BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ QUỐC PHÒNG PHAN THẾ CƯỜNG NGHIÊN CỨU NỔNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN, FERRITIN VÀ TRANSFERIN HUYÊT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH CĨ CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU CHU KỲ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2016 PHAN THẾ CƯỜNG NGHIÊN CỨU NỔNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN, FERRITIN VÀ TRANSFERIN HUT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH CĨ CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU CHU KỲ Chuyên ngành : NỘI THẬN - TIẾT NIỆU Mã số : 62 72 01 46 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN ANH TRÍ PGS.TS HỒNG TRUNG VINH - Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới quan: Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y Phòng Đào tạo sau Đại học, Học viện Quân y Bộ môn Tim - Thận - Khớp - Nội tiết - Học viện Quân y - Khoa Thận Nhân Tạo - Bệnh viện Bạch Mai - Khoa Hóa sinh - Viện Huyết học truyền máu Trung ương - Khoa Hóa sinh - Bệnh viện Bạch Mai quan tâm, tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành kính trọng sâu sắc tới: - GS.TS Nguyễn Anh Trí - Viện trưởng Viện Huyết học truyền máu Trung ương- Phó chủ nhiệm Bộ môn Huyết học- Trường Đại học Y Hà Nội - PGS.TS Hoàng Trung Vinh - Chủ nhiệm Khoa Thận- Lọc máu- Bệnh viện Quân y 103 - PGS.TS Đồn Văn Đệ - Ngun Chủ nhiệm Bộ mơn Tim - Thận - Khớp - Nội tiết - Học viện Quân y - PGS.BS Nguyễn Nguyên Khôi - Chuyên viên đầu ngành Thận nhân tạo- Nguyên trưởng khoa Thận Nhân Tạo - Bệnh viện Bạch Mai - TS BS Nguyễn Cao Luận - Nguyên trưởng khoa Thận Nhân Tạo - Bệnh viện Bạch Mai Các thày nhiệt tình bảo, truyền đạt kiến thức phương pháp nghiên cứu khoa học, giúp đỡ, động viên suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo khoa, bác sỹ, điều dưỡng, cán nhân viên khoa Thận Nhân Tạo- Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ, chia sẻ, động viên, tạo điều kiện cho tơi hồn thành nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đình bệnh nhân ln ủng hộ cho hội để thực luận án Cuối cùng, xin cảm ơn trân trọng lịng tất người thân gia đình, bạn bè gần xa, người dành cho tình cảm q báu, ln sát cánh bên tơi, giúp tơi vượt qua khó khăn sống học tập PHAN THẾ CƯỜNG Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết số liệu viết luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án PHAN THẾ CƯỜNG Trang bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Trang 3.3.1 Biến đổi nồng độ sắt, ferritin độ bão hòa transferrin huyết DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bảng BFU-E : Burst forrming unit erythroid CFU-E : Colony forming unit erythroid CRP-hs : C reactive protein - high sensitivity CS : Cộng ĐTĐ : Đái tháo đường ELISA : Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay EPO : Erythropoietin ESAM GATA-1 : European Survey on Anemia Management : GATA-binding factor (Erythroid transcription factor) GSAM KDIGO : Gulf Survey on Anemia Management : Kidney Disease: Improving Global Outcomes KDOQI MLCT : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative : Mức lọc cầu thận NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey PTH rHu-EPO : Parathyroid hormon : Recombinant human erythropoietin STMT : Suy thận mạn tính TNT TSAT : Thận nhân tạo : Độ bão hòa transferrin huyết THA : Tăng huyết áp URR : Urea redution ratio VCTM : Viêm cầu thận mạn VTBTM : Viêm thận bể thận mạn WHO : Tổ chức Y tế Thế giới Tên bảng Trang 3.10: Nồng độ trung bình sắt, ferritin độ bão hịa transferrin huyết bệnh nhân STMT so sánh nam nữ 64 3.11: Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ ferritin, độ bão hòa transferrin huyết mức khác 65 3.12: So sánh tỷ lệ bệnh nhân STMT dựa vào nồng độ ferritin, độ bão hòa transferrin huyết mức khác nam nữ 66 3.13: So sánh giá trị trung bình sắt, ferritin độ bão hịa transferrin huyết nhóm có khơng điều trị rHu-EPO, sắt 3.22: Mối liên quan nồng độ EPO huyết với biện pháp điều "2 > Tên biểu đồ 3.15: So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết trước sau Hình 1.1 1.2 1.3 1.4 Tên hình Trang 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính (STMT) hậu nhiều bệnh lý thận tiết niệu mạn tính số lượng nephron bị tổn thương, chức tăng mức lọc cầu thận chức khác thận giảm Nếu mức lọc cầu thận 90 (ml/phút/1,73m ) Chẩn đoán điều trị mức lọc cầu thận bình nguyên nhân, làm chậm tiến thường tăng triển bệnh thận, giảm yếu tố nguy gây STMT Tổn thương thận với 60-89 Đánh giá tiến triển mức lọc cầu thận giảm nhẹ 3a Mức lọc cầu thận giảm 45-59 Đánh giá điều trị biến từ nhẹ đến vừa chứng Mức lọc cầu thận giảm 30-44 Đánh giá điều trị biến b từ vừa đến nặng chứng Mức lọc cầu thận giảm 15-29 Chuẩn bị điểu trị thay nặng thận Suy thận giai đoạn cuối 1,2 URR > 65% 1.2 THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn tính Sự kết hợp thiếu máu suy thận ghi nhận Richard Bright từ 170 năm trước nhiên hiểu biết vấn đề hạn chế Nhưng khoảng 60 năm trở lại đây, nhiều cơng trình nghiên cứu cung cấp chứng sở khoa học mối liên quan Sau Erslev chứng minh EPO hormon có