Bé Y tÕ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỢI NGUYỄN QUANG LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI DỊ ỨNG ĐƠN THUẦN Ở NGƯỜI LỚN BẰNG FEXOFENADINE (TELFAST) Chuyªn ḶN VĂN BÁC SỸ CHUN KHOA CẤP II híng dÉn: GS.TSKH Vò ThÞ Minh Thơc PGS.TS Ph¹m V¨n Träng HÀ NỘI – 2015 Bé Y tÕ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỢI NGUYỄN QUANG LONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI DỊ ỨNG ĐƠN THUẦN Ở NGƯỜI LỚN BẰNG FEXOFENADINE (TELFAST) Chun ngành : Tai Mũi Họng Mã số : CK 62725305 Chuyªn ḶN VĂN BÁC SỸ CHUN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: Ng GS.TSKH Vũ Minh Thục êi híng dÉn: GS.TSKH Vò ThÞ Minh Thơc PGS.TS Ph¹m V¨n Träng HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa 1.2 Dịch tễ học bệnh viêm mũi dị ứng .3 1.3 Lịch sử nghiên cứu tượng dị ứng VMDƯ .7 1.4 Đáp ứng miễn dịch viêm mũi dị ứng 1.5 Dị ngun chế bệnh lý VMDƯ (q mẫn typI) 1.6 Phân Loại Viêm mũi dị ứng 12 1.6.1 Phân loại cũ 12 1.6.1 Phân loại theo ARIA 13 1.7 Chẩn đốn Viêm mũi dị ứng .13 1.7.1 Lâm sàng 13 1.7.2.Cận Lâm sàng 15 1.8 Điều trị viêm mũi dị ứng 16 1.8.1 Giáo dục bệnh nhân 17 1.8.2 Miễn dịch liệu pháp 17 1.8.3 Các thuốc điều trị viêm mũi dị ứng 17 1.8.4 Fexofenadin .20 CHƯƠNG 25 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Địa điểm, thời gian đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Địa điểm và các giai đoạn nghiên cứu .25 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 25 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu .25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu .26 2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 27 2.3 Vật liệu, máy móc trang thiết bị nghiên cứu 33 2.3.1 Vật liệu nghiên cứu .33 2.3.2 Máy móc trang thiết bị nghiên cứu .33 2.4 Xử lý số liệu .33 2.5 Xử lý sai sớ .33 2.6 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Thơng tin chung đối tượng nghiên cứu 35 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 39 3.3 Đánh giá hiệu điều trị 45 CHƯƠNG 47 BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 47 4.1.1 Về lâm sàng 47 4.1.2 Cận lâm sàng 49 4.2 Đánh giá kết điều trị 50 4.2.1 Kết sau tháng 50 KẾT LUẬN 53 - Có mối liên quan chặt chẽ viêm mũi dị ứng hen phế quản với tiền sử gia đình thân mắc VMDU (93,7% bệnh nhân có thêm bệnh dị ứng khác 71,9% bệnh nhân có tiền sử dị ứng gia đình) 53 KHUYẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Triệu chứng 29 Bảng 2.2 Triệu chứng thực thể 29 Bảng 2.3 Đánh giá mức phản ứng test lẩy da 31 Bảng 2.4 Đánh giá hiệu điều trị mặt lâm sàng .32 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo lứa tuổi giới 35 Bảng 3.2 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 35 Bảng 3.3 Phân bố theo lí vào viện (N=32) 36 Bảng 3.4 Tiền sử dị ứng cá nhân (N=32) 36 Bảng 3.5 Tiền sử dị ứng gia đình (N=32) 36 Bảng 3.6 Điều kiện sinh hoạt bệnh nhân (N=32) 38 Bảng 3.7 Đặc điểm xuất đợt viêm mũi 39 Bảng3.8 đặc điểm đợt viêm mũi (N=32) 40 Bảng 3.9 Triệu chứng đợt viêm mũi 41 Bảng 3.10 Tình trạng mũi 42 Bảng 3.11 Test lẩy da 44 Bảng 3.12 Tình trạng mũi sau điều trị 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ3.1 Phân bố xuất bệnh viêm mũi theo tháng năm .40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sinh lý bệnh Viêm mũi dị ứng Hình 1.2 Vai trò dị ngun chế bệnh lý .10 Hình 1.3 Triệu chứng VMDU (Nguồn Didier et al Rev Fr Allergol.1999;31) 14 Hinh 1.4 Hình ảnh khám nội soi bệnh nhân VMDU 15 Hình 1.5 Cơ chế phương pháp điều trị viêm mũi dị ứng .16 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi dị ứng (VMDƯ) bệnh thường gặp chun khoa Tai Mũi Họng Dị ứng giới nước ta Theo thống kê 10 nước Châu Âu năm 2004 cho thấy tỉ lệ mắc VMDƯ dao động từ 12 - 34% Bệnh có xu hướng ngày gia tăng mơi trường ngày nhiễm đặc biệt tình trạng nhiễm khói bụi Bệnh có chiều hướng gia tăng mức độ nhiễm mơi trường ngày tăng, Việt Nam trung tiến trình thực cơng nghiệp hố đại hố Một số nghiên cứu dịch tễ học gần cho thấy 20 % dân số giới 40% trẻ em bị viêm mũi dị ứng, với khoảng 40 triệu người Mỹ viêm mũi dị ứng (16 % dân số) Anh 26% dân số Ở nước ta tỷ lệ viêm mũi dị ứng khu vực Hà Nội chiếm 15%, Cần Thơ 5,7% Bệnh gặp gặp người lớn trẻ em , VMDƯ ảnh hưởng nhiều đến sống cá nhân xã hội.Đặc biệt chất lượng sống cá nhân bị ảnh hưởng nặng nề như: nhức đầu, ngủ làm giảm tập trung, giảm suất lao động; hắt hơi, chảy mũi làm cho giao tiếp xã hội bị hạn chế, khiến bệnh nhân mặc cảm, thay đổi hành vi, tính tình tự lập có trường hợp trở nên trầm cảm … Với tỉ lệ mắc cao cộng đồng nên VMDƯ thường đòi hỏi chi phí điều trị lớn ngày tăng Đây gánh nặng lớn hệ thống y tế Ở Mỹ, tổng chi phí cho quản lý VMDƯ năm 1994 1,2 tỷ USD, đến năm 1996 tính riêng tiền thuốc lên tới tỷ USD với tỷ USD chi phí gián tiếp Chiến lược điều trị viêm mũi dị ứng hen phụ thuộc vào ngun lý tránh tiếp xúc với dị ngun, điều trị thuốc, trị liệu miễn dịch đặc hiệu (SIT), tun truyền giáo dục cho bệnh nhân Tất thuốc điều trị dị ứng có hướng tới kiểm soát triệu chứng dị ứng mà khơng tác động đến ngun nhân gây ảnh hưởng đến xu hướng phát triển tự nhiên ngày xấu bệnh Có nhiều loại thuốc áp dụng điều trị, thường xun nhóm thuốc Kháng Histamine uống Steroid xịt mũi Sự phát triển mạnh mẽ ngành dược lâm sàng cho đời sản phẩm kháng