BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN  NGUYỄN GIANG NAM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN  NGUYỄN GIANG NAM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học : PGS TS Nguyễn Văn Tƣ THÁI NGUYÊN - 2008 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên Đảng bộ, Ban giám hiệu Trường cao đẳng y tế Thái Nguyên, tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hoàn thành luận văn Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS - Tiến sĩ Nguyễn Văn Tư, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, người thầy tận tình dạy dỗ cung cấp cho kiến thức, phương pháp luận quý báu trực tiếp hướng dẫn thực đề tài Xin bày tỏ lòng cảm ơn đến Thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y Thái Nguyên, tạo điều kiện giúp cho trình học tập nghiên cứu Với tất lòng kính trọng, xin gửi lời cảm ơn tới thầy hội đồng, người thầy góp ý cho nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng KHTH, khoa lâm sàng, xét nghiệm, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên tạo điều kiện giúp đỡ thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin vô biết ơn Cha, Mẹ hai bên, Vợ người thân gia đình giành cho tốt đẹp để học tập hoàn thành luận văn Các bạn thân, đồng nghiệp chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin ghi nhận tình cảm công ơn Thái nguyên, ngày 20 tháng năm 2008 Nguyễn Giang Nam Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid Fast Bacilli AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch) BK : Bacillus Koch (Trực khuẩn lao) BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính DMP : Dịch màng phổi DOTS : Directly Observed Treatment Short - course (Điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát) HIV : Human Immuno Defficiency Virus L : Lymphocyte n : Số bệnh nhân PCR : Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase) Se : Sensitivity (độ nhạy) Sp : Specificity (độ đặc hiệu) TDMP : Tràn dịch màng phổi T/ l : Tera/ lít, 1T = 1012 G/ l : Giga/ lít, 1G = 109 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan tài liệu Error! Bookmark not defined.3 1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lý học chế tràn dịch màng phổi lao 1.2 Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TDMP lao Chương 2: Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 2.3 Phương pháp nghiên cứu 18 2.4 Các tiêu nghiên cứu 18 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 23 2.6 Vật liệu nghiên cứu 23 2.7 Xử lý số liệu 23 Chương 3: Kết nghiên cứu 26 3.1 Một số thông tin chung tuổi, giới, nghề nghiệp 26 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng 28 3.3 Đặc điểm số xét nghiệm TDMP lao 33 Chương 4: Bàn luận 40 4.1 Một số thông tin chung 40 4.2 Đặc điểm lâm sàng 42 4.3 Đặc điểm số xét nghiệm 49 4.4 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn 53 4.5 Hình ảnh siêu âm màng phổi 55 Kết luận 61 Khuyến nghị 63 Tài liệu tham khảo Phụ lục Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi giới .25 Biểu đồ 3.1 Giới tính độ tuổi bệnh nhân TDMP lao 25 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26 Biểu đồ 3.2 Kết phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26 Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh đến xác định chẩn đoán .27 Bảng 3.4 Kết đánh giá tính chất sốt .27 Bảng 3.5 Kết đánh giá mức độ sốt 28 Biểu đồ 3.3 Tương quan tỷ lệ mức độ sốt 28 Bảng 3.6 Các triệu chứng .29 Bảng 3.7 Các triệu chứng thực