ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng nghiên cứu từ thời cổ đại với khuyến cáo chữa trị nội khoa Đến kỷ XX, ung thư đại tràng nghiên cứu tích cực, sâu sắc phương diện, với công trình tiếng Babcock, Dukes… Ngày nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong khoảng 50% ung thư đại tràng) giới tăng lên không ngừng [] Bệnh hay gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng nước phát triển Trên giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai số bệnh ung thư hai giới, sau ung thư phổi nam ung thư vú nữ [] Tại Mỹ, ước tính năm 2007 có khoảng 153 760 trường hợp ung thư đại trực tràng chẩn đoán 52 180 trường hợp tử vong [] Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư quần thể người Hà nội thành phố Hồ Chí Minh năm 2000 cho thấy ung thư đại trực tràng đứng thứ tư nam giới đứng thứ ba nữ giới [] Tỷ lệ mắc chuẩn ung thư đại trực tràng người Hà nội giai đoạn 2001 - 2005 nam 13,5 nữ 9,8/100 000 dân [] Phẫu thuật biện pháp điều trị chủ yếu ung thư đại tràng Phẫu thuật có khả điều trị tận gốc ung thư đại tràng Tuy nhiên, 50% ung thư đại tràng tái phát sau phẫu thuật di vi thể [] Trong vòng 40 năm qua, giới có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò điều trị hóa chất bổ trợ ung thư đại tràng Tất nghiên cứu chứng minh hóa trị liệu góp phần giảm tỷ lệ tái phát, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư đại tràng Hóa chất bổ trợ xem điều trị tiêu chuẩn cho ung thư đại tràng giai đoạn Dukes C Đối với giai đoạn Dukes B nhiều quan điểm khác vai trò hóa trị liệu Hiện có nhiều nghiên cứu lớn đa trung tâm tiến hành thử nghiệm điều trị hóa chất bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B nhằm xác định vai trò hóa trị liệu tìm phác đồ thích hợp cho ung thư đại tràng Dukes B Năm 1987, Trung tâm Nghiên cứu Ung thư Quốc gia Canada đưa phác đồ FUFA Phác đồ FUFA coi phác đồ chuẩn điều trị ung thư đại tràng Một nghiên cứu lớn đa trung tâm châu Âu (QUASAR collaborative Group) sử dụng phác đồ FUFA (5FU + leucovorin) cho bệnh nhân ung thư đại tràng Dukes B, đặc biệt nhóm bệnh nhân có nguy cao, kết nghiên cứu cho thấy hóa trị liệu bổ trợ làm tăng thời gian sống thêm toàn 3% - 4% so với nhóm phẫu thuật đơn [] Tại bệnh viện K, điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ FUFA cho ung thư đại tràng từ năm 1997 cho thấy hiệu cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư đại tràng sau phẫu thuật Cho đến nghiên cứu hiệu hóa chất bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị hóa chất bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B bệnh viện K (2004 - 2009) ” với hai mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư đại tràng giai đoạn Dukes B Đánh giá kết sống thêm năm sau phẫu thuật triệt hóa chất bổ trợ sau mổ Chương TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học, giải phẫu, mô học, chức sinh lý 1.1.1 Phôi thai học Thời kỳ phôi thai ống tiêu hóa ống đứng thẳng ổ bụng, gồm quai dày, quai tá tràng quai ruột, sau quai ruột lại chia làm ngành Đại trực tràng có nguồn gốc từ ngành quai ruột Ngành từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng, nụ manh tràng biến thành manh tràng, phần phía sau nụ manh tràng phát triển thành đại tràng lên đại tràng ngang, đoạn cuối ngành đến hậu môn phát triển thành đại tràng xuống trực tràng, đoạn với nang niệu chạy vào ổ nhớp, sau phát triển thành bàng quang 1.1.2 Giải phẫu 1.1.2.1 Hình thể Đại tràng gồm hai phần - Đại tràng phải: gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan phần phải đại tràng ngang - Đại tràng trái: gồm phần trái đại tràng ngang, đại tràng gúc lỏch, đại tràng xuống, đại tràng sigma phần nối đại tràng sigma vào trực tràng Đại tràng có chiều dài khoảng 1,4-1,8 m, thay đổi theo tuổi, cá thể, tộc người Đường kính đại tràng rộng manh tràng giảm dần theo khung đại tràng đến đại tràng sigma hẹp đoạn tiếp giỏp búng trực tràng Mặt đại tràng cú cỏc dải dọc, bướu bờm mỡ 1.1.2.2 Hình thể Tương ứng với dải dọc mặt có nếp dọc nhẵn chạy dài suốt đại tràng, chỳng cú búng phỡnh nếp bán nguyệt 1.1.3 Mô học Đại tràng