Đang tải... (xem toàn văn)
Chương IX Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp) CHƯƠNG V TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG (CƠ, XƯƠNG, KHỚP) THĂM KHÁM BỘ MÁY VẬN ĐỘNG (CƠ, XƯƠNG, KHỚP) Bộ máy vận động bao gồm cơ, xương, khớp: cách sắp xếp này hợp lý về phương diện chức năng, bởi vì cả ba bộ phận này đều phục vụ cho quá trình vận động cơ thể, nhưng nếu xét về mặt bệnh học thì cơ, xương khớp có nhiều mặt rất khác nhau, có khi rất ít liên quan đến nhau mà lại liên quan mật thiết đến các bộ máy khác, thí dụ bệnh cơ, liên quan đến nhìêu bệnh thần kinh, chất tạo keo; bệnh xương liên quan đến nội tiết, chuyển hoá; bệnh khớp liên quan đến tim mạch. Về phương diện triệu chứng học, cách thăm khám cơ, xương và khớp thường ít được chú ý trong quá trình làm bệnh án, một phần vì do các bệnh của cơ, xương, khớp ít gặp, một phần do người thầy thuốc, không đặt đúng vị trí thăm khám bộ máy vận động ngang với quá trình thăm khám các bộ máy khác. Các bệnh về bộ máy vận động chiếm một vị trí không nhỏ trong nội khoa nhất là các bệnh về khớp. Ta sẽ lần lượt nghiên cứu cách thăm khám của từng phần sau đây. KHÁM CƠ. Các bệnh về cơ tuy hiếm gặp so với các bệnh nội khoa khác, nhưng cũng không phải là hoàn toàn không gặp trong lâm sàng. Thực tế ở Việt Nam, hầu hết các bệnh về cơ đã được gặp với một số lượng không phải là ít. Nhưng cũng vì do không được chú ý đến nên hay nhầm với các bệnh về thần kinh (bệnh nhược cơ, liệt chu kỳ) hoặc bị bỏ qua. Mặt khác những biểu hiện về cơ cũng hay gặp trong một số bệnh của bộ máy khác; giảm cơ lực, trong suy tuyến thượng thận, trong liệt… do đó quá trình thăm khám cơ là cần thiết không thể bỏ qua khi thăm khám người bệnh nói chung. THĂM KHÁM LÂM SÀNG. I. TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG. Thường nghèo nàn, chĩ có giá trị gợi ý cho thăm khám thực thể. 1. Yếu cơ: người bệnh tự cảm thấy vận động yếu, dấu hiệu yếu cơ sẽ thể hiện tuỳ theo vị trí tổn thương: ở chi dưới, làm cho đi lại kém; ở chi trên làm giảm khả năng mang, vác… nhưng thường là toàn thân, gây giảm mọi động tác. 2. Đau cơ: những bệnh của cơ ít gây đau, trừ bệnh viêm cơ. Đau cơ hay gặp trong các bệnh thần kinh hay toàn thân. 3. Chuột rút: là hiện tượng co cứng và đau một cơ hay một nhóm cơ. Là triệu chứng không phải ở cơ, như thiếu Ca, Na, làm việc quá sức và kéo dài. II. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ. 1. Teo cơ: teo cơ là triệu chứng hay gặp trong các bệnh cơ, nhưng những bệnh khác cũng có thể gây teo cơ liệt thần kinh vận động ngoại biên, bất động quá lâu… Thăm khám bằng cách quan sát, chú ý các vùng cơ nổi rõ như cơ denta ở vai, cơ mông, cơ cẳng chân sau, cơ ở bàn tay…khi teo, ta thấy những phần cơ đó xẹp lõm xuống. Tốt nhất là dùng thước đo so sánh hai bên, so sánh với sự cân đối của toàn thân và so sánh với người bình thường. Cũng có khi teo cơ nhưng lại thể hiện ra ngoài bằng hiện tượng phì đại, đó là trường hợp teo cơ kèm theo rối loạn tổ chức liên kết và mỡ gây nên triệu chứng giả phì đại, (bệnh cơ teo giả phì đại hay bệnh Thomsen). Teo cơ trong các bệnh cơ, nói chung là cả hai bên và đối xứng, có thể toàn thân cũng có thể chỉ ở vùng như mặt, thắt lưng. Teo cơ do các bệnh cơ, bệnh teo cơ Duchenne, bệnh Landouzy, bệnh Steiner: không có hiện tượng run các thớ cơ, ngược lại teo cơ do tổn thương thần kinh (liệt thần kinh ngoại biên, bệnh bại liệt) thường cóhiện tượng này (xem bảng so sánh). 2. Giảm cơ lực. Trong phần lớn các bệnh cơ, có teo cơ, thường có giảm cơ lực. Nói chung, hiện tượng giảm cơ lực là đồng đều ở mỗi lần làm động tác nhưng có một thể đặc biệt là giảm dần qua mỗi lần làm động tác, thí dụ như trong bệnh nhược cơ, người bệnh làm động tác lần đầu có thể mạnh như bình thường nhưng lần thứ hai giảm nhiều, lần ba càng giảm đến một vài lần tiếp theo thì không làm được nữa (chóng mỏi), hiện tượng này còn gặp trong bệnh suy vỏ thượng thận (Addison). Thăm khám cơ lực, ta có thể quan sát các động tác của người bệnh khi đi lại, mang, vác, nằm, ngồi, làm nghiệm pháp chống đối hoặc sử dụng các dụng cụ đo cơ lực. Ta sẽ khám từng cơ, từng vùng, từng nhóm cơ, từng đoạn. Sau đó chia làm nhiều mức độ. Cơ lực mất hoàn toàn. Nặng: khi có thể cử động nhẹ nhưng không làm được động tác. Vừa: làm được động tác nhưng yếu. Nhẹ: làm động tác nhưng không kéo dài được… Hiện tượng giảm cơ lực có thể toàn