histamine H1 hệ Nhóm kháng histamin H1 hệ thuốc có tác dụng trực tiếp mà không cần qua hệ thống chuyển hóa men gan fexofenadine HCl, chất chuyển hóa carboxylate terfenadine, tổng hợp muối Hydrochlorid với tính ưu việt không gây buồn ngủ lại ø ức chế cách hiệu biểu dò ứng histamin gây mẫn mề đay, triệu chứng VMDU nhảy mũi, chảy nước mũi, ngứa mũi họng mắt Trên giới người ta đưa Fexofenadine (telfast) vào điều trị dị ứng nói chung VMDƯ nói riêng tính ưu việt nó, nhiên Việt nam chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ hiệu thuốc việc ứng dụng điều viêm mũi dị ứng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu hiệu điều trị Fexofenadine (telfast) điều trị viêm mũi dị ứng” với mục tiêu : Đánh giá kết điều trị viêm mũi dị ứng đơn người lớn Fexofenadne (Telfast) Đánh giá kết điều trị Fexofenadin (Telfast) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa VMDƯ tình trạng viêm niêm mạc mũi biểu triệu chứng chảy mũi, hắt hơi, tắc mũi, ngứa mũi phản ứng q mẫn type I với vai trò gây viêm qua kháng thể trung gian IgE gây nên tiếp xúc với dị ngun, triệu chứng tự nhiên điều trị Bệnh thường kèm theo tình trạng viêm kết mạc dị ứng (đặc trưng ngứa, chảy nước mắt, đỏ mắt, chí sưng nề mắt) (theo ARIA 2008) 1.2 Dịch tễ học bệnh viêm mũi dị ứng VMDƯ bệnh chiếm tỷ lệ cao loại viêm mũi, dạng dị ứng phổ biến Ở Việt Nam, nghiên cứu tỷ lệ VMDƯ chiếm từ 10 -18% dân số Tại hội nghị quốc tế dị ứng Stockholm tháng - 1994, tác giả đưa tỷ lệ mắc dị ứng từ 10 -19% Đặc biệt Mỹ, thường xun có 20% dân số bị mắc chứng VMDƯ Với tỷ lệ mắc bệnh cao nên dịch tễ học VMDƯ quan tâm ý Tuy nhiên việc đánh giá dịch tễ học VMDƯ thực tế gặp nhiều khó khăn thơng tin chăm sóc sức khoẻ ban đầu khó tìm nhiều bị thiếu hụt Vì vậy, việc chẩn đốn phân biệt VMDƯ viêm mũi khơng dị ứng thường khó Kết nghiên cứu [10] cho thấy khoảng 20% dân số tồn cầu chịu ảnh hưởng bệnh VMDƯ, tỷ lệ có xu hướng gia tăng trẻ em Ở Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh mức cao với khoảng 12,3% dân số có xu hướng gia tăng nhiễm mơi trường, chuyển mùa với xuất kháng ngun lạ, đặc biệt bệnh tăng theo nhiễm mơi trường, lượng bệnh nhân bị bệnh đến khám gia tăng vào 54 KHUYẾN NGHỊ - Tiếp tục áp dụng giải pháp can thiệp để cải thiện tình trạng bệnh lí - Tiến hành nghiên cứu để đánh giá hiệu thuốc lâm sàng để góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh dị ứng, tiết kiệm chi phí TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MẪU BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TW Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc ***** Mẫu bệnh án nghiên cứu bệnh viêm mũi dị ứng I - Hành