CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM ThS BS Bùi Nghĩa Thịnh ĐẠI CƯƯƯƠNG pH dịch tế bào đưược trì chặt chẽ: 7,35-7,45 • pH máu < 7,35 → toan máu • pH máu > 7,45 → kiềm máu Cơ thể sản xuất axit, gồm hai loại: • Axit bay hơi: H2CO3, thải qua đưường hô hấp (CO2) • Axit cố định: phosphoric, sulfuric, cetonic, lactic - thải qua đường thận ĐẠI CƯƯƯƠNG pH máu đưược trì: Các hệ thống đệm: (phản ứng sau vài giây) • Hệ đệm bicarbonat (ngoại bào) H+ + HCO3-  H2CO3  H2O + CO2 • Hệ đệm protein (trong tế bào) • Hb hồng cầu, H2PO4 CO3 xưương ĐẠI CƯƯƯƠNG Các hệ thống đệm:  Vai trò phổi (phản ứng nhanh vài phút): thải trừ CO2  Vai trò thận (phản ứng chậm sau vài đến vài ngày): tái hấp thu HCO3, đào thải axit ĐẠI CƯƯƯƠNG Khoảng trống anion (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)  Bình thưường: 16  mmol/l  Khoảng trống anion: acid không định lượng  ↑ khoảng trống anion: ↑ acid không định lượng đưược máu TOAN CHUYỂN HOÁ Nguyên nhân:  Mất HCO3 ứ đọng axit:    Nội sinh Ngoại sinh Pha loãng dịch ngoại bào dung dịch HCO3 TOAN CHUYỂN HOÁ Phản ứng thể:  Phổi: tăng thải CO2 (sớm, nhanh) → bù trừ kiềm hô hấp  Thận: tăng thải axit, tăng tái hấp thu HCO3 (muộn) TOAN CHUYỂN HOÁ Chẩn đoán:  Lâm sàng:       Thở nhanh sâu (Kussmaul) TC lâm sàng thưường lẫn với TC bệnh nguyên Nguy cơ: tụt HA (ức chế co bóp tim, giãn mạch ngoại biên) RL nhịp thất, phù phổi cấp, thiếu oxy tổ chức Khí máu: Chú ý K máu (toan CH: K máu ↑ 0,6 mmol pH  0,1) TOAN CHUYỂN HOÁ PHÂN LOẠI  Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion  Tăng sản xuất axít    Toan lactic:  Thiếu oxy tổ chức  Suy tế bào gan Toan xêtôn:  Đái tháo đưường  Do rưượu, đói Tiêu vân nặng TOAN CHUYỂN HOÁ PHÂN LOẠI  Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion  Ngộ độc    Salicylat Methanol Giảm thải acid   Suy thận cấp Suy thận mạn (giai đoạn cuối) 10 KIỀM CHUYỂN HOÁ Cơ chế:  Mất nưước tế bào (dịch có nồng độ Cl cao bicarbonat thấp dịch ngoại bào)  Giảm tiết bicarbonat qua thận:  Giảm lọc cầu thận  Tăng tái hấp thu bicarbonat (giảm K máu, Cl, giảm thể tích hiệu quả) 24 KIỀM CHUYỂN HOÁ Đáp ứng thể nồng độ bicarbonat tăng  Hệ đệm: HCO3- + H+ → CO2 + H2O  Đáp ứng hô hấp: Giảm thông khí, dẫn đến tăng CO2 PaCO2 (có giới hạn giảm thông khí giảm PaO2)  Thận: Tăng thải trừ HCO3- (trừ có yếu tố ngăn cản thận thải HCO3-) 25 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán xác định  Lâm sàng: đặc hiệu, cần nghĩ đến  Lẫn lộn, u ám, hôn mê, co giật  Nôn, dẫn lưưu dịch dày, dùng lợi tiểu  Yếu co (chuột rút, máy cơ), tetanie, tăng FXGX  Kiềm CH nặng (pH > 7,6) gây rối loạn nhịp tim nặng  Xét nghiệm khí máu 26 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Kiềm chuyển hoá đáp ứng với Clo (NaCl) Cl- niệu < 10 mmol/L  RL dày-ruột  Nôn, hút dịch dày  Villous adenoma đại tràng  Giảm thể tớch  Điều trị thuốc lợi tiểu  Giai đoạn điều chỉnh tăng CO2 27 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Kiềm chuyển hoá không đáp ứng với Clo (NaCl) Cl- niệu > 20 mmol/L  Tăng hoạt tính mineralocorticoid  Cưường aldosterone  Hội chứng Cushing  Hội chứng Batter  Dùng nhiều cam thảo  Mất K (hạ K máu) nặng 28 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Không xếp loại (cung cấp thừa HCO3 )       Dùng nhiều chất kiềm Giai đoạn phục hồi toan chuyển hoá Dùng chất kháng toan dày nhựa trao đổi cation bệnh nhân suy thận Truyền nhiều máu huyết tưương (> 10 đơn vị) Ăn lại đưường sau thời gian bị đói ăn Dùng liều cao carbenicillin penicillin 29 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Xử trí   Điều trị nguyên nhân: chủ yếu Điều trị triệu chứng: dùng Cl dung dịch axit  Kiềm chuyển hoá đáp ứng với Cl: NaCl KCl (uống truyền tĩnh mạch) 30 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Xử trí  Điều trị triệu chứng:  Kiềm chuyển hoá không đáp ứng với Cl: kiềm máu nặng, chưưa giải đưược nguyên nhân    Acetazolamide (tăng niệu HCO3 - K) Dung dịch axit (HCl loãng, arginin chlorhydrat ammonium chlorhydrat) Lọc máu 31 KIỀM HÔ HẤP Đại cưương  Giảm CO2 (do tăng thông khí)  Hệ thống đệm: phản ứng sau vài phút, tình trạng cân đưược trì khoảng  Thận: giảm tiết axit (giảm tái hấp thu HCO3, giảm tân tạo HCO3-), cần 24-48 H để đạt đưược đáp ứng tối đa 32 KIỀM HÔ HẤP Đại cưương  Kiềm hô hấp cấp H+ sản xuất từ hệ thống đệm kết hợp với HCO3- dẫn đến giảm nồng độ HCO3- (2/10 mmHg PaCO2)  Kiềm hô hấp mạn tính Thận tham gia ( giảm thải H+) HCO3- giảm 4-5/10 mmHg PaCO2 33 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán xác định   Lâm sàng  Thở nhanh  Triệu chứng kích thích thần kinh cơ: dị cảm đầu chi, co rút cơ, ù tai- tăng phản xạ gân xưưương, tetani, co giật  Kiềm máu nặng: rối loạn nhịp tim trơ, thay đổi điện tim kiểu thiếu máu cục bộ, tổn thưương não (do co mạch não) Khí máu 34 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán chủ yếu lâm sàng  Tăng thông khí kích thích hô hấp trung ưưương  Lo lắng, đau  Rối loạn phân ly  Tổn thưưương thần kinh trung ưưương: chấn thưương sọ não, u não, TBMMN, viêm não 35 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán nguyên nhân  Tăng thông khí kích thích hô hấp ngoại biên  Thiếu oxy máu: ARDS  Bệnh phổi: nhồi máu phổi, viêm phổi, bệnh phổi kẽ  Suy tim ứ huyết  Thiếu máu nặng  Lên cao 36 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán nguyên nhân  Không chắn  Suy tế bào gan (cơ chế chưưưa rõ)  Nhiễm trùng VK Gr (-)  Thông khí nhân tạo với thông số không phù hợp 37 KIỀM HÔ HẤP  Xử trí Điều trị nguyên nhân: loại bỏ yếu tố làm tăng thông khí, điều trị thiếu oxy máu 38 [...]... tremor, hôn mê Da: tím, vã mồ hôI Khí máu 16 TOAN HÔ HẤP  Chẩn đoán xác định  Toan hô hấp cấp:    Lâm sàng thưường có đầy đủ các triệu chứng HCO3 thưường chỉ tăng nhẹ (< 30 mmol/L) Toan hô hấp mạn tính  Lâm sàng: thưường không có triệu chứng hoặc kín đáo Bệnh cảnh nổi bật các triệu chứng bệnh phổi mạn tính  Khí máu: pH giảm nhẹ (>7,25), HCO3 tăng cao  17 TOAN HÔ HẤP  Chẩn đoán nguyên nhân  Giảm... CO2 27 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Kiềm chuyển hoá không đáp ứng với Clo (NaCl) Cl- niệu > 20 mmol/L  Tăng hoạt tính mineralocorticoid  Cưường aldosterone  Hội chứng Cushing  Hội chứng Batter  Dùng quá nhiều cam thảo  Mất K (hạ K máu) nặng 28 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Không xếp loại (cung cấp thừa HCO3 )       Dùng nhiều chất kiềm Giai đoạn phục hồi của toan. .. 