BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HỮU THỊNH HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh - Năm 2015 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS VÕ TẤN LONG PGS.TS.BS NGUYỄN HOÀNG BẮC Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi …….giờ……ngày…….tháng…… năm ……… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ung thư đại tràng (UTĐT) bệnh ác tính thường gặp giới Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư tất loại ung thư đứng hàng thứ ba nước Châu Âu Theo số liệu quốc gia tỷ lệ mắc ung thư Việt Nam năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư nam giới thứ hai nữ giới Cho đến nay, phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu cho UTĐT, hóa trị đóng vai trò hỗ trợ Với ưu điểm phẫu thuật xâm hại, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng dần trở nên phổ biến áp dụng rộng khắp giới Bên cạnh ưu điểm thừa nhận, PTNS tồn mặt hạn chế liên quan đến ngả vào Trong PTNS cắt đại tràng, cần đặt đến trocar qua thành bụng bệnh nhân để thao tác vết mổ 4-5cm để lấy bệnh phẩm thực cắt nối ruột; kỹ thuật gọi PTNS tiêu chuẩn (PTNS TC) Nhiều báo cáo ghi nhận biến chứng liên quan đến lỗ trocar vết mổ lấy bệnh phẩm như: đau, chảy máu, thoát vị PTNS TC cắt đại tràng tiếp tục cải thiện theo hướng ngày xâm hại hơn, thẩm mỹ hạn chế biến chứng PTNS vết mổ (PTNS MVM) Navarra thực giới vào năm 1997 để cắt túi mật Trong kỹ thuật mổ này, thay đặt trocar vị trí khác thành bụng PTNS TC, kính soi dụng cụ phẫu thuật đưa vào ổ bụng qua vết mổ nhỏ trocar có nhiều kênh, thường đặt rốn Trong phẫu thuật đại - trực tràng, Bucher cs thực PTNS MVM cắt đại tràng phải vào năm 2008 Đến nay, số nghiên cứu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng phương pháp khả thi, an toàn so sánh với PTNS TC kết mổ, phục hồi sau mổ phương diện ung thư học Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM bắt đầu áp dụng PTNS MVM cho số trường hợp: cắt túi mật, cắt đại tràng, cắt lách, cắt nang tụy… Trong PTNS MVM cắt đại tràng, sử dụng trocar dụng cụ PTNS TC Kết nghiên cứu ban đầu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng khả thi an toàn điều trị UTĐT Như vậy, qua PTNS MVM giúp tránh biến chứng thành bụng liên quan đến lỗ trocar, kỹ thuật có làm tăng tỷ lệ tai biến mổ biến chứng sau mổ có đạt hiệu điều trị phương diện ung thư PTNS TC hay không vấn đề chưa sáng tỏ Vì vậy, nghiên cứu đề tài “Hiệu phẫu thuật nội soi vết mổ cắt đại tràng ung thư”, dựa so sánh với PTNS TC tập trung vào mục tiêu: Tỷ lệ tai biến mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ, kết liên quan đến mổ như: chiều dài vết mổ, thời gian mổ, lượng máu tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ Thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ, mức độ đau sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ Kết sớm phương diện ung thư: chiều dài bệnh phẩm, tỷ lệ mặt cắt ung thư, số lượng hạch limpho nạo vét Tính cấp thiết đề tài UTĐT bệnh ác tính đường tiêu hóa thường gặp; nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Việt Nam nước giới PTNS, với ưu điểm kỹ thuật xâm hại, trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn UTĐT Đến nay, PTNS TC áp dụng nhiều sở điều trị chuyên khoa Việt Nam Tuy nhiên PTNS TC nhược điểm cần khắc phụ vết mổ lấy bệnh phẩm lỗ trocar thành bụng PTNS MVM giúp giảm lỗ trocar thành bụng, đáp ứng cao tính thẩm mỹ, hứa hẹn kỹ thuật giúp cải thiện phần nhược điểm PTNS MVM Đề tài góp phần y văn giới vấn đề nhiều tranh luận, kết nghiên cứu áp dụng cho sở y tế thực PTNS TC điều trị UTĐT Việt Nam Những đóng góp luận án Cho đến Việt Nam có vài nghiên cứu báo cáo loạt ca PTNS MVM cắt đại tràng, chưa có nghiên cứu so sánh hiệu thật hai kỹ thuật mổ Đây nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn PTNS MVM cắt đại tràng điều trị ung thư có so sánh với nhóm chứng PTNS TC Ngoài ra, đến thời điểm y văn giới nước, lợi ích thật PTNS MVM so với PTNS TC nhiều điểm không thống nhất, kết qủa nghiên cứu có đóng góp định vào y văn giới Một điểm khác nghiên cứu sử dụng trocar dụng cụ phẫu thuật tương tự PTNS TC để thực PTNS MVM Nghiên cứu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng