1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương DCCT tổn thương hay gặp chấn thương khớp gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35/100.000 người [1] Ở Mỹ năm có khoảng 75.000 - 100.000 bệnh nhân tái tạo DCCT [2], báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công phẫu thuật đạt kết tốt từ 85 - 95%, nhiên 10 - 30% bệnh nhân thấy đau khớp gối dai dảng kéo dài sau phẫu thuật [3], [4] Nghiên cứu giải phẫu sinh học khớp gối cho thấy DCCT khớp gối gồm hai bó, bó trước (TT) bó sau (SN), chức hai bó khác nhau, gối chuyển động hai bó từ song song tư gối duỗi bắt đầu chéo gối gấp [2] Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp kỹ thuật tạo hình DCCT bó qua nội soi kỹ thuật phổ biến nay, kết kỹ thuật bó tương đối tốt, có bệnh nhân trở lại hoạt động thể thao trước chấn thương, nhiên có khoảng 30 40% bệnh nhân có số theo thang điểm hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) bình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn trước chấn thương, có 40 - 90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp X - quang sau - 12 năm sau phẫu thuật [5-7], nghiên cứu sinh học cho thấy kỹ thuật bó không khôi phục hoàn toàn động học khớp gối [1,8,9], câu hỏi đặt có phải kỹ thuật bó không khôi phục giải phẫu DCCT nên chưa thể kiểm soát đầy đủ ổn định khớp gối sau tạo hình ? Trong năm gần nhờ hiểu biết giải phẫu sinh học DCCT mà nhiều tác giả phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó với mục tiêu khôi phục lại giải phẫu DCCT Như mặt lý thuyết tái tạo lại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại cải thiện tốt chức khớp gối sau phẫu thuật [1], nghiên cứu mô hình thực nghiệm cho thấy kỹ thuật hai bó khôi phục lại ổn định khớp tốt kỹ thuật bó [8-10] Ở Việt Nam kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó thực từ năm 2009 – Đến nhiều trung tâm lớn phẫu thuật nội soi khớp Bệnh viện Y Dược TP HCM, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 198, Bệnh viện 108, Bệnh viện đại học Y Hà Nội… Nhưng báo cáo kết tạo hình DCCT hai bó Vì tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá kết tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó gân Hamstring bệnh viện Việt Đức từ 2011-2012” Với hai mục tiêu là: Đánh giá kết tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi kỹ thuật hai bó gân Hamstring bệnh viện Việt Đức từ năm 20112012 Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến kết sau phẫu thuật theo thang điểm Lysolm tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó gân Hamstring Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu DCCT khớp gối 1.1.1 Giải phẫu bào thai DCCT [11-12] Những nghiên cứu xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuần thứ thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ tuần thứ 20 DCCT khớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự người trưởng thành Từ lúc DCCT phát triển kích thước mà không thay đổi đáng kể cấu trúc 1.1.1.1 Đại Thể DCCT bao phủ màng hoạt dịch có cấu trúc bó bó TT bó SN người trưởng thành, tên hai bó đặt theo tương quan giải phẫu chúng với người trưởng thành.Tuy nhiên bào thai tương quan chúng chưa thật giống người trưởng thành Cụ thể tư gối 0˚ hai bó song song với nhau, gối từ từ gấp lại bó SN có xu hướng di chuyển trước so với bó TT, tư gối 90˚ bó TT nằm ngang hơn, bó SN có xu hướng nằm dọc Hình 1.1: Hình ảnh hai bó DCCT khớp gối bào thai (LFC: Lồi cầu ngoài, PCL: Dây chằng chéo sau, AM: Bó trước trong, PL:Bó sau ngoài) [11] 1.1.1.2 Vị trí bám