thể .29 Bảng 3.8 Màu sắc DMP .30 Bảng 3.9 Tổng lượng DMP trình điều trị .30 Bảng 3.10 Số lần chọc hút DMP trình điều trị .31 Bảng 3.11 Thời gian hết DMP trình điều trị 31 Bảng 3.12 Kết xét nghiệm máu .32 Bảng 3.13 Kết phản ứng Rivalta, nồng độ protein dịch màng phổi 33 Bảng 3.14 Kết xét nghiệm AFB dịch màng phổi 33 Bảng 3.15 Kết thử nghiệm Mantoux .34 Bảng 3.16 Vị trí tràn dịch màng phổi 34 Bảng 3.17 Loại tràn dịch 35 Bảng 3.18 Mức độ tràn dịch màng phổi .35 Bảng 3.19 Tổn thương nhu mô phổi phối hợp .35 Bảng 3.20 Vị trí tràn dịch màng phổi 36 Bảng 3.21 Loại tràn dịch màng phổi 36 Bảng 3.22 Tổn thương màng phổi 37 Bảng 3.23 Kết đánh giá tương quan mức độ dịch hình ảnh siêu âm với kết chọc hút DMP 37 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi lao tình trạng bệnh lý gặp phổ biến lâm sàng đứng hàng đầu thể lao phổi, bệnh thường để lại hậu nặng nề màng phổi không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời [18] Theo tổ chức y tế giới có khoảng 1/3 dân số giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, năm có từ 8-9 triệu người mắc lao triệu người chết lao [8]; Trong số tỷ lệ lao phổi chiếm 20 -30% [28] Theo số tác giả giới Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi số thể lao phổi 25 -27% [18], [44] Tại Mỹ hàng năm có khoảng 4000 bệnh nhân lao phổi, lao màng phổi chiếm 24% Ở Việt Nam tỷ lệ tràn dịch màng phổi lao vào viện điều trị chiếm 711% sở chống lao [29] Tại số địa phương cho thấy tỷ lệ lao màng phổi cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu hai năm 1989 - 1990 Hà Nội số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỷ lệ 13,4% [4] Năm 1991 nghiên cứu Trần Văn Sáu cho thấy số 284 bệnh nhân TDMP có tới 80,63% lao [34] Trong nghiên cứu khác Ngô Quý Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều khoa hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 nguyên nhân TDMP lao gặp với tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 72,3% [8] Hiện có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP lao “ sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh học, phương pháp PCR, CT Scanner vv " Nhưng phương pháp chưa áp dụng rộng rãi giá thành cao cộng với trang thiết bị kỹ thuật thiếu, nhiều sở chống lao nước số bệnh nhân chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao hay không chiếm tỷ lệ cao [34], [35] Đặc biệt tình hình với Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn gia tăng đại dịch HIV/AIDS, kháng thuốc vi khuẩn lao nhiều làm thay đổi mặt lâm sàng, cận lâm sàng TDMP lao Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyên sở y tế chuyên sâu, nơi chuyên tiếp nhân bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển lên đến trực tiếp TDMP thường gặp, đặc biệt trường hợp TDMP lao, lại chưa có tác giả nghiên cứu cách đầy đủ đề tài viện Vì nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng TDMP lao cần thiết giúp cho việc chẩn đoán sớm hạn chế phần di chứng loại bệnh Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP lao Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyên Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu, mô học, sinh lý học chế tràn dịch màng phổi Lao 1.1.1 Về giải phẫu - Màng phổi mạc gồm * Lá tạng: bọc sát dính chặt vào nhu mô phổi lách vào khe giãn thuỳ phổi Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt để liên tiếp với màng phổi thành Đường quặt có hình vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi hai màng phổi sát vào để tạo nên dây chằng phổi [13], [38] * Lá thành: áp sát phía màng phổi tạng gồm có - Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất màng phổi tạng - Màng phổi sườn: áp sát vào mặt lồng ngực - Màng phổi hoành: dính sát vào mặt hoành - Đỉnh màng phổi: phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi * Ổ màng phổi: khoang ảo nằm thành tạng, hai màng áp sát vào trượt lên làm cho phổi nở bé lại lúc hít vào thở [38] * Lá tạng chủ yếu nhánh động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch tĩnh mạch phổi phần tĩnh mạch phế quản Lá thành động mạch vú động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch hệ thống tĩnh mạch hệ thống tĩnh mạch bảo đảm thân tĩnh mạch cánh tay đầu tĩnh mạch chủ [35], [36] * Lá tạng có nhánh thần kinh giao cảm phó giao cảm Lá thành có số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thân kinh liên sườn [11] 1.1.2 Về mô học Màng phổi có cấu trúc sau: Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn - Lớp trung sản: tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với - Lớp liên kết trung sản: lớp thành có khoang có tác dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp trung sản - Lớp xơ chun nông - Lớp liên kết màng phổi, lớp có nhiều mạch máu bạch mạch - Lớp xơ chun sâu tiếp giáp với nhu mô phổi tạng tiếp giáp với thành ngực thành [40] 1.1.3 Sinh lý học màng phổi Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng 4mmHg cuối thở -7mmHg cuối hít vào, hít vào áp suất âm khoang màng phổi xuống tới -30mmHg, thở áp suất âm trong khoang màng phổi khoảng -1mmHg [11], [16] Bình thường khoang màng phổi có lớp dịch lỏng khoảng - 10 ml để hai trượt lên dễ dàng Sự tạo tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling (theo [23]) Năm 1963 Landis Papenheimer biến đổi định luật nghiên cứu DMP (theo [23]) Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] k: hệ số lọc tính ml/giây/cm2/ cmH2O HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình mao mạch tính cmH2O HPif : áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính cmH2O (Ở áp lực trung bình khoang màng phổi) COPc: áp lực thẩm thấu keo huyết tương tính cmH2O COPif: áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính cmH2O (Ở áp lực thẩm thấu keo DMP) Nếu theo công thức không tính đến hệ số lọc k công thức là: áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] - Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = cm H2O Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Như không kể đến tác dụng trọng lực áp lực vận chuyển dịch màng phổi thành cm H2O Do dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng đẩy vào khoang màng phổi - Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H2O Nếu không kể đến tác dụng trọng lực áp lực vận chuyển dịch mao mạch màng phổi tạng -10 cm H2O Do mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng Trong điều kiện sinh lý dịch thấm từ đầu mút mao mạch màng phổi thành vào khoang màng phổi hấp thu phần mao mạch màng phổi tạng Còn phần lớn hấp thu qua bạch mạch thành [23] 1.1.4 Cơ chế tràn dịch màng phổi lao Trực khuẩn lao (BK) vào màng phổi gây nên tổn thương lao, thể cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP lao, phản ứng miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [36] Năm 1998 theo Yilmaz MU CS tràn dịch màng phổi lao có hai giả thuyết [61] - Một giả thuyết cho rằng: TDMP lao đáp ứng miễn dịch - dị ứng mạnh màng phổi số bệnh nhân trước mẫn cảm với trực khuẩn lao, 80% trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang lao Vì tràn dịch màng phổi lao lao màng phổi mà BK tới đường máu đường bạch huyết - Một giả thuyết khác coi: TDMP lao hậu trực tiếp vi khuẩn lao vào khoang màng phổi Nhận định dựa vào việc cấy DMP thấy BK (+) tính 50% trường hợp, có mặt BK DMP không đủ để giải thích trường hợp DMP tự khỏi mà không cần điều trị Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Bằng thực nghiệm người ta đưa BK vào khoang màng phổi không gây TDMP hai giả thuyết cổ điển không chấp nhận - Theo Wongtim S, et al (2002) cho rằng: TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn dịch Tuberculin (Protein BK sống) với lymphoT mẫn cảm Do sản sinh lymphokin làm biến đổi tính thấm mạch máu màng phổi làm biến đổi hoạt hoá tế bào đơn nhân, thực bào nguyên bào sợi màng phổi [59].Theo Shuller D, cho thấy TDMP xuất tiết xuất mạch máu màng màng phổi bình thường bị tổn thương bị dập vỡ, làm tăng tính thấm mao quản làm giảm dẫn lưu bạch huyết [55] 1.2 Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP lao 1.2.1 Lâm sàng Từ thời Hypocrate, người ta biết đến tràn dịch màng phổi đến cuối kỷ thứ 18 người ta phân biệt tràn dịch màng phổi với nhiễm khuẩn khác mạc màng phổi (trích từ [23]) Năm 1761 Auenbruggen Vienne (Áo), năm 1808 Orvisart Pháp dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865), Jaccoud Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi tơ huyết hầu hết lao (trích từ [23]) Hiện giới áp dụng nhiều kỹ thuật đại có giá trị cao chẩn đoán TDMP lao dấu hiệu lâm sàng TDMP ý nghiên cứu cách đầy đủ với công trình Chan C.H, Follador E.C [42], [45] Cùng với tiến biện pháp phòng bệnh, điều trị có hiệu bệnh cảnh lâm sàng TDMP lao có nhiều thay đổi Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn * Tuổi Qua nhiều nghiên cứu cho thấy TDMP lao thường gặp độ tuổi 40 tuổi Theo Phạm Thị Hoà Mỹ CS nhận thấy TDMP lao chiếm 52% độ tuổi từ 16 đến 30 [25]; Hoàng Thị Phượng thấy TDMP lao chiếm 59,6% độ tuổi 13 - 40 [30]; Trần Văn Sáu gặp độ tuổi 40 60,5% [34] Theo Valdes L CS nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP lao cho thấy có tới 62,2% 35 tuổi [58] * Tính khởi phát bệnh Thường diễn biến cấp tính chiếm đa số trường hợp (sốt cao, mạch nhanh, ngủ, ho khan) Có thể trước có biểu giai đoạn suy nhược, gầy sút, xanh xao, ăn [35] Theo Phạm Khắc Quảng tỷ lệ khởi phát TDMP lao đột ngột 50% từ từ 30% 20% triệu chứng lâm sàng [31]; Trần Văn sáu có 78% số trường hợp khởi đầu cấp tính [34]; Năm 2002 Mai Văn Khương cho thấy tỷ lệ 50% khoảng 30% diễn biến từ từ [18] * Triệu chứng - Đau ngực: đau có trước TDMP vài tuần vài tháng bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần phải khám kỹ để tránh bỏ sót, đau liên tục, tăng lên bệnh nhân ho, đau xuyên sau lưng lên lách [31]; Tỷ lệ đau ngực TDMP lao khác tuỳ theo nghiên cứu cụ thể Theo Follardor E.C CS có 93,2% số bệnh nhân đau ngực [45] Phạm Thị Hoà Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp 100% trường hợp [25]; Vũ Thị Hạnh CS 67,7% [12] - Khó thở: khó thở thường xuyên tăng dần Khi DMP bệnh nhân thường nằm nghiêng bên lành, dịch nhiều bệnh nhân phải nằm nghiêng bên bệnh ngồi dựa vào tường để đỡ khó thở [18] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Theo Nguyễn Đình Kim cho DMP 2000ml khoang màng phổi làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồ hôi dễ suy hô hấp cấp phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy 1000ml bệnh nhân bớt khó thở [19] Theo Miyamoto J CS nhận xét bệnh nhân có tuổi hay khó thở nhiều khạc đờm, hay có phối hợp tổn thương nhu mô phổi [50] - Ho: ho khan cơn, ho xuất đột ngột thay đổi tư [18] Theo nghiên cứu Phạm Thị Hoà Mỹ CS có 91% bệnh nhân có ho ho khạc máu 1% khạc đờm 20% [25] * Triệu chứng toàn thân - Sốt: đa số nghiên cứu cho thấy sốt TDMP lao chiếm tỷ lệ cao, thường gặp sốt chiều Theo Nakamuza E Haga T cho thấy tỷ lệ sốt TDMP lao 75,6%, sốt cao chiếm 9,3% lại chủ yếu sốt nhẹ sốt vừa [51] Theo Trần Văn Sáu sốt gặp 92% trường hợp [34]; Cũng nghiên cứu Bệnh viện Lao Hải Phòng sốt chiều gặp 71% trường hợp [12] * Triệu chứng thực thể - Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị rộng ra, di động lồng ngực giảm so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang bên lành - Hội chứng giảm + Sờ: rung giảm + Gõ: gõ đục, xác định giới hạn vùng đục tràn dịch vừa, đường cong Damoiseau, TDMP nhiều gõ đục toàn nửa lồng ngực Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn + Nghe: rì phế nang giảm nghe thấy tiếng cọ màng phổi, tiếng thổi màng phổi Nếu nghe thấy ran nổ, ran ẩm có tổn thương nhu mô phổi [18] - Chọc dò màng phổi: giúp chẩn đoán xác định tràn dịch [23] + Vị trí: chọc khoảng khối dịch nơi thành ngực phồng nhất, trường hợp tràn dịch khoang mang phổi nhiều, điểm chọc thường đường nách giữa, tránh chọc nơi vùng da có nhiễm khuẩn + Dịch hầu hết màu vàng chanh, thấy máu mủ Năm 1995, theo nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hùng CS gặp 97% trường hợp TDMP dịch đỏ máu [15]; Trần Văn Sáu gặp 100% TDMP dịch vàng chanh [34] TDMP thường tràn dịch mức độ trung bình, tiến triển từ từ tái phát chậm, thường chọc hút dịch vài ba lần [40] Những thể TDMP khu trú chẩn đoán lâm sàng khó khăn lúc cần kết hợp chẩn đoán hình ảnh chọc dò dịch màng phổi 1.2.2 Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh Xét nghiệm chuẩn đoán vi sinh tìm BK DMP xét nghiệm thiếu nghiên cứu TDMP lao xét nghiệm để góp phần chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Có nhiều phương pháp, kỹ thuật để xác định trực khuẩn lao tùy điều kiện mục đích để áp dụng cho phù hợp - Phương pháp soi trực tiếp với kỹ thuật nhuộm Ziehl - Neelsen tìm (AFB) DMP Đây kỹ thuật đơn giản, chi phí tốn cho kết nhanh, dễ dàng triển khai rộng rãi tuyến y tế sở Nhưng phương pháp đạt hiệu thấp mật độ trực khuẩn lao DMP [1] Theo Hoàng Long Phát CS tỷ lệ (AFB) dương tính DMP đạt 5,5% [27]; Hoàng Minh 1-2% [23] Nghiên cứu Trần Văn Sáu nhuộm Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn soi trực tiếp tìm AFB dịch màng phổi 95% bệnh nhân TDMP lao cho kết âm tính 100% [34] - Phương pháp soi trực tiếp kèm theo kỹ thuật bệnh phẩm Phương pháp cho phép sử dụng khối lượng lớn bệnh phẩm Sau xử lý bệnh phẩm hoá chất quay ly tâm lấy cặn dàn tiêu xét nghiệm So với soi trực tiếp phương pháp đạt độ nhạy cao hơn, có thêm kỹ thuật nên phương pháp chưa áp dụng rộng rãi [1] Soi dịch màng phổi cho tỷ lệ AFB dương tính từ – 10% [18] - Phương pháp nuôi cấy tìm BK Phương pháp thường dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt: Lowenstein - Jensen + Nuôi cấy tìm BK DMP kết dương tính thấp, tỷ lệ không 20% [23], có tác giả cho tỷ lệ dương tính khoảng 13% [18] 1.2.3 Xét nghiệm sinh hoá DMP * Định lượng Protein phản ứng Rivalta DMP Định lượng Protein phản ứng Rivalta giúp phân biệt dịch thấm dịch tiết [2], [15], [37]: - Phản ứng Rivalta dương