thân, có thể từng vùng: nếu ở từng vùng, nên gây những thay đổi, những rối loạn về vận động, biểu hiện nét mặt… Giảm cơ lực vùng chậu đùi: người bệnh đi khó khăn, nghiêng về từng bên khi đặt chân, bước lên bậc cao khó và chậm, ngồi xuống không bình thường mà để rơi xuống ghế, đang ngồi đứng dậy phải chống cả hai tay. Giảm cơ lực vùng chậu đùi và thắt lưng: với tư thế nằm ngửa muốn đứng lên phải quay nghiêng, chống cả hai tay xuống giường, rồi chống lần lượt vào cẳng chân, gối và đùi mới ngồi lên được. Giảm cơ lực vùng lưng, vai ảnh hưởng đến các động tác của cánh tay: chải đầu, mặc áo. Giảm cơ lực vùng bàn tay: cầm nắm kém, có thể cụ thể hoá bằng cách dùng lực kế để đo sức bóp của bàn tay, so sánh với bên kia, so sánh giữa các lần bóp và so sánh với ngường thường (cơ lực bàn tay của người Việt Nam bình thường: Nam = 34kg, Nữ = 20kg). Giảm cơ lực các cơ quanh cột sống, làm thay đổi độ cong của cột sống (ưỡn, gù, vẹo). Giảm cơ lực ở mặt và mắt: gây sụp mi, nét mặt không thay đổi, khi nói, cười, nhai khó. Giảm cơ lực các cơ ở nội tạng: ở hầu, thực quản, gây nuốt khó.
Chương IX Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp) CHƯƠNG V TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY VẬN ĐỘNG (CƠ, XƯƠNG, KHỚP) THĂM KHÁM BỘ MÁY VẬN ĐỘNG (CƠ, XƯƠNG, KHỚP) Bộ máy vận động bao gồm cơ, xương, khớp: cách xếp hợp lý phương diện chức năng, ba phận phục vụ cho trình vận động thể, xét mặt bệnh học cơ, xương khớp có nhiều mặt khác nhau, có liên quan đến mà lại liên quan mật thiết đến máy khác, thí dụ bệnh cơ, liên quan đến nhìêu bệnh thần kinh, chất tạo keo; bệnh xương liên quan đến nội tiết, chuyển hoá; bệnh khớp liên quan đến tim mạch Về phương diện triệu chứng học, cách thăm khám cơ, xương khớp thường ý trình làm bệnh án, phần bệnh cơ, xương, khớp gặp, phần người thầy thuốc, không đặt vị trí thăm khám máy vận động ngang với trình thăm khám máy khác Các bệnh máy vận động chiếm vị trí không nhỏ nội khoa bệnh khớp Ta nghiên cứu cách thăm khám phần sau KHÁM CƠ Các bệnh gặp so với bệnh nội khoa khác, hoàn toàn không gặp lâm sàng Thực tế Việt Nam, hầu hết bệnh gặp với số lượng Nhưng không ý đến nên hay nhầm với bệnh thần kinh (bệnh nhược cơ, liệt chu kỳ) bị bỏ qua Mặt khác biểu hay gặp số bệnh máy khác; giảm lực, suy tuyến thượng thận, liệt… trình thăm khám cần thiết bỏ qua thăm khám người bệnh nói chung THĂM KHÁM LÂM SÀNG I TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG Thường nghèo nàn, chĩ có giá trị gợi ý cho thăm khám thực thể Yếu cơ: người bệnh tự cảm thấy vận động yếu, dấu hiệu yếu thể tuỳ theo vị trí tổn thương: chi dưới, làm cho lại kém; chi làm giảm khả mang, vác… thường toàn thân, gây giảm động tác Đau cơ: bệnh gây đau, trừ bệnh viêm Đau hay gặp bệnh thần kinh hay toàn thân 3 Chuột rút: tượng co cứng đau hay nhóm Là triệu chứng cơ, thiếu Ca, Na, làm việc sức kéo dài II TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Teo cơ: teo triệu chứng hay gặp bệnh cơ, bệnh khác gây teo liệt thần kinh vận động ngoại biên, bất động lâu… Thăm khám cách quan sát, ý vùng rõ denta vai, mông, cẳng chân sau, bàn tay…khi teo, ta thấy phần xẹp lõm xuống Tốt dùng thước đo so sánh hai bên, so sánh với cân đối toàn thân so sánh với người bình thường Cũng có teo lại thể tượng phì đại, trường hợp teo kèm theo rối loạn tổ chức liên kết mỡ gây nên triệu chứng giả phì đại, (bệnh teo giả phì đại hay bệnh Thomsen) Teo bệnh cơ, nói chung hai bên đối xứng, toàn thân vùng mặt, thắt lưng Teo bệnh cơ, bệnh teo Duchenne, bệnh Landouzy, bệnh Steiner: tượng run thớ cơ, ngược lại teo tổn thương thần kinh (liệt thần kinh ngoại biên, bệnh bại liệt) thường cóhiện tượng (xem bảng so sánh) Giảm lực Trong phần lớn bệnh cơ, có teo cơ, thường có giảm lực Nói chung, tượng giảm lực đồng lần làm động tác có thể đặc biệt giảm dần qua lần làm động tác, thí dụ bệnh nhược cơ, người bệnh làm động tác lần đầu mạnh bình thường lần thứ hai giảm nhiều, lần ba giảm đến vài lần không làm (chóng mỏi), tượng gặp bệnh suy vỏ thượng thận (Addison) Thăm khám lực, ta quan sát động tác người bệnh lại, mang, vác, nằm, ngồi, làm nghiệm pháp chống đối sử dụng dụng cụ đo lực Ta khám cơ, vùng, nhóm cơ, đoạn Sau chia làm nhiều mức độ - Cơ lực hoàn toàn - Nặng: cử động nhẹ không làm động tác - Vừa: làm động tác yếu - Nhẹ: làm động tác không kéo dài được… Hiện tượng giảm lực toàn thân, vùng: vùng, nên gây thay đổi, rối loạn vận động, biểu nét mặt… - Giảm lực vùng chậu đùi: người bệnh khó khăn, nghiêng bên đặt chân, bước lên bậc cao khó chậm, ngồi xuống không bình thường mà để rơi xuống ghế, ngồi đứng dậy phải chống hai tay - Giảm lực vùng chậu đùi thắt lưng: với tư nằm ngửa muốn đứng lên phải quay nghiêng, chống hai tay xuống giường, chống vào cẳng chân, gối đùi ngồi lên - Giảm lực vùng lưng, vai ảnh hưởng đến động tác cánh tay: chải đầu, mặc áo - Giảm lực vùng bàn tay: cầm nắm kém, cụ thể hoá cách dùng lực kế để đo sức bóp bàn tay, so sánh với bên kia, so sánh lần bóp so sánh với ngường thường (cơ lực bàn tay người Việt Nam bình thường: Nam = 34kg, Nữ = 20kg) - Giảm lực quanh cột sống, làm thay đổi độ cong cột sống (ưỡn, gù, vẹo) - Giảm lực mặt mắt: gây sụp mi, nét mặt không thay đổi, nói, cười, nhai khó - Giảm lực nội tạng: hầu, thực quản, gây nuốt khó Mật độ cơ: bình thường chun Cơ mềm nhẽo thớ lỏng, rắn, cứng, xơ viêm (giả phì đại) Co rút cơ: tượng kèm theo teo cơ, làm giới hạn vận động gây biến dạng khớp vĩnh viễn Tổn thương cẳng chân gây duỗi bàn chân liên tục: bàn chân ngựa Khám phản xạ cơ: bình thường dùng búa phản xạ gõ vào thân ta thấy co nhẹ, gây động tác nhỏ, phản xạ hay phản xạ tự Trong bệnh có teo cơ, phản xạ vùng teo giảm phản xạ gân xương Ngược lại teo tổn thương thần kinh, phản xạ tồn lâu phản xạ gân xương thay đổi sớm Hiện tượng rút co cơ: số bệnh cơ, teo lan rộng, ta gõ phản xạ gây nên tượng số sợi co nhanh khu trú tạo nên u lên, tồn vài dây ta gọi nút co Hiện tượng cứng (myotone) Là tượng đặc biệt số bệnh có teo (Steiner) Giãn khó chậm sau co, khác với chuột rút xuất sau co không đau, cứng toàn thân với động tác, thường khu trú bàn tay bình thường mở khó chậm - Hiện tượng cứng sau làm nhiều lân, lại thể kh làm động tác sau thời gian nghỉ - Về mức độ: với động tác nhẹ (viết chữ ) không biểu hiện, mà thấy làm động tác mạnh (nắm chặ) - Cứng thể ta kích thích: thí dụ gõ vào mô bàn tay, ngón khép vào nhanh giãn vị trí cũ chậm từ từ CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG I SINH HOÁ Thay đổi số chất Các bệnh sở có teo thường có tượng tăng creatin niệu (bình thường 100 mg/ 24 giờ) giảm creatinin niệu (bình thường 15 -25 mg/kg/24 giờ) Myoglobin niệu (+) số bệnh chấn thương giập nát nhiều Các men máu: andolaza, transaminaza, photpho hexoiso,eraza acticodehydraza, creatinkinaza… thường tăng bệnh có teo cơ, ngược lại không tăng teo tổn thương thần kinh II SINH THIẾT Để chẩn đoán số bệnh cơ, người ta tiến hành sinh thiết để nhân định giải phẫu bệnh học Có thể dùng kim chọc qua da vào cơ, mở lớp cắt mẩu xác Những thay đổi Giải phẫu bệnh học giúp cho chẩn đoán tốt đặc hiệu, thí dụ bệnh nhược cơ, thấy thâm nhập nhiều lâm ba cầu, tạo thành đám thớ cơ, bệnh viêm thấy tổ chức viêm… III THĂM DÒ VỀ ĐIỆN Những thăm dò điện bệnh có giá trị chẩn đoán tốt, ta chia làm hai loại thăm dò: Thăm dò phản ứng điện Bằng cách dùng dòng điện xoay chiều, kích thích trực tiếp lên kích thích dây thần kinh chi phối cơ, sau ghi lại phản ứng kích thích, tính cửờng độ sở (rhéobase) thời trị (chronaxie) Nói chung phản ứng điện thay đổi nhiều teo tổn thương thần kinh vận động (phản ứng chậm) Riêng bệnh nhược cơ, kích thích nhiều lần trả lời chậm dần, biên độ thấp dần ngưng hẳn không trả lời Điện đồ: giống nguyên tắc điện tâm đồ, hoạt động tượng khử cực tái cực, sinh thay đổi diện, cách chọc kim trực tiếp vào cơ, ta ghi lại thay đổi điện sau phóng đại lên nhiều lần chuyển thành tín hiệu quang học âm thanh, ta kết có thễ ghi lại huỳnh quang giấy ghi để nhân định, so sánh Đó nguyên tắc phương pháp ghi điện (hình 16) Như cách dựa vào thay đổi điện cơ, ta thăm dò: - Thần kinh ngoại biên chi phối (liệt) - Khoảng nối liền thần kinh ( bệnh nhược cơ) - Bản thân (bệnh cơ) 2.1 Bình thường: ta nhận định ba trạng thái thăm dò o Khi nghỉ ngơi không hoạt động: điện, đường ghi chạy thẳng o Khi hoạt động nhẹ: đường ghi xuất sóng, sóng đơn vị co bóp, thường pha hai pha, nhiều pha Biên độ sóng thường từ 300 microvôn đến milivôn, độ dài sóng không phần nghìn giây, tần số từ 16 đến 25 sóng giây o Khi hoạt động mạnh: nói chung, đường ghi trên, tần số biên độ tăng lên hoạt động nhẹ (hình 16) BẢNG SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM TEO CƠ DO BỆNH CƠ VÀ DO THẦN KINH Đặc điểm Hiện tượng phì đại Run thớ Phản xạ Phản xạ gân xương Nút co Kích thích