vai trị điều hịa sản xuất hồng cầu tủy xương, Jacobson tìm nơi sản xuất EPO chủ yếu thận Callen đưa sở để kết luận thiếu máu suy thận dựa khảo sát thấy mức độ tăng urê máu tỷ lệ thuận với mức độ thiếu máu bệnh nhân STMT (trích từ [97]) Nhiều nghiên cứu sau giúp cho hiểu biết nguyên nhân chế bệnh sinh thiếu máu bệnh nhân STMT đầy đủ Cả chế gây thiếu máu bao gồm: giảm sản xuất hồng cầu tủy xương, tăng phá hủy hồng cầu máu gặp bệnh nhân STMT [46], [104] * Giảm sản xuất hồng cầu tủy xương + Giảm tiết EPO bệnh nhân STMT Erythropoietin hormon có vai trị quan trọng q trình sản xuất hồng cầu tủy xương EPO giúp cho tế bào gốc dòng hồng cầu (Burst forrming unit erythroid - BFU-E) sản sinh, phát triển thành tế bào nguồn dòng hồng cầu (colony forming unit erythroid - CFU-E) tiếp tục tạo thành nguyên hồng cầu, hồng cầu lưới hồng cầu trưởng thành máu ngoại vi Ở người trưởng thành, 90% EPO tiết thận 10% tiết gan Nguyên nhân giảm sinh tế bào tủy xương bệnh nhân STMT chủ yếu giảm tổng hợp tiết EPO tế bào nội mạc quanh ống thận [5] Với hầu hết nguyên nhân STMT, tế bào bị dần khả đáp ứng thận với tình trạng thiếu máu giảm dần Hiện tượng gây giảm sinh biệt hóa tế bào tủy giảm số lượng tế bà o hồng cầu lưu hành máu + Thiếu nguyên liệu sản xuất hồng cầu - Thiếu sắt: Sắt có vai trị quan trọng thể đặc biệt tham gia tổng hợp Hem hemoglobin - thành phần thiếu hồng cầu Thiếu sắt dẫn đến thiếu máu thiếu sắt với đặc điểm thiếu máu hồng cầu nhược sắc [16] Ở bệnh nhân STMT, thiếu sắt thường gặp nhiều nguyên nhân như: giảm lượng sắt ăn vào, giảm hấp thu sắt đường tiêu hóa, sắt máu, viêm nhiễm, tăng vận chuyển sắt đến tủy xương điều trị rHu- EPO Khi thể thiếu sắt (lượng sắt dự trữ lượng sắt sẵn sàng vận chuyển đến tủy xương giảm) góp phần gây thiếu máu bệnh nhân STMT đặc biệt làm giảm hiệu điều trị thiếu máu rHu-EPO [92] - Thiếu acid folic, vitamin B12 Acid folic vitamin B12 có vai trò tham gia sản xuất hồng cầu tủy xương nên thiếu chất gây thiếu máu Tuy nhiên, thiếu acid folic vitamin B12 không thường gặp bệnh nhân STMT Tỷ lệ thiếu chất bệnh nhân STMT thận nhân tạo chu kỳ khoảng 10% [76],[124] + Các chất ức chế sản xuất hồng cầu tủy xương Hiểu biết vai trò “các chất ức chế tủy xương bệnh nhân STMT chưa sáng tỏ" Người ta thấy rằng: - Có số bệnh nhân STMT với nồng độ EPO huyết cao bị thiếu máu nên cho tủy xương bệnh nhân giảm đáp ứng với EPO lưu hành máu [103] - Có tượng ức chế phát triển tế bào tủy xương mơi trường ni cấy có huyết tương bệnh nhân urê máu cao bổ sung EPO [90] Điều hồn tồn khơng phải nồng độ urê creatinin cao huyết tương hai chất không ức chế phát triển tế bào tủy xương thực nghiệm [143] Cho tới nay, số chất polyamine, hormone cận giáp, cytokine nghiên cứu cho thấy có liên quan đến ức chế phát triển tế bào tủy xương 2 * Tăng phá hủy hồng cầu Đời sống tế bào hồng cầu người bình thường khoảng 120 ngày [10] bệnh nhân STMT giảm khoảng 60 -70 ngày Ở bệnh nhân STMT thận nhân tạo chu kỳ, đời sống hồng cầu cải thiện nhờ hiệu điều trị lọc máu giảm khoảng 20% so với người khỏe mạnh [141] Nguyên nhân giảm đời sống hồng cầu bệnh nhân STMT chưa hiểu hết Khi truyền hồng cầu người bình thường vào bệnh nhân STMT đời sống hồng cầu bị giảm truyền hồng cầu bệnh nhân STMT vào người bình thường đời sống hồng cầu lại phục hồi người không suy thận Người ta cho rằng, số chất bị tích lũy lại huyết tương bệnh nhân STMT tác động lên màng hồng cầu làm thay đổi trình vận chuyển lượng natri từ tế bào nguyên nhân gây giảm đời sống hồng cầu [130] Những giải pháp nhằm cải thiện đời sống hồng cầu điều trị rHu-EPO lọc máu với điều kiện tối ưu chưa mang lại kết đáng kể [138] Đời sống hồng cầu giảm dẫn đến tăng phá hủy hồng cầu đại thực bào tổ chức võng nội mô Mặc dù, tăng thực bào hồng cầu mức độ nhẹ mà hệ thống tạo máu bình thường sản xuất hồng cầu bù lại bệnh nhân STMT, giảm tiết EPO diện số chất ức chế tủy xương làm cho tủy xương không sản xuất đủ hồng cầu bù lại số lượng hồng cầu bị thực bào dẫn đến thiếu máu * Mất máu Mức độ máu có ý nghĩa gặp 25% bệnh nhân STMT xem nguyên nhân gây thiếu máu đối tượng Mất máu chủ yếu qua đường tiêu hóa, phần qua da vị trí khác Nguyên nhân gây chảy máu máu chủ yếu giảm chất lượng tiểu cầu bệnh nhân ure máu cao [97] Ở bệnh nhân STMT thận nhân tạo chu kỳ, máu lấy máu xét nghiệm định kỳ, chảy máu nơi chọc kim fistula, dùng thuốc chống đông buổi lọc máu máu đọng lại vịng tuần hồn thể sau lần lọc 1.2.2 Đặc điểm chẩn đoán thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn tính Bệnh nhân STMT hầu hết bị thiếu máu thường bắt đầu mức lọc cầu thận < 30ml/phút Ở bệnh nhân đái tháo đường, tình trạng thiếu máu thường xuất sớm mức lọc cầu thận giảm 45ml/phút Đặc điểm chung thiếu máu đối tượng tế bào bình thường bình sắc Đây dạng thiếu máu giảm sinh tủy với tỷ lệ số lượng hồng cầu lưới lưu hành máu ngoại vi thấp [68],[95] Hậu thiếu máu bệnh nhân STMT biết rõ bao gồm: gia tăng tỷ lệ bệnh tử vong, giảm mức độ nhận thức, minh mẫn, tăng nguy biến chứng tim mạch giảm chất lượng sống [50], [57],[86] Cũng bệnh nhân khơng suy thận, chẩn đốn thiếu máu bệnh nhân STMT dựa vào triệu chứng lâm sàng xét nghiệm chủ yếu dựa