ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Sử dụng thuốc điều trị bệnh lý cầu thận Vũ Đình Hịa Bộ mơn Dược lâm sàng Mục tiêu học tập Trình bày kiến thức sau bệnh lý cầu thận: Sinh lý bệnh, triệu chứng, chẩn đoán lâm sàng, phân loại Trình bày chiến lược điều trị chung bệnh lý cầu thận Trình bày phương pháp tiếp cận phác đồ điều trị hội chứng thận hư trẻ em Trình bày chiến lược điều trị bệnh lý cầu thận liên quan đến hội chứng thận hư người lớn Tài liệu tham khảo Pharmacotherapy 9th, Chương 50 Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis-2012 NHS, Guideline for the Management of Nephrotic Syndrome, 2005 Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng 2, hội chứng thận hư trẻ em, 2013 Bệnh lý cầu thận Bệnh lý cầu thận MỘT bệnh mà TẬP HỢP nhiều bệnh tương đối gặp (sẽ gọi thể bệnh bệnh lý cầu thận): • Là nguyên nhân đứng thứ ba (16%) gây bệnh thận mạn (CKD) (sau đái tháo đường tăng huyết áp) • Khởi phát cầu thận sau thứ phát ống thận mô kẽ KDIGO for GN 2012 Phân loại bệnh lý cầu thận • Phân loại theo biểu lâm sàng: thận hư – viêm cầu thận • Phân loại theo nguyên nhân: nguyên phát – thứ phát • Phân loại theo đặc điểm tổn thương bệnh học: không tăng sinh – tăng sinh Cấu trúc cầu thận (nhắc lại) Các tế bào có chân Cấu trúc cầu thận (nhắc lại) Lát cắt ngang mao mạch cầu thận Phân loại bệnh lý cầu thận Phân loại theo đặc điểm lâm sàng Viêm cầu thận Bình thường Thận hư Hậu quả? Bệnh lý HCTH HCVCT Biểu lâm sàng hội chứng thận hư hội chứng viêm cầu thận Dấu hiệu viêm cầu thận - Hồng cầu niệu - Tăng huyết áp phù chức thận suy giảm Kết xét nghiệm - Protein niệu (lên tới 3g/24h hơn) - Thường gặp mủ, cặn tế bào hạt nước tiểu - Hạ protein máu - Tình trạng tăng đơng máu số bệnh nhân Dấu hiệu thận hư - Phù - Tăng cân - Mệt mỏi - Protein niệu > 3,5g/24h - Tăng lipid máu - Xuất lipid nước tiểu Triệu chứng thể bệnh Các thể bệnh Biểu thận hư Biểu viêm cầu thận Bệnh lý thận tổn thương tối thiểu ++++ - Bệnh lý thận màng ++++ + Xơ hóa cầu thận đái tháo đường ++++ + Thối hóa dạng tinh bột ++++ + Xơ hóa cầu thận ổ mảnh +++ ++ Viêm cầu thận tăng sinh màng cuộn ++ ++ Viêm cầu thận màng tăng sinh ++ +++ Viêm cầu thận tăng sinh ++ +++ Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu + ++++ Viêm cầu thận lưỡi liềm + ++++ mao mạch Điều trị HCTH trẻ em Prednisone 60mg/m2/ngày (tối đa 100mg/ngày) (*)x 4-6 tuần Không đáp ứng => sinh thiết Đáp ứng Prednisone 40mg/m2 dùng cách ngày x 4-6 tuần Không tái phát Khỏi Tái phát Tổn thương tối thiểu Coi kháng steroid Cyclophosphamide Cyclosporin prednisone hàng ngày (hoặc cách ngày) Bệnh lý khác Xem xét điều trị phù hợp Prednisone 60mg/m2/ngày (tối đa 80mg/ngày) tới hết protein niệu; sau 40mg/m2 cách ngày x tuần Tái phát thường xuyên Phụ thuộc steroid Cyclophosphamide 2mg/kg/ngày HOẶC Clorambucil 0.15 mg/kg/ngày prednisone cách ngày giảm dần liều tuần Levamisone; prednison cách ngày kéo dài Cyclophosphamide 2mg/kg/ngày tuần HOẶC Cyclosporin 6mg/kg/ngày X 6-12 tuần Pharmacotherapy 9th (*): KDIGO for GN: tối đa liều 60mg/ngày (1D) Điều trị HCTH kháng steroid trẻ em 4.2.1 Khởi đầu chất kháng calcineurin (CNI) (1B) • Dùng CNI vịng tháng, khơng thối triển dừng (2C) • Dùng CNI 12 tháng đợt thối triển tháng đầu (2C) • Nên phối hợp với corticoid liều thấp (2D) 4.2.2 Nên sử dụng ACEI ARBs (1B) (tại sao?) KDIGO for GN 2012 Điều trị HCTH kháng steroid trẻ em 4.2.3 Với bệnh nhi khơng thối triển dùng CNI • Nên chuyển dùng