cấu tạo gồm lớp * z7Thanh mạc: tạng phúc mạc bao bọc quanh đại tràng, dính với lớp tổ chức liên kết mạc * Lớp cơ: cú sợi dọc tụ lại thành dải chạy theo chiều dài đại tràng Sợi vòng: bao quanh đại tràng * Lớp niêm: lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh nang bạch huyết * Lớp niêm mạc: gồm biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành tuyến liberkuhn 1.1.4 Chức sinh lý Đại tràng có khả hấp thu, tiết, vận động chức sinh lý khác Mỗi đoạn đại tràng có chức khác để cuối biến chất lại lòng hồi tràng thành phân để tống Vận động đại tràng có ba loại nhu động: nhu động phản hồi, nhu động cắt đoạn chuyển động khối 1.2 Dịch tễ sinh bệnh học ung thư đại tràng 1.2.1 Dịch tễ Hình 1.1 Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ung thư đại trực tràng số nước giới (Cancer incidence in five Continents-Vol VII, 1999) Trên giới, ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến nước phát triển, xu hướng ngày gia tăng nước phát triển [] Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ loại ung thư, nam giới sau ung thư phổi nữ giới sau ung thư vú [], khoảng 50% ung thư đại tràng [] Sự phân bố bệnh khác biệt nước châu lục Tỷ lệ mắc bệnh cao nước Mỹ, Tây Âu Ở nước Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh mức trung bình Tỷ lệ mắc bệnh thấp châu Phi, châu Á số nước Nam Mỹ Tuổi hay mắc từ 20 - 70 tuổi Tỷ lệ mắc nam cao nữ [] Tại Việt Nam, ghi nhận ung thư quần thể người Hà nội thành phố Hồ Chí Minh năm 2000, UTĐTT đứng hàng thứ nam thứ nữ Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng người Hà nội giai đoạn 2001-2005 nam 13,5 nữ 9,8/100 000 dân So sánh với giai đoạn 1996-1999, tỷ lệ mắc UTĐTT tăng hai giới [] 1.2.2 Sinh bệnh học ung thư đại tràng Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học ung thư đại tràng gồm yếu tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư yếu tố di truyền 1.2.2.1.Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Thực phẩm có nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng lượng axit mật, làm thay đổi thúc đẩy phát triển vi khuẩn ruột, vi khuẩn yếm khí Clostridia Các vi khuẩn biến đổi axit mật thành chất chuyển hóa có khả tác động tới sinh sản tế bào biểu mô ruột Những thực phẩm có nhiễm hóa chất gây ung thư benzopyren, nitrosamine… có khả gây ung thư Chế độ ăn chất xơ làm giảm khối lượng phân kéo dài thời gian phân lại ruột, tạo hội cho sản xuất chất sinh ung thư nội sinh, làm niêm mạc ruột phải tiếp xúc lâu với chất gây ung thư Chế độ ăn thiếu vitamin A, C, E, D calci làm tăng nguy ung thư Rượu thuốc chứng minh có vai trò quan trọng gây ung thư đại tràng 1.2.2.2 Các thương tổn tiền ung thư - Viêm đại tràng chảy máu bệnh Crohn: khoảng 20 - 25% bệnh nhân viêm đại tràng chảy máu có nguy bị ung thư hóa sau thời gian 10 năm [] - Polyp đại trực tràng: thương tổn tiền ung thư Có nhiều loại polyp polyp tuyến, polyp tăng sản, polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [] Các polyp tuyến lại chia làm ba loại theo đặc tính mô học: polyp ống tuyến thường polyp có cuống, vi thể có cấu trúc nhung mao < 25% Polyp nhung mao thành phần có > 50% nhung mao Polyp tuyến ống nhung mao có 25-50% cấu trúc nhung mao [] Nguy ung thư hóa polyp tùy theo kích thước loại mô học Loại polyp tăng sản ác tính hóa polyp nhung mao Những polyp có kích thước > cm nguy ung thư cao [] 1.2.2.3 Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng sinh bệnh UTĐTT với gen sinh ung thư hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous Polyposis) hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền polyp (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer) [] * Các hội chứng di truyền UTĐTT bao gồm: - Hội chứng UTĐTT di truyền polyp (hội chứng Lynch): tiền sử gia đình có nhiều người mắc UTĐTTT ung thư biểu mô ung thư dày, ruột non, buồng trứng [] - Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (hội chứng FAP): di truyền gen trội nhiễm sắc thường, gồm hàng trăm, hàng ngàn polyp gặp lứa tuổi trước 30 tuổi, tỷ lệ ung thư hóa cao [] - Hội chứng Peutz - Jeghers: di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường Bệnh nhân có nhiều polyp ống tiêu hóa kèm theo vết sắc tố da, niêm mạc miệng - Hội chứng Gardner: gồm đa polyp kèm theo u bó sợi (desmoid tumor) [] * Gen sinh ung thư: Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai nhóm gen: gen sinh ung thư gen kháng ung thư [] Ở trạng thái bình thường tế bào, hai gen đóng vai trò quan trọng kiểm soát trình sinh sản tế bào, biệt hóa tế bào trình chết theo chương trình tế bào giúp cho ổn định sinh học thể Gen sin ung thư kiểm soát theo hướng tích cực, mã hóa protein truyền tín hiệu phân bào Khi gen bị tổn thương bị đột biến truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà thể không kiểm soát được, dẫn đến sinh ung thư Trái với gen sinh ung thư, gen kháng ung thư mã hóa cho protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị dừng pha, thường pha G1 Các gen kháng ung thư có chức làm biệt hóa tế bào mã hóa tế bào chết theo chương trình, gen kháng ung thư bị bất hoạt đột biến làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính [] 1.2.2.4 Cơ chế sinh ung thư đại ttràng Cơ chế sinh UTĐT sáng tỏ qua chế gen sinh ung thư Quá trình sinh bệnh UTĐT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư tác động yếu tố gây ung thư Những nghiên cứu cho thấy, gen hMSH2 hMSH1 gen kiểm soát sửa chữa AND, bị đột biến làm gen sinh ung thư bị bền vững, trở nên dễ bị đột biến có tác động yếu tố gây ung thư [] Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh ung thư đại tràng (Theo Fearon Vogelstein) Yếu tố gây ung thư (tác nhân nhiễm trùng) Biểu mô tuyến bình thường Biểu mô tăng sản APC Giảm metyl hóa ADN U tuyến sớm Mất bền vững AND đột biến hMSH2, hMLH, bất thường sửa chữa ADN RAS U tuyến trung gian DCC U tuyến muộn P53 Ung thư Di APC ( Adenomatous polyposis coli): gen kháng ung thư RAS: gen sinh ung thư (Oncogen) DCC: gen kháng ung thư P53: gen kháng ung thư hMSH2, hMLH: gen kiểm soát, sửa chữa AND 1.3 Đặc điểm bệnh học 1.3.1 Lâm sàng 1.3.1.1 Triệu chứng toàn thân Ung thư đại tràng thường dẫn tới rối loạn toàn thân thiếu máu mãn tính, gầy sút 5-10 kg vòng 2-4 tháng, suy kiệt, sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân 1.3.1.2.Triệu chứng Ung thư đại tràng giai đoạn sớm thường triệu chứng Các triệu chứng lâm sàng xuất bệnh tiến triển Các triệu chứng không đặc hiệu thay đổi theo vị trí khối u Đau bụng triệu chứng thường gặp Đối với ung thư đại tràng phải, lúc đầu đau thường nhẹ, mơ hồ vùng hố chậu phải mạng sườn phải, sau tăng dần thành đau đại tràng thực sự, kèm theo trướng bụng, buồn nôn Cơn đau giảm dần hết đau bệnh nhân có trung tiện (Hội chứng Koenig) Đối với ung thư đại tràng trái thường biểu đau đại tràng thực sự, khởi phát đột ngột, luôn vị trí, đau nhanh sau bệnh nhân ỉa lỏng trung tiện Rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng ung thư đại tràng phải táo bón với ung thư đại tràng trái ỉa lỏng xen với đợt táo bón Đây dấu hiệu gợi ý xuất kéo dài bệnh nhân > 40 tuổi Ỉa máu: thường ỉa máu vi thể Đôi ỉa máu thực Ỉa phân đen ung thư đại tràng phải ỉa máu tươi lẫn nhầy ung thư đại tràng sigma 1.3.2.3 Triệu chứng thực thể Khám bụng sờ thấy khối u nằm vị trí khung đại tràng, thường gặp khối u hố chậu phải, mạng sườn phải, sờ thấy khối u đại tràng trái Khối u thường có tính chất: chắc, ranh giới rõ, bờ bờ bờ không đều, đau, di động di động Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần CS (2001): Ung thư đại trực tràng: dịch tễ học, định bệnh kết phẫu thuật, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Số đặc biệt chuyên đề 10 Phạm Văn Duyệt (2002): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số biện pháp nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa ung thư đại trực tràng bệnh viện đa khoa Việt Tiệp Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 4, chuyên đề 4, tr 129 – 135 11 Nguyễn Chấn Hùng CS (2006): Kết ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí Minh 2006 Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ chuyên đề Ung bướu học, tập 3, tr 11 -19 12 Đặng Hoàng An, Nguyễn Đỡnh Tựng (2008): Đánh giá kết phác đồ FUFA hóa trị hỗ trợ hậu phẫu ung thư đại tràng bệnh viện trung ương Huế từ 1999 -2005 Tạp chí Ung thư học Việt Nam, tr 158 -165 13 Trần Vi Doanh, Nguyễn Văn Hiếu (2005): Nghiên cứu số yếu tố nguy di xa ung thư đại trực tràng điều trị bệnh viện K từ 2003 – 2004 Tạp chí Y học thực hành, sô 520 Bộ Y tế xuất 14 Nguyễn Bá Đức (2001): Ung thư đại trực tràng, hóa chất điều trị bệnh ung thư Nhà xuất y học Hà Nội 15 Nguyễn Bá Đức, Lại Phú Thưởng, Nguyễn Văn Vy CS (2005): Tình hình ung thư Việt Nam giai đoạn 2001 – 2004 qua ghi nhận ung thư tỉnh thành Việt Nam Tạp chí Y học thực hành, số 541 năm 2006 Bộ Y tế xuất 16 Trần Nguyên Hà, Võ Ngọc Đức CS (2004): Hóa trị ung thư hệ tiêu hóa Ung bướu học nội khoa Nhà xuất Y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 17 Mai Thanh Cúc, Phạm Hùng Cường, Trần Nguyên Hà (2007), Hóa trị ung thư đại trực tràng tái phát, di căn, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 11, phụ 18 Trần Thắng (2002): Đánh giá kết hóa trị liệu ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng bệnh viện K từ 1997 đến 2002, Luận văn thạc sỹ y học, tr 30 – 40 19 Nguyễn Thu Hương (2008): Đánh giá hiệu phác đồ FOLFOX điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn bệnh viện K Luận văn thạc sỹ y học TIẾNG ANH Barbara Claerhout, Nancy Van Damme, Marc Peters (2007), "A European perspective on current therapy of metastatic colorectal cancer", Colorectal Cancer Index & Reviews, Vol 7, No 3, pp 4-5 Baron J.A., Gerhardsson de verdier M., EKbom A (1994), "Coffee, tea, tobacco, and cancer of the large bowel", Cancer - Epidemiol Biomarkers - Prev, 3(7), pp 565-70 Becouarn Y., Ychou M., Tan Dat Nguyen, et al (1998), "Phase II trail of waliplatin as first-line chemotherapy in metastatic colorectal cancer patient", Journal of Clinical Oncology ISSN 0732, pp 183 Benson A.B (1998), “Therapy for advanced colorectal cancer”, Seminar in oncology: Colorectal cancer: Therapeutic update, 25(5) Suppl 11, W.B Saunders Company Philadelphia, pp 2-11 Berk T., Cohen Z (1997), "Hereditary gastrointestinal polyposis syndromes", Surgery of the Colon and Rectum, Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo, pp 390-410 Burkitt D.P., Walker A.R., Painter N.S (1972), "Effect of dietary fiber on stool and the transit-time, and its role in the causation of disease", Lancet, 2, pp 1408-12 Bussey H.J.R (1978), "Polyposis syndrome", The pathogenesis of colorectal cancer, W.B Saunder Company, Philadelphia, pp 81-94 Cameron R.B (1994), "Malignaneies of the colon", Practical Oncology, pp 273-283 Christopher E.D., et al (2005), "Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology Practice Guideline", Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 10 Cohen M., Shank, Friedman A (1997), "Colorectal cancer", Principles and practice of oncology, J.B Lippincott company, Philadelphia, pp 895-951 11 Corman M.L (1989), "Chap 10, Carcinoma of the colon", Colon and Rectal Surgery, J.B Lippincott Company, Philadelphia, pp 267-328 12 De Gramont A., Vignound J., Tournigand C., et al (1996), "Oxaliplatin with high-dose leucovorin and 5-fluorouracil 48-hour continous infusion in pretreated metastatic colorectal cancer", European Journal of Cancer, Vol 33, Issue 2, pp 214-219 13 De Gramont A., Figer A., Seymour M., et al (2000), "Leucovorin and fluorouracil with or without Oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer", Journal of Clinical Oncology, Vol 18, Issue 16 (August), pp 2938-2947 14 Gamelin L, Boisdron C.M., et al (2004), "Prevention of oxaliplatin related neuro toxicity by calcium and magnesium infusions", Clin Cancer Res, 10(12 pt1), pp 4055-61 15 Hall C., Youngs D., Grant E., et al (195), "Effect of dietary supplementation with vitamin C and vitamin E on the incidence of colorectal cancer", Asian J Surgery, 18(4), pp 305-9 16 Jaiyesimi I.A., Pazdur R (1993), “Colorectal cancer: Diagnosis and management”, Medical Oncology a Comprehensive Review, PRR Huntington, New York, pp 147 - 61 17 Jass J.R., Chapuis P.H (1987), "Staging of colorectal cancer", International