điểm mổ; trọng lượng trẻ; nghề nghiệp bố mẹ trẻ: Có liên quan hay không đến số kết quả ứng dụng phẫu thuật tim Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 2.4 Nội dung nghiên cứu - Xây dựng đề cương nghiên cứu - Thu thập số liệu nghiên cứu xử lý số liệu nghiên cứu - Viết báo cáo kết quả nghiên cứu - Bảo vệ trước hội đồng khoa học khoa - Bảo vệ hội đồng khoa học Bệnh viện 2.5 Phương pháp tu thập sử lý số liệu - Sử dụng phiếu thu thập số liệu bệnh án nghiên cứu, ghi chép thông tin từ bệnh án đối tượng nghiên cứu - Số liệu nhập phân tích chương trình SPSS 16.0 32 - Các thuật toán sử dụng nghiên cứu thống kê mô tả phân tích: + Tính giá trị trung bình, so sánh số trung bình test T cặp + So sánh tần số test thống kê χ2 (Chi square), tỉ suất chênh OR (Odds Ratio), sử dụng hiệu chỉnh Yates có giá trị tính toán tần số nhỏ dưới 5, để đánh giá số yếu tố liên quan đến biến chứng phẫu thuật tim 2.6 Kế hoạch nghiên cứu TT Nội dung Viết đề cương nghiên cứu Bảo vệ Đề cương nghiên cứu Thu thập thông tin Xử lý thông tin Viết báo cao Bảo vệ trước hội đồng Thời gian 3/2016 3/2016 7-8/2016 9/2016 10/2016 11/2016 Người thực hiên TS Đinh Văn Thành BS Nguyễn Minh Cường BS Nguyễn Minh Cường TS Đinh Văn Thành TS Đinh Văn Thành BS Nguyễn Minh Cường 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Điều kiện phẫu thuật Bệnh viện Nhi Trung ương thẩm định đủ điều kiện - Người bệnh khám hội chẩn liên Bệnh viện Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang - Danh mục phẫu thuật Sở Y tế tỉnh Bắc Giang phê duyệt - Bố, mẹ gia đình người bệnh chấp thuận phẫu thuật - Các chuyên gia Bệnh viện Nhi Trung ương chuyển giao đào tạo Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 33 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết phẫu thuật tim Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang Bảng 3.1 Thông tin tuổi đối tượng nghiên cứu Các thông tin Dưới 12 tháng 12- 24 tháng Trên 24 tháng Tổng SL % Bảng 3.2 Các thông tin trọng lượng đối tượng nghiên cứu Các thông tin SL % Dưới 5kg Từ – 15 kg Trên 15 kg Tổng Bảng 3.3 Thông tin giới tính đối tượng nghiên cứu Các thông tin Nam Nữ Tổng SL % 34 Bảng 3.4 Thông tin nghề bố, mẹ đối tượng nghiên cứu Các thông tin Nông nghiệp Nghê bố Khác Nông nghiệp Nghề mẹ Khác Tổng SL % Bảng 3.5 Các các loại bệnh đối tượng nghiên cứu Loại bệnh SL % Thông liên thất Thông liên nhĩ Óng động mạch Thông liên thất + Thông liên nhĩ Thông liên thất + ống động mạch Thông liên nhĩ + ống động mạch Thông liên thất + thông liên nhi + ống động mạch Tổng Bảng 3.6 Các các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật SL Vá thông liên thất đơn Vá thông liên nhĩ đơn Thắt ống thông động mạch Vá thông liên nhĩ + sửa van Vá thông liên nhĩ + thắt ống động mạch Vá thông liên thất + thắt ống động mạch Vá thông liên nhĩ + vá thông liên thất Tổng Bảng 3.7 Các các thời thực hiện các kỹ thuật Thời gian X Thời gian tuần hoàn thể Thời gian kẹp động mạch chủ Thời gian thở máy (giờ) Thời gian nằm viện (ngày) Tiền viện phí (VNĐ) Tổng Bảng 3.8 Biến chứng sau mổ sớm % SD 35 Tình trạng Biến chứng sau mổ sớm Không có biến chứng sau mổ sớm Tổng SL % Bảng 3.9 Các loại biến chứng sau mổ sớm Biến chứng SL % Chảy máu sau mổ Chảy máu cần mổ lại cần mổ lại Tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng tim Tràn khí dưới da Loạn nhịp Shunt tồn lưu