vào mâm chày lồi cầu đùi DCCT Ở khớp gối bào thai, vị trí bám DCCT vào lồi cầu đùi tương tự người trưởng thành phần sau mặt lồi cầu xương đùi, diện bám có hình bầu dục, đứng dọc gối tư duỗi nằm ngang gối tư gấp Hình 1.2: Vị trí bám hai bó DCCT vào lồi cầu xương đùi tư duỗi (A) tư gấp (B) [11] Ở mâm chày bó TT DCCT nằm phía sau vị trí bám sừng trước sụn chêm mở rộng sừng trước sụn chêm ngoài, bó SN nằm sừng trước sau sụn chêm ngoài, phía sau so với bó TT Hình 1.3: Vị trí bám bó trước (AM) bó sau (PL) so với sụn chêm (MM) sụn chêm (LM) [11] 1.1.2 Giải phẫu DCCT người trưởng thành 1.1.2.1 Đại thể [13-17] DCCT có nguyên ủy từ hố lồi cầu xương đùi nằm mặt lồi cầu xương đùi bám tận diện trước mâm chày theo hướng từ xuống từ sau trước từ vào Nhìn bề DCCT dải xơ nội khớp màng hoạt dịch bao bọc DCCT có chiều dài trung bình 3,82cm có đường kính khoảng 1,1cm, nhiên số tác giả khác công bố kết có khác biệt chút, khác biệt đo đạc tư khác khớp gối DCCT cấu trúc hình tròn mà hình bầu dục, phần dây chằng phần hẹp với diện tích tương ứng 36cm² nữ, 42cm² nam tức nhỏ 3,5 lần diện bám dây chằng Trục DCCT so với trục thể trục chi 26,6˚ 1.1.2.2 Vi thể [17-19] DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen (có đường kính từ 150250nm), sợi không chạy song song mà đan chéo với nhau, tạo thành sợi có đường kính lớn (1- 20 micromet), sợi tạo thành bó lớn có đường kính 100 - 250 micromet, bó có mô liên kết chứa mạch máu nuôi bao xung quanh Các bó tập trung thành bó to hơn, chúng thẳng từ vị trí bám lồi cầu đùi đến vị trí bám mâm chày Toàn DCCT bao bọc mô liên kết có trúc tương tự mỏng lớp nội mô Tại vị trí bám vào xương sợi collagen DCCT hòa lẫn với sợi collagen vùng xương lân cận, chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồi sang mô xương cứng thông qua vùng chuyển tiếp cấu tạo mô sụn sợi mô sụn sợi khoáng hóa, tạo thành lớp rõ rệt Hình 1.4: Hình ảnh nhuộm toluidin cho thấy rõ vùng vị trí bám DCCT vào xương [17] Do điểm bám DCCT vào mâm chày rộng, giống chân vịt, lan sát bờ trước mâm chày với khoảng cách 10 - 14mm nên gối gấp dây chằng bị kẹt vào khe gian lồi cầu gây tượng “kẹt sinh lý” (physical impingement) Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học vùng thấy vùng có cấu trúc khác với cấu trúc phần khác dây chằng, vùng mạch máu, nhiều tế bào gân tế bào dạng sụn Cấu trúc giải thích tính thích nghi chức dây chằng chịu lực tiếp xúc tái diễn liên tục xương dây chằng 1.1.2.3 Mạch máu thần kinh Mạch máu cung cấp cho DCCT nhánh từ động mạch gối nhánh tận động mạch gối động mạch gối [17] Các nhánh cho nhánh nằm lớp bao hoạt dịch quanh dây chằng thông nối với Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT [17] DCCT nhận nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (Là nhánh khớp sau thần kinh chày), nhánh mạch máu đến dây chằng tận thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thần kinh dây chằng gồm loại chính: Những thụ thể nhận cảm biến dạng chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, thụ cảm nhạy cảm với thích nghi nhanh (Ruffini) thụ cảm nhạy cảm với thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức vận động, tư góc xoay Các thụ thể (Ruffini Pacini) chiếm nhiều đóng vai trò quan trọng kiểm soát cảm giác thể khớp Ngoài thụ thể cảm giác đau [17], [19] 1.1.2.4 Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi DCCT Vị trí bám DCCT vào phần sau mặt lồi cầu xương đùi, diện bám mô tả phần hình tròn, với bờ phía trước thẳng, bờ phía sau cong lồi Khoảng cách từ điểm bám đến mặt sụn