B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y HEN PHẾ QUẢN Mục tiêu: Sau học xong này, sinh viên có khả Hiểu khái niệm hen, nguyên nhân gây hen, chế hen Trình bày chế bệnh sinh triệu chứng hen phế quản Nêu nguyên tắc điều trị hen phế quản Nắm vững phân loại thuốc Cách sử dụng thuốc cắt dự phòng hen B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH & PHÂN LOẠI 1.1 Định nghĩa (theo Chương trình quốc tế phịng chống hen - GINA 2002) Hen bệnh lý viêm mạn tính đường thở (phế quản) có tham gia nhiều loại tế bào, nhiều chất trung gian hoá học (mediator), cytokin Viêm mạn tính đường thở, gia tăng đáp ứng phế quản với đợt khò khè, ho khó thở lặp lặp lại, biểu nặng lên đêm sáng sớm Tắc nghẽn đường thở lan toả, thay đổi theo thời gian hồi phục B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH & PHÂN LOẠI 1.1 Định nghĩa (theo Chương trình quốc tế phòng chống hen - GINA 2008) Hen phế quản (Asthma) bệnh lý viêm mạn tính đường hơ hấp có tham gia nhiều loại tế bào nhiều thành phần tế bào Tình trạng viêm mạn tính phối hợp với tính tăng phản ứng phế quản dẫn tới đợt tái phát thể thở rít, khó thở, tức ngực, ho thường xảy đêm sáng sớm Những đợt tái phát thường phối hợp với tắc nghẽn đường hô hấp lan tỏa, thay đổi tự phục hồi điều trị B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH & PHÂN LOẠI 1.1 Định nghĩa (Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen người lớn – ban hành kèm theo QĐ số 4776/QĐ-BYT 04/12/2009 BT Bội Y tế) Hen tình trạng viêm mạn tính đường thở, với tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ban đêm sáng sớm, hồi phục tự nhiên dùng thuốc B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y Cả định nghĩa từ 2002 đến 2009 đề cập ý sau: 1.viêm mạn tính đường thở, tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào tăng tính đáp ứng đường thở tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, khị khè, khó thở, nặng ngực ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ban đêm sáng sớm, hồi phục tự nhiên B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y Định nghĩa HPQ (hen phế quản) theo GINA 2014 Hen bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm viêm đường thở mạn tính Hen định nghĩa diện bệnh sử có triệu chứng hơ hấp khị khè, khó thở, nặng ngực ho, triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ, với giới hạn luồng khí thở dao động (GINA 1014) B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y 1.2 Những nguyên nhân gây hen - Hàng nghìn loại dị nguyên (bụi nhà, phấn hoa, lông thú, vi khuẩn, virus, thực phẩm, nấm, mốc ) - Tình trạng gắng sức mức - Cảm cúm, nhiễm lạnh - Các chất kích thích nghìn loại dị ngun (bụi nhà, phấn hoa, lơng thú, vi khuẩn, virus, thực phẩm, nấm, mốc ).: khói loại (khói xe động cơ, bếp ga, than củi v.v ), chất có mùi vị đặc biệt (nước hoa, mỹ phẩm ) - Thay đổi nhiệt độ, thời tiết, khí hậu, khơng khí lạnh - Những yếu tố nghề nghiệp: bụi (bơng, len, hố chất ) - Thuốc (aspirin, penicillin v.v ) - Cảm xúc âm tính: lo lắng, stress B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y Những nguyên nhân gây hen B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y 1.3 Những hiểu biết chế hen Những nghiên cứu hen, cho thấy chế phát sinh bệnh phức tạp, có tham gia trình bệnh lý nhiều yếu tố khác nhau: B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y 1.3.1 Ba trình bệnh lý hen 10 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y Thuốc cắt 30 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y Thuốc kiểm sốt Chú thích: LABA – Long Acting β2 Agonist - Cường β2 tác dụng chậm kéo dài – 31 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y Thuốc kiểm sốt Chú thích: ICS - Inhaled Glucocorticosteroides - corticosteroid dạng hít; MDI - metered-dose inhaler – ống hít định liều; 32 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y Thuốc kiểm soát Chú thích: MDI (metered-dose inhaler – ống hít định liều; DPI - dry power inhaler – ống hít thuốc dạng bột khô 33 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y Thuốc kiểm sốt Chú thích: LABA – Long ActinChú thích: SABA – Short Acting β2 Agonist – Cường β2 tác dụng nhanh ngắn; LABA – Long Acting β2 Agonist - Cường β2 tác dụng chậm kéo dài; ICS - Inhaled Glucocorticosteroides - corticosteroid dạng hít; MDI (metered-dose inhaler – ống hít định liều; DPI - dry power inhaler – ống hít thuốc dạng bột khơ; Sp - Sirop – thuốc dạng xi-rô g β2 Agonist - Cường β2 tác dụng chậm kéo dài; 34 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y LIỀU TƯƠNG ĐƯƠNG CÁC THUỐC CÓ ICS 5.2.2 Các thuốc khác - Kháng leucotriene: montelukast, singulair - Cromones - Kháng IgE 35 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y 5.3 Bắt đầu điều trị hen nào? - Bước điều trị khởi đầu cho hầu hết trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu chứng hen dai dẳng mà chưa điều trị corticosteroid - Người bệnh đến khám lần đầu cho thấy hen không kiểm sốt nghĩa có ≥ tiêu chí cột hen kiểm sốt phần (Bảng 2) điều trị bước 5.3.1 Tăng bước điều trị hen nào? - Tình trạng hen chưa kiểm sốt vịng tháng cần xem xét tăng bước điều trị - Nếu xuất hen cấp: định tăng bước điều trị - Tăng liều ICS: Tăng gấp lần coi khơng có hiệu Tăng gấp lần liều ICS (7-14 ngày) có hiệu tương đương với corticoid uống - Corticoid uống cần điều trị vòng ngày 36 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y 5.3.2 Giảm bước điều trị hen nào? Khi hen kiểm sốt trì - tháng xem xét giảm bước điều trị - Nếu dùng LABA+ICS liều trung bình, cao  giảm liều ICS 50% tháng, giữ nguyên liều LABA - Nếu dùng LABA+ICS liều thấp  ngừng LABA - Nếu dùng thuốc kiểm sốt khác ngồi LABA+ICS liều trung bình, cao  giảm liều ICS 50% ba tháng trì liều thuốc kiểm soát khác - Nếu dùng thuốc kiểm sốt khác ngồi LABA+ICS liều thấp  ngừng thuốc kiểm soát khác - Nếu dùng ICS liều trung bình, cao  giảm 50% ba tháng - Nếu liều ICS liều thấp  chuyển sang dùng liều ngày lần - Nếu dùng ICS liều thấp tháng  ngừng điều trị thuốc Tiếp tục theo dõi đề phòng 37 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y 5.4 Điều trị hen kịch phát: Các yếu tố sau yếu tố nguy diễn biến nặng cần đặc biệt lưu ý:  Đã có tiền sử lên hen nặng có nguy tử vong  Đã nhập viện cấp cứu hen năm vừa qua đặt nội khí quản cấp cứu hen  Đang sử dụng vừa ngừng sử dụng glucocorticosteroid uống  Quá lệ thuộc vào thuốc cường β2 tác dụng nhanh  Có tiền sử rối loạn tâm lý lo lắng hoảng sợ  Không hợp tác không tuân thủ kế hoạch điều trị hen q trình thực kiểm sốt hen 38 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y 5.4.1 Đánh giá mức độ nặng nhẹ hen kịch phát Bảng Đánh giá mức độ nặng nhẹ ca cn hen Thông số Khó thở Nhẹ Khi Tư Có thể nằm Nói câu Có thể kích thích Tăng Khả nói chuyện Mức độ tỉnh táo Nhịp thở Co kéo hô hấp phụ hõm xương ức Khò khè Mạch/ phút Mạch nghịch thường (mạch đảo) PEF sau thuốc dÃn phế quản khởi đầu % dự đoán % tốt PaO2 (thở khí trời) và/hoặc PaCO2 Trung bình Khi nói chuyện ăn khó Thích ngồi Nặng Khi nghỉ Th­êng kh«ng cã Th­êng cã Ngåi cói ng­êi tr­íc Chỉ nói từ Kích thích, vật và Thường> 30/phót Th­êng cã Trung b×nh, th­êng chØ cã lóc thë < 100 To Th­êng to 100-120 > 120 Kh«ng < 10mmHg Cã thÓ cã 10-25mmHg Th­êng cã > 25 mmHg > 80% 60-80% Bình thường < 45mmHg Thường không cần > 60mmHg Chỉ nói cụm từ Thường kích thích, vật và Tăng < 45mmHg Nguy kịch Thở ngáp Không nói Lơ mơ lú lẫn Chậm- rối loạn nhịp thở Chuyển động ngực bụng nghịch thường Không khò khè Nhịp tim chậm Có thể không thấy mệt hô hấp < 60% dự đoán tốt 45mmHg; suy hô hấp < 90% SaO2 > 95% 91-95% SpO2 % (thở khí trời) Tăng CO2 máu (giảm thông khí) xảy trẻ em nhanh thiếu niên 39 B G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y 5.4.2 Đánh giá hen phế quản nặng khi: - Có từ dấu hiệu nặng trở lên, - Đáp ứng với điều trị thuốc dãn phế quản khí dung 5.4.3 Cơn hen phế quản nguy kịch: Khi có dấu hiệu sau xuất bệnh nhân có hen phế quản: - Rối loạn ý thức - Tiếng rì rào phế nang giảm khơng nghe thấy - Hô hấp ngực – bụng nghịch thường - Tần số tim chậm, huyết áp tụt - Thở chậm, ngừng thở Phác đồ điều trị hen nặng nguy kịch: XemTL HSCC 40 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y 5.4.5 Điều trị hen cấp bệnh viện - Thuốc cường β2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp cốt yếu Có thể lặp lại cần thiết - Dùng sớm corticoid viên điều trị trung bình nặng để giảm viêm nhanh hơn, điều trị ngắn hạn (7 ngày) - Chỉ dùng theophylin aminophylin hay kháng phó giao cảm khơng có sẵn thuốc cường β2 phải ý liều lượng có nhiều tác dụng phụ bệnh nhân dùng theophyllin thường xuyên - Vấn đề sử dụng kháng sinh: Chỉ dùng trường hợp có nhiễm khuẩn phối hợp (viêm xoang, viêm phế quản, …) biểu sốt, ho có đờm, cơng thức máu có tăng bạch cầu trung tính 41 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y 5.5 Điều trị dự phịng hen Xử trí dựa mức độ kiểm soát phân bậc nặng nhẹ: (đối với trẻ tuổi người lớn) 42 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y 43 B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T  N - K H O A Y CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ CHƯƠNG CÁC BỆNH ĐƯỜNG HÔ HẤP 44