1 Đặt vấn đề Bệnh lý mạch máu nói chung, đặc biệt bệnh lý mạch não mạch vành bệnh hay gặp nguy hiểm đối tính mạng nguời bệnh Theo số liệu châu Âu, có tới 600 ngàn người tử vong năm bệnh động mạch vành, bệnh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Đối với nước phát triển, có Việt Nam bệnh động mạch vành có xu hướng gia tăng nhanh chóng dẫn đến nhiều thay đổi mơ hình bệnh tim mạch [7] Nghiên cứu Kulkarni Varma động mạch não trước cho thấy có tới 30.3% có biến đổi đa giác mạch Số liệu Chí Cường can thiệp mạch não cho thấy có tới 80% xuất huyết khoang nhện mà không chấn thương vỡ tỳi phỡnh mạch não, mà chủ yếu vòng động mạch não hay đoạn mạch não nằm gần vòng động mạch não Mặc dù mạch máu nghiên cứu mô tả nhiều giải phẫu, tính chất đặc biệt quan trọng mặt bệnh lý, chúng vẫn tiếp tục quan tâm nghiên cứu dựa phương tiện hình ngày đại Mạch máu nói chung, động mạch vành động mạch não nói riêng, thường có nhiều biến đối Nắm vững biến đổi giải phẫu động mạch vành động mạch não sở quan trọng cho bác sĩ lâm sàng phiên giải (đọc) films chụp mạch hay thực thủ thuật can thiệp mạch máu cách đắn xác nhằm nâng cao hiệu điều trị Có nhiều kỹ thuật bộc lộ động mạch vành động mạch não, làm khuôn đúc động mạch hay phẫu tích Đây hai kỹ thuật kinh điển nhiều tác giả sử dụng để nghiên cứu kết nghiên cứu đú thể qua mô tả sách giáo khoa giải phẫu kinh điển Tuy nhiên, kỹ thuật nghiên cứu có hạn chế: Các khn đúc động mạch đơn không cho phép nhận định liên quan mạch máu với cấu trúc tim não; tiêu phẫu tớch khú đem lại nhìn tồn cảnh tồn lưới mạch không gian ba chiều, việc phẫu tớch cỏc nhỏnh sõu (cỏc nhỏnh trung ương động mạch não) gặp nhiều khó khăn; khó làm lượng tiêu đủ lớn để thấy hết biến đổi giải phẫu có tần xuất xuất thấp… Trong đó, với máy chụp MSCT 64, người ta làm hình hầu hết đoạn cỏc nhỏnh động mạch nghiên cứu, dựng hình ảnh động mạch khơng gian ba chiều mối liên quan với cấu trúc khác, nhận định hầu hết biến đơi giải phẫu, thống kê tỷ lệ biến đổi giải phẫu dựa số lượng lớn phim chụp Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh cho phép tái tạo lại hình ảnh động mạch ngày rõ nét Nếu coi hình ảnh trờn cỏc phim chụp mạch máu số hoỏ xoỏ DSA (Digital Subtraction Angiography) “chuẩn” thỡ cỏc hình ảnh động mạch MSCT 64 (Multislice Spiral computer tomography) có giá trị cao, sử dụng để nhận định biến đổi giải phẫu Trên giới có nhiều báo cáo biến đổi động mạch trờn cỏc hình ảnh chụp MSCT Ở Việt Nam nhà chẩn đốn hình ảnh, nhà can thiệp mạch hay nhà ngoại khoa tim mạch thu hẹp khoảng không gian bệnh lý nhánh mạch nhỏ đó, mà chưa có nhiều đề tài nghiên cứu đánh giá giải phẫu biến đổi giải phẫu mạch Với lý trên, tiến hành nghiên cứu biến đổi giải phẫu ĐM vành ĐM nóo trờn hình ảnh MSCT 64 so với hình ảnh DSA Nhằm mục tiêu mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu biến đổi giải phẫu động mạch vành động mạch nóo trờn hình ảnh chụp MSCT 64 có đối chiếu với hình ảnh DSA Mục tiêu cụ thể: Xếp loại biến đổi giải phẫu ĐM vành Đm não dựa hình ảnh MSCT 64 DSA Đánh giá khả ảnh 29 đoạn nhánh ĐMV vịng động mạch nóo hình ảnh MSCT 64 so với hình ảnh DSA Xác định đường kính đoạn vịng nối ĐM nóo ĐM vành MSCT 64 DSA Tổng quan tài liệu 2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch: Dựa vào tiến ngành vật lý học ta phân chia lịch sử phát triển nghiên cứu giải phẫu mạch mỏu thành giai đoạn sau 2.1.1 Giai đoạn thứ (thế kỷ thứ V trước sau công nguyên): Bệnh lý mạch máu nói chung bệnh lý mạch vành hay mạch nóo biết đến từ trước công nguyên nhiều tác giả nghiên cứu Nổi bật thời kỳ có Galen, Aristote hay Herophile [16] Các nghiên cứu thời gian mang nặng tính tâm hạn chế mơ tả theo trực giác trí tưởng tượng Do kết nghiên cứu giới hạn việc mô tả mạch máu lớn thực trờn cỏc tiêu xác 2.