lồi cầu xương đùi - 3mm Một số nghiên cứu khác cho kết vị trí bám DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval có kích thước dài 18mm rộng 11mm diện bám dây chằng sau hơn, sát vào sụn khớp lồi cầu đùi [20] Sự khác mô tả điểm bám DCCT vào lồi cầu đùi chứng tỏ đa dạng hình thái, điều Phillip Colombet khẳng định nghiên cứu ông [17] Hình 1.6: Các hình thái bám vào lồi cầu đùi DCCT [15], Tương quan vị trí bám hai bó DCCT khác nhau, bó trước TT nằm cao trước so với bó sau Khoảng cách từ trung tâm bó TT đến đường liên lồi cầu khoảng - 6mm Trên mặt phẳng đứng ngang vị trí trung tâm bó TT tương ứng khoảng 10h30 bên phải 1h30 bên trái Hình 1.7: Khoảng cách từ trung tâm bó TT bó SN đến bờ sụn lồi cầu xương đùi, [15] Bó SN nằm phía trước so với bó TT, khoảng cách từ trung tâm bó SN đến bờ sụn phía lồi cầu đùi khoảng 3mm Trên mặt phẳng đứng ngang vị trí bó SN tương ứng 9h30 bên phải 2h30 bên trái, khoảng cách trung tâm bó khoảng - 10mm [18] Một số tác giả có mô tả khác chút [15],[21] Hình 1.8: Tương quan vị trí tâm bó trước sau mặt phẳng đứng ngang [21], ( Gối trái) 10 Vị trí giải phẫu điểm bám bó TT bó SN phim X-quang thường quy quan trọng có ý nghĩa đánh giá sau phẫu thuật việc sử dụng X - quang mổ để định vị đường hầm Việc xác định vị trí dựa đường Blumensaat tính theo tỷ lệ phần trăm Đường blumensaat hình ảnh khe liên lồi cầu xương đùi phim X - quang gối nghiêng giới hạn hai điểm: Điểm phía sau bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía trước bờ lồi cầu đùi, dựa đo đạc xác tâm bó TT khoảng 26.6% chiều dài đường blumensaat, tâm bó SN 32.4% chiều dài đường blumensat tính từ phía sau đường [13] Bên cạnh việc xác định di tích đường hầm theo di tích DCCT mốc giải phẫu mô tả gờ liên bó, gờ Resident’s…, Hình 1.9: Hình ảnh minh họa tâm hai bó X - quang thường quy dựa vào đường Blumensaat theo Bernard [15] vol 23, no 1, pp.4–6, 2007 View at Publisher View at Google Scholar · View at Scopus 72 Dandy DJ (1987) " Complications and Technique problem” Arthroscopic management of knee 2nd Ed Edinburg: Churchill livingstone, 1987, 8: 213 – 223 73 Nathan A, Mall MD, Geoffrey S, Van Thiel MD, MBA Asheesh, Bedi MD, Brian J "Graff selecton in anterior cruciate ligament reconstruction” http://w.w.w.rockfordortho.com/Graff selection in ACL 74 Forssblad M, Valentin A, Engstrom B, Werner S (2006) “ACL reconstruction: patellar tendon versus hamstring grafts-economical aspects” Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:536–541 doi: 10.1007/s00167 – 006 -0064 - [PubMed] [Cross Ref] BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LÊ THÀNH HƯNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI TẠO DCCT VỚI KỸ THUẬT HAI BÓ BẰNG GÂN HAMSTRING TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ 2011 - 2012 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THÀNH HƯNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH VỚI KỸ THUẬT HAI BÓ BẰNG GÂN HAMSTRING TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ 2011 - 2012 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS TRẦN TRUNG DŨNG HÀ NỘI - 2014 CÁC CHỮ VIẾT DCBN Dây chằng bên DCBT Dây chằng bên DCCS Dây chằng chéo sau DCCT Dây chằng chéo trước HAMSTRING Gân bán gân thon Min - Max Giá trị tối thiểu tối đa MRI Cộng hưởng từ N Số lượng bệnh nhân SC sụn chêm SCN Sụn chêm SCT Sụn chêm SD Độ lệch chuẩn SN Sau TT Trước TB Trung bình TNGT Tai nạn giao thông TNSH Tai nạn sinh hoạt TNTT Tai nạn thể thao (-) Âm tính (+) Dương tính WHO Tổ chức y tế giới BN Bệnh nhân PT