chính: Họ tên: Sinh ngày tháng năm Giới tính: Nam ! nữ ! Nghề nghiệp: * Hiện nay: Từ năm nào: * Trước (nghề làm lâu nhất): Địa quan: Điện thoại: Địa nhà riêng: Điện thoại: … Chẩn đốn: Ngày bắt đầu điều trị: Ngày ngừng điều trị II - Hỏi bệnh: Lý vào viện: (Nếu có nhiều triệu chứng ghi theo thứ tự 1, 2, ) Ngứa mũi ! Hắt ! Chảy nước mũi ! VMDƯ có tiền triệu hen khơng? Ngạt mũi ! Khó thở ! Ho ! - Triệu chứng kèm theo: Sốt ! Ngứa họng, tai, mắt ! Nhức đầu ! Khịt khạc đờm Triệu chứng khác !: Lịch sử bệnh: 2.1 Đợt viêm mũi hen -Cách từ tháng năm……… -Tuổi mắc VMDƯ -Tuổi mắc HPQ -Xuất hiện: Tự nhiên ! trùng ! Sau thay đổi nghề ! Sau mắc bệnh nhiễm Sau thay đổi chỗ ! Khơng nhớ rõ ! -Ở đâu: nhà ! nơi làm việc ! chỗ khác ! .khơng nhớ ! -Vào lúc nào: ngày ! đêm ! -Thời gian bệnh kéo dài: Hết bệnh do: Tự khỏi ! Dùng thuốc ! -Đã chẩn đốn VMDƯ HPQ sở -Thuốc dùng: 2.2 Đặc điểm đợt VMDƯ HPQ: - Khởi đầu: Đột ngột ! Từ từ ! Khơng nhớ rõ ! -VMDƯ có tiền triệu hen khơng? - Triệu chứng chính: ghi theo thứ tự 1, 2, tương ứng từ nặng đến nhẹ Ngứa mũi ! Hắt ! Ngạt mũi ! Chảy nước mũi ! Khó thở! Ho ! - Triệu chứng kèm theo: Sốt ! Ngứa họng, tai, mắt !Nhức đầu ! Khịt khạc đờm -Triệu chứng khác !: - Thời gian đợt bệnh kéo dài: .ngày Khơng nhớ rõ ! - Các triệu chứng xuất hiện: > Ban ngày ! Ban đêm ! Cả ngày đêm ! > Các yếu tố thuận lợi : mơi trường sống, điều kiện sinh hoạt làm việc, thay đổi thời tiết, gắng sức, viêm đường hơ hấp( mũi xoang, họng ) ! > Do dùng thuốc ! Tên thuốc > Khi tiếp xúc với: Gỗ ! Cỏ ! Ngũ cốc ! Hoa ! Bụi nhà ! Khói thuốc Lơng súc vật ! Thuốc trừ sâu ! Hít phải hố chất ! > Khi buồn, lo, căng thẳng ! Có thai ! Kinh nguyệt ! > Sau ăn uống : tơm , cua, cá, ốc ! lạc ! đường, sữa , trứng ! - Xuất hiện: quanh năm ! theo mùa ! - Các tháng bị nặng nhất: Đánh dấu tháng bị nặng Tháng 10 2.3 Triệu chứng tại: * Mũi: Hắt hơi: thành tràng ! (số lượng: … cái) rải rác ! khơng bị ! Chảy mũi: nước ! nhày dính ! dịch đục ! liên tục kéo dài ! lúc ! khơng bị ! Ngạt mũi: liên tục kéo dài ! lúc ! khơng bị ! 11 12 T/chứng bật: Hắt ! Chảy mũi ! Ngạt mũi ! Giảm khứu giác ! * P/quản, phổi: Khó thở ! Ho khan ! Ho rũ rượi ! Ho khạc đờm ! Tiền sử: 3.1 Cá nhân: 3.1.1- Các bệnh mắc đây: Viêm họng mt ! Viêm amiđan ! Viêm quản ! Dị ứng thời tiết ! Viêm mũi xoang ! Sẩn ngứa, mề đay ! Chàm sơ sinh ! Viêm phế quản ! Viêm phổi Eczema ! ! Sốt mùa ! Ho, khó thở gắng sức ! Phù mặt, viêm da, chàm tiếp xúc với hố chất 3.1.2- Các bệnh khác: Đái đường !, Huyết áp cao ! Bệnh khác Năm 3.1.3- Chấn thương, Phẫu thuật Năm 3.1.4- Dị ứng thuốc: Tên thuốc 3.1.5- Dị ứng thức ăn: tơm, cua, ốc , lạc, trứng, sữa ! 