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV): Trong giai đoạn ngành giải phẫu chung giải phẫu mạch mỏu nói riêng có tác giả nghiên cứu gặp phải phản đối tín đồ thiên chúa giáo Do thời kỳ trì trệ kéo dài nghành giải phẫu lịch sử [20] 2.1.3 Giai đoạn thứ ba ( kỷ XVI- đến nay) Đây thời kỳ phát triển mạnh mẽ ngành khoa học bản, có nhiều nhà khoa học với phát minh + William Harvey (1578-1657) ông người mơ tả cách có hệ thống hai vịng tuần hồn [16] có tuần hồn vành tuần hồn não mơ tả từ ngun uỷ đến đường Tuy nhiên giai đoạn việc mô tả chi tiết đến nhánh mạch nhỏ hay phõn thành đoạn khơng có ý nghĩa cho việc can thiệp bệnh lý Đồng thời phương pháp nghiên cứu dựa tiêu xác không thực mang lại kích thước thật bệnh nhân Do tính ứng dụng chẩn đốn bệnh sớm tiên lượng điều trị bệnh bị hạn chế + Thomas Willis (1962) người nghiên cứu mơ tả hệ thống động mạch nóo, người đưa khái niệm đa giác Willis[58] Nhưng nghiên cứu ông thời điểm cho phép mơ tả nhánh chớnh đa giác Willis mà chưa ý đến nhánh thứ cấp động mạch nóo Từ đến có nhiều tác giả tiếp cận mơ tả chi tiết kích thước mạch, hay biến đổi hình thái đa giác Willis Như Orlando 1986, Pchadus – orts 1975 đưa mơ tả động mạch nóo trước Kamath 1981 Van overbreek 1991 mơ tả động mạch nóo giữa, Paul Mishra 2004 nghiên cứu mô tả động mạch nóo trước thành đoạn nhánh Nghiên cứu tác giả thực có ý nghĩa việc mmơ tả nhánh, qua góp phần phõn tích điều trị mạch nóo Tuy nhiên lại chưa có thống hệ thống hố nhánh tồn hệ động mạch nóo + Uerner Forssman (1929) người thực thông tim phải người sống Ơng thực thơng tim chớnh thõn ông [8] Đõy ý tưởng vĩ đại, mang tớnh cách mạng cho việc sõu nghiên cứu can thiệp bênhhj lý mạch mỏu Nhưng thời điểm phương pháp ơng khơng hưởng ứng + Mason Sones (1959) lần tiến hành chụp ĐMV chọn lọc bệnh viên Cleveland đưa hình ảnh ĐMV phim chụp ĐMV [4] Kỹ thuật nhanh chóng phổ biến tồn giới Nótực mở kỷ ngun cho nghiên cứu hình thái, bệnh lý can thiệp mạch Cho tới hình ảnh thu phim chụp mạch phương pháp chụp mạch qua ống thông coi “ tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán bệnh lý mạch Đồng thời cung cấp thông tin giải phẫu tin cậy Qua đưa chiến lược điều trị thích hợp, điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu chủ vành Tuy nhiên phương pháp lại khó áp dụng rộng sở y tế mặt kinh tế thực kỹ thuật Mặt khác đõy kỹ thuật có xõm lấn có tỷ lệ tai biến cao (khoảng2%[61]) 2.2 Sễ LệễẽC VEÀ CHUẽP MAẽCH XÂM LẤN: 2.2.1 Chụp động mạch vành chụp động mạch vành qua da sones thực lần vào năm 1959 trở thành thủ thuật xâm lấn sử dụng rộng rãi tim mạch học phương pháp chụp thực cách bơm chất cản quang trực tiếp vào động mạch vành ghi nhận hình ảnh film X quang 35 mm ghi hình kỹ thuật số trải qua nhiều cách mạng công nghệ kỹ thuật catheter có thành dày kích thước lớn (8f) thay loại catheter tiêm lưu lượng cao có kích thước nhỏ (5 đến f) đồng thời catheter có vỏ bao (sheath) giảm kích thước cho phép chụp can thiệp ớt gõy sang chấn cho mạch qua kéo ngắn thời gian nằm viện Nguyờn lý phương pháp chụp cản quang động mạch vành tia xạ ống phóng tia x phát bị yếu đâm xuyên qua thể phát phận khuếch đại hình ảnh, thuốc cản quang iode tiêm vào động mạch vành làm tăng hấp thụ tia x tạo tương phản rõ ràng so với mơ tim xung quanh bóng mờ (shadow) tia x sau chuyển thành hình ảnh sáng nhìn thấy nhờ phận khuếch đại hình ảnh trình bày monitor huỳnh quang dự trữ dạng cinefilm 35 mm dạng kỹ thuật số hình ảnh cinefilm 35 mm có độ ly giải tốt (4 line pairs/mm) hình ảnh kỹ thuật số (2.5 line pairs/mm), lưu trữ dạng tiêu chuẩn dicom (512 ì 512 ì bit pixel), hình ảnh kỹ thuật số thay hầu hết cinefilm 35 mm chụp động mạch vành xâm lấn dễ chuyển tải hình ảnh, giá thành chụp lưu trữ hình thấp, có khả tăng cường độ hình sau chụp Với phương pháp chụp cỏc nhánh lớn thượng tâm mạc cỏc nhỏnh hệ thấy Tuy nhiên phương pháp không co phép mô tả mạng lưới cỏc nhỏnh nội tim nhỏ Thường khơng nhìn thấy kích thước q nhỏ, cử động tim, giới hạn độ ly giải hệ thống chụp mạch (cine-angiographic system) Cũng giống thủ thuật khác, CMV xâm lấn có chống định sốt khơng rõ ngun nhân, tình trạng nhiễm trùng chưa điều trị, thiếu máu nặng với hemoglobin < gm/dl, cân điện giải nặng, chảy máu nặng, tăng