vào số hemoglobin Theo Hội thận học quốc tế (Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO), tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu người lớn STMT là: hemoglobin < 130g/lít với nam hemoglobin < 120g/lít với nữ [76] Phân loại mức độ thiếu máu Tổ chức y tế giới (WHO) dựa vào số hemoglobin [144]: - Thiếu máu nhẹ: Nam 100g/l < hemoglobin < 130g/l Nữ 100g/l < hemoglobin < 120g/l - Thiếu máu vừa: 80g/l < hemoglobin 200ng/ml không nên 800ng/ml Điều chỉnh giảm liều lượng sắt nồng độ ferritin huyết đạt mức 500ng/ml Giai đoạn điều trị trì: bổ sung sắt nhằm trì nồng độ ferritin huyết khoảng 200 - 500 ng/ml * Truyền máu + Chỉ định - Trường hợp máu cấp: Chảy máu cấp mà cầm máu chảy máu cấp gây máu >30% thể tích máu thể (khoảng >1500ml máu) - Trường hợp cần truyền máu cấp: bệnh nhân có đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim suy tim hemoglobin 65 tuổi người có bệnh tim mạch hơ hấp) hemoglobin 50% ferritin huyết >500ng/ml (cần thận trọng điều trị bổ sung sắt tĩnh mạch) - Sinh thiết gan: nồng độ sắt gan (Liver iron concentration - LIC) >7mg/g trọng lượng gan khô (dry weight liver) 1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN, VÀ SẮT HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH 1.5.1 Nghiên cứu giới 1.5.11 Nghiên cứu nồng độ EPO huyết bệnh nhân suy thận mạn tính Trên giới có nhiều nghiên cứu nồng độ EPO huyết bệnh nhân STMT Hầu hết nghiên cứu tìm hiểu vai trò giảm tiết EPO chế gây thiếu máu đối tượng hay đánh giá mức độ giảm tiết EPO giai đoạn STMT khác mối liên quan với mức độ thiếu máu nhằm tìm thời điểm cần bổ sung rHu-EPO liều lượng thích hợp, hạn chế tỷ lệ mức độ thiếu máu bệnh nhân STMT Để đánh giá chức tiết EPO bệnh nhân STMT, nghiên cứu thường tiến hành định lượng nồng độ EPO huyết đối tượng thấy nồng độ EPO huyết thường cao so với người khỏe mạnh nghiên cứu Radtke H.W cs (1979) [117], McGonigle R.J cs (1984) [103], Fukushima Y cs (1986) [58] Seguchi C cs (1992) [128] Từ kết này, tác giả có chung kết luận bệnh nhân STMT bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ chức tiết EPO thận Đánh giá giảm tiết EPO bệnh nhân STMT, tác giả Seguchi C cs (1992) thấy rằng, đối tượng thiếu máu STMT có nồng độ EPO huyết thấp nhiều so với người thiếu máu khơng suy thận có mức độ thiếu máu [128] Nghiên cứu Fehr T cs (2004) cho thấy, mức lọc cầu thận giảm thấp mối tương quan tuyết tính nghịch nồng độ EPO huyết với nồng độ hemoglobin giảm mức lọc giảm 40ml/phút khơng cịn mối tương quan bệnh nhân thiếu máu không suy thận có mối tương quan nghịch chặt chẽ [49] Tuy nhiên, mô tả nồng độ mối tương quan với hemoglobin chưa thấy mức đáp ứng tiết EPO bệnh nhân STMT Artunc F cs (2007) tiến hành nghiên cứu so sánh EPO huyết bệnh nhân STMT với nồng độ EPO ước đốn tính từ phương trình quy tuyến tính bệnh nhân thiếu máu khơng suy thận thấy rằng, mức đáp ứng tiết EPO bệnh nhân STMT giai đoạn 3,4 giảm dần tương ứng 15%; 4% 3% [26] Gần đây, Mercadal L cs (2011) nghiên cứu mối liên quan nông độ EPO huyết mức lọc cầu thận bệnh nhân STMT cho thấy, thiếu máu bệnh nhân STMT có liên quan đến giảm tiết EPO mức lọc cầu thận >30ml/phút nguyên nhân gây thiếu máu đối tượng có vai trị quan trọng yếu tố khác [105] Bên cạnh đó, khác biệt kết điều trị thiếu máu đặc biệt bệnh nhân STMT thận nhân tạo chu kỳ làm cho nhà nghiên cứu quan tâm đến thay đổi nồng độ EPO huyết mối liên quan đến thay đổi nồng độ hemoglobin để tìm hiểu đánh giá chức tiết EPO chế điều hòa ngược lên tiết EPO thiếu oxy thiếu máu đối tượng Kato A cs tiến hành nghiên cứu giảm hemoglobin từ 8,9g/dl xuống 5,8g/l 11 bệnh nhân STMT giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ nhận thấy nồng độ EPO huyết tăng lên 52,2 lần so với bình thường Ở nhóm bệnh nhân STMT giai đoạn cuối khác tiến hành giảm phân áp oxy máu (PaO 2) xuống 65 mmHg thấy nồng độ EPO huyết tăng lên gấp 24,6 lần so với trước Sự tăng nồng độ EPO huyết có mối tương quan nghịch chặt chẽ với mức độ giảm PaO2 máu động mạch (r=0,715) [75] Điều cho thấy, khả tiết EPO bảo tồn bệnh nhân STMT giai đoạn cuối giảm oxy máu cách cấp tính có tác dụng kích thích tăng tiết EPO đối tượng Ifudu O cs [66] nghiên cứu thay đổi nồng độ EPO bệnh nhân STMT thận nhân tạo chu kỳ điều trị rHu-EPO Sau tăng liều lọc tuần thấy hematocrit tăng lên nồng độ EPO giảm từ 9,1mU/ml xuống 6,1mU/ml Tác giả nhận xét: tượng phản hồi ngược âm tính điều hịa tiết EPO bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 1.5.1.2 Nghiên cứu nồng độ ferritin độ bão hòa transferrin huyết bệnh nhân suy thận mạn tính Trên giới có nhiều nghiên cứu tình trạng sắt bệnh nhân STMT có chể chia nhóm nghiên cứu như: nghiên cứu khảo sát tình trạng sắt, nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị thiếu sắt điều trị trì đủ sắt Các nghiên cứu khảo sát tình trạng sắt đa quốc gia điển hình kể đến nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) Hsu C.Y cs tiến hành Hoa Kỳ (2002) [65], nghiên cứu ESAM 2003 (European Survey on Anemia Management 2003) Jacob C cs tiến hành nước Châu Âu (2005) [67] nghiên cứu GSAM 2005 (The Gulf Survey on Anemia Management) Alsuwaida A cs nước