Journal of Colorectal disease, pp 123-138 18 Joshua D.I., Ellen Horn, Carey A.C., Lawrence R.C, Steven R.A (2005-2006), "Colon, rectal and anal caneers", Cancer Management: A Multi-Disciplinary Approach, 9th edition, pp 343 19 Libutti Steven K., Saltz Leonard B (2004), "Cancer of the colon", Cancer: Principles & Pratice of Oncology, (edited by) Vincent T De Vita, Lippincott Williams & Wilkins, 7th edition, pp 1061-1124 20 Michael M., Zalcberg J.R (2000), "Chemotherapy for advanced colorectal cancer", BMJ, Vol 321, pp 521-522 21 Micheal, Zalcberg (2000), “Palliative chemotherapy for advanced colorectal cancer : systematic review and meta-analysis”, Medical Oncology Unit, University of Southampton, BMJ, Vol 321, pp 531-535 22 Nordlinger, Sorbye H., Debois M., et al (2005), "Feasibility and risks of pre-operative chemotherapy (CT) with FOLFOX and surgery for resectable colorectal cancer live metastases (LM) Interim results of the EORTC Intergroup randomized phase III study 40983", American Society of Clinical Meeting Proceedings, Vol 24 23 O’Connell M.J (1989), “A phase III trial of flourouracil and leucovorin in the treatment of advanced colorectal cancer: a Mayo Clinic/North Central Cancer treatment Group study”, Cancer, 63, pp 1026-1030 24 Oukkal M., Mahfouf H., Larbaoui B., et al (2005), "Oxaliplatin (OXA)/5-fluorouracil (5FU)/folinic acid (FA) in patients with advanced colorectal cancer (ACRC): Report of an algerian trial", American Society of Clinical Meeting Proceedings, Vol 24 25 Peter R.H., Basil C.M (1974), "Cancer of the colorectum abdominal operation", edition Rodney Maingot, pp 1920-2027 26 Rowland K.M, et al (2005), "Results of 3rd line therapy on N9741: a randomized phase III trial of Oxaliplatin/5-5FU/Leucovorin (FOLFOX4) versus irinotecan (CPT-11) in patiens with advanced colorectal cancer previously treated with prior 5FU chemotherapy", American Society of Clinical Oncology Meeting Proceeding, Vol 24 27 Taylor Irving, Stanley M.G (1999), "Colorectal Cancer", Health Press, Oxford 28 Thierry Andre, et al (2004), "Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer", New England Journal of Medicine, Vol 350, pp 2343-2351 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SHS: I Hành Họ tên Tuổi Giới Nghề nghiệp Địa Điện thoại Ngày vào viện Ngày viện Ngày phẫu thuật Ngày hóa chất Khi cần liên hệ I Lý vào viện Ỉa nhầy máu Thay đổi thói quen đại tiện Đau bụng Tự sờ thấy u Lý khác II Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện: tháng < tháng 3 - tháng 1- tháng > tháng IV Tiền sử Bản thân: 1.Viêm đại trực tràng Ung thư khác Polyp đại trực tràng Bệnh khác Trĩ Khỏe mạnh Gia đình Polyp đại trực tràng Ung thư khác Ung thư đại trực tràng Khỏe mạnh V Khám trước điều trị Triệu chứng toàn thân − Gầy sút Có Không − Thiếu máu Có Không Triệu chứng −Ỉa nhầy máu Có Không −Đau bụng Có Không −Thay đổi thói quen đại tiện Có Không −Phân lỏn Có Không −Phõn táo Có Không −Tự sờ thấy u Có Không − Tắc ruột Có Không Triệu chứng thực thể −Khối u Có Không −Vị trí u Hạ sườn phải Mạng sườn phải Hạ sườn trái Mạng sườn trái Hố chậu phải Hạ vị Hố chậu trái Quanh rốn Phiếu trả lời bệnh nhân ung thư đại trực tràng điều trị bệnh viện K Kính nhờ gia đình xem thư trả lời giúp Xin gửi lại cho Hà nội, ngày tháng năm 2010 BS Mai Liên Khoa Ung bướu CSGN Bệnh viện Đại học Y Hà nội Số Tôn Thất Tùng ĐT : 0913 340 440 Kính gửi: ễng / Bà : …………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………… Số điện thoại liên lạc:…………………………………… Để theo dõi sức khoẻ ông / bà đánh giá kết điều trị nhằm nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân ung thư đại trực tràng, đề nghị Ông/ Bà thân nhân gia đình cho biết số thông tin bệnh tật bệnh nhân thời gian qua (Xin trả lời câu hỏi sau cách đánh dấu ô X ằ vào ô thích hợp) Bệnh nhân Còn sống Đã chết Nếu bệnh nhân sống xin vui lòng trả lời câu hỏi sau :  Tình hình sức khoẻ a Trở lại bình thường b Không thay đổi so với lúc viện c Tình hình sức khoẻ xấu  Hiện có tái phát di không a Tái phát chỗ Có Không b Di Có Không c Cơ quan ( vị trí) bị di