Lactatat tăng Nhiễm trùng Sốt sau mổ, Tử vong Nhiễm khuẩn huyết Suy thận cấp Suy tim cấp Tổng 3.2 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật tim Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang Bảng 3.10 Độ tuổi với biến chứng Kết Có biến chứng Yếu tố liên quan SL % Không có SL % Tổng SL % Bảng 3.11 Cân nặng với biến chứng Kết Có biến chứng Yếu tố liên quan SL % Không có SL % Tổng SL % Bảng 3.12 Loại bệnh với với biến chứng Kết Có biến chứng Không có Tổng 36 Yếu tố liên quan SL % SL % SL % Bảng 3.13 Nghề nghiệp bố với biến chứng Kết Có biến chứng Yếu tố liên quan SL % Không có SL % Tổng SL % Bảng 3.14 Nghề nghiệp mẹ với biến chứng Kết Có biến chứng Yếu tố liên quan SL % Không có SL % Tổng SL % Bảng 3.15 So sánh thời gian thở máy trung bình Loại SD X Bệnh thông liên thất Bệnh thông liên nhĩ Bảng 3.16 So sánh thời gian nằm viện trung bình Loại X SD Bệnh thông liên thất Bệnh thông liên nhĩ Bảng 3.17 So sánh thời gian tuần hoàn thể trung bình Loại Bệnh thông liên thất Bệnh thông liên nhĩ X SD 37 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Kết phẫu thuật tim Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 4.2 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật tim Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết phẫu thuật tim Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật tim Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang 39 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHI Dựa vào kết luận để khuyến nghị TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ Y tế - Vụ Điều trị (2001) Điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện 2.Marin H Kollef, Linda Sharpless, Jon Vlasnik et al (1997) The impact of nosocomial infections on patient outcomes following cardiac surgery Chest 112(3) Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Duy Thắng (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết quả phẫu thuật thay van hai học bệnh viện hữu nghị Việt Đức Tạp chí tim mạch học Việt Nam – số 61 – 2012, 34-38 Pham Nguyen Vinh Thân Chung động mạch (2008): Bệnh học Tim Mạch, tập 2, tái bản lần Sin SokoMoth, Đặng H.Đệ, Lê N.Thành (2004) Thông liên thất tăng áp lực động mạch phổi nặng: kết quả điều trị phẫu thuật Y học Thực hành(500),12, 20-26 http://www.tamduchearthospital.com/view/437/vn http://www.dieutri.vn/benhhocnoi/8-10-2012/S2649/Benh-hoc-tim-bam- sinh.htm http://dantri.com.vn/suc-khoe/16-nghin-tre-viet-mac-tim-bam-sinh-moi- nam-1421870183.htm http://thanhnien.vn/suc-khoe/giam-manh-ty-le-tre-tu-vong-do-benh-tim- bam-sinh-5890.html http://www.baomoi.com/Ty-le-tu-vong-phau-thuat-tim-giam-xuong-con- 1-1/c/17003039.epi 10 http://tapchi.vnha.org.vn/news/1994/nhiem-khuan-huyet-sau-pha%CC %83u-thua%CC%A3t-tim-ho-dac-diem-lam-sang-can-lam-sang-va-motso-yeu-to-lien-quan.html 11 http://congan.com.vn/doi-song/suc-khoe/hang-ngan-trai-tim-dang-thoithop-cho-mo_3720.html 12 http://www.sggp.org.vn/ytesuckhoe/2015/9/396164/#sthash.5a8C99C3.d puf 13 http://thanhnien.vn/suc-khoe/benh-tim-bam-sinh-cau-chuyen-cua-ca-xahoi-460610.html 14 http://vietbao.vn/Suc-khoe/BV-Tim-Ha-Noi-Ty-le-phau-thuat-thanhcong-98/20512449/248/ 15 http://hoidapbacsi.net/benh-tim-bam-sinh-nhung-dieu-can-biet-vanguyen-tac-dieu-tri/ TIẾNG ANH 16 De Santo L.S., Bancone C., Santarpino G et al (2008) Microbiologically documented