HÌNH ẢNH X QUANG CHẤN THƯƠNG BỤNG Mục đích: Cập nhật hình ảnh học X quang chấn thương bụng cho BS X quang Allen J Cohen, Ph.D., M.D GAN: Gan tạng đặc lớn ổ bụng dễ bò chấn thng CT scanner phương tiện chẩn đoán xác việc phát mô tả tính chất tổn thương gan chấn thương Để khảo sát tổn thương thông thường tiêm 150 cc thuốc cản quang với vận tốc ml/s, sau cắt lớp xoắn ốc với độ dầy lát cắt mm, đậm độ cản quang 1-1,3 pitch, thời gian trì hoãn 70 s Các tổn thương gan chấn thương bao gồm: rách, tụ máu màng bao gan, tụ máu gan, bầm gan Tụ máu màng bao thường có dạng lồi hai mặt đè ép vào nhu mô gan Tổn thương dạng thường kèm với gẫy xương sườn Khi vỏ bao gan nguyên vẹn máu vỏ bao gan bò rách Bầm dập chủ mô gan tụ máu thường có bờ viền mềm mại bất thường Những tổn thương gan cấp tính phim CT thường thấy hình ảnh tụ máu hình ảnh mô chết Hình ảnh rách vỡ gan có nhiều dạng khác Hình ảnh giảm đậm độ quanh khoảng cửa máu lan đến khoảng cửa hay đơn giản phù quanh khoảng cửa ứ dòch nhiều Một vết rách lan đến gan nơi phúc mạc che chở, nơi gan đính vào hòanh, làm chảy máu sau phúc mạc vào khoảng trước phải khoang quanh thận cạnh thận Chấn thương đường mật dẫn đến tụ mật gan Vết nứt khoảng vô mạch quanh rãnh liên thuỳ gây chảy máu LÁCH: Lách quan thường bò tổn thương chấn thương bụng kín Điều trò bảo tồn đòi hỏi phải có hệ thống đánh giá tổn thương lách Tuy nhiên y văn có trường hợp lách bình thường phim CT sau lại diễn tiến đến vỡ lách báo cáo Những bệnh nhân thường hạ huyết áp lúc nhập viện nhận biết hình ảnh xẹp tónh mạch chủ Sự co nhỏ lách bệnh nhân hạ huyết áp che lấp tổn thương ban đầu lách Cục máu đông dạng lính canh dấu hiệu điểm tổn thương lách Những hình ảnh tổn thương lách chấn thương phim CT scanner bao gồm: rách lách, tụ máu lách, tụ máu bao lách, vỡ lách Chảy máu lách tiến triển ( active extravasation ) chứng tốt cho đònh phẫu thuật Những vùng không tăng đậm độ khu trú lan toả gợi ý tổn thương huyết khối động mạch lách Khe lách bẩm sinh, thuỳ trái gan lớn, tương phản đậm độ không đồng kỹ thuật CT xoắn ốc giống hình ảnh tổn thương lách TỤY: Tổn thương tụy chấn thương thường gặp Một đụng dập nhẹ dẫn đến viêm tụy vừa Rách tụy gây tổn thương ống tụy gây biến chứng nghiêm trọng Rách tụy điều trò phẫu thuật Việc chậm trễ việc chẩn đoán đưa đến hình thành nang giả abscess Cơ chế tổn thương tụy thường chèn ép cổ thân tụy vào cột sống Vỡ (fracture) tụy thường vuông góc với trục dọc tuyến Tụ dòch khoảng trước trái khoang cạnh thận tăng nghi ngờ tổn thương tụy Hình ảnh chia đôi tụy tónh mạch lách dấu chứng tế nhò tổn thương tụy THẬN: Tổn thương thận chiếm khoảng 10% tổng số bệnh nhân chấn thương bụng kín vật tù Tổn thương thận xếp loại để hướng dẫn điều trò Những tổn thương thận nhỏ bao gồm: tụ máu, bầm dập thận, rách vỏ tủy thận nhỏ không thông nối đến hệ thống ống góp nhồi máu khu trú Tổn thương quan trọng thận bao gồm xé rách thông nối