Ả rập (2007) [23] nhiều nghiên cứu khác nước nghiên cứu Jungers P.Y cs (2002) [71], Valderrábano F cs (2003) [137] Rafi A cs (2007) [118] Jairam A cs (2010) [68] Các nghiên cứu cho thấy tồn cảnh tình trạng thiếu máu, thiếu sắt mối liên quan bệnh nhân STMT Mục tiêu bổ sung sắt đặt bao gồm: đảm bảo hiệu điều trị thiếu máu, giảm liều rHu-EPO giảm chi phí điều trị Các nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị thiếu sắt dự phịng thiếu sắt nói phong phú nhằm tìm chế phẩm sắt, liều lượng sắt tối ưu để đạt bù đủ sắt, không gây tải sắt an toàn Ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, nghiên cứu hiệu điều trị thiếu sắt cho thấy với liều sắt tĩnh mạch công (loading dose), phần lớn bệnh nhân đạt đủ sắt nghiên cứu Van Wyck D.B cs (1989) [138], SunderPlassmann G cs (1995) [132], Park L cs (1998) [114], Charytan C cs (2001) [36] Li H cs (2008) [88] Ngoài ra, nghiên cứu Coyne D.W cs tiến hành nghiên cứu liều sắt công (1000mg sắt gluconate) cho bệnh nhân có nồng độ ferritin cao (500-1200ng/ml) độ bão hòa transferrin huyết thấp ( 18 tuổi + Urê creatinin huyết giới hạn bình thường + Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu * Nhóm nghiên cứu + Bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối bắt đầu điều trị thận nhân tạo chu kỳ + Tuổi bệnh nhân > 18 tuổi + Nguyên nhân gây suy thận mạn gồm : viêm cầu thận mạn, viêm thận bể thận mạn tính, tăng huyết áp, đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống + Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu + Bệnh nhân theo dõi dọc vòng tháng đầu với biện pháp phối hợp: thận nhân tạo chu kỳ chế độ thống nhất, sử dụng thuốc điều trị thiếu máu rHu-EPO, bồi phụ sắt ) theo khuyến cáo K /DOQI, thuốc điều trị tăng huyết áp triệu chứng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ * Nhóm chứng khỏe mạnh + Đã truyền máu thời gian tháng trước + Mất máu cấp tính vịng tháng trước bị chảy máu + Can thiệp phẫu thuật thủ thuật xâm lấn vòng tháng trước + Người mang thai sinh vòng tháng trước + Đang nhiễm khuẩn cấp tính + Bệnh gan - thận đa nang, viêm gan mạn tính, xơ gan + Bệnh tâm phế mạn tính + Viêm loét dày tá tràng, viêm đại tràng cấp mạn tính + Bệnh máu ác tính ung thư + Có rối loạn nhận thức tâm thần + Từ chối tham gia nghiên cứu * Nhóm chứng bệnh + Đã truyền máu hiến máu thời gian tháng truớc + Bị máu cấp tính vịng tháng truớc bị chảy máu + Can thiệp phẫu thuật thủ thuật xâm lấn vòng tháng truớc + Nguời mang thai sinh vòng tháng truớc + Bệnh gan - thận đa nang, viêm gan mạn tính, xơ gan + Đang nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm HIV, nhiễm vi rút khác + Có rối loạn nhận thức tâm thần + Từ chối tham gia nghiên cứu * Nhóm nghiên cứu + Đã truyền máu bổ sung sắt tĩnh mạch thời gian tháng truớc + Bị máu cấp tính vịng tháng truớc bị chảy máu truyền máu vòng tháng truớc thời gian nghiên cứu + Bệnh gan-thận đa nang, viêm gan mạn tính, xơ gan + Suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV), ung thu + Mang thai truớc thời gian nghiên cứu sinh vòng tháng truớc + Mắc bệnh cấp tính vịng tháng truớc thời gian nghiên cứu nhu: nhồi máu tim, suy tim cấp, đột quị não + Đuờng vào mạch máu không đảm bảo tốc độ bơm máu + Bệnh nhân có tình trạng bệnh lý phải lọc máu cấp cứu thời gian nghiên cứu phù phổi cấp, nồng độ K+ máu cao + Bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật trong vịng tháng truớc thời gian nghiên cứu 4 + Có rối loạn nhận thức tâm thần + Khơng hợp tác nghiên cứu, bị tử vong chuyển đến nơi khác điều trị thời gian nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, so sánh, cắt ngang kết hợp với theo dõi dọc 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho tập hợp nghiên cứu mô tả [14]: n = Z (1-O/2) X SD2 / g2 82 Trong đó: + n : số bệnh nhân suy thận mạn tính cần nghiên cứu + Z2(1-a/2): giá trị tới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩa hai phía sai số a ấn định Mức ý nghĩa thống kê a = 0,05; tra bảng ta có Z2(1-a/2) = 1,96 + SD: Độ lệch chuẩn lấy từ kết nghiên cứu trước với xét nghiệm định lượng nồng độ EPO huyết thanh phương pháp quang miễn dịch là: 4,2 [43] + g: Giá trị trung bình lý thuyết dựa vào kết nghiên cứu kiểm định trung bình trước với xét nghiệm định lượng nồng độ EPO huyết phương pháp quang miễn dịch là: 10,3mU/ml [43] + s2: Sai số tương đối mong muốn ước lượng nồng độ EPO huyết trung bình bệnh nhân suy thận mạn tính, nghiên cứu giá trị chọn 10%: 82 = 0,12 Thay vào cơng thức tính cỡ mẫu ta có: n = 1,962 X 4,22 /10,32 0,12 ~ 64 Như cỡ mẫu tối thiểu 64 Trên thực tế nghiên cứu nghiên cứu 105 bệnh nhân suy thận mạn tính 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 2.2.2.I Nhóm chứng khỏe mạnh 4 Người khám sức khỏe định kỳ khoa khám bệnh nhân viên khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai Đối tượng thăm khám bao gồm: * Hỏi tiền sử sức khỏe bệnh tật: + Tiền sử bệnh thận tiết niệu, tăng huyết áp, bệnh lý dày tá tràng + Tiền sử máu, chấn thương, phẫu thuật + Tiền sử hiến máu, truyền máu + Sử dụng rHu-EPO, thuốc ức chế miễn dịch * Khám lâm sàng: + Tồn thân : tình trạng phù, da niêm mạc, đo huyết áp + Khám sơ chuyên khoa * Các xét nghiệm cận lâm sàng: + Công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit + Sinh hóa máu : định lượng glucose, ure, creatinin, lipid máu, GOT/GPT, acid uric máu, + Điện tim, chụp x-quang tim phổi (nếu có định) + Xét nghiệm nồng độ EPO huyết theo phương pháp “quang miễn dịch gắn men” (chemiluminescent enzyme-labeled immuno-metric assay) hệ thống tự động Immulie 2000 với hóa chất hãng Siemens khoa Sinh hóa, viện Huyết học Truyền máu Trung ương Nguyên lý: Phương pháp quang miễn dịch hai pha gồm hai giai đoạn tự động thiết kế để đo nồng độ EPO huyết Trong giai đoạn đầu, hạt polystyren phủ kháng thể đơn dòng đặc hiệu với EPO ủ với huyết bệnh nhân phosphatase kiềm liên hợp với kháng thể kháng EPO đa dịng Q trình ủ dẫn đến kết hợp EPO huyết không đặc hiệu Việc rửa, thêm chất nền, thời gian ủ đọc kết được tiến hành tự động giai đoạn hai phương pháp Mẫu đối chứng dương tính âm tính thực đồng thời với mẫu huyết bệnh nhân [113] 4 Các bước thực hiện: Bước 1: Lấy mẫu xét nghiệm: lấy máu bệnh nhân cho vào ồng xét nghiệm chất chống đơng sau tách lấy huyết phương pháp ly tâm Bước 2: Gắn kết - cố định kháng nguyên: Mẫu xét nghiệm kháng thể kháng IgE đa dịng đích đánh dấu (phosphatase kiềm) ủ với hạt phủ kháng thể kháng EPO đơn dòng chuột Ở bước EPO bệnh nhân bị kep hai kháng thể kháng EPO - kháng thể bao quanh hạt kháng thể gắn chất thị Sau hỗn hợp ủ nhiệt độ 37 0C 30 phút Các chất thừa rửa tự động để loại Bước 3: Thêm chất nền: Phosphatase kiềm cho vào phản ứng diễn 10 phút Phản ứng enzyme với chất sản sinh chất trung gian khơng ổn định mà phát quang Bước 4: Đọc kết máy tự động đo mức độ phát quang tương ứng với nồng độ EPO huyết mẫu Đánh giá kết quả: giá trị bình thường khoảng từ X-2SD đến X+2SD (Ul/ml) 2.2.2.2 Nhóm chứng bệnh Bệnh nhân chẩn đốn thiếu máu rối loạn sinh tủy thể thiếu máu dai dẳng điều trị viện Huyết học Truyền máu Trung ương * Hỏi tiền sử sức khỏe bệnh tật: + Tiền sử máu, chấn thương, phẫu thuật + Tiền sử hiến máu, truyền máu + Tiền sử điều trị; ý đến thuốc rHu-EPO, thuốc ức chế miễn dịch * Khám lâm sàng: + Tồn thân: tình trạng phù, da niêm mạc, đo huyết áp + Khám sơ chuyên khoa * Các xét nghiệm cận lâm sàng: + Công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, hemtocrit + Sinh hóa máu: định lượng glucose, ure, creatinin, GOT/GPT, acid uric máu, điện giải đồ + Xét nghiệm nồng độ EPO huyết viện Huyết học truyền máu Trung ương 2.2.2.3 Nhóm nghiên cứu * Hỏi bệnh: + Khai thác tiền sử mắc số bệnh như: bệnh lý thận tiết niệu, bệnh máu bệnh lý mạn tính (viêm gan mạn tính, lao, tâm phế mạn ) + Tiền sử nghiện rượu thuốc gây nghiện: heroin, ma túy + Tiền sử máu, truyền máu tiêm thuốc rHu-EPO + Tiền sử điều trị bảo tồn suy thận, điều trị thiếu máu, bổ sung sắt * Phần khám: + Đối tượng khám toàn diện bao gồm đánh giá toàn trạng, khám hệ tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa, xương khớp, tiết niệu, huyết học, tình trạng dinh dưỡng đường vào mạch máu.: + Xác định trọng lượng khô: Cân khô xác định theo hướng dẫn điều trị NKF/KDOQI 2006, chủ yếu dựa đánh giá lâm sàng thông qua việc theo dõi chặt chẽ huyết áp, triệu chứng thừa dịch khả thích ứng bệnh nhân với mức siêu lọc mà bác sĩ định qua buổi lọc nhằm đạt cân khô dự kiến Thời điểm đánh giá: Hàng tháng bệnh nhân khám đánh giá “trọng lượng khô” lần có thay đổi bất thường cân nặng Các tiêu đánh giá: đo trọng lượng thể trước sau buổi lọc máu, mức tăng cân hai kỳ lọc, đo huyết áp động mạch hàng ngày, thay đổi huyết áp thay đổi tư thế, biểu lâm sàng thừa dịch nước khó thở, phù, đau đầu, tĩnh mạch cổ nằm, hoa mắt chóng mặt thay đổi tư thế, chuột rút Bệnh nhân đạt “trọng lượng khô” khi: Cân khô cân nặng đạt sau buổi lọc máu mà với cân nặng bệnh nhân khơng có tăng huyết áp kỳ lọc máu sau Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, khơng phù, khơng khó thở, khơng có biểu rút cân tụt huyết áp chuột rút sau lọc + Đặc biệt ý đến số biểu như: nhiễm khuẩn cấp tính, bệnh ngồi da, quan tiêu hóa, hệ tim mạch, hô hấp, tuyến giáp, hạch ngoại vi, lách - Các dấu hiệu hay triệu chứng máu cấp ngồi phân đen, nơn máu, ho máu, chảy máu mũi, xuất huyết, đái máu * Lập bệnh án theo mâu bệnh án nghiên cứu * Làm xét nghiệm cận lâm sàng Các mẫu xét nghiệm bệnh nhân nghiên cứu lấy vào thời điểm ngày để xác định cơng thức máu, sinh hóa máu Trường hợp phải lấy lại mẫu xét nghiệm tiến hành lấy lại thời điểm ngày (8 sáng) song không ngày kể từ ngày lấy mẫu xét nghiệm trước Các xét nghiệm ferritin, nồng độ transferrin huyết phải lấy máu xét nghiệm sau tiêm sắt tĩnh mạch (liều 100mg/lần) ngày bệnh nhân sử dụng chế phẩm sắt Lấy máu xét nghiệm EPO sau tiêm rHu-EPO ngày bệnh nhân dùng chế phẩm rHu-EPO (Neo-recormon) + Các thông số huyết học: Thực xét nghiệm khoa huyết học truyền máu bệnh viện Bạch Mai tiến hành máy đếm tế bào tự động theo nguyên lý quang học: sử dụng nguồn laser bán dẫn để đếm tế bào phân biệt tế bào máu Thu thập số liệu xét nghiệm: số lượng hồng cầu (T/l), lượng hemoglobin (g/l) hematocrit (%) + Các xét nghiệm sinh hóa: Được thực khoa sinh hóa bệnh viện Bạch Mai xét nghiệm tiến hành hệ thống Modular, hóa