tính, Protein >30g/l: dịch tiết - Phản ứng Rivalta âm tính, Protein 0,5; LDH (Lactatdehydrogenase) DMP > 200u/l; LDH DMP/huyết > 0,6: dịch tiết - Tỷ lệ Protein DMP/huyết < 0,5; LDH < 200u/l; LDH DMP/huyết < 0,6: dịch thấm Nghiên cứu Trần Văn Sáu 64 bệnh nhân TDMP lao nhận thấy phản ứng Rivalta DMP dương tính 100%, Protein DMP > 30g/l chiếm 95% trường hợp [34]; Richard W Light cho TDMP lao dịch Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn tiết Thông thường Protein DMP >50 g/l kết gợi ý viêm màng phổi lao [52] 1.2.4 Phản ứng Manoux xét nghiệm máu 1.2.4.1 Phản ứng Mantoux Trong lao màng phổi phản ứng Mantoux thường dương tính mạnh [18] Tuy nhiên phản ứng âm tính loại trừ chuẩn đoán viêm màng phổi lao, bệnh nhân HIV/AIDS suy dinh dưỡng nặng phản ứng Matoux thường âm tính [32] - Kỹ thuật: dung dịch Tuberculin pha chế với nồng độ cần thiết, dùng loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào da (vị trí 1/3 mặt trước cẳng tay) với liều lượng 1/10ml tương đương với 10đv Tuberculin Tại nơi tiêm phải nốt sần có đường kính khoảng 5-6mm, đọc kết sau 72 đo đường kính cục sẩn theo chiều vuông góc với trục cẳng tay (tính mm) [32] Richard W Light cho TDMP lao phản ứng Mantoux thường dương tính bệnh nhân trẻ Giai đoạn sớm phản ứng Mantoux âm tính vào khoảng 30% số trường hợp thử lại sau tuần dương tính, nhiên bệnh nhân TDMP lao suy kiệt phản ứng Mantoux âm tính [52] 1.2.4.2 Xét nghiệm máu Đánh giá tốc độ lắng máu TDMP lao nghiên cứu Nakamura E nhận thấy 273 bệnh nhân TDMP lao, tốc độ lắng máu trung bình sau 63,6  31,6 mm [51] Theo Hoàng Minh Trần Văn Sáu nhận thấy tốc độ lắng máu 50 mm gặp 61% trường hợp, 50 mm gặp 39% trường hợp (Giá trị trung bình lắng máu sau 41,55 mm) [24] 1.2.5 Xquang phổi chuẩn Không thể phủ nhận vai trò Xquang chẩn đoán TDMP, mức độ TDMP phát số tổn thương nhu mô phổi, phương Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng sâu rộng tuyến dễ thực đơn giản, rẻ tiền, cho kết nhanh Theo đa số tác giả cho [7], [18], [23], [33], [35], [40] - TDMP ít: đám mờ vùng đáy phổi làm góc sườn hành (số lượng dịch khoảng 0,5 lít) - TDMP trung bình: đám mờ đậm đều, chiếm 1/2 2/3 trường phổi (lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau (Giới hạn vùng mờ đường cong mặt lõm hướng lên trên) - TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn trường phổi, trung thất bị đẩy sang bên đối diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch 2000ml - TDMP khu trú: tuỳ theo vị trí tràn dịch có vùng mờ tương ứng + Tràn dịch rãnh liên thùy: đám mờ hình thoi nằm tương ứng với rãnh liên thùy + TDMP vùng nách: phim Xquang thẳng thấy đám mờ giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng ngực phía + Tràn dịch vùng trung thất: bóng trung thất rộng không đối xứng + TDMP thể hoành: bóng mờ bề dày vòm hoành tăng lên + Nói chung TDMP khu trú khó xác định phim Xquang thường - Dày dính màng phổi gặp hình ảnh tổn thương sau + Hình ảnh đường viền thành ngực đường viền chóp mũ + Vòm hoành biến dạng, góc sườn hoành tù + Nửa lồng ngực tối mờ co nhỏ lại, di động, dãn nở - Tổn thương nhu mô phổi phối hợp: tổn thương thâm nhiễm, nốt, hang lao, xơ + Tổn thương thâm nhiễm: thường đám mờ nhạt xương đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ, tổn thương tập trung thành đám mờ tròn (đường kính trung bình 1-2cm) Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn + Tổn thương nốt: kích thước nốt khác nhau, trung bình 510mm, nốt rải rác khắp