đến hệ thống ống góp, tụ máu bao thận lớn, vỡ thận, tổn thương tónh mạch thận Chấn thương đột ngột gây vỡ nát thận, đứt rời (avulsion) tắc động mạch thận, đứt rời niệ quản nối UPJ Tụ máu thận xác đònh rỏ có diện cục máu đông không tăng đậm độ nhu mô thận Bầm dập thận thường nhỏ khó phát Rách thận thường la hình đường đậm độ thấp có kết hợp với máu nước tiểu Nhồi máu thường có hình ảnh tưới máu tiết Nhồi máu động mạch lẫn tónh mạch Tổn thương thường gặp động mạch thận huyết khối tổn thương đứt rời động mạch, tổn thương nhánh xảy Sự di chuyển thận theo nhòp thở giống hình ảnh tụ máu bao giả rỏ ràng nhìn thấy phim CT có liên hệ đến di động thàngh bụng TUYẾN THƯNG THẬN: Tuyến thượng thận tổn thương chấn thương bụng vật tù Trên phim CT scanner, tuyến thượng thận thường bò kéo dài giảm đậm độ mô mềm Tụ máu tuyến thượng thận thường có dạng thấu kính hai mặt lồi, giử lại hình dạng tuyến có hình dạng vòng tròn cắt ngang Chảy máu lớp mỡ xung quanh làm dầy chân hoành xảy Cơ chế tổn thương thường đé ép tuyến thượng thận vào cột sống Khuynh hướng lực gây tổn thương thùy phải phía sau thường gây tổn thương tuyến thượng thận bên phải, bệnh nhân thường triệu chứng tổn thương tuyến thượng thận bên Xuất huyết quanh tuyến thượng thận tổn thương vùng gan không che chắn giả hình ảnh xuất huyết thượng thận BÀNG QUANG: Tổn thương bàng quang hay phúc mạc Tổn thương bàng quang phúc mạc (chiếm 10-20% trường hợp) nghỉ đến có cú đánh trực tiếp vào bàng quang chứa đầy nước tiểu, làm rách vòm bàng quang, nơi che phủ phúc mạc rách bàng quang phúc mạc (chiếm 80-90%) thường gẫy khung chậu làm xương đâm vào đáy bàng quang xé rách đáy bàng quang khỏi sàn chậu Tiểu máu đại thể thường gặp tổn thương nặng nề bàng quang Chúng thực chụp bàng quang CT CT scanner ổ bụng khung chậu tất bệnh nhân tiểu máu đại thể sau chấn thương 350 cc thuốc cản quang 4% bơm vào thông qua catheter Foley trước chụp CT scanner Cách chụp cản quang bàng quang tiết kiệm thời gian phát lỗ thủng nhỏmà bỏ sót chụp X quang cản quang thông thường Điều đặc biệt hữu dụng trường hợp bệnh nhân cần hạn chế di chuyển gẫy xương nhiều nơi bệnh nhân nằm nghiêng trình thực việc chụp bàng quang cản quang thông thường Rách bàng quang phúc mạc cần phải điều trò phẫu thuật phát thấy thuốc cản quang hõm hố phúc mạc khoang bụng khoang chậu Thủng bàng quang noài phúc mạc thường điều trò dẫn lưu bảo tồn phát thấy thuốc cản quang khoang trước bàng quang khoang trước xương Vì khoang phúc mạc khung chậu thông nối với khoang sau phúc mạc, thuốc cản quang phúc mạc lên đến mức ngang thận, giả hình ảnh tổn thương thận Nếu niệu dạo sau màng niệu dục bò xé rách, thuốc cản quang len đến bìu đáy chậu Hình ảnh giả thủng bàng quang gặp có lượng lớn thuốc cản quang dùng đường uống thoát mạch bệnh nhân xuất huyết quanh bàng quang tiến triển NGỰC: Chấn thương ngực thường gặp gẫy xương sườn Gẫy xương sườn thấp thường kèm theo chấn