huyết áp hệ thống chưa kiểm sốt, nhiễm độc digitalis, có tiền phản ứng với chất cản quang chưa điều trị trước corticoides đột quỵ tiến triển Những tình trạng bệnh khác chống định tương CMV xâm lấn bao gồm suy thận cấp, suy tim sung huyết bù, bệnh rối loạn động máu nội ngoại sinh, viêm nội tâm mạc tiến triển 2.2.2 Chụp động mạch não + Egas Monis (1927) người tiến hành chụp động mạch não cản quang để chẩn đoán u não + Lohr (1936) tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán máu tụ nội sọ chấn thương Tuy nhiên phương pháp không tiến hành nhiều thuốc cản quang độc, hay gây tai biến + Seldinger (1953) tiến hành thông động mạch cách luồn ống thơng qua động mạch đùi, sau đưa theo động mạch chủ lên động mạch cảnh, bơm thuốc cản quang chụp phim + Chụp động mạch số hoỏ xoỏ : Kỹ thuật cho phép xác định tổn thương mạch máu động mạch, tĩnh mạch mao mạch Kỹ thuật cho phép xác định xác vị trí hình thái tổn thương, đặc biệt dị dạng mạch máu Túm lại chụp mạch xõm lấn kỹ thuật mang lại nhiều lợi ích cho việc điều trị can thiệp bệnh lý mạch mỏu nói chung Nhưng sử dụng để nghiên cứu giải phẫu mạch khơng khả thi đõy phương pháp phức tạp, có tỷ lệ tai biến cao Đồng thời không cung cấp đủ thông tin mà nhà giải phẫu quan tõm 2.3 SƠ LƯỢC VỀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH: + Godfrey Hounsfield Ambrose (1/10/1971) [4] cho đời máy chụp CLVT sọ não Cấu tạo máy chụp điện toán bao giai đoạn gồm ống phóng tia X dóy cảm biến (detectors) xoay xung quanh Ống phát tia X có hình rẻ quạt xuyên qua bệnh nhõn nằm chớnh Khi tia X đõm xuyên qua mô khác có khác mức độ cản tia X Dựa vào thay đổi mà dóy cảm biến tớnh giảm cường độ tia điểm lát cắt Qua tái tạo hình ảnh lát cắt ngang hay dọc qua thể Thế hệ máy giai đoạn thực kiểu cắt lát Có nghĩa máy thực lát cắt ngang bàn cắt lại cố định Do lát cắt khác bàn lại phải di chuyển đến vị trí khác, q trình lặp lại suốt trình quét Với đặc điểm cấu tạo, máy giai đoạn thu hình ảnh hai chiều phim thời gian cắt lâu khơng thích hợp cho chụp kiểm tra mạch + Các hệ máy MSCT không ngừng cải tiến nâng cấp nhằm rút ngắn thời gian tốc độ chụp Bằng việc cải tiến trình quét thực theo hình xốy ốc, bệnh nhõn di chuyển liên tục tốc độ định trước Những máy quét theo phương pháp ghi nhận thể tích vật thể Qua đo tái tạo hình thái vật thể Tuy nhiên máy chua đủ mạch để thăm dị mạch mỏu Năm 1996 cách mạng công nghệ thực diễn tích hợp nhiều dóy cảm biến mỏng ống phóng tia X có tốc độ quay nhanh làm cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh vật thể Tại thời điểm có mơt số tác giả nêu ý tưởng để nghiên cứu động mạch từ hình ảnh thu Tuy nhiên hình ảnh thời điểm chưa thực mô tả hết cấu trúc mạch Do chưa trú trọng nghiên cứu Năm 2004 máy MSCT 64 dãy đời tiến lớn y khoa với nhiều tính bật, cho phép thăm rị hình thái quan, đặc biệt hình ảnh thu đánh giá hình thái ĐM tình trạng tổn thương ĐM hẹp hay vụi hoỏ, hệ máy cải tiến độ ly giải thời gian không gian Hơn trình chụp kéo dài nín thở nờn giảm thiểu đực yếu tố nhiễu thời gian phơi nhiễm với tia x Năm 2009 Tôi tiến hành nghiên cứu khả ảnh 15 nhánh ĐMV theo phõn loại Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ biến đổi nhánh mạch hình ảnh chụp MSCT 64 cho thấy, hệ máy hoàn tồn cho phép đánh giá hình thái giải phẫu Tuy nhiên để mô tả nhánh mạch nhỏ theo phõn loại CASS hay BARI gồm 29 nhánh nhánh mạch có đường kớnh nhỏ 1.5 mm Hay vòng nối nhánh chưa nghiên cứu Do cần mở rộng nghiên cứu để xác định giá trị thực máy MSCT 64 Trong mô tả giải phẫu mạch 2.4 Động mạch vành: Tim khối rỗng, bơm đảm nhận chức bơm máu hệ thống tuần hoàn [1],[8],[10],[30],[35],[38],[39],[40],[45] Cấp máu cho hoạt động tim thông qua hệ thống ĐM vành Mạch vành mạch tận, nhánh cấp máu cho vùng riêng biệt, vòng nối ĐM nghèo nàn [1],[2],[4],[25],[27],[33] Cỏc vũng nối phát triển trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử tim tương ứng Hình thái giải phẫu ĐM vành có nhiều biến đổi bất thường 2.4.1 Quan điểm phân chia ĐM vành Hiện