12 mmol Na 12 TOAN CHUYỂN HOÁ  Nên dùng dung dịch kiềm khi pH < 7,10 Mục tiêu: trong 4-6 giờ đưạt đưược pH >7,20;  Cần XN lại khí máu thưường xuyên để theo dõi diễn biến và đáp ứng điều trị 13 TOAN CHUYỂN HOÁ  Lọc máu ngoài thận:  IHD - CRRT Lưưu ý:    HCO3 khuếch tán chậm vào dịch não tủy  DNT còn toan trong khi máu đã hết toan -> Kiềm HH Toan trong tế bào Nguy cơ: hạ K máu, kiềm chuyển hoá,... tetani, co giật  Kiềm máu nặng: có thể rối loạn nhịp tim trơ, thay đổi điện tim kiểu thiếu máu cục bộ, tổn thưương não (do co mạch não) Khí máu 34 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng  Tăng thông khí do kích thích hô hấp trung ưưương  Lo lắng, đau  Rối loạn phân ly  Tổn thưưương thần kinh trung ưưương: chấn thưương sọ não, u não, TBMMN, viêm não 35 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn... triệu chứng:  Kiềm chuyển hoá không đáp ứng với Cl: kiềm máu nặng, chưưa giải quyết ngay đưược nguyên nhân    Acetazolamide (tăng bài niệu HCO3 - và K) Dung dịch axit (HCl loãng, arginin chlorhydrat hoặc ammonium chlorhydrat) Lọc máu 31 KIỀM HÔ HẤP Đại cưương  Giảm CO2 (do tăng thông khí)  Hệ thống đệm: phản ứng ngay sau vài phút, tình trạng cân bằng đưược duy trì khoảng 2 giờ  Thận: giảm bài. .. ngăn cản thận thải HCO3-) 25 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán xác định  Lâm sàng: ít đặc hiệu, cần nghĩ đến khi  Lẫn lộn, u ám, hôn mê, co giật  Nôn, dẫn lưưu dịch dạ dày, dùng lợi tiểu  Yếu cơ hoặc co cơ (chuột rút, máy cơ), cơn tetanie, tăng FXGX  Kiềm CH nặng (pH > 7,6) có thể gây rối loạn nhịp tim nặng  Xét nghiệm khí máu 26 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Chẩn đoán nguyên nhân  Kiềm chuyển hoá đáp ứng với.. .TOAN CHUYỂN HOÁ PHÂN LOẠI  Toan chuyển hoá không tăng khoảng trống anion   Mất HCO3 qua tiêu hoá:  Tiêu chảy  Dò mật, dò tuỵ, dò ruột Mất HCO3 qua thận:  Toan ống thận  Cưường cận giáp  Hypoaldosteronism 11 TOAN CHUYỂN HOÁ  Xử trí   Xử trí nguyên nhân là chủ yếu Toan CH nặng do mất HCO3-: bù kiềm NaHCO3 1,4% (168 mmol/L) 6 ml = 1mmol NaHCO3... chất kháng toan dạ dày và nhựa trao đổi cation ở bệnh nhân suy thận Truyền nhiều máu hoặc huyết tưương (> 10 đơn vị) Ăn lại đưường sau một thời gian bị đói ăn Dùng liều cao carbenicillin hoặc penicillin 29 KIỀM CHUYỂN HOÁ  Xử trí   Điều trị nguyên nhân: là chủ yếu Điều trị triệu chứng: dùng Cl hoặc dung dịch axit  Kiềm chuyển hoá đáp ứng với Cl: NaCl hoặc KCl (uống hoặc truyền tĩnh mạch) 30 KIỀM CHUYỂN... tăng gánh thể tích  theo dõi tốt 14 TOAN HÔ HẤP Đại cưương:   Tăng CO2 (rối loạn tiên phát) dẫn đến giảm pH máu Giảm thông khí phế nang:    Cấp: hệ thống đệm phản ứng  tạo ra HCO3 (1 mmol/10 mmHg PCO2), thận không tham gia (12-24 giờ đầu) Mạn tính: thận H+ và tân tạo HCO3 (3,5 mmol/10 mmHg PCO2 (sau vài ngày) Sửa chữa toan hô hấp: phục hồi thông khí phế nang 15 TOAN HÔ HẤP  Chẩn đoán xác định ... tân tạo HCO3-), cần 24-48 H để đạt đưược đáp ứng tối đa 32 KIỀM HÔ HẤP Đại cưương  Kiềm hô hấp cấp H+ sản xuất ra từ hệ thống đệm sẽ kết hợp với HCO3- dẫn đến giảm nồng độ HCO3- (2/10 mmHg PaCO2)  Kiềm hô hấp mạn tính Thận tham gia ( giảm thải H+) HCO3- giảm 4-5/10 mmHg PaCO2 33 KIỀM HÔ HẤP  Chẩn đoán xác định   Lâm sàng  Thở nhanh  Triệu chứng kích thích thần kinh cơ: dị cảm đầu chi, co rút cơ,