TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG KHOA DƯỢC HỌC -oOo - B¸O CáO THựC TậP đề tài: KHO ST TNG TC THUC TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG’ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH – BỆNH VIỆN KIẾN AN – TP HẢI PHÒNG Giáo viên hướng dẫn : Ths NguyÔn Thị Mai Loan Sinh viên thực : Phạm Mạnh Hiệp Lớp : Dược K2 Khoá học : 2013– 2018 Nơi thực tập : Bệnh viện Kiến An Hải Phòng 2016 KHẢO SÁT ‘TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LÂM SÀNG’ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH – BỆNH VIỆN KIẾN AN – TP HẢI PHÒNG THÁNG 5/2016 Họ tên: Phạm Mạnh Hiệp Lớp: Dược K2 Khóa: 2013-2018 Nơi thực tập: Khoa Dược, Khoa Tim mạch – Bệnh viện Kiến An Thời gian thực tập: từ 09/05 – 03/06/2016 Người hướng dẫn: cô Nguyễn Thị Mai Loan LỜI CẢM ƠN: NHÓM THỰC TẬP KIẾN AN XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN CÔ NGUYỄN THỊ MAI LOAN, CÔ LINH ĐÃ HƯỚNG DẪN TRONG ĐỢT THỰC TẬP TẠI BỆNH VIÊN KIẾN AN TỪ 9/5/2016- 3/6/2016, TIẾP ĐẾN LÀ BÁC ĐỖ TRỌNG DOANH CÙNG CÁC CÔ TRONG KHOA DƯỢC ĐÃ TẠO ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI CHO CẢ NHÓM HỌC TẬP VÀ THỰC HÀNH TỐT TRONG ĐỢT THỰC TẬP NÀY I ĐẶT VẤN ĐỀ II TỔNG QUAN Tương tác thuốc 1.1 Khái niệm tương tác thuốc 1.2 Hậu tương tác thuốc 1.3 Yếu tố nguy tương tác thuốc Kiểm soát tương tác thuốc 2.1 Cơ sở liệu tra cứu tương tác thuốc 2.2 Khuyến cáo kiểm soát tương tác thuốc III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU IV KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN V KIẾN NGHỊ I ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc vấn đề thường gặp thực hành lâm sàng nguyên nhân gây biến cố bất lợi thuốc, bao gồm xuất độc tính phản ứng có hại q trình sử dụng, thất bại điều trị, chí gây tử vong cho bệnh nhân Tuy nhiên, phát ngăn ngừa tương tác có hại thực tế lâm sàng lại đề cập đến việc xử lý tương tác phức tạp đòi hỏi tiêu tốn bác sĩ nhiều thời gian, nên thường bị bỏ qua Tại khoa Tim mạch bệnh viện đa khoa Kiến An, ngày phải tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân tới điều trị với nhiều loại bệnh lý mắc kèm Do đó, tương tác thuốc ln ln vấn đề gặp phải điều trị Vì vậy, mục đích đề tài tương tác cần lưu ý thực hành lâm sàng khoa, từ giúp cho bác sĩ có cảnh báo cần thiết để góp phần làm hạn chế tương tác bất lợi II TỔNG QUAN Tương tác thuốc 1.1 Khái niệm tương tác thuốc Tương tác thuốc thay đổi tác dụng dược lý độc tính thuốc dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc có thuốc khác dùng trước Thơng thường, cụm từ “tương tác thuốc” dùng để tương tác thuốc – thuốc, có nghĩa tương tác hai hay nhiều thuốc Tuy nhiên, “tương tác thuốc” cịn có nhiều dạng khác Ví dụ, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm, thuốc – thuốc sử dụng qua đường tiêm Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” đề cập đến tương tác thuốc – thuốc Tương tác thuốc thường phân làm hai loại là: + tương tác dược động học (tương tác làm thay đổi trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ thuốc thể) + tương tác dược lực học (tương tác làm thay đổi đáp ứng bệnh nhân thuốc mà khơng ảnh hưởng lên tính chất dược động học thuốc đó) Hậu tương tác thuốc Tương tác thuốc gây nên thiệt hại nhiều mặt Xét hậu điều trị, tương tác thuốc làm giảm hiệu điều trị, không cải thiện bệnh cảnh lâm sàng làm xuất phản ứng có hại, biểu độc tính bệnh nhân Nghiêm trọng tương tác thuốc gây tai biến nguy hiểm chí dẫn đến tử vong Bác sỹ điều trị phải đối mặt với trách nhiệm y khoa hiệu điều trị bệnh nhân thấp nguyên nhân xuất đơn thuốc tương tác chứng minh Xét hậu kinh tế, bệnh nhân gặp tương tác thuốc nghiêm trọng phải nằm viện dài ngày tốn nhiều chi phí điều trị 1.2 Yếu tố nguy gây tương tác thuốc + Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng tăng bệnh