có nhiều tác giả nước nước nghiên cứu ĐM vành nhiều chuyên ngành khác có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐM vành Phần lớn tác giả phân chia hệ ĐM vành gồm hai ĐM cỏc nhỏnh bờn ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vịng theo hai phía tim, gọi ĐM vành phải ĐM vành trái Tuy nhiên ĐM vành trái ngắn, sớm chia thành hai nhỏnh chớnh chạy vòng theo mặt trước mặt sau tim, nên vài quan điểm phân chia thành ba ĐM vành [24] ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ Các tác giả theo quan điểm dựa vào số đặc điểm sau: + ĐM liên thất trước ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớn xấp xỉ đường kính ĐM vành phải 10 + Mỗi ĐM cấp máu cho vùng riêng biệt tim, chức ba ĐM + Đôi ba ĐM xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ba lỗ riêng biệt, trường hợp gặp khoảng 1% [20],[24],[40] Nhưng thực tế, hầu hết tác giả phân chia hệ ĐM vành thành hai ĐM ĐM vành phải ĐM vành trỏi vỡ đa số tác giả nghiên cứu ĐM vành thấy ĐM liên thất trước ĐM mũ xuất phát từ thân chung [1],[2],[3],[25],[30],[31],[33] Tuy nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành thành bốn nhánh ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau.[10],[11,[24],[47] Vì bốn mạch có đường kính lớn, tổn thương tắc nguy hiểm 2.4.2 Giải phẫu ĐM vành: 2.4.2.1 Nguyên uỷ: ĐM vành phải trái hai nhánh ĐMC, chúng tách hai lỗ khoảng 1/3 xoang chủ phải trái ( xoang vành), phía bờ tự van bán nguyệt tương ứng tâm thu [24,25] Do mối liên quan chặt chẽ lỗ xuất phát ĐM vành phải trái với cỏc lỏ van bán nguyệt nờn cỏc lỏ van cịn có tên van vành, van thứ ba khơng có ĐM tách gọi van không vành Do lỗ van ĐM chủ cỏc lỏ van nằm mặt phẳng chếch từ xuống từ sau trước, đồng thời xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước thấp ĐMV trái Ngồi gặp bất thưũng nguyên uỷ ĐMV phải trái, ĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải, thân ĐM phổi Và ngược lai ĐMV phải lai xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang vành trái [26] Bất thường nguyên nhân đau ngực, thiếu máu tim hay đột tử 2.4.2.2 Đường ĐMV: 51 4.2.5 Khả ảnh cỏc nhỏnh khụng định ĐMV trái Bảng 4.11 Cỏc nhỏnh khụng định ĐMV trái ĐM MSCT 64 Số BN Tỷ lệ % DSA ĐK Số BN Tỷ lệ % ĐK Cỏc nhánh nhĩ trái Cỏc nhánh thất trái Cỏc nhánh thất phải Cỏc nhỏnh vỏch trước Cỏc nhỏnh vỏch sau Tổng Dự kiến biểu đồ dạng cột 4.2.6 Khả ảnh cỏc nhỏnh khụng định ĐMV phải Bảng 4.12 Cỏc nhỏnh khụng định ĐMV phải ĐM Số BN Cỏc nhánh nhĩ phải Cỏc nhánh thất phải trước Cỏc nhánh thất phải sau Nhỏnh nón ĐM Nhánh gian thất sau Nhánh thất trái sau Tổng Dự kiến biểu đồ dạng cột 4.2.7 Đường ĐMV MSCT 64 Tỷ lệ % DSA Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 52 Bảng 4.13 Đường ĐMV Đi rãnh vành Số BN Tỷ lệ % Không rãnh vành Số BN Tỷ lệ % ĐMV phải ĐMV trái ĐM mũ ĐM gian thất trước Tổng Dự kiến biểu đồ dạng cột 4.2.8 Khả ảnh đa giác mạch Bảng 4.14 Khả ảnh đa giác mạch MSCT 64 DSA Số bệnh Tỷ lệ Số bệnh nhân % nhân Tỷ lệ % Đa giác hồn chỉnh Đa giác khơng hồn chỉnh Tổng Dự kiến biểu đồ hình cột Bảng 4.15 Khả ảnh cỏc nhỏnh gần đa giác mạch MSCT 64 Số bệnh nhân Đoạn A1 Tỷ lệ % DSA Số bệnh nhân Tỷ lệ % 53 Đoạn A2 Đoạn M1 Đoạn M2 Đoạn P1 Đoạn P2 Dự kiến biểu đồ hình cột Lý lựa chọn sở đào tạo - Trong thời gian học tập cao học sở nhận thấy + Trường Đại học Y Hà Nội trung tâm đào tạo y khoa hàng đầu nước, với bề dày lịch sử 100 năm + Cơ sở vật chất đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu + Bộ môn giải phẫu có nhiều nhà khoa học tâm huyết, có kinh nghiệm đào tạo trình độ chun mơn + Trường Đại học Y Hà Nội, có mối quan hệ mật thiết với sở thực hành Với lý nêu Trường Đại học Y Hà nội đáp ứng đầy đủ yêu cầu đề tài Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu mong muốn 6.1 Các bước tiến hành: Để thực đề tài, trước hết cần xác định kế hoạch thu thập nguồn bệnh nhân + Tập huấn cho cộng tác viên trình thu thập biến số nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu + Dựa trờn cỏc sở thực hành Tôi tiến hành sàng