Phẫu thuật MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu DCCT khớp gối 1.1.1 Giải phẫu bào thai DCCT [11-12] .3 1.1.2 Giải phẫu DCCT người trưởng thành .5 1.2 Chức DCCT khớp gối [23-25] 13 1.3 Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối 14 1.3.1 Lâm sàng [29-31] .14 1.3.2 Cân lâm sàng: 15 Chủ yếu phim MRI [24], [32-34] 15 1.4 Các phương pháp tái tạo DCCT [35 – 43] 15 1.4.1 Kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm 16 1.4.2 Kỹ thuật theo số bó DDCT tạo hình 17 1.4.3 Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép: .18 1.4.4 Các kỹ thuật theo loại mảnh ghép 19 1.5 Lịch sử tái tạo DCCT .19 1.5.1 Lịch sử tạo hình dây chằng chéo trước giới [42], [44] 19 1.5.2 Lịch sử tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó 22 1.5.3 Lịch sử tạo hình DCCT Việt Nam 23 1.5.4 Lịch sử tạo hình DCCT hai bó Việt Nam 23 Chương 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu .24 Là bệnh nhân chẩn đoán đứt DCCT khớp gối Bệnh viện Việt Đức định tạo hình DCCT hai bó qua nội soi gân Hamstring từ tháng năm 2011 đến tháng 12 năm 2012 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 25 Là bệnh nhân: .25 - Không đầy đủ hồ sơ bệnh án, ghi chép không rõ ràng, không đầy đủ thông tin phục vụ nghiên cứu 25 - Không có phim MRI gối 25 - Không liên hệ khám lại 25 - Bệnh nhân tạo hình kỹ thuật hai bó chất liệu gân Hamstring tự thân 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 Nghiên cứu thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu Nhằm tìm hiểu kết sau phẫu thuật kỹ thuật hai bó gân Hamstring yếu tố ảnh hưởng đến kết sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm .26 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 26 2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: 26 Mẫu ước lượng khoảng 30 bệnh nhân có đầy đủ yêu cầu hồ sơ chọn 26 2.2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu .26 Mẫu chọn mẫu thuận tiện, tức tất hồ sơ bệnh nhân phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó gân Hamstring tai bệnh viện Việt Đức thỏa mãn điều kiện lựa chọn 26 2.2.3 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 26 2.2.3.1 Thu thập số liệu hồi cứu biến số qua hồ sơ lưu trữ 26 26 * Điểm Lysholm chia làm hai nhóm: Nhóm tốt nhóm tốt - khá: Xác định số yếu tố liên quan với hai nhóm điểm Lysholm bao gồm: 36 - Tuổi: Được chia hai nhóm: Nhóm > 30 tuổi nhóm ≤ 30 tuổi Cơ sở phân chia theo phân loại tuổi WHO 36 - Điểm Lysholm trước phẫu thuật chia làm hai nhóm > 50 điểm nhóm ≤ 50 điểm 37 - Thời gian chấn thương chia nhóm: Nhóm ≤ tháng nhóm > tháng 37 - Diện bám mâm chày MRI chia làm hai nhóm: Nhóm ≤ 15mm nhóm > 15mm Cơ sở để chia dựa vào tổng đường kính trung bình hai bó TT SN nghiên cứu thêm 2mm gờ xương hai bó 37 - Đường kính bó TT chia làm hai nhóm: Nhóm ≤ 7mm nhóm > 7mm .37 - Đường kính bó SN chia làm hai nhóm: Nhóm ≤ 6mm nhóm > 6mm .37 - Chiều dài mảnh ghép bó TT chia hai nhóm: Nhóm ≤ 70mm nhóm > 70mm 37 - Chiều dài mảnh ghép bó SN chia hai nhóm: Nhóm ≤ 65mm nhóm > 65mm Cơ sở để phân chia mức độ phổ biến số dây sở phân nhóm biến liên tục Ở nghiên cứu nhóm có chiều dài đa số > 65mm nên dựa vào để làm điểm cắt để so sánh 37 - Tập phục hồi chức chia hai nhóm: Nhóm tập theo hướng dẫn trì tập luyện sau tháng nhóm tập không theo hướng dẫn không trì tháng Đa số bệnh nhân tập luyện nhà theo hướng dẫn không trì lâu dài tháng nên dựa vào để phân chia 37 - Biến chứng sau phẫu thuật: Nhiễm trùng, tụ dịch khớp tái diễn… .37 * Tất các yếu tố đánh giá xem có liên quan đến kết sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm hay không .37 2.3 Xử lý kết 38 Chương 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39 3.1.1 Đặc điểm chung 39 3.1.2 Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật 40 3.1.3 Kết liên quan phẫu thuật 42 3.2 Kết sau phẫu thuật 46 3.2.1 Biến chứng sau phẫu thuật .46 3.2.3 Thang điểm Lysholm thời điểm khám sau phẫu thuật .47 3.2.4 Kết nghiệm pháp sau phẫu thuật 48 3.3 Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến kết sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm 48 3.3.1 Nhận xét mối liên quan tuổi kết theo thang diểm Lysholm sau phẫu thuật 48 3.3.2 Nhận xét mối liên quan kích thước điểm bám dọc DCCT kết theo thang điểm Lysholm 48 3.3.3 Mối liên quan kích thước điểm bám ngang DCCT kết theo thang điểm Lysholm 49 3.3.4 Mối liên quan điểm Lysholm trước phẫu thuật điểm Lysholm sau phẫu thuật 49 3.3.5 Mối liên quan thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật với điểm Lysholm sau phẫu thuật .50 3.3.6 Mối liên quan đường kính bó TT điểm Lysholm sau phẫu thuật 50 3.3.7 Mối liên quan đường kính bó SN điểm Lysholm sau phẫu thuật 51 3.3.8 Mối liên quan chiều dài mảnh ghép bó TT thang điểm Lysholm sau phẫu thuật 52 3.3.9 Mối liên quan chiều dài mảnh ghép bó SN thang điểm Lysholm sau phẫu thuật 52 3.3.10 Mối liên quan tổn thương kèm theo kết theo thang điểm Lysholm .53 3.3.11 Mối liên quan tập phục hồi chức với điểm Lysholm sau phẫu thuật 53 3.3.12 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật: 53 CHƯƠNG 55 BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 55 4.1.1 Tuổi giới: .55 4.1.2 Nguyên nhân chấn thương .56 4.1.3 Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật 56 4.1.4 Điểm lysholm trước phẫu thuật 57 4.1.5 Nghiệm pháp lâm sàng trước phẫu thuật 58 4.1.6 Diện bám DCCT MRI .58 4.1.7 Thời gian phẫu thuật 58 4.1.8 Đường kính mảnh ghép 59 4.1.9 Chiều dài mảnh ghép 59 4.1.10 Phương tiện cố định mảnh ghép .59 4.1.11 Tổn thương kèm theo .60 4.2 Kết điều trị: .60 * Kết theo thang điểm Lysholm 60 * Kết theo nghiệm pháp lâm sàng .62 * Sự lựa chọn kỹ thuật bó hai bó 63 4.3 Yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật theo thang điểm Lysolm sau phẫu thuật 66 4.3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu .66 4.3.2 Yếu tố lâm sàng cận lâm sàng trước phẫu thuật 68 4.3.3 Yếu tố liên quan đến phẫu thuật .71 4.3.4 Yếu tố sau phẫu thuật .73 4.3.4.1 Yếu tố tập phục hồi chức sau phẫu thuật 73 4.3.5 Biến chứng sau phẫu thuật .74 Trong nghiên cứu biến chứng gặp phải nhiễm trùng vị trí lấy gân tràn dịch khớp tái diễn .74 Nhiễm trùng khớp gối biến chứng xảy sau phẫu thuật nội soi khớp gối (Babcok et al., 2002) [87], với tỷ lệ báo cáo khác từ 0,1% đến 3,4% (Babcok et al., 2002 Bert et al., 2007) [88] Nhưng gặp phải việc điều trị khó khăn, phức tạp, dai dẵng, kết sau phẫu thuật thường không mong muốn thất bại 74 4.4 Vấn đề lựa chọn mảnh ghép [66 - 67], [90 - 91] .75 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.2 Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật 40 Bảng 3.3 Điểm lyshome trước phẫu thuật 40 Bảng 3.4 Các nghiệm pháp lâm sàng trước phẫu thuật 41 Bảng 3.5 Diện bám DCCT mâm chày mặt phẳng đứng dọc MRI trước phẫu thuật 41 Bẳng 3.6 Kích thước diện bám mâm chày theo mặt phẳng ngang MRI trước phẫu thuật .42 Bảng 3.6 Chiều dài mảnh ghép bó TT 43 Bảng 3.7 Chiều dài mảnh ghép bó SN 43 Bảng 3.8 Đường kính mảnh ghép bó TT 43 Bảng 3.9 Đường kính mảnh ghép bó SN 44 Bảng 3.10 Kích thước vít cố định mảnh