1 ĐặT VấN Đề Suy thận mạn bệnh mạn tính, đƣợc ví nhƣ “kẻ giết ngƣời thầm lặng” Suy thận mạn tiến triển qua nhiều giai đoạn thời gian dài, có ảnh hƣởng lớn đến sức khỏe chất lƣợng sống ngƣời bệnh Nó hậu trình suy giảm số lƣợng chức nephron, làm giảm từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến giảm chức thận, cuối tình trạng tăng nitơ phi protein máu Điều hòa sản xuất hồng cầu chức thận, dù nguyên nhân khởi bệnh cầu thận, hay ống kẽ thận thận suy gây triệu chứng thiếu máu Thận suy mức độ thiếu máu nặng Thiếu máu, từ giai đoạn đầu suy thận làm bệnh nhân mệt mỏi, suy giảm khả tập trung, suy giảm trí nhớ, làm ảnh hƣởng đến hiệu công việc sống hàng ngày bệnh nhân Ngoài ra, thiếu máu dẫn tới tăng huyết áp, suy tim, làm thúc đẩy sớm tiến triển bệnh suy thận gây hàng loạt biến chứng tim mạch, thần kinh, …làm tăng nguy tử vong cho bệnh nhân [16] Vì vậy, chống thiếu máu mục tiêu quan trọng việc điều trị suy thận mạn Tỷ lệ mắc suy thận mạn tiếp tục tăng lên toàn giới, đặc biệt suy thận giai đoạn cuối Theo báo cáo NHANES Hoa Kỳ tỷ lệ suy thận mạn gần từ 1999 đến 2004 26 triệu (13%) khoảng 200 triệu dân Hoa Kỳ tuổi từ 20 trở lên Trong số có khoảng 65,3% mắc suy thận giai đoạn III IV Các báo cáo gần USRDS ƣớc tính rằng, gần nửa triệu bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Hoa Kỳ đƣợc điều trị vào cuối năm 2004 đến năm 2010 số dự kiến tăng khoảng 40% Chi phí cho việc chạy thận ghép thận gánh nặng cho kinh tế toàn cầu, đặc biệt nƣớc phát triển nƣớc phát triển nhƣ châu á, châu Phi Hơn nữa, bệnh thận mạn tính gây làm trầm trọng thêm bệnh thiếu máu bệnh suy tim Thiếu máu gây làm trầm trọng thêm bệnh suy thận suy tim Do đó, việc xác định giảm tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính với việc điều trị thiếu máu suy thận mạn trở thành ƣu tiên quan trọng lĩnh vực y tế [45] Trên giới, có nhiều công trình nghiên cứu vấn đề thiếu máu suy thận mạn để tìm hiểu chế bệnh sinh biện pháp điều trị hữu hiệu cho bệnh nhân suy thận mạn Một thành tựu bật việc sản xuất ứng dụng thành công Erythropoietin ngƣời tái tổ hợp (rHu- EPO) vào việc điều trị thiếu máu suy thận mạn Việt Nam, có nhiều tác giả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thiếu máu suy thận mạn Để đóng góp thêm vào hiểu biết đặc điểm thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn, tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Đặc điểm hội chứng thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hội chứng thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn Tìm hiểu mối tương quan mức độ thiếu máu giai đoạn suy thận bệnh nhân suy thận mạn CHƢƠNG TổNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm suy thận mạn 1.1.1 Sinh lý thận bình thƣờng Bình thƣờng, thể ngƣời có hai thận nằm sau phúc mạc, dọc theo hai bên cột sống ngƣời trƣởng thành, thận chiếm 0,5 % trọng lƣợng thể nhƣng hoạt động thận lại mạnh: hàng ngày, thận lọc khoảng 1000-1500 lít huyết tƣơng sử dụng 8-10 % lƣợng O2 thể Đơn vị cấu trúc đơn vị chức thận nephron Mỗi thận có chứa khoảng từ đến 1,3 triệu nephron Mỗi nephron gồm cầu thận hệ thống ống thận Tại nephron, thận thực chức nó, bao gồm [1], [2], [4], [17], [18], [30]:  Duy trì hẳng định nội môi  Đào thải chất cặn bã có hại không cần thiết cho thể  Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin…  Điều hòa trình sản sinh hồng cầu thông qua trình sản xuất erythropoietin (EPO) tế bào quanh ống thận Do đó, thận suy dẫn đến tình trạng thiếu máu  Điều hòa chuyển hóa Calcium