điện Ghi điện Creatin niệu Các men máu Sinh thiết Teo bệnh Teo tổn thương thần kinh ± + + Thay đổi chậm Thay đổi sớm + Phản ứng bình thường Phản ứng chậm (nếu tổn thương thần kinh ngoại biên có Thay đổi tần số, biên độ vàphản ứng thoái hoá điện) hình dạng Ít thay đổi, phản ứng chậm kích thích Tăng Bình thường Tăng Bình thường Có thay đổi đặc hiệuThay đổi theo đặc hiệu, teo đồng tùy theo bệnh 2.2 Một số thay đổi bệnh lý: o Teo bệnh cơ: tần số tăng, biên độ giảm, song có nhiều pha Ngay nghỉ ngơi xuất sóng đợt o Viêm cơ: sóng đa dạng, tăng tần số o Nhược cơ: hoạt động, nhiều lần thấy sóng có biên độ tần số giảm dần cuối không THĂM KHÁM XƯƠNG THĂM KHÁM LÂM SÀNG I TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG Đau xương: đau xương có thễ gặp bệnh xương gặp bệnh khác Tính chất đau là: - Đau sâu - Lan dọc theo chiều dài xương - Đau tăng lên hoạt động, ấn bóp vào Gãy xương tự nhiên: số bệnh, đồ bền xương giảm nhiều (bệnh mềm xương, rỗ xương ), xương có thễ gãy tự nhiên qua va chạm, chấn thương nhỏ có vận động mạnh bình thường làm gãy II TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Kết hợp quan sát sờ nắn, ta phát triệu chứng: Những thay đổi hình dáng kích thước: xương có thễ thay đổi hình dạng cong, gập… thay đổi kích thước dày mỏng, dài, ngắn bình thường… khám nên đối chiếu so sánh hai bên, so sánh đoạn so sánh với người bình thường Phát khối u xương: ta có thễ thấy hay nhiều khối u đặc điểm khối u xương là: - Cố định thân xương di động - Mật độ thường rắn xương, mềm (bệnh đau tuỷ xương Kahler) - Những u nông có nhiều mạch máu, làm cho vùng da nóng sờ - Trong số khối u xương (ác tính) khám tìm thấy dấu hiệu đặc biệt lép bép tay nắn, thớ xương ròn mỏng Phát vùng xương bị phá huỷ: nói chung khó phát lâm sàng, trừ trường hợp vùng phá huỹ rộng nông( vòm sọ, bệnh đau tuỷ xương), ta sờ thấy vùng xương bị khuyết Gãy xương chi dễ phát lâm sàng, ngược lại gãy xương sâu ( sườn, lún cột sống…) thường kín đáo khó thấy Tóm lại triệu chứng lâm sàng xương nói chung không phong phú, không đầy đủ, có tính chất gợi ý chẩn đoán, muốn đánh giá tình trạng tổn thương, nguyên nhân tổn thương bệnh xương, định phải dựa vào phương pháp cận lâm sàng, Xquang đóng vai trò quan trọng CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG I TRIỆU CHỨNG XQUANG Bình thường Thăm dò Xquang xương, chủ yếu dựa vào chụp: 1.1 Chụp với nhiều tư khác nhau: thẳng, nghiêng, chéo 1.2 Chụp cắt lớp: tìm tổn thương sâu 1.3 chụp với tư đặc biệt: chụp sọ, xương bánh chè Nói chung sau chụp, ta đánh giá mặt: hình dáng kích thước, độ thấu quang, cấu trúc Những thay đổi bệnh lý 2.1 Kích thước, hình dáng: ta ý đến tổn thương dị hình, cong, lồi, khuyết, tiên xương… 2.2 Đậm độ cản quang: đậm độ cản quang đo lượng vôi tổ chức xơ xương định, xương dày cản quang nhiều, xương mỏng cản quang Ta chia hai loại thay đổi cản quang tăng thấu quang giảm thấu quang 2.2.1 Tăng thấu quang: vôi tiêu xương, người ta thấy lượng vôi xương giảm > 25% gây dấu hiệu tăng thấu quang thấy phim - Toàn thân (trên tất xương): thấy rõ thân đốt sống Gặp bệnh rỗ xương, mềm xương cận giáp trạng - Khu trú: u xương, viêm xương, rối loạn sinh dưỡng, bệnh khớp mạn tính gây tăng thấu quang phần xương gần khớp - Nhiều nơi: bệnh đau tuỷ xương, ung thư xương thứ phát, viêm xương nhiều nơi 2.2.2 Giảm thấu quang: xương đặc hơn, chủ yếu tăng tượng xơ xương - Toàn thân: ngộ độ Fluo mạn tính, suy thận - Khu trú: U lành u ác tính thể đặc xương, viêm nhồi máu - Nhiều nơi: di ung thư (tiền liệt tuyến) 2.3 Thay đổi cấu trúc Bình thường ta phân biệt dễ dàng phần màng ngoài, vỏ xương, sụn nối… số vùng thấy thớ xương (cổ xương đùi, xương sên), bệnh u xương, bệnh Paget, cấu trúc thường đảo lộn thay đổi 2.4 Gãy nứt xương Nhiều lâm sàng không thấy, mà dựa vào xquang phát Bệnh mềm xương thường thấy xương nứt có tính chất đối xứng II SINH THIẾT XƯƠNG Dùng để chẩn đoán bệnh xương Đối với u lành ác tính sinh thiết thường tiến hành phẫu thuật Trong bệnh rối loạn chuyển hoá sinh thiết vùng mào chậu III SINH HOÁ Thăm dò chuyển hoá Ca P Can xi Photpho yếu tố quan trọng để cấu tạo xương bệnh xương, thăm dò chuyển hoá Ca/P cần thiết Rất nhiều bệnh xương có rối loạn chuyển hoá Ca/P 1.1 Ca máu: - Bình thường: Ca máu 85 – 100mg/lít hay 5mEq/lít - Tăng: có tượng phá huỷ xương (ung thư xương, u tuỷ xương, cường cận giáp trạng) dùng liều Ca (tiêm, uống) - Giảm: thiếu Vitamin D, suy cận giáp trạng 1.2 Ca niệu: bình thường 80 – 250mg/24 Thay đổi phụ thuộc vào Ca máu 1.3 P Máu: - Bình thường: 28 – 45 mg/lít hay 3mEq/lít - Tăng: suy cận giáp trạng, suy thận - Giảm: cường cận giáp trạng, mềm xương, còi xương 1.4 P niệu: lượng P nước tiểu thay đổi nhiều, lâm sàng sử dụng để chẩn đoán 1.5 Men photphataza kiềm axit máu: - Photphotaza kiềm: bình thường -10 đơn vị King Armstrong lít máu Tăng bệnh còi xương, mềm xương, bệnh Paget… - Photphataza axit: bình thường -5 đơn vị Plummel Tăng ung thư tiền liệt tuyến di vào xương Một số thăm dò đặc biệt chuyển hoá Ca, P 2.1 Truyền Ca: Ta tiến hành truyền tĩnh mạch Ca Gluconat với liều lượng 12mg/kg, lấy nước tiểu 24 sau định lượng Ca thả Bình thường lượng Ca thải 30% lượng Ca cho vào Đối với bệnh thiếu Ca xương (còi xương, mềm xương), lượng Ca bị giữ lại thải < 10% 2.2 Nghiệm pháp vitamin D, dựa vào dự thay đổi Ca, P máu nước tiểu, trước sau dùng lượng vitamin D định, ta chẩn đoán tình trạng thiếu Ca hay thiếu Vitamin D 2.3 Thăng Ca: thể bình thường, lượng Ca hấp thụ lượng Ca thả Trong phần lớn bệnh xương (ung thư, mềm xương, rỗ xương, cường giáp trạng), người ta thấy lượng Ca thả lớn lượng Ca hấp thụ vào, trung bình ngày 300mg) Các xét nghiệm pháp khác: Những xét nghiệm sau tuỳ theo loại bệnh xương, thí dụ viêm xương làm công thức máu, máu lắng, u tuỷ xương làm máu lắng điện di huyết tương, chọc dò tuỷ xương THĂM KHÁM KHỚP Triệu chứng học khớp chiếm phần quan trọng, máy vận động nói riêng triệu chứng học nội khoa nói chung, mặt bệnh khớp hay gặp, mặt khác có biểu khớp tim mạch, phổi nội tiết, thần kinh… trình khám bệnh phải ý đầy đủ thăm khám cách có hệ thống khớp THĂM KHÁM LÂM SÀNG I TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG Đau khớp: dấu hiệu hay dùng Vị trí, tính chất mức độ thay đổi theo loại bệnh; húơng lan, dọc theo xương dài Về phân loại, ta chia - Đau có tính chất giới: tăng hoạt động, bớt nghỉ ngơi: thoái khớp, đau sau chấn thương - Đau có tính chất viêm: đau liên tục lúc nghỉ ngơi, tăng nhìêu đêm sáng sớm Hầu hết loại viêm khớp đau kiểu Những rối loạn vận động Người bệnh cảm thấy khó vận động khớp, đau không đau Hoặc có cảm giác vướng, làm cho động tác phải dừng lại lát sau sau tiếp tục (tổn thương đĩa đệm diện khớp) Hoặc cảm thấy không làm số động tác thông thường hàng ngày Đôi người bệnh thấy tiếng lắc rắc khớp (thoái khớp) II TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: Trong vào thăm khám thực thể, ta cần xem xét vị trí khớp bị tổn thương: khớp, hai khớp hay nhiều khớp, khớp lớn hay nhỏ, có đối xứng hay không? Vị trí khớp bị tổn thương có giá trị chẩn đoán không nhỏ, thí dụ thấp khớp cấp viêm đa khớp, nhiều khớp bị, thoái khớp, viêm khớp vi khuẩn thường thấy vài khớp Sưng khớp: trừ số khớp sâu khó thấy tượng sưng khớp háng, vai Còn nói chung khớp khác sưng quan sát Ta chia hai loại sưng khớp viêm sưng khớp không viêm - Sưng khớp cho viêm: thường có dấu hiệu nóng, đỏ, đau tổ chức quanh khớp thường có phù mềm, túi dịch bao hoạt dịch bap hoạt dịch bị viêm đau Trong số trường hợp ổ khớp có nước (hay gặp khớp gối) - Sưng khớp không viêm: thường thay đổi đầu xương khớp (mọc thêm) loạn sản xương, sụn, quanh khớp, có mô xơ mỡ phát triển Khám thấy khớp to không đều, không cân đối, mật độ cứng không nóng, không đỏ, đau Dị dạng khớp Dị dạng khớp nhiều chế khác gây nên - Những nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải, làm thay đổi đầu xương diện khớp, dẫn đến thay đổi trục khớp - Những thay đổi vỏ xơ, dây chằng, gân quanh khớp (liệt cơ, xơ, sẹo) kéo lệch khớp, gây nên sai khớp bán sai khớp - Khớp lỏng lẻo (giãn dây chằng) có thay đổi dạng khớp Giới hạn động tác Là phần khám quan trọng, để đánh giá chức khớp Cần thăm khám khớp, động tác( gấp, đuôi dạng, khép, quay…) so sánh hai bên Khi khám động tác khớp, ta để phần hay phần gốc khớp cố định, phần di động, thí dụ khám khớp háng: cố định phần xương hông di động phần xương đùi, khớp khuỷu cố định phần xương cánh tay Tốt khám động tác, nên dùng dụng cụ đặc biệt để đo ( dùng compa, giác độ kế) Mỗi khớp bình thường có giới hạn hoạt động định (thí dụ, khớp háng gấp 130 độ, dạng 80 độ, khớpp gối gấp 130 độ, dạng 50 độ…) (xem thêm bảng động tác) Hiện tượng giới hạn động tác người bệnh chủ động cử động, thụ động thầy thuốc tác động vào, thường nhau, củng có trường hợp động