ghép bó TT bó SN 44 Bảng 3.11 Độ vững gối sau phẫu thuật 44 Bảng 3.12 Biến chứng sau phẫu thuật 46 Bảng 3.13 Điểm Lyshlom sau phẫu thuật 47 Bảng 3.14 Bảng đánh giá dấu hiệu ngăn kéo trước lachmann sau phẫu thuật 48 Bảng 3.15 Mối liên quan tuổi thang điển Lysholm sau phẫu thuật 48 Bảng 3.16 Liên quan giữ thang điểm Lysholm diện bám dọc mâm chày DCCT .49 Bảng 3.17 Liên quan kết thang điểm Lysholm diện bám ngang mâm chày DCCT 49 Bảng 3.18 Mối liên quan điểm Lysholm trước phẫu thuật tăng điểm Lysholm sau phẫu thuật 49 Bảng 3.19 Mối liên quan thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật với điểm Lysholm sau phẫu thuật .50 Bảng 3.20 Mối liên quan đường kính bó TT điểm Lysholm sau phẫu thuật 50 Bảng 3.21 Mối liên quan đường kính bó SN điểm Lysholm sau phẫu thuật 51 Bảng 3.22 Mối liên quan chiều dài bó TT điểm lysholm sau phẫu thuật 52 Bảng 3.23 Mối liên quan chiều dài bó SN điểm lysholm sau phẫu thuật 52 Bảng 3.24 Liên quan tổn thương kèm theo thang điểm Lysholm .53 sau phẫu thuật .53 Bảng 3.25 Mối liên quan tập phục hồi chức với điểm Lysholm sau phẫu thuật 53 Bảng 4.1 Tuổi trung bình tác giả khác 55 Bảng 4.2 Điểm Lysholm trung bình trước phẫu thuật tác giả 57 Bảng 4.3 Tổn thương kèm theo tác giả .60 Bảng 4.4 Điểm Lysholm trung bình sau phẫu thuật tác giả khác 61 Bảng 4.5 Điểm lysholm mức độ tốt tốt sau phẫu thuật tác giả khác 61 DANH MỤC HÌNH 1.1 Giải phẫu DCCT khớp gối 1.1.1 Giải phẫu bào thai DCCT [11-12] Hình 1.1: Hình ảnh hai bó DCCT khớp gối bào thai Hình 1.2: Vị trí bám hai bó DCCT vào lồi cầu xương đùi tư duỗi (A) tư gấp (B) [11] Hình 1.3: Vị trí bám bó trước (AM) bó sau (PL) so với sụn chêm (MM) sụn chêm (LM) [11] .4 1.1.2 Giải phẫu DCCT người trưởng thành .5 Hình 1.4: Hình ảnh nhuộm toluidin cho thấy rõ vùng vị trí bám DCCT vào xương [17] Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT [17] Hình 1.6: Các hình thái bám vào lồi cầu đùi DCCT [15], Hình 1.7: Khoảng cách từ trung tâm bó TT bó SN đến bờ sụn lồi cầu xương đùi, [15] Hình 1.8: Tương quan vị trí tâm bó trước sau mặt phẳng đứng ngang [21], ( Gối trái) Hình 1.9: Hình ảnh minh họa tâm hai bó X - quang thường quy .10 dựa vào đường Blumensaat theo Bernard [15] 10 Hình 1.10: Hình ảnh minh họa gờ ″Retro-eminence ridge”(RER ) .11 vị trí gờ dánh dấu chữ g [15] 11 Hình 1.11: Sơ đồ minh họa vị trí tâm bó sau (điểm f) tâm 12 bó trước trong( điểm e) đường Amis Jakod [15] .12 1.2 Chức DCCT khớp gối [23-25] .13 Hình 1.12: Sơ đồ minh họa DCCT DCCS đảm bảo 14 hoạt động khớp gối [27] .14 1.3 Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối 14 1.3.1 Lâm sàng [29-31] .14 1.3.2 Cân lâm sàng: 15 Chủ yếu phim MRI [24], [32-34] .15 1.4 Các phương pháp tái tạo DCCT [35 – 43] 15 1.4.1 Kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm .16 Hình 1.13: Hình ảnh minh họa kỹ thuật (Bên trái) vào .16 (Bên phải) [35] .16 1.4.2 Kỹ thuật theo số bó DDCT tạo hình 17 Hình 1.14: Tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó [ 39] .17 1.4.3 Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép: .18 Hình 1.15: Hình ảnh minh họa kỹ thuật Endo Button (bên trái), 18 vít chốt ngang (Giữa), vít chốt dọc (bên phải) [44] 18 1.4.4 Các kỹ thuật theo loại mảnh ghép 19 1.5 Lịch sử tái tạo DCCT .19 1.5.1 Lịch sử tạo hình dây chằng chéo trước giới [42], [44] 19 21 Hình 1.16 Hình ảnh minh họa kỹ thuật M Lemaire [44] .21 Hình 1.17: Hình ảnh minh họa kỹ thuật Macintosh [42] 21 1.5.2 Lịch sử tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó .22 1.5.3 Lịch sử tạo hình DCCT Việt Nam 