lọc bệnh nhân chụp hệ động mạch vành hay động mạch não theo hai phương pháp, chụp cắt lớp vi tính 64 lớp chụp mạch hoỏ xoỏ + Từ hình ảnh thu được, tiến hành thu thập số liệu theo biến số nghiên cứu 54 + Dựa vào số liệu thu ta so sánh độ nhậy, độ đặc hiệu phương pháp, đưa số dự báo dương tính âm tính Từ khẳng định giá trị phương pháp mơ tả hình thái giải phẫu động mạch vành động mạch não + Mô tả chi tiết hệ động mạch vành động mạch não, giải phẫu bình thường biến thể giải phẫu - Thời gian dự kiến thực từ 2010 đến hết năm 2013 + Từ năm 2010 đến 2012, khoảng thời gian thu thập số liệu bệnh viện tim mạch hà nội bệnh viện hữu nghị hà nội + Năm 2013 thời gian tổng hợp phân tích số liệu 6.2 Những khó khăn gặp phải: - Số liệu lấy từ nhiều sở y tế khác khó theo dõi - Số lượng bệnh nhân chụp ĐMV hay ĐMN chụp cắt lớp vi tính 64 hay chụp mạch qua da lớn Nhưng số lượng bệnh nhân chụp hai phương pháp lại Mặt khác số bệnh nhân chụp hai phương pháp mà tổn thương hẹp khơng q 75% kính mạch lại - Hình ảnh thu có nhiều yếu tố nhiễu hẹp, mảnh vụi hoỏ thành mạch - Với đoạn mạch có kích thước nhỏ 0.3mm thường khó đánh giá bỏ sót Hay lượng thuốc cản quang khơng tập trung đủ lớn để nhận định Đặc biệt trờn cỏc phương tiện chụp cắt lớp vi tính 64 lớp, trờn bệnh nhân có bệnh lý mạch máu hẹp hay vụi hoỏ thành mạch làm cản trở dòng thuốc cản quang đến cỏc nhỏnh mạch nhỏ - Đối với bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính 64 nhị tim bệnh nhân phải nằm khoảng khống chế 55 KINH NGHIỆM, KIẾN THỨC - Kinh nghiêm nghiên cứu : Trong khoảng thời gian học đại học sau tốt nghiệp tuyển dụng trường đại học y Thái Bình cơng tác, tụi tham gia nhiều lớp tập huấn phương pháp nghiên cứu khoa học Đã bảo vệ thành công đề tài nghiên cứu giải phẫu động mạch vành chụp cắt lớp vi tính 64 lớp Tham gia báo cáo đề tài biến đổi giải phẫu động mạch vành hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp hội nghị khoa học trẻ toàn quốc năm 2010 - Kinh nghiệm thực tế: Đã có năm cơng tác giảng dạy giải phẫu Đã có năm học cao học giải phẫu tai Bộ môn giải phẫu trường Đại học Y Hà Nội TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Dương Đức Hùng (2008), “ Nghiên cứu kết phẫu thuật bắc cầu chủ - vành điều trị bệnh thiếu máu tim cục bộ- Luận văn tiến sỹ chuyên nghành phẫu thuật đại cương Đỗ Xuân Hợp (1978), Giải phẫu ngực, nhà xuất y học, Hà nội Học Viện Quân Y - Bộ môn Giải phẫu (2006) - Động mạch vành- giải phẫu ngực bụng - chủ biên Lê Gia Vinh- Nhà xuất quân đội 62-71 Hoàng Thị Vân Hoa (2008) đánh giá điểm vụi hoỏ xơ vữa ĐMV chụp cắt lớp vi tính 64 dãy tai Bệnh viện Bạch mai - luận văn tốt nghiệp bác sĩ nụi trỳ bệnh viện – chun nghành chẩn đốn hình ảnh 21-24 Hoàng Văn Cúc (1991), “ Động mạch vành phải người Việt Nam”, Hình thái học,1(2), 11-13 Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2008) “Tỡnh hình bệnh tim mạch nay”, Đại hội Tim mạch Đông nam Á lần thứ17 Nguyễn Quang Quyền (1995) - Giải phẫu học tập I, Nhà xuất y họcY học, thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Văn Tiệp (2000), Xơ vữa động mạch hình thái xơ cứng động mạch, Các nguyên lý y học nội khoa- tập III- Sách dịch – Nhà xuất y học Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2008), CT ngực, Nhà xuất Y học, TPHCM 10 Phạm Gia Khải cộng (2000): “Bước đầu đánh giá kết phương pháp nong ĐMV bóng đặt khung giá đỡ Stent điều trị ĐMV cho 131 bệnh nhân viện tim mạch quốc gia”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học(138-149) 11 Trường đại học Y Hà nội - Bộ môn giải phẫu (2005)- mạch máu tim, Giải phẫu người tập II- chủ biên: Trịnh Văn Minh- Nhà xuất y học 187-191 12 Trường đại học y Hà nội - môn giải phẫu (2006), Tim - Giải phẫu người- Nhà xuất y học - 214 – 221 13 Trịnh Bỉnh Dy (2001), “Sinh lý tuần hoàn “, Sinh lý học, Nhà xuất y học, Tập I: 176 – 272 TIẾNG ANH - PHÁP: 14 Abbott Me (1908),” Congenital cardiac disease In: Osler’s Modern Medicine”, Lea & Febiger, Philadelphia, 402 – 422 15 Abrams HL, Adams DF (1980), “Risks