thông qua sản xuất 1,25 dihydroxy cholecalciferon  Điều hòa chuyển hóa khác thể thông qua trình giáng hóa phân giải số chất nhƣ: insulin, glucagon, calcitonin… 1.1.2 Khái niệm chung suy thận mạn Suy thận mạn (STM) hậu chung bệnh mạn tính thận, gây giảm sút từ từ số lƣợng nephron chức làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT) [5], [6] Suy thận giảm MLCT dƣới mức bình thƣờng tƣơng xứng với tuổi giới Suy thận đƣợc gọi mạn tính MLCT giảm thƣờng xuyên, không hồi phục hậu bệnh thận mạn tính gây nên [16] Marcel Legrain (1971), nhà thận học ngƣời Pháp định nghĩa: “STM giảm chức thận tƣơng ứng với tổn thƣơng giải phẫu kinh điển không hồi phục, làm giảm MLCT xuống dƣới 50ml/phút/1,73m2 tiến đến giảm hoàn toàn chức thận theo nhịp điệu tiến triển khác tùy trƣờng hợp” [6] Đã có nhiều giả thuyết đƣa để giải thích chế bệnh sinh STM nhƣng nay, thuyết “nephron nguyên vẹn” Bricker đề xuất chứng minh, đƣợc đa số tác giả khác thừa nhận Nội dung thuyết “nephron nguyên vẹn” Bricker đƣợc tóm tắt nhƣ sau [5], [16], [18]: Trong đa số trƣờng hợp bệnh thận mạn tính có tổn thƣơng đến số lƣợng cấu trúc nephron nhƣng dù khởi phát cầu thận, ống thận hay hệ mạch thận nephron bị tổn thƣơng bị loại trừ khỏi chức sinh lý thận Chức thận đƣợc nephron nguyên vẹn lại đảm nhiệm Khi số lƣợng nephron chức bị tổn thƣơng nhiều, số nephron lại không đủ khả thực chức trì định nội môi bắt đầu xuất biểu rối loạn cân nƣớc, điện giải, rối loạn tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh… 1.1.3 Các nguyên nhân gây suy thận mạn STM bệnh mạn tính nhiều nguyên nhân gây nên Dƣới nhóm nguyên nhân gây STM [16]:  Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát nhƣ: lupus, đái tháo đƣờng…)  Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính, viêm thận kẽ dùng thuốc giảm đau lâu dài…)  Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch dị ứng )  Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa…)  Không rõ nguyên nhân Trên lâm sàng Việt Nam nay, STM thƣờng hai nguyên nhân[16]:  STM bệnh cầu thận mạn tính  STM viêm thận bể thận mạn tính 1.1.4 Các triệu chứng suy thận mạn STM bệnh mạn tính, có diễn biến từ từ, nhiều trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán vào giai đoạn cuối nhƣng lâm sàng không xuất triệu chứng xuất số triệu chứng lâm sàng thoáng qua không điển hình STM giai đoạn đầu thƣờng có có triệu chứng nhẹ, mờ nhạt nhƣ: phù nhẹ mí mắt mắt cá chân, thiếu máu nhẹ với biểu chán ăn, mệt mỏi, da xanh nhẹ… Vì bệnh thƣờng không đƣợc phát giai đoạn mà thƣờng tình cờ phát bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ… STM giai đoạn sau, đặc biệt giai đoạn cuối lại có triệu chứng ngày rầm rộ nhƣ: phù chân, tăng huyết áp, tim đập nhanh, khó thở, đau thắt ngực…cùng với biểu thiếu máu ngày rõ rệt nhƣ da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt…[17], [19] Các triệu chứng cận lâm sàng:  MLCT giảm từ từ không hồi phục theo thời gian  Hemoglobin (HGB), hematocrit (HCT) giảm  Nitơ phi protein máu (gồm urê, creatinin, acid uric) tăng  Rối loạn cân nƣớc-điện giải: K+ máu tăng, pH máu giảm  Rối loạn Ca-P máu… 1.2 Một số đặc điểm thiếu máu suy thận mạn tính 1.2.1 Khái niệm chung thiếu máu Thiếu máu giảm nồng độ HGB máu ngoại vi dẫn tới tình trạng thiếu O2 cung cấp cho mô, quan thể Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), thiếu máu tình trạng giảm huyết sắc tố trung bình lƣu hành máu ngoại vi dƣới mức bình thƣờng so với ngƣời giới, lứa tuổi môi trƣờng sống [13] Theo Đỗ Trung