thương gan lách Tràn khí màng phổi thường gặp thấy cửa sổ phổi Ở bệnh nhân chấn thương tràn khí màng phổi thường nằm phía trước tư nằm sấp, phát phim CT, thấy phim X quang quy ước Dập phổi đốm có đậm độ kém, giới hạn theo phân chia thùy phổi gây chấn thương vật tù , xuyên thấu, vụ nổ Chúng thường sau vài ngày Rách phổi tổn thương xé đứt cấu trúc phổi: phế quản, mạch máu; hai tổn thương gây kén khí tụ máu CƠ HOÀNH: Rách hoành thừơng gặp chấn thương nặng Cơ hoành thường rách bên trái bên phải gan che chắn, hình ảnh CT phát vết rách kín đáo; trường hợp nặng thấy dày lên lồng ngực Tuy nhiên nhiều trường hợp phát tổn thương hoành phẫu thuật THÀNH BỤNG: Đôi thấy tụ máu thành bụng Trên phim CT có diện đường mỏng lớp mỡ da, có diện khối lớn mật độ mô mềm Dấu hiệu dây thắt lưng dập mô khu trú máu tụ thành bụng trước dấu hiệu cho biết chấn thương nặng, cần lưu ý đến tổn thương ruột tiềm ẩn CỘT SỐNG NGỰC: Chấn thương cột sống ngực bò bỏ sót lần thăm khám trường hợp bệnh nhân bò chấn thương nặng Thâm nhiễm kín đáo vùng mỡ phía sau đùi (the retrocrural fat ) dấu chứng tổn thương cột sống ngực, đòi hỏi phải khảo sát cửa sổ xương vùng bụng đánh giá kỹ cột sống phía mặt phẳng cắt lớp ĐỘNG MẠCH CHỦ: Tổn thương động mạch chủ gây thâm nhiễm khoang sau đùi Chúng nhìn thấy máu xung quanh động mạch chủ ngực, dấu chứng không nhìn thấy tổn thương cột sống ngực Nên đònh chụp động mạch cản quang CT vùng ngực để tìm kiếm máu tụ trung thất CHẤN THƯƠNG TẠNG RỖNG RUỘT NON: Mặc dù tổn thương ruột non chiếm tỉ lệ nhỏ chấn thương bụng vật tù, việc chẩn đoán trễ làm gia tăng nhiều tỉ lệ tử vong mức độ nặng bệnh Chỉ tìm dấu hiệu lâm sàng có giá trò phản ứng dội đề kháng bụng 1/3 số bệnh nhân tổn thương ruột non Thụt rửa phúc mạc để chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage: DPL ) phương pháp nhạy để phát tổn thương ruột, nhiên khả phát vò trí tổn thương mức độ tổn thương ruột non Nếu tình trạng huyết động học không ôûn đònh, bệnh nhân nên phẫu thuật thực DPL Ngược lại tình trạng huyết động học ổn đònh, CT hữu dụng việc xác đònh vò trí mức độ tổn thương ruột non Điều giúp cho việc đònh diều trò bảo tồn hay phẫu thuật cách xác Hình ảnh đặ trưng CT rách ruột bao gồm: diện thuốc cản quang đường uống ruột, hình ảnh bóng khí ngòai ruột (không có nguyên nhân từ lồng ngực , không chụp DPL trước đó) Hình ảnh CT gợi ý tổn thương nặng nề ruột non bao gồm: dầy thành ruột non khu trú, máu tụ, dòch tự phúc mạc (không giải thích nguyên nhân khác chấn thương ruột) Khí tự ổ bụng tìm thấy ứ đọng khe lỗ thẳng (midrectus, pararectus ), nằm phía gan lách, chen mạc treo ruột, trộn lẫn với thuốc cản quang CT nhạy việc phát bóng khí nhỏ này, nhạy chụp bụng không sửa soan hàng loạt Hơn chụp bụng không sửa soạn hàng loạt bỏ sót không phát bóng khí tồn đọng sau phúc mạc Tuy nhên bóng khí nhỏ vẫ bò bỏ sót phim CT chúng bò lầm tưởng mô mỡ mô phổi Trong trường hợp nghi