căn…………………………………………  Các biểu bất thường khác………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Nếu không may bệnh nhân mất, xin chân thành chia buồn gia đình xin thân nhân vui lòng trả lời câu hỏi sau:  Bệnh nhân chết vào : Ngày tháng năm …… (Âm lịch hay dương lịch)  Theo ý kiến gia đình, bệnh nhân chết nguyên nhân : a Già yếu b Tai nạn bệnh khác ung thư c Do bệnh ung thư điều trị bệnh viện  Xin mô tả chi tiết tình trạng bệnh nhân lúc mất………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………  Từ viện đến chết có phát tái phát không ? a Có b Không  Nếu có tái phát xin cho biết ngày phát tái phát : Ngày thỏng ……năm……  Nguyện vọng bệnh nhân : Nếu có giấy tờ khám chữa bệnh sở y tế xin vui lòng photo gửi kèm theo thư - Xin vui lòng ghi lại số điện thoại gia đình để liên lạc : Điện thoại cố định Điện thoại di động Ngày…thỏng… năm…… Người trả lời phiếu câu hỏi ( Ký ghi rõ họ tên ) Nếu người nhà xin ghi rõ quan hệ với bệnh nhân DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 Số hồ sơ 6343/05 5761/05 2785/04 2507/08 2131/05 8305/07 295/06 4560/05 4832/07 44/08 2806/04 5932/05 4371/07 Họ tên Đào Vương H Nguyễn Đình T Mai Văn T Nguyễn Thị H Hoàng Quốc T Hoàng Văn Q Đinh Thị N Bùi Đình A Nguyễn Khắc N Hồ sỹ H Phạm Phú L Pham Văn C Hoàng Trung D Giới Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Tuổi 65 56 39 54 47 60 47 24 46 64 56 48 45 Địa Hải Phòng Phú Thọ Thanh Hóa Tuyên Quang Ninh Bình Hà Nội Nam Định Nam Định Hải Phòng Thanh Hóa Thái Bình Hải Phòng Tuyền Quang 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 3682/05 1590/04 8352/07 436/07 192/07 3360/08 2109/08 4428/05 1633/08 8736/07 8362/08 2496/07 5950/07 65/07 1810/09 4400/07 798/06 6538/06 5131/06 4974/06 8284/09 6467/07 4803/06 388/07 404/07 5288/05 376/06 7838/07 1686/05 90/08 3554/07 9002/06 2991/08 5733/08 4695/08 7942/08 993/07 2626/04 5037/06 Trần Tú V Phạm Đăng T Bạch Thi D Nguyễn Văn T Trần Văn T Nguyễn Xuân T Nguyễn Hữu Đ Đặng Thi T Kim Thị M Chu Thị P Nguyễn Thị L Lê Thị T Nguyễn Văn T Đặng Xuân P Tạ Thị N Lê Văn T Lương Văn Y Hà Nguyên S Vũ Đại G Lưu Thị H Phạm Thị V Vu Thị C Nguyễn Vũ Q Phạm Thị D Vũ Thi L Dương Thị V Đậu Thị L Phạm Thị D Trần Xuân T Hoàng Thị T Đỗ Mạnh N Hoàng Thị K Nguyễn Thị V Nguyễn Hữu V Nguyễn Thị V Nguyễn Xuân T Đoàn Thanh H Nguyễn Hữu L Lê Văn V Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam 39 53 45 34 53 56 56 56 45 61 57 37 55 45 57 56 61 36 62 20 47 53 57 59 64 52 68 62 64 66 61 36 52 43 43 54 62 47 53 Nam Định Thái Bình Hà Nội Bắc Giang Hà Nội Tuyên Quang Hải Phòng Hà Nội Hà Nội Hà Nội Thái Bình Cao Bằng Hà Nam Nam Định Hà Nội Nghệ An Hưng Yên Hà Nội Nam Định Hưng Yên Hải Phòng Nam Định Nam Định Phú Thọ Thanh Hóa Thái Nguyên Thanh Hóa Thanh Hóa Hà Nội Hải Phòng Nam Định Quảng Ninh Hải Phòng Bắc Ninh Hà Nội Bắc Cạn Bắc Giang Hà Nội Thanh Hóa 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 1721/06 5029/05 6522/07 6042/08 5760/05 5050/06 62/05 7734/06 8598/08 3391/07 3591/05 4118/06 8163/07 5799/05 5531/05 1711/05 4731/05 8636/07 3077/08 2614/08 8477/07 6319/07 5494/08 6028/07 1137/08 4298/08 3587/06 4057/05 3139/05 3309/05 4518/06 6145/05 6546/05 540/05 6678/05 6225/05 3380/06 6232/06 6186/06 Phan Thanh B Nguyễn Thị Ng Nguyễn Thị N Nguyễn Thị L Nguyễn Văn Đ Phạm Văn C Nguyễn Thị H Dương Thị M Nguyễn Văn B Phạm Thị K Nguyễn Ngọc D Phạm Anh Đ Hồ Văn C Hoàng Ngọc H Nguyễn Tiến M Lê Thị D Phùng Văn C Nguyễn Thị T Đỗ Thi D Nguyễn Văn V Nguyễn Thị T Nguyễn Văn B Vũ Thị T Vũ Văn H Phan Thi T Giáp Thị T Vũ Thị C Vũ Thị H Nguyễn Quang T Phạm Thị V Nguyễn Thị L Cao Thị T Vũ Văn V Nguyễn Thị C Nguyễn Ngọc G Phạm Thị Đ Lê Văn S Đỗ Thị K Vũ Thị H Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ 66 72 53 67 71 62 52 61 65 47 73 32 52 59 45 47 50 39 75 45 47 67 50 45 74 41 60 51 49 55 74 70 75 63 42 53 60 48 59 Nghệ An Quảng Ninh Hà Nam Thái Nguyên Hà Nam Hòa Bình Thái Nguyên Thái Nguyên Hà Nội Hà Nam Quảng Ninh Quảng Ninh Nghệ An Thanh Hóa Hà Tĩnh Hà Tĩnh Tuyên Quang Nam Định Ninh Bình Vĩnh Phúc Nghệ An Hà Nam Hải Dương Hà Nội Hà Tĩnh Bắc Giang Hưng Yên Hải