chất hãng Roche Các số xét nghiệm bao gồm: - Urê máu: Định lượng theo phương pháp GLDH (Glutamat Dehyrogenase) - Creatinin máu: Định lượng theo phương pháp Jaffe - Glucose máu: theo phương pháp chuyển đổi enzyme với hexokinase - Điện giải đồ: Natri, kali, clo sử dụng màng EMF - Protein máu toàn phần: phương pháp so màu 4 - Albumin máu: phương pháp so màu - PTH (parathyroid hormon): phương pháp ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay) - CRP-hs phương pháp miễn dịch - Acid uric: Phương pháp enzyme so màu - Beta2 Microglobulin: Phương pháp: Xét nghiệm tiến hành kỹ thuật MEIA (Microparticle Enzyme Immuno Assay) - Định lượng nồng độ sắt huyết phương pháp so sánh màu theo nguyên tắc: Fe3+ giải phóng từ phức hợp transferrin-Fe nồng độ pH < 2,0; Fe3+ môi trường acid bị khử thành Fe2+ Fe2+ tác dụng với chất đệm ferrozine tạo thành phức hợp màu - Xét nghiệm tiến hành hệ thống máy xét nghiệm Cobas 6000 với kít hãng Roche Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông heparin tách huyết tương vòng kể từ lấy máu - Định lượng nồng độ ferritin huyết phương pháp điện hóa miễn dịch phát quang hệ thống máy xét nghiệm Cobas 6000 với kít hãng Roche Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông, tách huyết tương làm xét nghiệm - Định lượng nồng độ transferrin huyết phương pháp miễn dịch đo độ đục hệ thống Cobas 6000 với hóa chất hãng Roche Transferrin huyết cho phản ứng với kháng thể kháng transferrin (lấy từ thỏ), tạo chất kết tủa, mức độ tủa đo máy Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông, tách huyết tương làm xét nghiệm - Định lượng nồng độ EPO huyết viện Huyết học truyền máu trung ương * Chế độ điều trị + Chế độ lọc máu: - lần/ tuần, ca lọc kéo dài 3,5 giờ; - Quả lọc: màng polysulfone diện tính 1,3 m2 có số kuf 13ml/mmHg/giờ 4 - Dịch lọc bicarbonate với tốc độ dịch lọc 500ml/phút - Chống đơng vịng tuần hồn ngồi thể heparrin - Tốc độ bơm máu tối thiểu 200ml/phút - Mức siêu lọc: khống chế mức tăng cân hai kỳ lọc < 5% trọng lượng thể (cân khô) + Sắt tĩnh mạch - Điều trị công: Chỉ định: ferritin huyết 20% + rHu-EPO: - Liều lượng: rHu-EPO (Neo-recormon) 2000UI x ống /tuần; tiêm da, có tác dụng phụ định tiêm tĩnh mạch sau buổi lọc máu dừng tiêm có phản ứng phản vệ - Điều chỉnh liều: tăng thêm 25% liều sau tuần chưa đạt mức tăng hemoglobin đích (10-20g/l /tháng) giảm 25% liều đạt mức tăng hemoglobin đích (10-20g/l /tháng) đạt hemoglobin đích (110120g/l) [81] + Điều trị tăng huyết áp: - Mục tiều kiểm soast HA bệnh nhân STMT 90 (ml/phút/1,73m ) Chẩn đoán điều trị mức lọc cầu thận bình nguyên nhân, làm chậm tiến thường tăng triển bệnh thận, giảm yếu tố nguy gây STMT Tổn thương thận với 60-89 Đánh giá tiến triển mức lọc cầu thận giảm nhẹ 3a Mức lọc cầu thận giảm 45-59 Đánh giá điều trị biến từ nhẹ đến vừa chứng Mức lọc cầu thận giảm 30-44 Đánh giá điều trị biến b từ vừa đến nặng chứng Mức lọc cầu thận giảm 15-29 Chuẩn bị điểu trị thay nặng thận Suy thận giai đoạn cuối 500 >50 Mức độ Thấp * < 20 20 - 49,9 Nguồn: Theo KDOQI (2006) [79] + Thiếu sắt tuyệt đối: Nồng độ ferritin huyết 200ng/ml Độ bão hòa transferrin huyết 500ng/ml Độ bão hòa transferrin huyết >50% * Phân loại mức độ thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn tổ chức y tế giới (WHO): Theo WHO: thiếu máu Hb < 130g/l nam Hb < 120g/l nữ Bảng 2.3 Phân loại mức độ thiếu máu Mức độ Hemoglobin (g/l) Nam: 100 < Hemoglobin < 130 Nhe * Nn 100 < Hemoglobin < 120 Vừa 80 < Hemoglobin < 100 Nặng Hemoglobin < 80 Nguồn: Theo WHO (2011) [144] * Phân loại mức độ suy dinh dưỡng, dựa vào tiêu chuẩn phân loại mức độ suy dinh dưỡng bệnh nhân lọc máu (Dialysis Malnutrition Score-DMS) KalantarZadeh K cs [74] + Các tiêu chí lượng giá: gồm tiêu chí hỏi bệnh tiêu chí khám lâm sàng: - Giảm cân vịng tháng trước - Triệu chứng đường tiêu hóa - Lượng thức ăn - Khả thực chức - Bệnh phối hợp - Mất lớp mỡ da - Tiêu Mỗi tiêu chí lượng giá cho điểm từ đến theo mức độ trầm trọng tiêu chí, số điểm bệnh nhân từ đến 35 điểm + Phân loại mức độ suy dinh dưỡng: - 7-14 điểm: không suy dinh dưỡng - 15-25 điểm: suy dinh dưỡng vừa - 26-35 điểm: suy dinh dưỡng nặng * Chẩn đoán VCTM: Theo Hội thận học quốc tế (KDIGO) [77] + Protein niệu + Hồng cầu niệu + Phù + THA + Kéo dài tháng + Gặp người trưởng thành + Không rõ nguyên khác * Chẩn đoán đái tháo đường: Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn sau Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association- ADA) [24]: + HbAlc > 6.5 % + Đường huyết đói > 7.0mmol/l + Đường huyết >(11.1mmol/l làm test dung nạp Glucose + Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển tăng đường huyết hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên >11.1mmol/l * Chẩn đoán THA: r Bảng 2.4 Phân độ tăng huyết áp theo JNC HA tâm thu (mmHg) < 120 HA tâm trương (mmHg) < 80 Tiền tăng huyết áp 120-139 80-89 Tăng huyết áp độ Tăng huyết áp độ 140-159 > 160 hoặc 90-99 > 100 Phân loại Bình thường * Nguồn: Theo Chobanian A.V cs (2003) [38] * Chẩn đoán VTBTM: Theo Hội thận học quốc tế (KDIGO) [77] + Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, tái phát nhiều lần, có sỏi, u dị dạng