nhân có nguy cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi + Số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân điều trị nhiều bác sỹ lúc, bác sỹ khơng nắm đầy đủ thơng tin thuốc bệnh nhân kê đơn sử dụng Điều dẫn đến tương tác thuốc nghiêm trọng khơng kiểm sốt + Yếu tố di truyền 1.3 Yếu tố di truyền định tốc độ chuyển hóa enzym Những bệnh nhân mang gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc thấp so với người mang gen “chuyển hóa nhanh” + Tình trạng bệnh lý Một số tình trạng bệnh lý bệnh nhân làm cho bệnh nhân có nguy cao gặp tương tác thuốc: bệnh tim mạch, đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa, bệnh gan, tăng lipid máu, suy chức tuyến giáp, bệnh nhiễm HIV, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) + Đối tượng bệnh nhân đặc biệt Người già có tỷ lệ gặp tương tác thuốc cao hơn, bệnh nhân cao tuổi thường mắc bệnh mạn tính mắc kèm nhiều bệnh, dẫn đến phải sử dụng nhiều thuốc lúc nhóm đối tượng này, có nhiều thay đổi sinh lý q trình lão hóa (như chức gan thận suy giảm) Phụ nữ có nguy bị tương tác thuốc cao so với nam giới Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng, thường có thay đổi mức độ chuyển hóa enzym đối tượng nhạy cảm dễ bị ảnh hưởng tương tác thuốc + Thuốc có khoảng điều trị hẹp Những thuốc kể đến danh sách là: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) + Liều dùng tính chất dược động học thuốc Nhiều tương tác thuốc xảy phụ thuộc nồng độ thuốc máu, đó, liều dùng tính chất dược động học thuốc định đến việc xảy tương tác hậu tương tác Kiểm soát tương tác thuốc 2.1 Cơ sở liệu tra cứu tương tác thuốc STT Tên CSDL Loại CSDL Ngôn ngữ Tương tác thuốc ý định Sách Tiếng Việt Drug Interaction Facts Sách Tiếng Anh Stockley’s Drug Interactions Sách Tiếng Anh MIMS Drug Interactions Phần mềm Tiếng Anh Drug Interactions Checker (http://www.drugs.com) Phần mềm Tiếng Anh Drug Interaction Checker (http://www.medscape.com) Phần mềm Tiếng Anh 2.2 Khuyến cáo kiểm soát tương tác thuốc Đánh giá nguy (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống rượu, hút thuốc, chế độ ăn, yếu tố thuộc môi trường) đối tượng bệnh nhân cụ thể Sử dụng CSDL tra cứu tương tác thuốc công cụ tra cứu, tham khảo Nên tìm kiếm thơng tin từ nhiều nguồn khác Ghi nhớ thường xuyên cập nhật danh sách thuốc dễ có khả gây tương tác chất cảm ứng hay ức chế enzym, thuốc có khoảng điều trị hẹp Hỏi bệnh nhân tất thuốc bệnh nhân sử dụng Sử dụng thuốc thay không gây tương tác Nếu thuốc thay khơng sẵn có, nên dùng thuốc khác có khả gây tương tác thấp chuyển hóa theo đường khác Nếu hai thuốc tương tác buộc phải sử dụng đồng thời, sử dụng phương pháp để giảm thiểu tương tác thay đổi dạng bào chế, thời gian uống thuốc hợp lý, hiệu chỉnh liều Theo dõi bệnh nhân tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có nguy xảy bệnh nhân Theo dõi biến đổi bất thường bệnh nhân tìm hiểu nguyên nhân xem có phải bắt nguồn từ tương tác thuốc hay không Chú ý, việc bắt đầu ngừng sử dụng thuốc làm xuất thay đổi Hướng dẫn cho bác sỹ bệnh nhân nguy xảy tương tác III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu _ Số đơn thuốc: 35 đơn khoa Tim mạch _ Thời gian: theo dõi tuần (23/5 – 27/5/2015) Lấy ngẫu nhiên ngày đơn ngày _ Cơ sở liệu tra cứu tương tác thuốc: Drugs.com; Medscape.com Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu a Mức độ tương tác CSDL chia làm mức độ -nhỏ: xuất CSDL mức nhỏ -trung bình: xuất CSDL mức trung bình, n hỏ + 1TB -nghiêm trọng: tương tác xuất CSDL với mức cảnh báo cao (nghiêm trọng) b Hướng xử trí với tương tác -nhỏ, trung bình: thường xuyên lưu ý, theo dõi chặt chẽ -nghiêm trọng: Kiểm soát tương tác nghiêm trọng Chống định Có Thay thuốc khác Hoặc ngừng thuốc sd thời thời gian Không Hiệu chỉnh liều, theo dõi nghiêm ngặt số sinh hóa lâm sàng