Dương Hưng Yên Hải Dương Hà Nội Hải Phòng Nam Định Hà Nội Hải Dương Hải Phòng Quảng Bình Hòa Bình Thái Bình 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 4118/04 1637/04 1177/06 5916/06 4142/06 3653/06 2710/07 6302/09 7875/07 8545/08 4060/06 7132/08 6197/06 6039/09 2121/07 3249/07 334/07 3612/08 2417/07 6247/06 3584/08 3478/08 310/07 1897/07 3673/08 258/08 4327/09 Nguyễn Tiến T Trần Đăng K Nguyễn Thanh N Quyền Kim N Nguyễn Thị V Mai Thế H Lưu Thị C Nguyễn Thị C Đào Thị Thu H Phùng Anh T Đồng Thị C Quách Văn K Nguyễn Hữu T Hoàng Văn T Đặng Thị H Nguyễn Thị M Đinh Công T Nguyễn Thị D Trần Văn L Đinh Cao C Trần Trọng N Lâm Thị Ng Vũ Trọng B Nguyễn Thị D Phạm Thị N Chu Văn L Đặng Thị L Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ 40 45 80 67 49 91 62 51 57 33 49 72 31 43 73 67 62 61 78 53 64 70 24 71 70 70 49 Hà Nội Hà Tĩnh Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Thái Bình Quảng Trị Hà Nội Vĩnh Phúc Vũng Tàu Thái Bình Hà Nội Quảng Ninh Hà Nội Hải Dương Hải Phòng Tuyên Quang Nam Định Nam Định Hưng Yên Phú Thọ Bắc Ninh Hưng Yên Hà Nội Vĩnh Phúc Tuyên Quang Hồ sơ bệnh án bệnh nhân lưu trữ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh Viện K Xác nhận Bệnh Viện K Thầy hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN ĐẠI BèNH LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà nội cho phép tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập nghiên cứu Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đại Bình, người thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, chủ nhiệm Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ Hội đồng chấm luận văn Các thầy đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho trình học tập thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà nội, khoa phòng bệnh viện K, khoa Ung bướu CSGN bệnh viện Đại học Y, đặc biệt thầy giáo Lê Văn Quảng giúp đỡ nhiều suốt trình học tập Kính tặng bố, mẹ, anh chị em, chồng, gia đình - người luụn bờn tụi, động viên cựng tụi chia sẻ khó khăn, vui buồn thời gian học tập Cuối xin gửi tới anh chị, bạn đồng nghiệp toàn thể bạn bè lời biết ơn chân thành tình cảm tốt đẹp giúp đỡ quý báu mà người dành cho Mai Liên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Những số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khỏc Tụi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan Tác giả luận văn CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân GPB Giải phẫu bệnh FU Fluorouracil CEA Kháng nguyên biểu mụ phụi (Carcinoembryonic antigen) ĐT Đại tràng FOLFIRI Phác đồ hóa chất gồm FU, acid folinic irinotecan FOLFOX Phác đồ hóa chất gồm FU, acid folinic oxaliplatin FUFA Phác đồ hóa chất gồm FU acid folinic HCBT Hóa chất bổ trợ UTBM Ung thư biểu mô UTĐT Ung thư đại tràng UTĐTT Ung thư đại trực tràng [...]... là ung < /b> thư < /b> đại < /b> tràng < /b> giai < /b> đoạn < /b> Dukes < /b> B − Chẩn đoán mô b nh học là ung < /b> thư < /b> biểu mô tuyến − B nh nhân đã được phẫu thuật triệt căn lần đầu tại b nh viện K − Nhúm có húa chất < /b> b < /b> trợ:< /b> Hóa < /b> trị < /b> b < /b> trợ < /b> sau mổ b ng phác đồ FUFA đủ 6 chu kỳ điều < /b> trị < /b> − Nhóm phẫu thuật đơn thuần: Không dùng hóa < /b> chất < /b> b < /b> trợ < /b> sau mổ − Không mắc ung < /b> thư < /b> nào trước đây − Có hồ sơ b nh án đầy đủ − Có đầy đủ thông tin theo dõi sau điều.< /b> .. công b kết < /b> quả < /b> tốt sử dụng phác đồ phối hợp 5FU với Levamisol Thời gian gần đây cú thờm nhiều loại hóa < /b> chất < /b> mới như irinotecan, topotecan, oxaliplatin cho kết < /b> quả < /b> tốt trong điều < /b> trị < /b> ung < /b> thư < /b> đại < /b> tràng < /b> giai < /b> đoạn < /b> muộn Một trong những hướng nghiên cứu mới hiện nay là điều < /b> trị < /b> hóa < /b> chất < /b> kết < /b> hợp kháng thể đơn dòng 1.4.3.3 Điều trị < /b> hóa < /b> chất < /b> ung < /b> thư < /b> đại < /b> tràng < /b> hiện nay bao gồm: * Điều trị < /b> hóa < /b> chất < /b> b < /b> trợ < /b> Hóa < /b> chất.