đường tiết niệu + Có hội chứng bàng quang + Tỷ trọng nước tiểu giảm + Bạch cầu niệu > 5000 cái/phút + Protein niệu < 0,45g/24giờ + Vi khuẩn niệu > 105/ ml nước tiểu * Chẩn đoán Hội chứng rối loạn sinh tuỷ thể thiếu máu dai dẳng (Myelodysplaslic syndromes - Refractory anemia) áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán WHO [140] + Lâm sàng - Thiếu máu dai dẳng + - Máu ngoại vi Thiếu máu Khơng có gặp blast + Tủy xương - Chỉ rối loạn dòng hồng cầu - Blasts < 5% - Nguyên hồng cầu sắt vòng nồng độ EPO huyết trung bình người khỏe mạnh + lần độ lệch chuẩn + Nồng độ EPO bình thường nồng độ EPO huyết nằm khoảng nồng độ EPO huyết trung bình người khỏe mạnh ± lần độ lệch chuẩn + Nồng độ EPO thấp nồng độ EPO huyết < nồng độ EPO huyết trung bình người khỏe mạnh - lần độ lệch chuẩn * Cơng thức tính mức lọc cầu thận Cơng thức tính mức lọc cầu thận dựa vào công thức Levey điều chỉnh điều chỉnh từ công thức Cockcroft and Gault theo chế độ ăn bệnh thận (Modification of Diet in Renal Disease - MDRD) [87] Nam giới: GFR = 175 X (Scr/88.4)-1 154 X (Age)-0203 Nữ giới: GFR = 175 X (Scr/88.4)-1 154 X (Age)-0203 X 0.742 Trong đó: GRF: Mức lọc cầu thận (mL/min/1.73 m2) Scr: Nồng độ creatinin huyết (gmol/L) Age: Tuổi bệnh nhân (năm) * Cơng thức tính độ bão hịa transferrin huyết 5 Tính độ bão hịa transferrin dựa theo cơng thức Thomas L [134]: 398 x Serum iron TSAT = - .- x 100 serum transferrin Trong đó: TSAT: Độ bão hịa transferrin huyết (%) Serum iron: Nồng độ sắt huyết (gmo/l) Serum transferrin: Nồng độ transferrin huyết (mg/dl) * Cơng thức tính "mức độ đáp ứng tiết EPO” Đánh giá mức độ đáp ứng tiết EPO trường hợp dựa vào công thức Artunc [26]: Nồng độ EPO huyết Mức độ đáp ứng tiết EPO (%) = - x 100 (%) Nồng độ EPO ước đốn Trong đó: + Nồng độ EPO huyết thanh: nồng độ EPO huyết (mU/ml) từ kết xét nghiệm thực (mU/ml) + Nồng độ EPO ước đốn: giá trị nồng độ EPO tính từ phương trình hồi quy tuyến tính (linear regression) nồng độ EPO huyết hemoglobin nhóm chứng bệnh (mU/ml) Trong nghiên cứu phương trình hồi quy tuyến tính để tính nồng độ EPO ước đốn là: EPO ước đoán = - 13,062 x nồng độ Hb + 1519,470 * Cơng thức tính số khối thể (body mass index - BMI) BMỈ = w w Trong đó: BMI: số khối thể (kg/m2) W: cân nặng thể (kg) H: chiều cao thể (m) Nhận định kết quả: BMI < 18,5: gầy BMI = 18,6 - 24,9: trung bình BMI > 25 : béo 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu Các thuật toán áp dụng bao gồm: + So sánh giá trị trung bình nhóm độc lập + Các giá trị trung bình, phương sai độ lệch chuẩn ứng dụng để tính thơng số thực nghiệm + Sử dụng thuật tốn T-test để đánh giá so sánh thông số thực nghiệm, khác biệt có ý nghĩa thống kê p0,05: độ tin cậy 95% - P0,05 p1-2 >0,05 p1-3 >0,05 p2-3 >0,05 Bảng 3.1 So sánh tuôi giới nhóm đối tượng nghiên cứu Nhạn xét: - Tuổi trung bình nhóm đối tượng khác biệt có ý nghĩa thống kê - Tỷ lệ nam nữ nhóm; tỷ lệ giới nhóm tương đương Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân STMT theo thời gian phát bệnh (n=105) Nhạn xét: - Bệnh nhân nghiên cứu có thời gian phát bệnh khác nhau, dao động khoảng phát lần đầu dài 43 tháng - Số bệnh nhân có thời gian phát bệnh Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo số khối thể, mức lọc câu thận, CRP-hs albumin (n=105) Chỉ số Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 25 1,9 5 78 74,3 >0,5 37 35,2 5ml/phút chiếm tỷ lệ cao so với mức < 5ml/phút - Số trường hợp có tăng CRP-hs chiếm tỷ lệ thấp so với bệnh nhân có số mức bình thường - Số trường hợp giảm albumin máu chiếm tỷ lệ thấp so với bệnh nhân có số mức bình thường Bảng 3.3 So sánh giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin hematocrit nhóm nghiên cứu nhóm chứng bệnh Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng (n=105) bệnh (n=51) Hồng cầu (T/l) 2,98±0,59 2,83±0,57 >0,05 Hemoglobin (g/l) 85,4±15,7 90,8±16,7 >0,05 Hematocrit (%) 26,1±4,8 27,6±4,8 >0,05 Chỉ số p Nhận xét: Giá trị trung bình hồng cầu, hemoglobin hematocrit bệnh nhân nghiên cứu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng bệnh Bảng 3.4 So sánh tỷ lệ bệnh nhân nhóm dựa vào mức độ thiếu máu o +S • • o • • Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng bệnh (n=105) n(%) (n=51) n(%) Nhẹ 25 (23,8) 16 (31,4) >0,05 Vừa 45 (42,9) 24 (47,1) >0,05 Nặng 35 (33,3) 11 (21,6) >0,05 Mức độ thiếu máu p Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng dựa theo mức độ thiếu máu bệnh nhân nghiên cứu nhóm chứng bệnh khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 3.2 BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ EPO, FERRTIN VÀ ĐỘ BÃO HÒA TRANSFERRIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH 3.2.1 Đặc điểm nồng độ EPO huyết đối tượng nghiên cứu Bảng 3.5 So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết nhóm đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu n X ± SD p Nhóm chứng thường (1) 66 10,2±4,7 p1-20,05 Nhận xét: Giá trị trung bình nồng độ EPO huyết nam nữ nhóm đối tượng khác khơng có ý nghĩa Bảng 3.7 Tương quan nồng độ EPO huyết nhóm đối tượng với số hồng cầu, hemoglobin hematocrit N Đối tượng Chỉ số Nhóm nghiên Nhóm cứu (n=105) bệnh (n=51) r p chứng Nhóm chứng thường (n=66) r p r >0,05 0,66 0,05 0,05 0,05 Hồng cầu (T/l) 0,09 Hemoglobin (g/l) 0,05 >0,05 0,75 Hematocrit (%) 0,07 >0,05 0,74 p Nhạn xét: - Ở bệnh nhân STMT, nồng độ EPO huyết tương quan nghịch khơng có ý nghĩa với số hồng cầu, hemoglobin hematocrit - Ở bệnh nhân thiếu máu không STMT, nồng độ EPO huyết tương quan nghịch có ý nghĩa mức độ chặt chẽ với số hồng cầu, hemoglobin hematocrit - Ở nhóm người khỏe mạnh, nồng độ EPO huyết khơng có mối tương quan với số hồng cầu, hemoglobin hematocrit Nhạn xét: Lo gar it nồ ng độ EP O hu yết tha nh (m Uí ml) Biểu đồ 3.4 Tương quan Biểu đồ 3.5 Tương quan logarit logarit nồng độ EPO huyết nồng độ EPO huyết hemoglobin bệnh nhân STMT hemoglobin nhóm chứng bệnh - Nồng độ EPO huyết tính qua logarit bệnh nhân STMT không tương quan với hemoglobin - Nồng độ EPO huyết tính qua logarit bệnh nhân thiếu máu khơng STMT tương quan nghịch có ý nghĩa mức độ chặt với hemoglobin % Tỷ lệ % đáp ứng Z í 91100 81-90 í 71-80 í 61-70 í 51-60 í 41-50 t 31-40 10 21-30 t B10 1120 > 0-10 ^p z 89.ĩ _ c 20 Nhạn xét: z _ 40 z _ 60 z _ 80 z _ 100 Nồ ng độ EP O huy ết tha nh (m U/ ml) Biểu đồ 3.9 Tương quan nồng Biểu đồ 3.10 Tương quan nồng độ EPO huyết mức lọc cầu độ EPO huyết vỞinồng độ thận bệnh nhân STMT ferritin huyết bệnh nhân STMT Nhận xét: - Nồng độ EPO huyết bệnh nhân STMT tương quan nghịch mức độ khơng có ý nghĩa với mức l ọc cầu thận - Nồng độ EPO huyết bệnh nhân STMT tương quan nghịch mức độ vừa có ý nghĩa với nồng độ ferritin huyết 3.2.2 Nồng độ ferritin độ bão hòa transferrin huyết bệnh nhân suy thận mạn tính 25.00 50.00 75.00 100.00 125.00 Hemoglobin (g/l) Bảng 3.10 Nồng độ trung bình sắt, ferritin độ bão hòa transferrin huyết Nhận xét: - Giá trị trung bình số ferritin độ bão hịa transferrin huyết bệnh nhân nam nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê - Giá trị trung bình số sắt, huyết bệnh nhân nam nữ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân dựa vào nồng độ ferritin, độ bão hòa transferrin huyết mức khác Chỉ số Ferriti n (ng/ml ) TSAT (%) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Thấp (500) 40 38,1 Thấp (50) 1,9 Nhận xét: - Bệnh nhân STMT có nồng độ ferritin, độ bão hòa transferrin huyết thấp, bình thường cao phân bố với tỷ lệ khác - Bệnh nhân có nồng độ ferritin cao chiếm tỷ lệ cao nhất, bệnh nhân có nồng độ ferritin thấp chiếm tỷ lệ thấp - Bệnh nhân STMT có độ bão hịa transferrin huyết thấp chiếm tỷ lệ cao bệnh nhân có độ bão hịa transferrin huyết mức cao chiếm tỷ lệ thấp Bảng 3.12 So sánh tỷ lệ bệnh nhân STMT dựa vào nồng độ ferritin, độ bão hòa transferrin huyết mức khác nam nữ Giới Nam (n=55) n Nữ (n=50) n (%) (%) < 200 12 (21,8) 21 (42,0) 0,05* >500 28 (50,9) 12 (24,0) 50 (3,6) (0) >0,05* * Chỉ số Ferritin p (ng/ml) TSAT (%) (*) Chi-Square Test (**) Fisher's Exact Test Nhận xét: - Số lượng bệnh nhân nữ có nồng độ ferritin thấp chiếm tỷ lệ cao có ý nghĩa so với bệnh nhân nam, ngược lại bệnh nhân nam có nồng độ ferritin huyết mức cao cao so với bệnh nhân nữ, tỷ lệ bệnh nam nữ có nồng độ ferritin bình thường tương đương - Số lượng bệnh nhân nữ có độ bão hịa transferrin huyết thấp chiếm tỷ lệ cao có ý nghĩa so với bệnh nhân nam số bệnh nhân nam có độ bão hịa transferrin bình thường tương đương với bệnh nhân nữ Bảng 3.13 So sánh giá trị trung bình sắt, ferritin độ bão hịa transferrin huyết nhóm có khơng điều trị rHu-EPO, sắt đường uống Chỉ số Thuốc điều trT'\ Sắt huyết Ferritin huyết TSAT (%) (ụmol/l) (ng/ml) Có (n=40) 8,7±3,0 352,2±229,6 18,0±5,1 Không (n=65) 11,1±4,5 536,6±415,8 24,0±11,3 0,05 p1-3 >0,05 p2-3 >0,05 p1-2 >0,05 p1-3 >0,05 p2-3 >0,05 p1-2 >0,05 p1-3>0,05 p2-3>0,05 Nhận xét: Giá trị trung bình nồng độ sắt, ferritin độ bão hịa transferrin huyết nhóm không suy dinh dưỡng, suy dinh dưỡng vừa nặng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Bảng 3.16 So sánh nồng độ sắt, ferritin độ bão hòa transferrin huyết nhóm có mức độ thiếu máu khác Mức độ xthiếu máu Chỉ số Nhẹ (1) Vừa (2) N ặng (3) (n=25) (n=45) (n=35) p P(1)(2) >0,05 Sắt (gmol/l) 10,9±3,8 10,1±3,7 9,7±4,9 P(1)(3)>0,05 p (2)(3)>0,05 p >0,05 p >0,05 (1)(2) Ferritin (ng/ml) 475,2±316,4 439,4±421,5 494,6±329,0 (1)(3) p (2)(3) >0,05 p >0,05 p >0,05 (1)(2) TSAT (%) 23,2±10,7 21,4±8,6 21,2±10, (1)(3) p (2)(3) >0,05 (*) Independent samples Test Nhận xét: Nồng độ sắt, ferritin độ bão hòa transferrin huyết bệnh nhân STMT khơng khác biệt nhóm có mức độ thiếu máu khác n (%) Biểu đồ 3.13 Phân bố tình trạng sắt bệnh nhân STMT dựa vào khuyến cáo K/DOQI ■ Thiếu sắt tuyệt đối ■ Thiếu sắt chức ■ Đủ sắt ■ Thừa sắt Nhạn xét: - Tình trạng sắt dựa vào khuyến cáo KDOQI bệnh nhân STMT phân bố trạng thái: Thiếu sắt tuyệt đối, thiếu sắt chức năng, đủ sắt thừa sắt - Số lượng bệnh nhân thiếu sắt tuyệt đối chiếm tỷ lệ cao nhất, bệnh nhân đủ sắt chiếm tỷ lệ thấp Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ bệnh nhân với tình trạng sắt khác nam nữ Tình trạng sắt Nam (n=55) n (%) - Nữ (n=50) p n (%) Thiếu sắt tuyệt đối (n=33) 12 (21,8) 21 (42,0) 0,05 Đủ sắt (n=20) 11 (20,0) (18,0) >0,05 Thừa sắt (n=22) Nhạn xét: 17 (30,9) (10,0)