23 1.5.4 Lịch sử tạo hình DCCT hai bó Việt Nam 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu .24 Là bệnh nhân chẩn đoán đứt DCCT khớp gối Bệnh viện Việt Đức định tạo hình DCCT hai bó qua nội soi gân Hamstring từ tháng năm 2011 đến tháng 12 năm 2012 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 - Bệnh nhân đứt DCCT phẫu thuật tạo hình kỹ thuật hai bó gân Hamstring bệnh viện Việt Đức từ 2011-2012 24 - Bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ, ghi chép rõ ràng 24 - Bệnh nhân có phim MRI khớp gối 24 - Bệnh nhân có địa rõ ràng có số điện thoại liên lạc để khám lại 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .25 Là bệnh nhân: .25 - Không đầy đủ hồ sơ bệnh án, ghi chép không rõ ràng, không đầy đủ thông tin phục vụ nghiên cứu 25 - Không có phim MRI gối 25 - Không liên hệ khám lại .25 - Bệnh nhân tạo hình kỹ thuật hai bó chất liệu gân Hamstring tự thân 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu .26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 Nghiên cứu thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu Nhằm tìm hiểu kết sau phẫu thuật kỹ thuật hai bó gân Hamstring yếu tố ảnh hưởng đến kết sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm 26 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 26 2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: 26 Mẫu ước lượng khoảng 30 bệnh nhân có đầy đủ yêu cầu hồ sơ chọn 26 2.2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu .26 Mẫu chọn mẫu thuận tiện, tức tất hồ sơ bệnh nhân phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó gân Hamstring tai bệnh viện Việt Đức thỏa mãn điều kiện lựa chọn 26 2.2.3 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 26 2.2.3.1 Thu thập số liệu hồi cứu biến số qua hồ sơ lưu trữ 26 26 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ minh họa thu thập số liệu qua hồ sơ lưu trữ .26 Hình 2.1: Hình ảnh minh họa cách thức đo điểm bám DCCT mặt phẳng đứng dọc MRI [61] .28 Sơ đồ 2.2 Sơ đồ minh họa kỹ thuật thu thập số liệu sau phẫu thuật 30 Hình 2.2 Hình ảnh minh họa nghiệm pháp Lachman [65] 33 Hình 2.3 Hình ảnh minh họa nghiệm pháp ngăn kéo trước [65] 33 Hình 2.4 Hình ảnh minh họa nghiệm pháp Pivot – Shift [65] 34 Sơ đồ 2.3 Sơ đồ minh họa yếu tố ảnh hưởng đến thang điểm Lysholm sau phẫu thuật 36 * Điểm Lysholm chia làm hai nhóm: Nhóm tốt nhóm tốt - khá: Xác định số yếu tố liên quan với hai nhóm điểm Lysholm bao gồm: 36 - Tuổi: Được chia hai nhóm: Nhóm > 30 tuổi nhóm ≤ 30 tuổi Cơ sở phân chia theo phân loại tuổi WHO .36 - Điểm Lysholm trước phẫu thuật chia làm hai nhóm > 50 điểm nhóm ≤ 50 điểm 37 - Thời gian chấn thương chia nhóm: Nhóm ≤ tháng nhóm > tháng 37 - Diện bám mâm chày MRI chia làm hai nhóm: Nhóm ≤ 15mm nhóm > 15mm Cơ sở để chia dựa vào tổng đường kính trung bình hai bó TT SN nghiên cứu thêm 2mm gờ xương hai bó 37 - Đường kính bó TT chia làm hai nhóm: Nhóm ≤ 7mm nhóm > 7mm 37 - Đường kính bó SN chia làm hai nhóm: Nhóm ≤ 6mm nhóm > 6mm 37 - Chiều dài mảnh ghép bó TT chia hai nhóm: Nhóm ≤ 70mm nhóm > 70mm .37 - Chiều dài mảnh ghép bó SN chia hai nhóm: Nhóm ≤ 65mm nhóm > 65mm Cơ sở để phân chia mức độ phổ biến số dây sở phân nhóm biến liên tục Ở nghiên cứu nhóm có chiều dài đa số > 65mm nên dựa vào để làm điểm cắt để so sánh 37 - Tập phục hồi chức chia hai nhóm: Nhóm tập theo hướng dẫn trì tập luyện sau tháng nhóm tập không theo hướng dẫn không trì tháng Đa số bệnh nhân tập luyện nhà theo hướng dẫn không trì lâu dài tháng nên dựa vào để phân chia 37 - Biến chứng sau phẫu