bệnh nhân IV KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết + Số đơn thuốc xuất tương tác: 30 +Số đơn thuốc xuất tương tác nghiêm trọng: 18 +Số đơn thuốc xuất tương tác trung bình: 25 +Số đơn thuốc xuất tương tác nhỏ: 10 Trong đó: -Tổng số tương tác phát được: 64, 35 đơn Trung bình tương tác/đơn Tuy nhiên có tương tác nghiêm trọng, chiếm 4% Trong phạm vi tiểu luận, tập trung đề cập tới tương tác nghiêm trọng: losartan + spironolactone lisinopril + spironolactone Losartan + Lisinopril Drugs.com tăng kali máu, dẫn đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, tim ngừng đập Medscape.com tăng kali huyết tăng nồng độ kali máu, đặc biệt bạn bị nước bị bệnh thận, bệnh tiểu đường , suy tim , bạn người lớn tuổi Tăng kali máu gây triệu chứng suy nhược, rối loạn, tê ngứa ran, nhịp tim không tăng nguy tác dụng phụ huyết áp thấp, suy giảm chức thận, tình trạng gọi tăng kali máu (kali máu cao) Trong trường hợp nặng, tăng kali máu dẫn đến suy thận, liệt cơ, nhịp tim không đều, tim ngừng đập Tăng kali máu Nghiêm trọng - Sử dụng thay losartan + lisinopril losartan , lisinopril Hoặc làm tăng độc tính người khác đồng dược Có thể nghiêm trọng đe dọa tính tương tác Giám sát chặt chẽ phong tỏa hệ thống renin - angiotensin làm tăng nguy hạ huyết áp, tăng kali máu suy thận Cặp tương tác nghiêm trọng Thuốc Losartan Lisinopril Losartan Thuốc Spironolactone Spironolactone Lisinopril Cặp tương tác Losartan-Spironolactone Lisinopril-Spironolactone Lisinopril-Lorsartan Tần suất kê thuốc (đơn) 16 12 16 Tần suất kê thuốc (đơn) 16 16 12 Tần suất phối hợp thuốc (đơn) Giải pháp -Không nên sử dụng cặp phối hợp bệnh nhân có Clcr < 30 mL/ph -Theo dõi thường xuyên chức thận nồng độ kali huyết bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy (dùng đồng thời với thuốc có khả tăng nồng độ kali máu, mắc kèm đái tháo đường hay suy thận, bệnh nhân dùng spironolactone với liều >50mg/ngày; cao tuổi) - Sử dụng spironolacton liều thấp có hiệu Liều khuyến cáo cho đa số bệnh nhân 25mg/ngày -Không nên sử dụng cặp phối hợp bệnh nhân có Clcr < 30 mL/ph - Theo dõi thường xuyên chức thận nồng độ kali huyết bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy (dùng đồng thời với thuốc có khả tăng nồng độ kali máu, mắc kèm đái tháo đường hay suy thận, bệnh nhân dùng spironolactone với liều >50mg/ngày; cao tuổi) - Sử dụng spironolacton liều thấp có hiệu Liều khuyến cáo cho đa số bệnh nhân 25mg/ngày Thay thuốc Bàn luận Tỷ lệ đơn thuốc xuất tương tác cao 30/35 đơn (chiếm 91%), phát 18/35 đơn (chiếm 51%) xuất tương tác nghiêm trọng Có tổng số 64 tương tác phát hiện, nhiên có tương tác (chiếm 4,6%) nghiêm trọng Losartan-Spironolactone (9đơn), Spironolactone-Lisinopril (8đơn), Losartan-Lisinopril (1đơn) Từ kết thu thập được, nhận thấy tỷ lệ tương tác đáng kể khoa Tim mạch nhỏ Tuy nhiên, hạn chế sử dụng phần mềm nước nên số hoạt chất khơng liệt kê hết Bên cạnh đó, tương tác phát dựa phần mềm mà chưa có tham gia nghiên cứu bác sĩ, dược sĩ; cịn chưa xét đến điều kiện lâm sàng cụ thể để đưa điều chỉnh xác điều trị V KIẾN NGHỊ Để tránh tương tác nghiêm trọng xảy sau này, kiến nghị: -Cần Dược sĩ lâm sàng: để bác sĩ phát điều chỉnh tương tác xảy trình kê đơn _Xây dựng danh mục tương tác hay gặp phải khoa: sử dụng phần mềm tra cứu tương tác, kết hợp nghiên cứu Bác sĩ, Dược sĩ Tài liệu tham khảo: Dược lý học bản, tập 1, 2015– Nguyễn Văn Hùng, Đại học Y Dược Hải Phòng Đỗ Thị Hồng Gấm (2004), "Khảo sát tương tác bất lợi kê đơn điều trị khoa tim mạch - tiêu hóa - tiết niệu bệnh viện Hữu Nghị", Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội Hoàng Vân Hà (2012), “Nghiên cứu xây dựng danh sách tương tác thuốc cần ý thực hành lâm sàng bệnh viện Thanh Nhàn”, khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, trường đại học dược Hà Nội