ngờ có khí tự nên thực hai cửa sổ phổi xương Giống khí tự khoang phúc mạc, diện thuốc cản quang khoang phúc mạc dấu đặc trưng vỡ ruột Tỉ lệ xuất chất cản quang khoang phúc mạc thấp Điều giải thích nguyên nhân: tình trạng giảm nhu động ruột thường gặp bệnh nhân chấn thương, thành ruột dầy làm hẹp lòng ruột gây tắc ngẽn dòng thuốc cản quang Đôi thấy thuốc cản quang chảy từ vò trí lỗ thủng Trong chấn thương bụng vật tù, dấu hiệu dầy thành ruột khu trú biểu máu tụ lớp vết rách nhỏ thành ruột, đặc biệt chỗ dầy thành không đối xứng có đậm độ cao người lớn việc xuất máu tụ lớp thành ruột gợi ý nhiều đến rách thành ruột đòi hỏi phải phẫu thuật trẻ em máu tụ thành ruột không thiết rách thành ruột điều trò bảo tồn Một nghiên cứu cho thấy có gia tăng độ dầy thành ruột cộng với diện dòch tự ổ bụng gợi ý nhiều đến rách thành ruột viêm phúc mạc Khi tổn thương tạng đặc, dòch máu tự kết hợp với dầy thành ruột khu trú dấu hiệu tổn thương thành ruột nặng nề Rách gan rách lách với máu khoang phúc mạc che đậy triệu chứng quan trọng CT tổn thương ruột nặng nề Dòch chứa ruột non bao gồm: dòch dày, dòch mật dòch tụy có đậm độ thấp máu có đậm độ cao Dòch tự máu tồn động quai ruột đặc hiệu cho tổn thương ruột mạc treo; tổn thương rách gan lách ngược lại, máu khoang phúc mạc có khuynh hướng đọng lại nhừng vùng độc lập như: rãnh Morison’s, túi khung chậu… Bệnh nhân chấn thương có truyền dòch với tốc độ nhanh hồi sức trước đó, CT nghi ngờ có dấu hiệu đậm độ dòch sau phúc mạc có dầy thành ruột non lan tỏa giống tổn thương ruột non Tuy nhiên trường hợp phim CT thường thấy triệu chứng dãn tónh mạch chủ phù bạch mạch mạch hệ cửa Hơn dầy thành ruột trừơng hợp thường lan tỏa khu trú Triệu chứng CT thủng tạng rỗng xuất trễ không nên dự chụp lại CT, trường hợp có triệu chứng không đặc hiệu tổn thương ruột phim CT đầu trường hợp lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ Quyết đònh can thiệp phẫu thuật bệnh nhân có dấu hiệu xác đònh thủng rách ruột phim CT dễ dàng trường hợp triệu chứng gợi ý tổn thương ruột non khó khăn Dẫu vậy, chụp X quang hàng loạt để theo dõi đònh tình nầy KẾT LUẬN CT Scanner lý tửơng việc đánh giá chấn thương vỡ tạng đặc Các dấu hiệu chấn thương gan, lách, thận, tụy, nhận biết, phân loại đánh giá Các tổn thương bàng quang, phổi, hoành, động mạch chủ, cột sống nặng nề không phát điều trò Mặc dù CT phương pháp nhạy tương đối việc phát thủng rách ruột, nhạy việc gợi ý tổn thương ruột Do phương pháp lựa chọn việc đánh giá bệnh nhân chấn thương bụng với vật tù, trực tiếp liên quan đến đánh giá lâm sàng Khi dấu hiệu CT gợi ý tổn thương ruột, bệnh nhân càn phải theo dõi tiếp mặt lâm sàng hình ảnh X quang nội soi ổ bụng TÀI LIỆU THAM KHẢO -CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC Federle MP, Courcoulas AP, Powell M, Ferris JV, Peitzman AB Blunt splenic injury in adults: clinical and CT criteria for management, with