NGUYÊN TẮC CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA VAN TIM NHÂN TẠO Kể từ Hufnagel lần đặt van nhân tạo động mạch chủ vào năm 1952 đến nay, lĩnh vực van tim nhân tạo có phát triển mạnh mẽ Có hai loại van tim nhân tạo: van học( van bi, van đĩa van cánh), Van sinh học (van lợn, van làm từ màng tim bò, van ghép loại) Một van tim nhân tạo coi lý tưởng đảm bảo đủ điều kiện: dễ lắp đặt, bền , không bị đông máu van, có hiệu qủa huyết động, không gây tan máu, không đắt tiền không gây tiếng ồn Tuy nhiên chưa có van tim nhân tạo đạt đầy đủ yêu cầu TS Tạ Mạnh Cường Bệnh nhân thay van tim chữa khỏi bệnh mà nên nhớ họ người có bệnh tim nặng Họ cần chăm sóc người mắc bệnh van tim tự nhiên, bên cạnh phải lưu ý đến những yếu điểm van tim nhân tạo trình vận hành để bảo dưỡng cách đầy đủ, khoa học, đồng thời phát xử trí kịp thời biến cố van nhân tạo hoạt động, tránh tai biến, rủi ro cho người bệnh I NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG Dự phòng kháng sinh 1.1 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Mọi người mang van nhân tạo phải dùng kháng sinh đầy đủ để dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.2 Viêm tim thấp Bệnh nhân mắc bệnh tim thấp sau thay van nhân tạo cần tiếp tục phòng thấp tim (phòng thấp cấp II) để tránh thấp tim tái phát 2.1 Điều trị chống đông máu Khuyến cáo điều trị thuốc kháng vitamin K INR mục tiêu a Bệnh nhân mang van động mạch chủ van học loại hai cánh (bileaflet) Medtronic Hall, yếu tố nguy tăng đông máu (rung nhĩ, tiền sử huyết khối, tắc mạch, suy chức tâm thu thất trái) định điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K loại acenocoumarol (SINTROM) fluindione (PREVISCAN) với INR mục tiêu từ 2-3 Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy tăng đông nói trên, INR mục tiêu 2,5-3,5 b Bệnh nhân mang van động mạch chủ học Starr-Edwards van học dạng đĩa (không phải Medtronic Hall), INR mục tiêu 2,5-3,5 c Bệnh nhân mang van động mạch chủ sinh học, có yếu tố nguy tăng đông, INR mục tiêu 2,0-3,0 d Bệnh nhân mang van hai học, INR mục tiêu 2,5-3,5 e Bệnh nhân mang van hai sinh học, có yếu tố nguy cơ, INR mục tiêu 2,5-3,5 f Trong tháng đầu sau thay van động mạch chủ hai sinh học, bệnh nhân yếu tố nguy nên định dùng thuốc chống đông kháng vitamin K với INR mục tiêu 2,0-3,0 g Bệnh nhân mang van nhân tạo học dùng thuốc chống đông kháng vitamin K bệnh nhân mang van sinh học có nguy tăng đông nói nên uống thêm 75-100 mg aspirin ngày Nếu không dùng aspirin dùng clopidogrel (PLAVIX)75 mg/ngày Nếu không dùng aspirin clopidogrel cần điều chỉnh INR mục tiêu 3,5-4,5 h Nếu bệnh nhân bị chống định dùng thuốc chống đông kháng vitamin K sau thay van hai van động mạch chủ nhân tạo, bệnh nhân cần dùng 75-325 mg aspirin ngày 2.2 Huyết khối hình thành điều trị chống đông quy cách Đối với người mang van nhân tạo điều trị thuốc chống đông quy cách, INR đạt mức mục tiêu huyết khối hình thành lâm sàng cho phép, cần nâng liều thuốc chống đông kháng vitamin K nhằm đạt mức INR mục tiêu sau: - Nếu INR từ 2,0 – 3,0: nâng liều warfarin để INR từ 2,5-3,5 - Nếu INR từ 2,5 – 3,5: nâng liều warfarin để INR từ 3,5-4,5 - Nếu bệnh nhân không dùng aspirin: uống aspirin 75-100 mg/ngày - Nếu dùng thuốc kháng vitamin K + aspirin 75-100 mg/ngày: tăng liều aspirin lên 325 mg/ngày - Nếu dùng aspirin < 325 mg/ngày: nâng liều aspirin lên 325 mg/ngày Nếu dùng 325 mg aspirin ngày: thêm 75 mg clopidogrel/ngày và/hoặc thêm thuốc kháng vitamin K 2.3 Quá liều thuốc chống đông máu Nhiều bệnh nhân có trị số INR nằm mức điều trị (quá liều thuốc chống đông): - Nếu INR 10 có dấu hiệu chảy máu nào: ngừng toàn thuốc chống đông truyền huyết tương tươi đông lạnh cho bệnh nhân Không nên dùng vitamin K1 liều cao làm tăng đông sau Nếu cần dùng vitamin K1 tiêm tĩnh mạch với liều nhỏ 2.4 Bệnh nhân mang van nhân tạo dùng thuốc chống đông kháng vitamin K phải ngừng thuốc để thực phẫu thuật tim, thăm dò “chảy máu” chữa (gọi chung phẫu thuật) a Đối với bệnh nhân có nguy hình thành huyết khối thấp (van động mạch chủ hai cánh, yếu tố nguy tăng đông: rung nhĩ, tiền sử huyết khối-tắc mạch, suy chức tâm thu thất trái, thêm van ba học van nhân tạo khác) ngừng thuốc chống đông kháng vitamin K từ 48-72 trước tiến hành phẫu thuật (INR giảm xuống 1,5 sau thời gian này) tiếp tục dùng warfarin thời gian 24 sau kết thúc phẫu thuật Không phải dùng Heparin thay b Đối với bệnh nhân có nguy hình thành huyết khối cao (van hai học, van động mạch chủ học có yếu tố nguy tăng đông kèm theo), ngừng thuốc chống đông kháng vitamin K INR giảm xuống phải tiêm heparin tĩnh mạch liều điều trị cho TCA gấp lần so với chứng (48 h trước tiến hành phẫu thuật) ngừng Heparin trước phẫu thuật 4-6 Sau phẫu thuật phải sớm lặp lại điều trị chống đông kháng vitamin K Khi vết mổ cầm máu cần tiếp tục điều chỉnh liều thuốc chống đông cho INR nhanh chóng đạt mức trước phẫu thuật c Trong trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu, nên truyền plasma tươi đông lạnh cho bệnh nhân mang van học cần phải ngừng điều trị thuốc chống đông Không dùng liều cao vitamin K1 gây tình trạng tăng đông nguy hiểm sau Sau phẫu thuật, bệnh nhân có nguy hình thành huyết khối cao, dùng thêm heparin phân tử lượng thấp thời gian chờ đợi INR đạt mục tiêu điều trị 2.5 Điều trị chống đông bệnh nhân phải thông tim, chụp mạch máu a Trong trường hợp cấp cứu bán cấp cứu, tiến hành thông tim cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông kháng vitamin K tốt nên ngừng thuốc chống đông trước thủ thuật 72 để INR trở 1,50 Thuốc chống đông nên dùng lại sớm có thể, sau kết thúc thủ thuật b Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy hình thành huyết khối, nên bắt đầu dùng heparin INR < 2,0 trì tiếp tục thuốc chống đông kháng vitamin K sử dụng với INR đạt mục tiêu điều trị c Nếu phải chọc qua vách liên nhĩ vách liên thất bệnh nhân phải ngừng hoàn toàn thuốc chống đông INR phải 1,2 Nếu bệnh nhân phải dùng Heparin cần ngừng 4-6h trước thủ thuật Sau thủ thuật, không dùng liều cao heparin sau 4h kể từ khí rút sheath khỏi