thuật: Nhiễm trùng, tụ dịch khớp tái diễn… 37 * Tất các yếu tố đánh giá xem có liên quan đến kết sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm hay không .37 2.3 Xử lý kết 38 Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học với trợ giúp phần mềm SPSS 18 với thuật toán: 38 Các biến liên tục mô tả dạng TB ± SD, giá trị Min – Max 38 So sánh trung bình Test Student 38 So sánh tỷ lệ % dùng Test χ² 38 Tính hệ số tương quan r .38 Tính tỷ xuất chênh OR 38 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 .38 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39 3.1.1 Đặc điểm chung 39 3.1.2 Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật 40 3.1.3 Kết liên quan phẫu thuật 42 46 Nhận xét: Tổn thương chủ yếu đứt DCCT đơn 18/39 ( 46,1%), tổn thương SCT chiếm 15/39 (38,5%), tổn thương SCN chiếm 6/39 (15,4%), tổn thương kèm theo .46 3.2 Kết sau phẫu thuật 46 3.2.1 Biến chứng sau phẫu thuật 46 3.2.3 Thang điểm Lysholm thời điểm khám sau phẫu thuật .47 3.2.4 Kết nghiệm pháp sau phẫu thuật 48 3.3 Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến kết sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm 48 3.3.1 Nhận xét mối liên quan tuổi kết theo thang diểm Lysholm sau phẫu thuật 48 3.3.2 Nhận xét mối liên quan kích thước điểm bám dọc DCCT kết theo thang điểm Lysholm .48 3.3.3 Mối liên quan kích thước điểm bám ngang DCCT kết theo thang điểm Lysholm 49 3.3.4 Mối liên quan điểm Lysholm trước phẫu thuật điểm Lysholm sau phẫu thuật 49 3.3.5 Mối liên quan thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật với điểm Lysholm sau phẫu thuật 50 3.3.6 Mối liên quan đường kính bó TT điểm Lysholm sau phẫu thuật 50 3.3.7 Mối liên quan đường kính bó SN điểm Lysholm sau phẫu thuật 51 3.3.8 Mối liên quan chiều dài mảnh ghép bó TT thang điểm Lysholm sau phẫu thuật 52 3.3.9 Mối liên quan chiều dài mảnh ghép bó SN thang điểm Lysholm sau phẫu thuật 52 3.3.10 Mối liên quan tổn thương kèm theo kết theo thang điểm Lysholm53 3.3.11 Mối liên quan tập phục hồi chức với điểm Lysholm sau phẫu thuật.53 3.3.12 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật: 53 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 55 4.1.1 Tuổi giới: .55 4.1.2 Nguyên nhân chấn thương 56 4.1.3 Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật 56 4.1.4 Điểm lysholm trước phẫu thuật 57 4.1.5 Nghiệm pháp lâm sàng trước phẫu thuật 58 4.1.6 Diện bám DCCT MRI 58 4.1.7 Thời gian phẫu thuật 58 4.1.8 Đường kính mảnh ghép 59 4.1.9 Chiều dài mảnh ghép 59 4.1.10 Phương tiện cố định mảnh ghép .59 4.1.11 Tổn thương kèm theo .60 4.2 Kết điều trị: .60 * Kết theo thang điểm Lysholm 60 * Kết theo nghiệm pháp lâm sàng 62 * Sự lựa chọn kỹ thuật bó hai bó 63 4.3 Yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật theo thang điểm Lysolm sau phẫu thuật 66 4.3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 66 4.3.2 Yếu tố lâm sàng cận lâm sàng trước phẫu thuật 68 4.3.3 Yếu tố liên quan đến phẫu thuật 71 4.3.4 Yếu tố sau phẫu thuật 73 4.3.4.1 Yếu tố tập phục hồi chức sau phẫu thuật 73 4.3.5 Biến chứng sau phẫu thuật 74 Trong nghiên cứu biến chứng gặp phải nhiễm trùng vị trí lấy gân tràn dịch khớp tái diễn 74 Nhiễm trùng khớp gối biến chứng xảy sau phẫu thuật nội soi khớp gối (Babcok et al., 2002) [87], với tỷ lệ báo cáo khác từ 0,1% đến 3,4% (Babcok et al., 2002 Bert et al., 2007) [88] Nhưng gặp phải việc điều trị khó khăn, phức tạp, dai dẵng, kết sau phẫu thuật thường không mong muốn thất bại 74 4.4 Vấn đề lựa chọn mảnh ghép [66 - 67], [90 - 91] 75