tác chủ động bị giới hạn thụ động lại bình thường (thí dụ người bệnh tự gấp háng 100 độ, thầy thuốc khám đẩy đùi gấp vào 130 độ) nguyên nhân tượng tổn thương khớp mà tổn thương cơ, gân Khớp lỏng lẻo: bệnh khớp gây lỏng khớp Thường gặp tổn thương dây chằng quanh khớp bao khớp Hiện tượng lỏng khớp hay phát khớp gối cổ chân (xem thêm khám khớp gối) Đau khám: nói chung bệnh khớp, đau tăng vận động nên người bệnh có xu hướng bất động Ta gây đau thăm khám, làm động tác thụ động, tìm điểm đau định (diện khớp, túi dịch, bao hoạt dịch, dây chằng, đầu xương…) Tiếng lắc rắc khám: giá trị đặc hiệu, số người bình thường có Nếu kết hợp với đau nghĩ đến tổn thương sụn khớp Teo cơ: số bệnh khớp, bệnh viêm khớp, thường phối hợp với teo quanh khớp, có teo nhanh nhiều, bệnh khớp viêm gây teo chậmvà Teo phối hợp với co cứng phản ứng Một số biểu khác: số triệu chứng kèm theo số bệnh khớp nên ý khám - Hạch: hạch vùng gần khớp - Các hạt quanh khớp: hạt Meynel, Haydenberg - Các biểu da: ban đỏ, vẩy nến, xơ cứng bì - Mắt: viêm kết mạc, viêm mống mắt - Tim mạch: tổn thương van tim - Thần kinh: múa vờn, hội chứng chèn ép CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CÂN LÂM SÀNG I XQUANG Có nhiều phương pháp chụp khớp: - Chụp thường - Chụp cắt lớp - Chụp sau bơm thuốc cản quang hay khí vào khớp ( thường dùng cho khớp vai) Những tổn thương Xquang khớp gồm có: Những thay đổi xương Ta ý thay đổi đầu xương - Biến dạng đầu xương dẫn đến lệch trục khớp - Đầu xương chất vôi: gặp viêm đa khớp tiến triển - Đầu xương đặc: thoái khớp - Hình khuyết xương bị phá hủy, hoại tử - Lún xương: hay cổ xương đùi Thay đổi khoang khớp điện khớp - Khoang khớp hẹp lại: bệnh viêm khớp mạn tính - Khoang khớp dãn rộng: tràn dịch khớp - Khoang khớp dính lại: di chứng số viêm khớp, lao khớp - Diện khớp không đều, nham nhở: lao khớp, viêm mủ Những thay đổi phần mềm quanh khớp: Đôi thấy tượng vôi hoá gân, dây chằng II CHỌC DÒ DỊCH KHỚP Bình thường ổ khớp có lượng dịch Trong số bệnh khớp, lượng dịch tăng lên nhiều thay đổi tính chất Bằng cách chọc dò dịch khớp làm xét nghiệm, ta chẩn đoán nguyên nhân số bệnh khớp Ta thường tiến hành chọc dò khớp gối (khớp to, nông, lượng dịch nhiều) sau chọc dò cần nhận định màu sắc, độ quánh làm xét nghiệm tế bào,vi khuẩn sinh hoá - Dịch có máu ( không đông ) gặp chảy máu khớp bệnh máu chậm đông (hémophilie) - Dịch có mủ (nhiều bạch cầu đa nhân): viêm khớp vi khuẩn - Dịch trong: thấp khớp cấp, viêm đa khớp, thoái khớp… Bình thường dịch khớp có chứa từ 10 đến 200 tế bào 1mm3 thành phần đa nhân khoảng 1%, lượng protein từ 10 đến 20 g/lít Trong tất loại viêm khớp, lượng tế bào lượng protein tăng nhiều thay đổi tính chất đặc hiệu cho loại bệnh khớp, riêng bệnh thống phong (goute) nhiều tinh thể axit uric III SINH THIẾT KHỚP Ít sử dụng bệnh khớp cấp tính, thường dùng để chẩn đoán số bệnh khớp mạn tính (viêm đa khớp tiến triển, thoái khớp,, lao khớp ) sinh thiết thường tiến hành khớp gối cách mở (sinh thiết mở) dùng kim đặc biệt (sinh thiết mủ) Phần tổ chức lấy bao hoạt dịch khớp Những thay đổi tổ chức học thường sớm đặc hiệu, nên sinh thiết bao hoạt dịch có giá trị chẩn đoán sớm xác IV NHỮNG XÉT NGHIỆM VỀ MÁU VÀ SINH HOÁ Những xét nghiệm đánh giá tượng viêm nhiễm: - Công thức máu: bạch cầu tăng tỷ lệ đa nhân trung tính tăng - Máu lắng: tăng hầu hết bệnh khớp có viêm - Fibrin máu: Tăng viêm khớp - Điện di huyết tương: tăng a2 g globulin Những xét nghiệm đặc hiệu - yếu tố chống Streptolysin O tăng thấp khớp cấp - Các xét nghiệm phát yếu tố thấp: Waaler Rose Latex (+) 80% viêm đa khớp tiến triển năm - Axit uric máu tăng bệnh thống phong (>70mg/lít) - Tế bào (Hargrave) máu (+) bệnh khớp, nguyên nhân tổn thương chất tạo keo… - Một số xét nghiệm khác haptoglobin, reromucoit, a1, protein reactive C thường tăng số bệnh viêm khớp PHƯƠNG PHÁP KHÁM RIÊNG MỘT SỐ KHỚP I KHÁM KHỚP HÁNG Triệu chứng chức Khi khớp háng bị tổn thương thường gây đau, vị trí đau vùng bẹn, hướng lan trước vào trong, dọc xương đùi xuống khớp gối, lan phía sau Đau tăng lên lại, có làm cho người bệnh lệch, khập khiểng Đau ảnh hưởng đến số động tác ngồi, dạng đùi, mặc quần khó khăn Triệu chứng thực thể: - Biến dạng: để người bệnh đứng nằm ngửa, ta thấy chi bị tổn thương thường có xu hướng gấp, dạng quay ngoài, muốn duỗi thẳng thường phải uốn lưng để khỏi đau - Gíơi hạn động tác: khám tư nằm ngửa nằm