< /b> .. hoặc tế b o dưới sự hướng dẫn của siêu âm - Chụp XQuang lồng ngực: để phát hiện di căn phổi - Xét nghiệm huyết học, sinh hóa:< /b> Đánh giá < /b> trình trạng thiếu máu, chức năng gan, thận… 1.3.3 Giải phẫu b nh 1.3.3.1 Phân loại mô b nh học [] - Ung < /b> thư < /b> biểu mô: + Ung < /b> thư < /b> biểu mô tuyến: + Ung < /b> thư < /b> biểu mô tuyến nhầy + Ung < /b> thư < /b> biểu mô tế b o nhẫn + Ung < /b> thư < /b> biểu mụ khụng biệt hóa < /b> - Ung < /b> thư < /b> biểu mô tế b o vẩy - Các... nhẫn, chiếm 4% tổng số ung < /b> thư < /b> biểu mô tuyến nhầy Ung < /b> thư < /b> biểu mô tế b o nhẫn có chứa chất < /b> mucin nội b o, đẩy nhân tế b o lệch về một phía 1.3.3.4 Độ biệt hóa < /b> - Phân loại độ biệt hóa < /b> của Broders: Độ 1: > 75% tế b o biệt hóa < /b> Độ 2: 50% - 75% tế b o biệt hóa < /b> Độ 3: 25% - 50% tế b o biệt hóa < /b> Độ 4: < 25% tế b o biệt hóa < /b> - Phân loại độ biệt hóa < /b> theo Dukes:< /b> Độ 1: u có sự biệt hóa < /b> cao nhất với cấu trúc tuyến... loại giai < /b> đoạn < /b> ung < /b> thư < /b> đại < /b> tràng < /b> theo giải phẫu b nh Trong ung < /b> thư < /b> đại < /b> tràng < /b> có nhiều cách phân loại giai < /b> đoạn,< /b> mỗi loại có những ưu điểm riêng Nhìn chung, tất cả cỏc cỏch phân loại đều dựa theo mức xâm lấn của ung < /b> thư < /b> [] - Phân loại Dukes < /b> Năm 1932, Cuthbert Dukes < /b> nhà giải phẫu b nh học của Viện st Mark (Anh) lần đầu tiên đề xuất phân loại ung < /b> thư < /b> đại < /b> tràng < /b> làm 3 giai < /b> đoạn < /b> A, B, C, sau này b < /b> sung thêm... gian sống thêm 3% - 4% so với nhóm chỉ phẫu thuẫu đơn thuần, trong đó giai < /b> đoạn < /b> Dukes < /b> B1 có thời gian sống thêm toàn b là 84.7% và giai < /b> đoạn < /b> Dukes < /b> B2 là 72.2% - Nghiên cứu SEER tiến hành trên 3151 b nh nhõn UTĐT giai < /b> đoạn < /b> Dukes < /b> B với các yếu tố nguy cơ thông thư< /b> ng Các b nh nhân này được lựa chọn ngẫu nhiên và trong đó có 27% b nh nhân được điều < /b> trị < /b> b ng hóa < /b> chất < /b> b < /b> trợ < /b> phác đồ FUFA Kết < /b> quả < /b> cho thấy thời... ngang và đại < /b> tràng < /b> sigma - Cắt đoạn < /b> đại < /b> tràng < /b> sigma: chỉ định cho ung < /b> thư < /b> ở đoạn < /b> đại < /b> tràng < /b> này, phẫu thuật bao gồm cắt đoạn < /b> đại < /b> tràng < /b> sigma, cắt cuống động mạch mạc treo tràng < /b> dưới phía dưới chỗ phân nhánh động mạch đại < /b> tràng < /b> trỏi trờn và nạo vét hạch cùng một khối, kết < /b> thúc b ng việc nối đại < /b> tràng < /b> xuống với trực tràng < /b> - Cắt đoạn < /b> đại < /b> tràng < /b> ngang: ít áp dụng - Cắt đại < /b> tràng < /b> gần toàn b hoặc toàn b : Chỉ... này b < /b> sung thêm giai < /b> đoạn < /b> D [] + Giai < /b> đoạn < /b> A: ung < /b> thư < /b> xâm lấn tới lớp cơ, chưa di căn hạch + Giai < /b> đoạn < /b> B: ung < /b> thư < /b> xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng chưa di căn hạch + Giai < /b> đoạn < /b> C: có di căn hạch + Giai < /b> đoạn < /b> D: di căn xa Phân loại Dukes < /b> là phân loại đơn giản nhất nhưng có giá < /b> trị < /b> đánh < /b> giá < /b> tiên lượng Cho đến nay, phác đồ điều < /b> trị < /b> ung < /b> thư < /b> đại < /b> tràng < /b> vẫn còn dựa trên giai < /b> đoạn < /b> Dukes < /b> Phẫu thuật... Kết < /b> quả < /b> nội soi đại < /b> trực tràng:< /b> Vị trí u: đại < /b> tràng < /b> phải, đại < /b> tràng < /b> trái Hỡnh dạng u: Sựi, loột, sựi + loột, thõm nhiễm Kích thư< /b> c khối u: chiếm 1/4; 1/2; 3/4 hoặc toàn b chu vi - Chất < /b> chỉ điểm khối u CEA Kết < /b> quả < /b> được chia thành các mức độ < 5 ng/ml 5 - 10 ng/ml 11 - 50 ng/ml > 50 ng/ml - Đánh giá < /b> kết < /b> quả < /b> giải phẫu b nh Dựa trên cơ sở các b nh nhân được xét nghiệm tại khoa Giải phẫu b nh b nh viện. .. tra, gửi thư,< /b> gọi điện thoại - Soạn sẵn mẫu b nh án với những câu hỏi dễ hiểu, dễ trả lời để tìm hiểu, đánh < /b> giá < /b> tình trạng b nh nhân sau điều < /b> trị < /b> - Gửi thư < /b> mời b nh nhân đến khám lại, nếu b nh nhân không về được thì trả lời theo mẫu thư < /b> thăm hỏi b nh nhân sau điều < /b> trị < /b> - Gọi điện thoại hỏi thăm b nh nhân, nếu b nh nhân đã chết thì điều < /b> tra thông tin qua gia đình về hoàn cảnh tử vong của b nh nhân - Những