nosocomial infections after cardiac surgery: an 18-month prospective tertiary care centre report European Journal of Cardiothoracic Surgery, 33, pp 666-672 17 Haley RW., Culver DH., White JW et al The nationwide nosocomial infection rate: a new need for vital statistics Am J Epidemiol 1985; 121:159 18 Kohut K (2008) Guide for prevention mediastinitis surgical site infection following cardiac surgery: APIC Elimination Guide, Washington, DC, pp.5-6 19 McElhinney D.B, et al (2012) Truncus Arteriosus Medscape, May 18 20 Marin H Kollef, Linda Sharpless, Jon Vlasnik et al (1997) The impact of nosocomial infections on patient outcomes following cardiac surgery Chest 112(3) 21 Lomtadze M, Chkhaidze M, Mgeladze E, Tsintsadze A (2010) Incidence and risk factors of nosocomial infections after cardiac surgery in Georgian population with congenital heart diseases.Georgien Med New, (178),7-11 22 Lola I., Levidiotou S, Petrou A et al (2011) Are there independent predisposing factors for postoperative infections following open heart surgery? Journal of Cardio-thoracic Surgery, (151), pp 1-9 23 Sojak V, Lugo J, Koolbergen D, et al Surgery for truncus arteriosus (2011) Multimedia Manual of Cardio-Thoracic Surgery 24 Sinzobahamvya N, Boscheinen M, Blaschczok HC, Kallenberg R, Photiadis J, Haun C et al Survival and reintervention after neonatal repair of truncus arteriosus with valved conduit (2008) Eur J Cardiothorac Surg;34:732–7 25 Thakar CV., Arrigain S., Worley S., Yared JP., Paganini EP (2005) A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery J Am Soc Nephrol (16),pp.162-168 Phụ lục SỞ Y TẾ TỈNH BẮC GIANG BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TIM HỞ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG Số phiếu: …… Bệnh án số:…………… Họ tên bệnh nhi: ……………………………giới tính: …….………… Địa chỉ: …………………………………… ………………… Tuổi: ………………………………………………… ………… Cân nặng: ………………………………………… .…………… Họ tên bố: ………………………Tuổi……………Nghề nghiệp: ….… Họ tên bố: ……………………Tuổi……………Nghề nghiệp: … … Loại bệnh tim bẩm sinh:…………………………………………………… Phương pháp phẫu thuật: ………………………… ……………… Thời gian tuần hoàn thể: ……………………… ……………… Thời gian kẹp động mạch chủ (phút): ……………… …………… 10 Thời gian thở máy (giờ):…………………………………… ………… 11 Thời gian nằm viện (ngày): ……………………………… ………… 12 Biến chứng sau mổ sớm: [ ] (1 có ; không) 13 Chảy máu sau mổ: [] (1 có ; Không) 14 Chảy máu cần mổ lại cần mổ lại: [] (1 có ; không) 15 Tràn dịch màng phổi: [] (1 có ; không) 16 Tràn dịch màng tim: [] (1 có ; không) 17 Tràn khí dưới da: [] (1 có ; không) 18 Loạn nhịp: [] (1 có ; không) 19 Lactatat tăng: [] (1 có ; không) 20 Nhiễm trùng: [] (1 có ; không) 21 Sốt sau mổ: [] (1 có ; không) 22 Tử vong: [] (1 có ; không) Người điều tra Xác nhận phòng kế hoạch tổng hợp Phụ lục SỞ Y TẾ TỈNH BẮC GIANG BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG TIẾN ĐÔ TỔ CHỨC THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TIM HỞ TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG (BIỂU ĐỒ GANTT) Nội dung Hoàn thiện đề cương Tập huấn phiếu điều tra Thu thập số liệu Xử lý phân tích số liệu Viết báo cáo Thực Nhóm nhiên cứu Nhóm nhiên cứu Nhóm nhiên cứu Nhóm nhiên cứu Nhóm nhiên cứu Hội đồng nghiệm thu Nhóm nhiên cứu & Hội đồng Giám sát thực Nhóm nhiên cứu Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng 10 Tháng 11