3.1.6- Dị ứng hố chất: Sơn ! Kem bơi mặt ! Khói ! Có liên quan nghề nghiệp ! Chất khác ! 3.1.7- Điều kiện sinh hoạt: * Mơi trường sống: Trong phòng ngủ có : đệm gối cũ ! gối lơng chim, vịt , len ! * bệnh nhân có thường xun tiếp xúc với: khói than ! bụi ! khói thuốc ! chó ! mèo ! chim ! gia súc khác * Nhà bệnh nhân ở: thành phố !, nơng thơn !, khu cơng nghiệp !, !, cũ !, ẩm thấp ! * Tinh thần: ảnh hưởng cảm xúc âm tính: buồn, lo !, căng thẳng ! 3.2- Gia đình: Có bị mắc bệnh nêu phần tiền sử cá nhân: Bố ! Mẹ ! Anh chị em ruột ! Con ! Ơng bà ! Họ hàng khác ! 3.3- Các thuốc sử dụng từ trước, cách III - Khám lâm sàng: 1- Tình trạng tồn thân: 2- Khám chun khoa: 2.1- Mũi: * Dịch tiết : * Khe : * Cuốn : * Cuốn : * Vách ngăn : * Polyp mũi : 2.2- Họng: * Niêm mạc : * Amiđan : 2.3 Khám phổi : 3- Các quan khác: (Tim mạch, Tiêu hố, Tiết niệu, Nội tiết, thần kinh… VI: Các thăm dò cận lâm sàng Test lẩy da: Test kích thích mũi Tỷ lệ % tế bào bạch cầu toan máu Phản ứng phân huỷ mastocyte Định lượng IgE tồn phần huyết Định lượng IgG tồn phần huyết Các xét nghiệm khác Ngày tháng năm 20 BS làm bệnh án phơ lơc MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VMDƯ Mã số: ĐT Họ tên: Năm sinh: 19……Nam/Nữ Địa chỉ: Điện thoại…… Ngày vào viện: .Ngày viện…… ………….… Lý vào viện: ………………………… ……………………… Lịch sử bệnh: 2.1 Đợt viêm mũi C211 Thời gian xuất C212 Có xuất với Mắc bệnh nhiễm trùng Khi thay đổi chỗ C213 Đợt viêm mũi xuất đâu Khi trường Khi nhà C214 Đợt viêm mũi xuất lúc Ngày Đêm C215 Các triệu chứng kèm theo đợt viêm mũi đầu tiên: Ho Sốt □ Nhức đầu Khó thở □ C216 Thời gian kéo dài ngày C217 Thuốc dùng …………………… 2.2 Đặc điểm đợt viêm mũi: C221 Khởi đầu: Đột ngột Từ từ □ C222 Triệu chứng chính: Ngứa mũi Hắt Ngạt mũi Chảy mũi C223 Triệu chứng kèm theo: 1.Ho Sốt Ngứa họng Khó thở Nhức đầu Khịt khạc đờm C224 Thời gian bệnh kéo dài .…ngày C225 Các triệu chứng xuất vào lúc: Ban ngày Đêm 3.Ở trường Ở nhà Ở phòng ngủ Khi thức giấc Khi rũ chăn 10 Qt dọn nhà 11.Mở cửa sổ chiếu 13 Ẩm thấp Ngồi phố Khi ngủ 12 Thời tiết khơ hanh 15 Nhiệt độ thay 16 Thời tiết thay 14 Ẩm thấp đổi đổi C226 Khi tiếp xúc với: Cỏ Lơng súc vật Bụi nhà Khói thuốc 7.Hít phải hóa buồn, lo, 10.Kinh nguyệt Có thai Hoa Lơng vũ chất 11.sau căng thẳng ăn tơm cua,cá, ốc C227 Xuất hiện: Quanh năm Theo mùa C228 Các tháng bị nặng năm: 2.3.Triệu chứng tại: C231 Mũi C2311.Hắt hơi: Thành tràng, liên tục nhiều Rải rác, khơng thường xun C2312 Chẩy mũi: 10 11 12 1.Nước 2.Nhày 4.Liên tục kéo dài dính 3.Dịch đục 5.Từng lúc C2313 Ngạt mũi: 1.Liên tục kéo dài 2.Từng lúc C2314 Triệu chứng bật: 1.Hắt Ngạt mũi Giảm ngửi C2315 Họng: Khơ ngứa họng Khịt khạc đờm C2316 Phổi, phế quản: Ho khan Ho có đờm Khó thở 3.Tiền sử: 3.1.Cá nhân: C311 Các bệnh mắc Viêm họng mạn Viêm amidan Viêm tai Viêm phế quản Eczema Chàm sơ sinh 10 Sẩn ngứa 3.Viêm quản 11 Mày đay Viêm phổi 9.Viêm kết mạc mắt C312 Các bệnh khác C313 Chấn thương, phẫu thuật C314 Dị ứng thuốc: □ Tên thuốc:………… ….