sấp xoay chuyển khớp háng theo động tác gấp, duỗi, dạng, khép, quay vào trong… (xem hình 17 bảng ghi giới hạn hoạg động tối đa khớp cuối chương V) - Tìm điểm đau: vùng tam giác Scarpa, ấn vào mấu chuyển lớn, vùng cổ xương đùi - Tìm hạch vùng bẹn: giá trị II KHÁM KHỚP GỐI Triệu chứng chức năng: - Đau: đau vùng khớp gối thường lan xuống cẳng chân, tăng lại vận động - Vướng khớp: có tổn thương đĩa đệm - Tiếng lắc rắc vận động: thoái khớp thấy dấu hiệu Triệu chứng thực thể - Sưng: khớp gối to nông nên sưng dễ thấy khớp khác Sưng kèm nóng, đỏ, đau nguyên nhân viêm Vị trí sưng phần khớp nhiều vùng túi từ đầu; khớp gối có nước ta làm nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè hay chạm xương bánh chè Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi, thầy thuốc dùng hai bàn tay dồn xung quanh xương bánh chè làm cho dịch khớp tập trung nhiều xương bánh chè, sau dùng ngón tay trỏ ấn nhẹ vào xương bánh chè, ta có cảm giác xương bánh chè chạm nhẹ vào đầu xương đùi nước dồn xung quanh Khi nước khớp nhiều căng dấu hiệu không rõ lượng nước trung bình (hình 18) - Hiện tượng biến dạng: Biến dạng khớp gối bẩm sinh: choãi vào trong, ngoài, thứ phát sau số bệnh khớp biến dạng nửa gấp, biến dạng choãi ngoài, vào biến dạng choãi sau (hình 19) - Giới hạn động tác: khám với tư nằm ngửa nằm sấp, chủ yếu ta thăm khám động tác gấp khớp gối - Hiện tượng lỏng khớp: tổn thương dây chằng bao khớp Tổn thương dây chằng bên: cẳng chân lúc lắc sang hai bên dễ dàng (hình 20 a) Tổn thương dây chằng chéo trước sau: dấu hiệu rút ngăn kéo (hình 20b) tổn thương dây chằng khớp cổ chân bàn chân lỏng lẻo ta di động theo chiều trước sau (hình 20c) - Tìm điểm sau: giá trị chẩn đoán - Các tượng khác: teo cơ, hạch cần phát thăm khám III KHÁM CỘT SỐNG Triệu chứng chức - Đau dấu hiệu hay gặp - Vị trí: đau đốt, đoạn, lan toả cột sống Đau có lệch sang bên - Tính chất: phần lớn mang tính chất giới, tăng mang vác, đứng ngồi lâu, vận động, giảm nằm Riêng bệnh viêm cứng cột sống , đau tăng đêm nằm - Đau lan theo rễ thần kinh xa, tổn thương có chèn ép vào rễ thần kinh - Hạn chế động tác: vùng thắt lưng gây hạn chế động tác rõ ràng vùng lưng, thường người bệnh không ý đến kết hợp với đau Hoặc người bệnh khám lệch vai, lệch … Vùng đốt sống cổ, hạn chế động tác thường phát sớm gây cản trở hoạt động thông thường người bệnh mức độ nhẹ Triệu chứng thực thể Muốn khám cột sống, cần phải cởi hết áo quần để bộc lộ toàn cột sống từ chẩm xuống tới xương cụt, tư đứng chụm hai gót chân, hai tay thẳng áp vào hai đùi, ta quan sát phía lưng nghiêng khám với tư nằm sấp ngồi 2.1 Những thay đổi đường cong cột sống: - Bằng cách kẻ đường ngang qua cột sống, ta chia làm nhiều đoạn: đường qua bả vai: DIII, đường qua mỏm bả: DVII, đường qua mào chậu LIV Bình thường đoạn sống cổ cong lồi sau, đoạn lưng cong lồi sau thắt lưng lồi trước - Những thay đổi đường cong cột sống bẩm sinh hay thứ phát bao gồm: gù, ưỡn, vẹo Khi thăm khám cần đánh giá thay đổi đoạn cột sống 2.2 Lồi gai hay thụi gai: Dùng ngón tay miết nhẹ mỏm gai sau cột sống từ lên, ta thấy gai lồi vừa phải (trừ đốt C7 lồi nhiều) hình sóng - Trong trường hợp tụt đốt sống sau, ta thấy gai đốt lồi nhiều - Nếu tụt trước ngược lại, gai tụt xuống thấp nhiều gai khác - Trong trường hợp số đốt sống tổn thương nặng, gây nên tình trạng gập cột sống thành hình góc (tù nhọn) 2.3 Giới hạn động tác hay cứng cột sống: - Khi khám, ta làm động tác cúi, ngửa, nghiêng hai bên, quan trọng động tác cúi: người bệnh đứng chụm hai bàn chân sát vào nhau, đầu gối thẳng không gấp, từ từ cúi xuống, bình thường ngón tay chạm sát đất cúi Trong trường hợp cứng cột sống, người bệnh cúi không cúi Cứng đoạn thắt lưng ảnh hưởng nhiều động tác cúi - Riêng đốt sống cổ, động tác cúi, ngửa, nghiêng, cần làm thêm động tác quay sang hai bên Cứng cột sống thường hay phối hợp với co cứng cạnh cột sống 2.4 Điểm đau: Có giá trị chẩn đoán tổn thương, khám với tư nằm sấp, ta ấn vào gai, vùng liên gai, rãnh liên đốt sống điểm cạnh cột sống 2.5 Những tổn thương thần kinh: Bệnh cột sống thường ảnh hưởng đến thần kinh, nên khám cột sống cần ý đến khám thần kinh: rễ thần kinh, thần kinh hồng to, tượng liệt, rối loạn tròn… GIỚI HẠN HOẠT ĐỘNG TỐI ĐA CỦA KHỚP Khớp Gấp Duỗi Việt Nước Nam Khép Dạng Việt Nam Nước Việt Nam Nước Việt Nam Nước Háng 1300 1300 330 200 250 150 560 800 Cổ 850 550 850 400 450 220 150 700 Nghiêng Quay Việt Nam Việt Nam Nước 180 Nước tay Cổ 520 650 Gối 1300 1300 Khuỷu 1370 1400 Vai đưa trước: 900 Vai đưa lên trên: 1000 Vai đưa sau: 900 Vai đưa sang ngang: 800 450 600 [...]