Phấn cộng (2000), số số huyết học bình thƣờng ngƣời Việt Nam đƣợc nêu bảng sau [11]: Bảng 1.1 Một số số huyết học người Việt Nam Tuổi Hồng cầu (T/L) HGB (g/l) HCT (l/l) Lao động Nam 5,05 ± 0,38 151 ± 0,44 ± 0,03 (18-59) Nữ 4,66 ± 0,36 135 ± 0,41 ± 0,03 Nghỉ hƣu Nam 4,43 ± 0,36 141 ± 13 0,41 ± 0,03 (60-80) Nữ 4,38 ± 0,26 132 ± 0,37 ± 0,02 1.2.2 Đặc điểm thiếu máu suy thận mạn Thiếu máu đƣợc coi triệu chứng định bệnh nhân suy thận mạn [31], [32], [33] Năm 1836, Richard Bright ngƣời mô tả mối liên quan thiếu máu STM [19], [32], [33] Thiếu máu STM có mối tƣơng quan lẫn nhau: thiếu máu song song với STM, mức độ thiếu máu gắn liền với mức độ STM Nói cách khác, suy thận nặng thiếu máu tăng Thiếu máu gây ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng sống bệnh nhân STM, nhiều trƣờng hợp thiếu máu nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Từ có nhiều công trình nghiên cứu chế bệnh sinh thiếu máu suy thận mạn tính Đến năm 1957, Jacobson cộng chứng minh đƣợc thận có chức quan trọng sản xuất EPO, yếu tố điều hòa trình biệt hóa dòng hồng cầu [19], [31], [32], [33] Suy thận mạn tính làm xơ hóa tổ chức nhu mô thận dẫn đến sản xuất thiếu hụt EPO Đây nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn tính STM giai đoạn đầu, biểu thiếu máu thƣờng nhẹ: mệt mỏi, chán ăn, da xanh nhẹ… Kết xét nghiệm cho thấy số lƣợng hồng cầu lƣợng huyết sắc tố giảm nhẹ Khi thận suy mức độ nặng, đặc biệt giai đoạn cuối tình trạng thiếu máu trở nên trầm trọng hơn: da xanh, niêm mạc nhợt, chóng mặt, khó thở, tim đập nhanh…với số lƣợng hồng cầu giảm xuống dƣới 2,0 T/L, HGB [...]... của bệnh nhân 18 Chính vì v y, các nhà thận học - huyết học - di truyền y học đã tập trung nghiên cứu giải pháp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM từ những năm 1950 Đến tháng 6 năm 1989, Erythropoietin ngƣời tái tổ hợp (rHuEPO) đã ra đời và thay thế đặc hiệu EPO nội sinh bị thiếu hụt ở bệnh nhân STM Từ đó, việc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM đã có những tiến bộ vƣợt bậc, với những ƣu điểm: ... dòng t y; BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E (Colony forming Units - Erythroid) là tế bào nguồn dòng hồng cầu; HGB là hemoglobin 17 1.3 Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính ở bệnh nhân suy thận mạn, tình trạng thiếu máu làm cho chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút Do số lƣợng hồng cầu giảm, lƣợng huyết sắc tố giảm dẫn đến lƣợng O2 đƣợc vận chuyển đến... ra máu ngoại vi [6], [7], [14] Do bệnh nhân STM có tổn thƣơng nhu mô thận không hồi phục nên thận không còn đủ khả năng sản xuất đủ EPO nhƣ ngƣời bình thƣờng (2-3 IU/kg/ng y) , dẫn đến sự suy giảm của quá trình biệt hóa dòng hồng cầu ở t y xƣơng và hậu quả cuối cùng là bệnh nhân bị thiếu máu Do đó nguyên nhân chính g y nên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM là do thiếu EPO Có thể nói rằng, thiếu máu. .. 104 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là suy thận mạn và đƣợc điều trị lọc máu có chu kỳ tại khoa Thận lọc máu - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán  Chẩn đoán STM: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là STM dựa vào tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:  Tiền sử bệnh thận - tiết niệu  Biểu hiện thiếu máu  Phù hoặc không  Tăng huyết áp...  Phân loại thiếu máu theo mức độ 22 Bảng 2.3 Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ hemoglobin Mức độ thiếu máu Nồng độ hemoglobin (g/l) Nhẹ 90-120 Vừa 60- 90 Nặng