lòng mạch 2.6 Huyết khối van nhân tạo a Siêu âm Doppler qua thành ngực siêu âm tim qua thực quản định cho bệnh nhân nghi ngờ huyết khối van nhân tạo, đồng thời để đánh giá tình trạng huyết động bệnh nhân, tổn thương phối hợp b Phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân huyết khối van tim bên trái (van hai van động mạch chủ), suy tim mức độ NYHA III-IV c Phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân bị huyết khối van nhân tạo tim trái cục máu đông lớn d Chỉ định thuốc tiêu sợi huyết nên ưu tiên lựa chọn bệnh nhân huyết khối van nhân tạo tim phải suy tim NYHA III-IV e Thuốc tiêu sợi huyết lựa chọn bệnh nhân huyết khối van nhân tạo tim trái suy tim NYHA I-II f Thuốc tiêu sợi huyết lựa chọn bệnh nhân huyết khối van nhân tạo tim trái, NYHA III-IV cục máu đông nhỏ nguy phẫu thuật lớn thực phẫu thuật g Thuốc tiêu sợi huyết định cho bệnh nhân huyết khối lớn van tim bên trái gây tắc nghẽn van, suy tim NYHA III-IV mà phẫu thuật thay van nguy phẫu thuật lớn h Tiếp tục truyền heaprin tĩnh mạch sau kết thúc dùng thuốc tiêu sơi huyết cho bệnh nhân huyết khối van nhân tạo, NYHA I-II cục máu đông nhỏ II THĂM KHÁM ĐỊNH KỲ BỆNH NHÂN VAN TIM NHÂN TẠO Thăm khám lần đầu sau phẫu thuật thay van - Thời gian khám lại: 3-4 tuần sau bệnh nhân phẫu thuật viện - Mục đích: o Đánh giá chức van tim nhân tạo o Đánh giá hiệu thuốc chống đông máu o Phát dấu hiệu tan máu o Phát dấu hiệu nhiễm trùng o Phát dấu hiệu khác: nhồi máu tim, rối loạn dẫn truyền o Tình trạng toàn thân, tâm thần kinh bệnh nhân mang van tim nhân tạo - Khám lâm sàng: ý nghe tiếng van nhân tạo Nếu tiếng kêu van học, cần nghĩ đến huyết khối hình thành vòng van học Nếu bệnh nhân trước thay van bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cần ý đến dấu hiệu toàn thân da xanh, niêm mạct, nhiệt độ, tiền sử sốt kéo dài - Xét nghiệm: o Điện tâm đồ o Chụp Xquang tim phổi thẳng o Siêu âm Doppler tim: quan trọng Siêu âm cho biết thông tin hẹp/hở van, đánh giá tổn thương phối hợp, kích thước nhĩ trái, thất trái, chức tim, tình trạng màng tim, áp lực động mạch phổi Siêu âm quan trọng bệnh nhân cho phép đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật thông số giúp cho theo dõi sau o Công thức máu, tiểu cầu o Sinh hóa máu: urê, đường, creatinin, điện giải đồ, men LDH o Đông máu: tỷ lệ prothrombin, INR Các van tim nhân tạo có mức độ hẹp định thông số siêu âm lần đầu coi thông số giúp cho việc so sánh sau Một số thăm dò không chảy máu khác (ví dụ cộng hưởng từ tim) có tác dụng đánh giá hoạt động van chức thất trái tiến hành định đặc biệt Soi hoạt động van tăng sáng có hiệu van Bjork-Shiley Chụp cộng hưởng từ chụp động mạch phóng xạ hạt nhân (radionuclide angiography) định bệnh nhân rối loạn hoạt động van nhân tạo suy chức tâm thu thất trái số thông số không lấy siêu âm tim Cộng hưởng từ hạt nhân khuyến cáo an toàn tất van nhân tạo lưu hành Theo dõi nhân biến chứng Đối với bệnh nhân mang van nhân tạo có tình trạng lâm sàng ổn định mục đích quan trọng khám định kỳ theo dõi