hai phổi tập trung nhiều vùng phổi + Tổn thương hang lao: phim hình sáng bờ khép kín kích thước hang to, nhỏ khác Khi hang có phế quản thông, phim thấy hình phế quản hai đường mờ song song nối hang với vùng cuống phổi Những hang có thành hang dày hang cũ thành mỏng độ cản quang đậm - Các tổn thương hay xen kẽ xung quanh hang có thâm nhiễm nốt + Tổn thương xơ: hình dạng phức tạp, có vài dải xơ có đám xơ rộng co kéo thuỳ phổi - Xquang phổi chuẩn nhìn thấy hình ảnh TDMP số lượng dịch 300ml, số lượng dịch từ 100 đến 300ml phát chụp Xquang nằm nghiêng phía bên tràn dịch, có thấy góc sườn hoành tù tối mờ [36] + TDMP khu trú vòm hoành chiếm 11,82% [37] + TDMP thường gặp bên, mức độ trung bình [12], [25] Qua nghiên cứu Trần Văn Sáu nhận thấy hình ảnh xquang có TDMP mức độ nhiều chiếm 13%, TDMP mức độ vừa chiếm 88%, tổn thương nhu mô phổi phối hợp chiếm 23,91% [34] 1.2.6 Siêu âm màng phổi * Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng đầu dò tần số cao từ 5-7,5 MHz, đầu dò hình dẻ quạt tạo điều kiện thăm khám qua khe liên sườn dễ dàng [57] Theo Kinasewitz G.T siêu âm có tần số cao hướng trực tiếp vào khoang lồng ngực sóng siêu âm không phản chiếu nhu mô phổi chứa đầy khí, khoang màng phổi có dịch sóng siêu âm phản chiếu hình xuất khoảng trống siêu âm Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Khoảng trống siêu âm thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy thành ngực nhu mô phổi [48] * Kỹ thuật thăm khám siêu âm tư bệnh nhân: thăm khám siêu âm màng phổi tiến hành bệnh nhân tư nằm ngồi Siêu âm vùng đáy phổi để phát TDMP tự TDMP khu trú thể hoành tư nằm thuận lợi Thăm khám siêu âm vùng màng phổi thành ngực thường tiến hành tư bệnh nhân ngồi, vị trí thăm khám điểm thuộc khe liên sườn đường nách từ lên phía sau phía trước Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổi nên thăm khám qua hố thượng đòn khe liên sườn trước [3] Có thể chia thành ngực vùng - Thành ngực trước: từ đường nách trước bờ xương ức - Thành ngực sau: từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống - Thành ngực bên: vùng ngực hai đường nách trước sau * Dấu hiệu siêu âm màng phổi [21], [46], [49], [53], [57] - Mặt da lớp mỡ da dải tăng âm - Các cung nhỏ cản âm có mặt lõm quay vào phía có bóng cản phía sau mặt xương sườn - Hai đường tăng âm rõ nét trượt lên theo nhịp thở thành tạng màng phổi Chiều dày đường vào khoảng 1 0,2 mm - Dày dính màng phổi + Dày màng phổi: độ dày hai màng phổi >3mm + Dính màng phổi: bệnh nhân hít vào, thở thấy dấu hiệu “trượt” hai màng phổi, xuất dấu hiệu “giằng co” hai màng phổi - TDMP tự + Hình ảnh siêu âm màng phổi TDMP tự thể khoảng trống âm hai màng phổi Tư bệnh nhân nằm ngửa khoảng trống âm hình lưỡi liềm phía hoành Khi tràn dịch nhiều có Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn [...]... miễn dịch xuất tiết nhiều dịch rỉ viêm [36] Năm 1998 theo Yilmaz MU và CS thì tràn dịch màng phổi do lao có hai giả thuyết [61] - Một giả thuyết cho rằng: TDMP do lao là do sự đáp ứng miễn dịch - dị ứng quá mạnh của màng phổi ở một số bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với trực khuẩn lao, nhưng 80% các trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang lao Vì vậy tràn dịch màng phổi do lao là lao ở màng phổi. .. bào và các nguyên bào sợi của màng phổi [59].Theo Shuller D, cho thấy TDMP xuất tiết xuất hiện khi mạch máu hoặc màng của màng phổi bình thường bị tổn thương hoặc bị dập vỡ, do đó làm tăng tính thấm