of coronary arteriography”, Br Med J 281- 627 16 Alexander RW and Griffith GC(1956), “Anomalies of the coronary arteries and their clinical signisicance Circulation”, 14: 800 – 805 17 Alexader W leber, MD (2005) “Quantification of obstructive and Nonobstractive coronary lesions by 64 slice computed tomography” Journal of the American college of cardiology (46) 147-154 18 Andrew N Pelech, MD(2009) “ Coronary Artery Anomalies” Emedicine Specialties 19 Anne M.R.Agur, Arthur F.Dalley (2008) “Coronary artery” Grant’s Atlas of Anatomy 12th ed Chapter 47-54 20 Austen WG, Edwards JE, frye RL(1975), et al A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Counci on Cardiovascular Surgery, American Heart Association Circulation; 51: 540 21 Barth CW and Rober WC (1986) Left main coronary artery originating from the right sinus of Valsalva and coursing between the aorta and pulmonary trunk J Am Col Cardiol, 7: 366 – 373 22 Cademartiri Filippo MD.(2005), “coronary imaging: normal coronary anatomy” computed tomography of the coronary arteries 23-56 23 Chaitman BR, Lesperrance J, Saltiel J and Bourassa MG (1976) Clinical, angiographic, and hemodynamic findings in patients with anomaluos origin of the coronary arteries Circulation, 53: 122 – 131 24 Cheitlin MD, De Castro C and Callister HA (1974) Sudden death as a complication of anomalous left coronary orign from the anterior sinus of Valsalva A not- so- minor congenital anomaly Circulation, 50: 780- 787 25 Cheitlin MD, McAllister HA, DeCastro CM (1975)Myocardial Infarction without atherosclerosis.JAMA; 231:951-959 26 Click RL, Holmes DR Jr, Vlietstra RE, Kosinski AS, Kronmal RA(1989),’’Anomalous coronary arteries: location, degree of atherosclerosis and effect on survival- a report from the coronary Artery Surgery Study’’ J Am Coll Cardiol ; (13):531-537 27 Christides C; Carbrol C (1976), Anatomie des arte’res coronaries ducoeur, Les ‘editions J.B Baillie’re, Paris 28 Emmanouilides GC; Riemenschneider TA; Allen HD; Gutgesell HP (1995), “ Cardiac anatomy and examination of cardiac specimens”, Heart disease in infants, chieldren, and adolescents- including the fetus and young adult, willams & wilkins, I, B(7), 70 – 105 29 Garders E; Gray D J; O’Rahilly (1960), “Heart”, Anatomy, W.B Saunders Co, 394 – 417 30 Guillem Pons-Lado’ MD, Rube’n Leta-Petracca MD(2006) “Basics and Performance of Cardiac Computed Tomography” Atlas of NonInvassive Coronry Agiography by Multidetector Computed Tomography chapter (2) 4-41 31 Henry Gray, Susanstandring, Harold Ellis, B.K.B.Berkovitz (2005) “The Anatomical Basis of Clinical practice” Gray’s Anatomy 39e chapter 6.137-150 32 Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR (2004) Prevalence of congenital heart disease Am Heart J ;(147)425 – 439 33 Jerry W Pratt, Thomas E Williams, PhD, Robert E Michler, (2000) Current Indications for Left Thoracotomy in Coronary Revascularization and Valvular Procedures Anm Thorac Surg; 70:1366-70 34 Jonathan D Dodd (2007) “Congenital Anomalies of Coronary Artery Origin in Adults: 64-MDCT Appearance” Cardiac Imaging Pictorial Essay 188 138-146 35 Joseph U Schoepf, Christoph R Becker, Bernd M Ohnesorge, and E Kent Yucel, (2004).“CT of Coronary Artery Disease” Radiology;232: 18-37 36 Kimbiris D, Iskandrian AS, Segal BL, Bemis CE (1978) Anomalous aortic origin of coronary arteries Circulation ; 58:606-615 37 kirklin J W; Barratt- Boyes B ( 1993) “ Anatomy dimensions, and terminology” , Cardiac surgery, churchill Livingstone, 1(1),3 – 60 38 Kitamura S (2002) The role of coronary bypass operation on children with Kawasaki disease Coron Artery Dis; 13:437-447 39 Krone RJ, Shaw RE, Klein LW, et al (2003), “Evaluation of the American College of Cardiology/American Heart Association and the Society for Coronary and Iterventions lesion Classification system i the current “stent eva” of Coronary Iterventions Am Cardiol: 92: pp 389-394 40 Kapoor K Singh B, Dewan LI Variation in the configuration