hiệu thuốc chống đông kháng vitamin K tỷ lệ INR biến đổi nhiều ảnh hưởng thức ăn, tương tác với thuốc dùng đồng thời tình trạng toàn thân người bệnh… Cần xét nghiệm INR tối thiểu tháng lần làm lại có dấu hiệu bất thường lâm sàng hay thay đổi liều lượng thuốc chống đông máu Mục đích quan trọng tiếp tục giáo dục, phổ biến kiến thức cho người bệnh giữ gìn van tim nhân tạo, tránh nhiễm trùng van nhân tạo (kiến thức phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) Mỗi năm lần người bệnh nên làm lại xét nghiệm: - Điện tâm đồ - Chụp tim phổi - Huyết học: hemoglobin, hematocit, LDH - Siêu âm Doppler tim Theo dõi bệnh nhân có biến chứng 3.1 Bệnh nhân bị suy chức tâm thu thất trái sau phẫu thuật thay van nên điều trị nội khoa chống suy tim Điều trị nội khoa phải tiếp tục cho dù chức tâm thu thất trái cải thiện Nguyên nhân suy chức tâm thu thất trái suy tim lâm sàng sau phẫu thuật do: - Suy tim trước mổ sau mổ cải thiện phần - Cơ tim bị tổn thương trình phẫu thuật - Bệnh lý van tim khác tiến triển - Biến chứng van nhân tạo - Các bệnh tim phối hợp khác bệnh mạch vành, tăng huyết áp Bất kỳ bệnh nhân van nhân tạo không cải thiện có biểu suy giảm chức tim sau phẫu thuật phải thăm khám lâm sàng tỉ mỉ làm đầy đủ xét nghiệm thăm dò, siêu âm tim siêu âm tim qua thực quản hay thông tim, chụp mạch để xác định nguyên nhân 3.2 Phẫu thuật thay van nhân tạo Phẫu thuật thay van nhân tạo tình trạng lâm sàng nghiêm trọng Chỉ định: - Rối loạn nặng nề hoạt động van nhân tạo (do cấu trúc van biến cố khác không liên quan đến cấu trúc van): vỡ van, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo - Huyết khối hình thành van gây kẹt van nhân tạo - Chảy máu nặng dùng thuốc chống đông (đòi hỏi phải thay van học van sinh học) - Hẹp van động mạch chủ sau thay van tình trạng lâm sàng không cải thiện, bệnh nhân suy tim dai dẳng điều trị nội khoa tích cực, thăm dò cho thấy van hoạt động không đảm bảo huyết động cho người bệnh (ví dụ: vòng van nhỏ) Quyết định thay van dựa tình trạng lâm sàng người bệnh, tình trạng huyết động, chức thất trái kiến thức chuyên sâu loại van nhân tạo sử dụng cho người bệnh Phụ lục: Chênh áp bình thường số van nhân tạo hay sử dụng Van động mạch chủ: Loại van Starr-Edward Medtronic-Hall St.Jude Medical Bjork-Shiley Hancock Carpentier-Edwards Hommogreffe Van hai lá: Chênh áp tối đa Chênh áp trung bình (mmHg) 11-57 27-49 7,3-39 16-58 16-49 21-73 12-27 (mmHg) 20-28 8,2-15,4 3,5-26 7,8-20 8,7-20,1 9-27 5-12 Loại van Chênh áp tối đa (mmHg) Starr-Edward 8-18 Medtronic-Hall 12-13 St.Jude Medical 4-20 Bjork-Shiley 3,1-2,8 Hancock 6,9-22,8 Carpentier-Edwards 3,4-14 Bạn tham khảo thông số bình thường quan Chênh áp trung bình (mmHg) 3-7 3,1-3,5 1,2-7 0,4-8,2 2,1-7,7 1,2-8,6 [...]...Loại van Chênh áp tối đa (mmHg) Starr-Edward 8-18 Medtronic-Hall 12-13 St.Jude Medical 4-20 Bjork-Shiley 3,1-2,8 Hancock 6,9-22,8 Carpentier-Edwards 3,4-14 Bạn có thể tham khảo những thông số bình thường quan Chênh áp trung bình (mmHg) 3-7 3,1-3,5 1,2-7 0,4-8,2 2,1-7,7 1,2-8,6