mycophenolate, corticosteroid liều cao phối hợp • Cân nhắc khơng dùng cyclophosphamid cho bệnh nhi SRNS 4.2.4 Với bệnh nhi tái phát sau đợt thối triển • Dùng corticosteroid đường uống (2D) • Quay lại với thuốc ức chế miễn dịch trước điều trị thành cơng (2D) • Hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác để tránh độc tính tích lũy (2D) KDIGO for GN 2012 ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CẦU THẬN Ở NGƯỜI LỚN Bệnh lý cầu thận thường gặp người lớn Các bệnh lý liên quan đến hội chứng thận hư • Bệnh thận tổn thương tối thiểu (MCD): khoảng 10-15% trường hợp HCTH người lớn • Bệnh cầu thận màng (Membranous nephropathy, MN): bệnh lý thường gặp gây HCTH người lớn chiếm khoảng 25% (Chỉ chiếm 3,5g/24h Tái phát thường xun Khơng có định nghĩa rõ ràng cho người lớn Phụ thuộc steroid Hai đợt tái phát vòng hai tuần sau điều trị steroid Kháng steroid Protein niệu dai dàng cho dùng dùng prednison 1mg/kg/ngày 2mg/kg cách ngày > tháng KDIGO for GN 2012 Điều trị HCTH MCD người lớn Một số nguyên nhân gây MCD người lớn Bệnh lý ác tính: U lympho, bệnh bạch cầu Nhiễm trùng: HIV, lao, mycoplasma Thuốc: NSAID, Lithium, 5-aminosallicylic acid, bisphosphonate, ampicillin, penicillamin, tiêm chủng Di ứng: thức ăn kháng nguyên khác từ môi trường Đa số trường hợp HCTH nguyên phát Điều trị HCTH MCD người lớn Thuốc chế độ liều Khởi đầu điều trị Prednison • 1mg/kg ngày lần (liều tối đa 80mg/ngày) HOẶC 2mg/kg cách ngày (liều tối đa 120mg/ngày • Đến thối triển hồn tồn • Sau thối triển, giảm dần liều tháng Khi tái phát thường xuyên phụ thuộc steroid Cyclophosphamid – 2.5 mg/kg/ngày tuần, dùng đợt Tacrolimus 0.05mg/kg/ngày chia lần Sau tháng thoái triển ổn định, giảm dần liều tới liều tối thiểu có tác dụng – năm Khi không dung nạp corticosteroid hay cyclophosphamid và/hoặc CNI =>mycophenolate 500 – 1000 mg ngày lần – năm KDIGO for GN 2012 Điều trị HCTH FSGS người lớn Tiêu chí giám sát điều trị HCTH FSGS cho người lớn (giống MCD) Phân loại Định nghĩa Thoái triển hồn tồn Protein niệu 35 g/L Thoái triển phần Protein niệu 0.3-3.5g/24h, creatinin huyết ổn định (thay đổi 25%) Tái phát Protein niệu >3.5g/24h Tái phát thường xun Khơng có định nghĩa rõ cho người lớn Phụ thuộc steroid Hai đợt tái phát vòng hai tuần sau điều trị steroid Kháng steroid Protein niệu dai dàng cho dùng dùng prednison 1mg/kg/ngày 2mg/kg cách ngày > tháng KDIGO for GN 2012 Điều trị HCTH FSGS người lớn Thuốc chế độ liều Khởi đầu điều trị Prednison • 1mg/kg ngày lần (liều tối đa 80mg/ngày) HOẶC 2mg/kg cách ngày (liều tối đa 120mg/ngày) tuần tháng • Nếu thối triển, giảm dần liều • Với FSGS kháng steroid, dừng thuốc dần tuần Với FSGS kháng steroid Cyclosporin 3-5 mg/kg/ngày chia lần, thối triển điều trị năm giảm dần liều (25% tháng) Nếu khơng thối triển sau tháng điều trị =>dừng thuốc HOẶC Tacrolimus 0.1-0.2 mg/kg/ngày chia lần VÀ Prednison 0.15 mg/kg/ngày – tháng sau giảm dần liều – tuần KDIGO for GN 2012 Điều trị HCTH MN người lớn Quy tắc 30% kiểm soát điều trị MN 20 – 30% bệnh nhân tự thối triển cân nhắc tạm hỗn điều trị đặc hiệu tháng Trong thời gian áp dụng điều trị hỗ trợ ví dụ thuốc chẹn hệ Renin-Angiotensin 30 - 40% bệnh nhân có protein niệu kéo dài Có thể làm tăng nguy biến chứng: nhiễm trùng, huyết khối, tăng nguy gặp bệnh lý tim mạch 20 – 30% tiến triển thành suy thận mạn Điều trị HCTH MN người lớn Tiêu chí giám sát điều trị HCTH IMN Một số tiêu theo dõi Thối triển hồn tồn: Protein niệu