of the circle of Willis Anat Sci lnt 2008, 83 6-106 41 Ketan R Bulsara, Ali Zomorodi and James M Provenzale (2007) “Anatomic Variant of the Posterior Cerebral Artery” American Roentgen Ray Society 188: w395 42 Masaki Komiyama, Hideki Nakajima, Misao Nishikawa and Toshihiro Yasui (1998) “Middle Cerebral Artery Variations: Dupicated and Accessory Arteries” AJNA Am j Neuroradiol 19:45-49 january 43 M Trivellato, M.D., Paolo Angelini, M.D., and Robert D(1980) Variations in coronary artery anatomy: Normal versus abnormal: Cardiovascular Diseases, Bulletin of the Texas Heart Institute Volume (7) 357-370 44 Miller S.(1984) Normal angiographic anatomy and measurements Cardiac angiography Boston: Little, Brown and Company; :”51-71” 45 Liberthson RR, Sagar K, Berkoben JP, et al (1979) Congenital coronary arteriovenous fistula Report of 13 patients Review of the literature and delineation of the management Circulation; 59:849-854 46 Lokeswara Rao sajja MCh, Ramesh Babu pothineni, DM,(2000) “Dual left anterior descending coronary artery: surgical revascularization in patients” the Texas heart instituse, Houston 27(3) 292-296 47 Paul S and Mishra S (2004) “Variations of the Anterior cerebral Artery in human cadavers : A dissection study” j Anat Soc india 53 (1) 15-16 48 Pavi Merkkoa and Harri Tulla, et al (2006) “ Original article Cardiovascular incomplete Circle of Willis and Right Axillary Artery Perfusion” Ann Thorac Surg 82 : 74 – 79 49 Reig,V.(2004) Anatomical variations in the coronary arteries, Less prevalent variations: Coronary anomelies Eur J Anat, 8(1): 39-53 50 Richards.snell.MD, (2008) ‘‘The thoracic cavity’’ Clinical Anatomy by Regions – 8th ed – chapter 3, 78-139 51 Satheesha NAYAKB Somayaji and soumya KV (2009) ‘‘Variant arteries at the base f the brain’’ international jornal of anatomyca Variations :60-61 52 Segeant P.(2004) The future of coronary bypass surgery European Journal of Cardio- thoracic Surgery (26)S4- S7 53 Sellk Frankw, M.D (2005) “ Congenital Heart surgery” Sabiston and Spencer surgery of the chest 7th ed Vol 54 Skandalakis, John E (2006) “Pericardium, Heart, and Great Vessels in the thorax” Skandalakis’ surgical Anatomy chapter 55 So yeon Kim,MD (2006) “Coronary artery Anomalies classification and ECG – Gated Multi – Detecter Angiographic correlation” Radio Graphics (26) 317-334 56 Sones S (1962) Cine coronary arteriography Med concepts cardiovasc Dis.; 31: 735- 738 57 Sahnl D, Jit I, Lal V (2007), Variatios and anomalies of the posterior communicating artery in Northwest Indian brains Surg Neuro 2007; 68: 44-453 58 Takahiro Hayashi, MD and Kinji lshikawa, MD (2004) Myocardial Bridge Harmless or Harmful Intermal medicine Vol 43 1097-1098 59 U Hoffman, MD; and others MD (2006):’’ Cardiac CT in Emergency Department Patients with Acute Chest Pain” RadioGraphics, (Vol 26); 963-976 60 Vivian Nutton(2004) “ Historical introduction”Ancient medicine chapter 1-310 61 Wallentin L, Lagerqvist B, Husted, Kontny F, Stahle E, Swahn E (2000) “ Outcome at year after an invasive compared with a noninvasive strategy in unstable coronary artery disease: the FRISC II invasive randomised trial.the FRISC II investigators Fast Revascularisation during instability in coronary artery disease Lancet 356: 9-16 62 Wilem B, Cademartiri Filippo (2008) “Prevalence of anatomycal variants and coronary anomalies in 543 consecutive patients studied with 64- slice CT coronary angiography” European radiology; 18(4): 781-91 63 Wikipedia(2008) “The free encyclopedia”, History of Anatomy chapter1 10-60 MỤC LỤC Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu: Tổng quan tài liệu 2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch: 2.1.1 Giai đoạn thứ (thế kỷ thứ V trước sau công nguyên): 2.