emphasis on active extravasation Radiology 136:137-142, Jan 1998 Gay SB and Sistrom CL Computed tomographic evaluation of blunt abdominal trauma Rad Clin North Am 30(2): March 1992 Gelman R, Mirvis SE, Gens D Diaphragmatic rupture due to blunt trauma: Sensitivity of plain chest radiographs AJR 156:51-57,1991 Lis LE and Cohen AJ CT cystography in the evaluation of bladder trauma JCAT14:386-389,1990 Levine E Acute Renal and Urinary Tract Disease Rad Clin North Am 32(5):Sept 1994 Korobkin M, Silverman PM, Quint LE, et al CT of the extraperitoneal space: normal anatomy and fluid collections AJR 159:933-941, 1992 Mirvis SE Trauma Rad Clin North Am 34(2): Nov 1996 Raptopoulos V Abdominal trauma - emphasis on computed tomography Rad Clin North Am 32(5): Sept.1994 Federle MP Diagnosis and management of hepatic trauma Radiology of the Liver, Biliary Tract and Pancreas ARRS Categorical Course Syllabus, 1996 TÀI LIỆU THAM KHẢO -CHẤN THƯƠNG TẠNG RỖNG Gay SB, Sistrom CL Computed tomographic evaluation of blunt abdominal trauma Rad Clin North Am 1992;30:367-388 Burney RE, Mueller GL, Coon GL, et al Diagnosis of isolated small bowel injury Ann Emerg Med1983;12:71-74 Roberts JL, Dalen K, Bosanko CM, Jafir SZ CT in abdominal and pelvic trauma RadioGraphics 1993;13:735-752 Hofer GA, Cohen AJ CT signs of duodenal perforation secondary to blunt abdominal trauma J Comput Assist Tomogr 1989;13:430-432 Glazer GM, Buy JN, Moss AA, et al CT detection of duodenal perforation AJR 1981;137:333-336 Donohue JH, Federle MP, Griffiths BG, et al Computed tomography in the diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injuries J Trauma 1987;22:1117 Mirvis SE, Gens DR, Shanmuganathan K Rupture of the bowel after blunt abdominal trauma: diagnosis with CT AJR 1992;159:1217-1221 Rizzo MJ, Federle MP, Griffiths BG Bowel and mesenteric injury following blunt abdominal trauma: evaluation with CT Radiology 1989;173:143-148 10 Ngheim HV, Jeffrey Jr RB, Mindelzun RE CT of blunt trauma to the bowel and mesentery AJR 1993;160:3-58 11 Casey L, Vu D, Cohen AJ Small bowel rupture after blunt trauma: computed tomographic signs and their sensitivity Emerg Radiol 1995;2(2):90-95 12 Earls JP, Dachman AH, Colon E, et al Prevalence and duration of postoperative pneumoperitoneum sensitivity of CT vs left lateral decubitus radiography AJR 1993;161:781-785 13 Bulas DI, Taylor GA, Eichelberger MR The value of CT in detecting bowel perforation in children after blunt abdominal trauma AJR 1989;153:561-564 14 Hara H, Babyn PS, Bourgeois D Significance of bowel wall enhancement on CT following blunt abdominal trauma in childhood J Comput Assist Tomogr 1992;16:94-98 15 Chamrova Z, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Erb RE Retroperitoneal fluid resulting from rapid intravascular resuscitation in trauma: CT mimic of retroperitoneal injury Emerg Radiol 1994;1:85-88 10