của mao quản hoặc làm giảm dẫn lưu bạch huyết [55] 1.2 Những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao 1.2.1 Lâm sàng Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng... mao mạch màng phổi tạng Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổi thành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màng phổi tạng Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [23] 1.1.4 Cơ chế của tràn dịch màng phổi do lao Trực khuẩn lao (BK) khi vào màng phổi gây nên tổn thương lao, cơ thể cần có mẫn cảm lao từ trước để tạo nên TDMP do lao, đây là một phản... của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của màng phổi thành là 9 cm H2O Do vậy dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi - Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H2O Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cm H2O Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào... dày của mỗi đường vào khoảng 1 0,2 mm - Dày dính màng phổi + Dày màng phổi: khi độ dày của hai lá màng phổi >3mm + Dính màng phổi: khi bệnh nhân hít vào, thở ra hết sức thấy mất dấu hiệu “trượt” hai lá màng phổi, xuất hiện dấu hiệu “giằng co” của hai lá màng phổi - TDMP tự do + Hình ảnh siêu âm màng phổi của TDMP tự do thể hiện bằng một khoảng trống âm giữa hai lá của màng phổi Tư thế bệnh nhân nằm ngửa... [25] * Triệu chứng toàn thân - Sốt: đa số các nghiên cứu đều cho thấy sốt trong TDMP do lao chiếm tỷ lệ cao, thường gặp sốt về chiều Theo Nakamuza E và Haga T cho thấy tỷ lệ sốt trong TDMP do lao là 75,6%, trong đó sốt cao chiếm 9,3% còn lại chủ yếu là sốt nhẹ và sốt vừa [51] Theo Trần Văn Sáu sốt gặp 92% trường hợp [34]; Cũng trong một nghiên cứu tại Bệnh viện Lao Hải Phòng sốt về chiều gặp 71% trường... TDMP do lao nhưng những dấu hiệu lâm sàng TDMP vẫn được chú ý và được nghiên cứu một cách đầy đủ hơn với các công trình của Chan C.H, Follador E.C [42], [45] Cùng với sự tiến bộ của các biện pháp phòng bệnh, sự điều trị có hiệu quả thì bệnh cảnh lâm sàng của TDMP do lao cũng có ít nhiều thay đổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn * Tuổi Qua rất nhiều nghiên cứu. .. biệt được tràn dịch màng phổi với nhiễm khuẩn khác của thanh mạc màng phổi (trích từ [23]) Năm 1761 Auenbruggen ở Vienne (Áo), rồi năm 1808 Orvisart ở Pháp dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865), Jaccoud và Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết hầu hết là do lao (trích từ [23]) Hiện nay trên thế giới áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và có giá trị... chậm, thường chỉ chọc hút dịch vài ba lần [40] Những thể TDMP khu trú chẩn đoán lâm sàng khó khăn lúc đó cần kết hợp chẩn đoán hình ảnh và chọc dò dịch màng phổi 1.2.2 Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh Xét nghiệm chuẩn đoán vi sinh tìm được BK trong DMP là một xét nghiệm không thể thiếu trong các nghiên cứu của TDMP do lao đây là một xét nghiệm để góp phần chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Có nhiều phương pháp,... hấp cấp và phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy ra trên 1000ml bệnh nhân mới bớt khó thở [19] Theo Miyamoto J và CS nhận xét ở những bệnh nhân có tuổi thì hay khó thở nhiều và khạc đờm, do hay có phối hợp tổn thương nhu mô phổi [50] - Ho: ho khan từng cơn, ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế [18] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS có 91% bệnh nhân có ho trong đó ho khạc máu 1% và khạc