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV): 2.1.3 Giai đoạn thứ ba ( kỷ XVI- đến nay) 2.2 Sễ LệễẽC VEÀ CHUẽP MAẽCH XÂM LẤN: 2.2.1 Chụp động mạch vành 2.2.2 Chụp động mạch não 2.3 SƠ LƯỢC VỀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH: 2.4 Động mạch vành: 2.4.1 Quan điểm phân chia ĐM vành .9 2.4.2 Giải phẫu ĐM vành: .10 2.4.2.1 Nguyên uỷ: 10 2.4.2.2 Đường ĐMV: 10 2.4.2.3 Phân nhánh Hệ ĐMV: 11 2.4.2.4 Vòng nối hệ ĐMV 13 2.4.2.5 Ưu ĐMV 14 2.4.2.6 Kích thước ĐMV [28,50]: 15 2.4.2.7 Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh: 15 2.5 Giải phẫu động mạch não .16 2.5.1 Sự cấp máu động mạch nóo [31] 16 2.5.1.1 Động mạch não trước (anterior cerebral artery)[31,48] 19 2.5.1.2 Động mạch não (middle cerebral artery) [31,42] 20 2.5.1.3 Động mạch đốt sống (vertebral artery) 21 2.5.1.4 Động mạch (basilar artery) 23 2.5.1.5 Động mạch não sau (posterior cerebral artery) 24 2.5.2 Vòng động mạch não (circulus arteriosus) [31,58] .25 2.5.3 Sự cấp máu động mạch cho não theo vùng 28 2.5.3.1 Thõn nóo 28 2.5.3.2 Tiểu não .28 2.5.3.3 Giao thoa, dải tia thị giác 29 2.5.3.4 Gian não .29 2.6 Kỹ thuật nghiên cứu giải phẫu mạch 33 2.6.1 Kỹ thuật phẫu tích : 33 2.6.2 Kỹ thuật làm tiêu ăn mòn [4,5]: 34 2.6.3 Kỹ thuật bơm Baryt Chụp XQ động mạch 34 2.6.4 Kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc .34 2.6.5 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân .35 2.6.6 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa dóy hệ ĐMV ĐM nóo 35 2.6.7 Các kỹ thuật xử lý ảnh thường xử dụng chụp cắt lớp ĐM là: 37 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 37 3.1 Đối tượng nghiên cứu 37 3.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu: 37 3.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 38 3.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 38 3.1.4 Phương tiện nghiên cứu: 38 3.2 Phương pháp nghiên cứu: .41 3.2.1 Thiết kế nghhiờn cứu: 41 3.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: .41 3.2.3 Phương pháp chọn mẫu 41 3.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 41 3.3 Xử lý số liệu: 43 3.4 Biện pháp khống chế sai số: 45 3.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: .45 DỰ KIẾN KẾT QUẢ THU ĐƯỢC .46 4.1 Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi 46 Bảng 4.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 46 Nhúm tuổi 46 n 46 Tỷ lệ % 46 Giá trị P 46 Nhúm < 60 tuổi 46 Nhúm 60 -75 tuổi 46 Nhúm > 75 tuổi 46 Tổng 46 Dự kiến biểu đồ hình trũn 46 Nhận xét: 46 4.2 Khả ảnh đoạn, cỏc nhỏnh động mạch vành 46 4.2.1 Khả ảnh lỗ xuất phát ĐMV 46 Bảng 4.3 Khả ảnh vị trí lỗ xuất phát ĐMV trái 47 4.2.2 Khả ảnh đoạn ĐMV 47 4.2.3 Khả ảnh cỏc nhỏnh 49 4.2.4 So sánh khả ảnh đường kính trung bình ĐM 49 4.2.5 Khả ảnh cỏc nhỏnh khụng định ĐMV trái 51 4.2.6 Khả ảnh cỏc nhỏnh khụng định ĐMV phải 51 4.2.7 Đường ĐMV 51 4.2.8 Khả ảnh đa giác mạch 52 Lý lựa chọn sở đào tạo .53 Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu mong muốn .53 6.2 Những khó khăn gặp phải: .54 KINH NGHIỆM, KIẾN THỨC 55 Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu: Tổng quan tài liệu 2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch: 2.1.1 Giai đoạn thứ (thế kỷ thứ V trước sau công nguyên): 2.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV): 2.1.3 Giai đoạn thứ ba ( kỷ XVI- đến nay) 2.2 Sễ LệễẽC VEÀ CHUẽP MAẽCH XÂM LẤN: 2.2.1 Chụp động mạch vành 2.2.2 Chụp động mạch não 2.3 SƠ LƯỢC VỀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH: 2.4 Động mạch vành: 2.4.1 Quan điểm phân chia ĐM vành .9 2.4.2 Giải phẫu ĐM vành: .10 2.4.2.1 Nguyên uỷ: 10 2.4.2.2 Đường ĐMV: 10 2.4.2.3 Phân nhánh Hệ ĐMV: 11 2.4.2.4 Vòng nối hệ ĐMV 13 2.4.2.5 Ưu ĐMV 14 2.4.2.6 Kích thước ĐMV [28,50]: 15 2.4.2.7 Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh: 15 2.5 Giải phẫu động mạch não .16 2.5.1 Sự cấp máu động mạch nóo [31] 16 2.5.1.1 Động mạch não trước (anterior cerebral artery)[31,48] 19 2.5.1.2 Động mạch não (middle cerebral artery) [31,42] 20 2.5.1.3 Động mạch đốt sống (vertebral artery) 21 2.5.1.4 Động mạch (basilar artery) 23 2.5.1.5 Động mạch não sau (posterior cerebral artery) 24 2.5.2 Vòng động mạch não (circulus arteriosus) [31,58] .25