… C315 Dị ứng thức ăn: □ Loại thức ăn:…… .…… C316 Dị ứng hóa chất: □ .Tên hóa chất:…… … C317 Điều kiện sinh hoạt: C3171.Nhà bệnh nhân: Thành phố Nơng thơn Khu cơng nghiệp Khu cơng nghiệp cũ Tầng Sát mặt đất Ẩm thấp Thơng C3172 Phòng ngủ có: 1.Trải thảm Đệm giường gối vải 3.Chăn gối lơng vũ C318 Người bệnh thường xun tiếp xúc với: Khói Bụi Khói thuốc Chó, mèo Chim, gia cầm Gia súc 3.2 Gia đình: C321 Có bị mắc bệnh nêu phần tiền sử cá nhân? Bố mẹ Bố mẹ 3.Anh chị em ruột Con Ơng, bà Họ hàng 3.3 Các thuốc dùng từ trước C331 Thuốc dùng………………………………….………………… C332 Cách lâu: Khám lâm sàng: 4.1 Tình trạng tồn thân: C411 Mạch…… C412 Nhiệt độ C413 Huyết áp………………… 4.2 Khám chun khoa: C421.Niêm mạc mũi: Nhợt màu Xung huyết C422 Dịch tiết Trong Nhầy Đặc Lẫn máu C423 Khe Có dịch Phù nề Thối hóa C424 Cuốn Đảo chiều C425 Cuốn Xoang Thối hóa TH tồn Cương tụ Xơ hóa Q phát Q phát C426 Đáp ứng với Ephdrine Co hồi tốt Co hồi chậm Khơng co hồi Gai Mào Độ Độ Niêm mạc đỏ Nhiều TC Lympho Teo Hốc Màng nhĩ lõm Viêm tai dịch C427 Vách ngăn: Vẹo Dầy chân C428 Polyp mũi Độ C429 Họng: Niêm mạc nhợt C4210 Amydan Q phát C4211.Tai : Màng nhĩ thủng 4.3 Các quan khác: C431 Phổi Ran rít, ran ngáy Ran ẩm Ran nổ Cận Viễn C432 Mắt Viêm kết mạc 4.4 Kết cận lâm sàng: Các thơng số Trước điều trị Test lẩy da Test kích thích mũi Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu Phản ứng phân hủy Mastocyte Định lượng IgE tồn phần huyết Định lượng IgE đặc hiệu huyết Định lượng IgG tồn phần huyết Khám sau điều trị tháng: 5.1 Tình trạng tồn thân: C511 Mạch…… C512 Nhiệt độ C513 Huyết áp………………… 5.2 Khám chun khoa: C521.Niêm mạc mũi: Nhợt màu Xung huyết C522 Dịch tiết Trong Nhầy Đặc Lẫn máu C523 Khe Có dịch Phù nề Thối hóa C524 Cuốn Đảo chiều Xoang Thối hóa TH tồn Xơ hóa Q phát C525 Cuốn Cương tụ Q phát C526 Đáp ứng với Ephdrine Co hồi tốt Co hồi chậm Khơng co hồi Gai Mào Độ Độ Niêm mạc đỏ Nhiều TC Lympho Teo Hốc Màng nhĩ lõm Viêm tai dịch C527 Vách ngăn: Vẹo Dầy chân C528 Polyp mũi Độ C529 Họng: Niêm mạc nhợt C5210 Amydan Q phát C5211.Tai : Màng nhĩ thủng 5.3 Các quan khác: C531 Phổi Ran rít, ran ngáy Ran ẩm Ran nổ Cận Viễn C532 Mắt Viêm kết mạc Kết khám, điều trị thuốc khơng đặc hiệu: Ngày: / /20 Biểu hiện: Thuốc: Ngày: / /20 Biểu hiện: Thuốc: Ngày: / /20 Biểu hiện: Thuốc: Ngày……… tháng…… năm 20 Bác sỹ làm bệnh án