... khí vào khớp ( thường dùng cho khớp vai) Những tổn thương cơ bản về Xquang của khớp gồm có: 1 Những thay đổi về xương Ta chú ý thay đổi ở đầu xương - Biến dạng đầu xương dẫn đến lệch trục khớp - Đầu xương mất chất vôi: gặp trong viêm đa khớp tiến triển - Đầu xương quá đặc: thoái khớp - Hình khuyết do xương bị phá hủy, hoại tử - Lún xương: hay ở cổ xương đùi 2 Thay đổi của khoang khớp và điện khớp -... Khoang khớp hẹp lại: trong các bệnh viêm khớp mạn tính - Khoang khớp dãn rộng: tràn dịch ở khớp - Khoang khớp dính lại: di chứng của một số viêm khớp, lao khớp - Diện khớp không đều, nham nhở: lao khớp, viêm mủ 3 Những thay đổi của phần mềm quanh khớp: Đôi khi thấy hiện tượng vôi hoá của gân, cơ và dây chằng II CHỌC DÒ DỊCH KHỚP Bình thường trong ổ khớp có một lượng dịch rất ít Trong một số bệnh về khớp, ... trong khớp: nếu có tổn thương đĩa đệm - Tiếng lắc rắc khi vận động: thoái khớp có thể thấy dấu hiệu này 2 Triệu chứng thực thể - Sưng: vì khớp gối to và nông nên khi sưng dễ thấy hơn các khớp khác Sưng có thể kèm nóng, đỏ, đau nếu nguyên nhân do viêm Vị trí sưng ở phần trên khớp nhiều hơn vì đó là vùng túi cùng của cơ từ đầu; khi khớp gối có nước ta làm nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè hay chạm xương. .. bệnh viêm khớp PHƯƠNG PHÁP KHÁM RIÊNG MỘT SỐ KHỚP I KHÁM KHỚP HÁNG 1 Triệu chứng chức năng Khi khớp háng bị tổn thương thường gây đau, vị trí đau ở vùng bẹn, hướng lan ra trước hoặc vào trong, dọc xương đùi xuống khớp gối, ít lan ra phía sau Đau tăng lên khi đi lại, có khi làm cho người bệnh đi lệch, khập khiểng Đau ảnh hưởng đến một số động tác như ngồi, dạng đùi, mặc quần khó khăn 2 Triệu chứng thực... cách chọc dò dịch khớp và làm xét nghiệm, ta có thể chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh khớp Ta thường tiến hành chọc dò ở khớp gối (khớp to, nông, lượng dịch nhiều) sau khi chọc dò cần nhận định về màu sắc, độ quánh làm các xét nghiệm về tế bào,vi khuẩn và sinh hoá - Dịch có máu ( không đông ) gặp trong chảy máu khớp của bệnh máu chậm đông (hémophilie) - Dịch có mủ (nhiều bạch cầu đa nhân): viêm khớp. .. tinh thể axit uric III SINH THIẾT KHỚP Ít được sử dụng trong các bệnh khớp cấp tính, thường dùng để chẩn đoán một số bệnh khớp mạn tính (viêm đa khớp tiến triển, thoái khớp, , lao khớp ) sinh thiết thường được tiến hành ở khớp gối bằng cách mở ra (sinh thiết mở) hoặc dùng kim đặc biệt (sinh thiết mủ) Phần tổ chức lấy ra là bao hoạt dịch của khớp Những thay đổi về tổ chức học thường sớm và đặc hiệu, nên... thế nằm ngửa và nằm sấp xoay chuyển khớp háng theo các động tác gấp, duỗi, dạng, khép, quay ra ngoài và vào trong… (xem hình 17 và bảng ghi giới hạn hoạg động tối đa của khớp ở cuối chương V) - Tìm điểm đau: ở vùng tam giác Scarpa, ấn vào mấu chuyển lớn, vùng cổ xương đùi - Tìm hạch ở vùng bẹn: ít giá trị II KHÁM KHỚP GỐI 1 Triệu chứng chức năng: - Đau: đau ở vùng khớp gối thường lan xuống cẳng chân,... hai bàn tay dồn xung quanh xương bánh chè làm cho dịch khớp tập trung nhiều ở dưới xương bánh chè, sau đó dùng ngón tay trỏ ấn nhẹ vào xương bánh chè, ta sẽ có cảm giác xương bánh chè chạm nhẹ vào đầu xương đùi và nước dồn ra xung quanh Khi nước trong khớp quá nhiều và căng thì dấu hiệu này không rõ bằng lượng nước ít hoặc trung bình (hình 18) - Hiện tượng biến dạng: Biến dạng khớp gối có thể do bẩm sinh:... viêm khớp do vi khuẩn - Dịch trong: thấp khớp cấp, viêm đa khớp, thoái khớp Bình thường dịch khớp trong có chứa từ 10 đến 200 tế bào trong 1mm3 trong đó thành phần đa nhân khoảng 1%, lượng protein từ 10 đến 20 g/lít Trong tất cả mọi loại viêm khớp, lượng tế bào và lượng protein tăng nhiều nhưng sự thay đổi này không có tính chất đặc hiệu cho mỗi loại bệnh khớp, riêng trong bệnh thống phong (goute)... bệnh khớp có viêm - Fibrin máu: Tăng trong viêm khớp - Điện di huyết tương: tăng a2 và g globulin 2 Những xét nghiệm đặc hiệu - yếu tố chống Streptolysin O tăng trong thấp khớp cấp - Các xét nghiệm phát hiện yếu tố thấp: Waaler Rose và Latex (+) trong 80% viêm đa khớp tiến triển quá một năm - Axit uric trong máu tăng trong bệnh thống phong (>70mg/lít) - Tế bào (Hargrave) trong máu (+) trong bệnh khớp,