điều trị ung thư kết sớm tương đương với PTNS TC Bố cục luận án Luận án gồm 119 trang: phần đặt vấn đề trang, mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết nghiên cứu 25 trang, bàn luận 37 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Có 31 bảng, biểu đồ, 35 hình 163 tài liệu tham khảo (30 tài liệu tham khảo tiếng Việt 133 tài liệu tham khảo tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử PTNS MVM thực Navarra năm 1997 sau Piskun năm 1999 cắt túi mật Các tác giả sử dụng hai trocar tiêu chuẩn đặt qua vết mổ nhỏ quanh rốn khâu treo túi mật lên thành bụng trước Kỹ thuật tiếp tục cải tiến Curcillo Podolsky năm 2007; tác giả sử dụng đường rạch rốn bộc lộ cân rộng để đặt – trocar cách – cm theo hình tam giác Kỹ thuật cho phép kính soi – dụng cụ thao tác lúc PTNS MVM cắt đại tràng thực Bucher năm 2008 Sau báo cáo Bucher, năm 2008, Remzi cs thực PTNS MVM cắt đại tràng phải sử dụng trocar đa kênh dụng cụ phẫu thuật gập góc 1.2 Kỹ thuật vào bụng PTNS MVM Hiện có phương pháp tạo ngả vào bụng dùng PTNS MVM gồm: (1) trocar đa kênh chuyên dùng; (2) trocar tiêu chuẩn (kỹ thuật Curcillo); (3) trocar tự tạo (thường dùng găng tay phẫu thuật kết hợp với trocar tiêu chuẩn dụng cụ bảo vệ vết mổ) (1) Phương pháp sử dụng trocar đa kênh Có nhiều loại trocar đa kênh với cấu tạo, vật liệu hình dạng khác nhau, nhiên tính sử dụng tương tự nhau: dụng cụ chuyên dùng dạng trocar đặt thành bụng có từ kênh trở lên cho kính soi dụng cụ phẫu thuật, có đường khí vào đường thoát khí Một số loại trocar đa kênh thường sử dụng như: SILS, Endocone, TriPort, R-port (2) Phương pháp sử dụng trocar tiêu chuẩn Phương pháp thứ hai sử dụng trocar tiêu chuẩn, đặt qua vết rạch da xuyên cân thành bụng vị trí riêng biệt phương pháp Curcillo giới thiệu năm 2008 Các trocar đặt cách khoảng 1cm, thường loại trocar với phần miệng có đường kính nhỏ đặt độ sâu khác để hạn chế va chạm thao tác (3) Phương pháp dùng trocar tự tạo Phương pháp tạo ngả vào bụng thứ ba dùng trocar đa kênh tự tạo, tác giả thường sử dụng găng tay phẫu thuật kết hợp với dụng cụ bảo vệ vết mổ, thêm trocar tiêu chuẩn để làm thành ngả vào với nhiều kênh 1.3 Các nghiên cứu PTNS MVM cắt đại tràng PTNS MVM cắt ĐT định cho bệnh lành tính viêm túi thừa, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn trường hợp UTĐT Hầu hết nghiên cứu chọn vị trí vào bụng rốn Hiện có phương pháp tạo ngả vào bụng dùng PTNS MVM gồm: (1) trocar đa kênh chuyên dùng; (2) trocar tiêu chuẩn (kỹ thuật Curcillo); (3) trocar tự tạo (thường dùng găng tay phẫu thuật kết hợp với trocar tiêu chuẩn dụng cụ bảo vệ vết mổ) Các nghiên cứu sử dụng dụng cụ kính soi tiêu chuẩn loại gập góc Khi so sánh PTNS MVM PTNS TC cắt đại tràng ung thư, phần lớn nghiên cứu cho thấy kết mổ (thời gian mổ, lượng máu mất, chuyển đổi kỹ thuật mổ, tai biến) sau mổ (thời gian phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện, đau sau mổ biến chứng) tương đương hai kỹ thuật Một số nghiên cứu cho thấy PTNS MVM có vài ưu điểm thời gian phục hồi sau mổ, đau Về phương diện bệnh phẩm, số lượng hạch limpho nạo vét hai kỹ thuật mổ tương đương Hầu hết nghiên cứu báo cáo tất trường hợp đạt diện cắt an toàn theo tiêu chuẩn điều trị ung thư Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Dân số nghiên cứu Bệnh nhân UTĐT nguyên phát mổ Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 06 năm 2009 đến tháng 12 năm 2012 2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ Bệnh nhân UTĐT nguyên phát thỏa tiêu chuẩn sau: • ≥ 18 tuổi • BMI < 26 kg/m2 • Đường kính lớn khối u ≤ 6cm • Ung thư chưa xâm lấn tạng lân cận • Cắt đại tràng phải trái Tiêu chuẩn loại trừ • Khối u vỡ hay gây tắc ruột • Cắt thấp đến trực tràng và/hoặc nối máy • Có cắt thêm tạng khác • Có tiền mổ mở vùng bụng • ASA IV V • Giải phẫu bệnh cuối ung thư 2.3 Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng Các đối tượng chọn liên tiếp vào nghiên cứu trường hợp thời gian kể trên, thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh không thuộc nhóm loại trừ Có hai nhóm phẫu thuật viên (mỗi nhóm gồm 2-3 phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm (thực 50 trường hợp PTNS TC cắt đại tràng)) Nhóm I thực PTNS MVM nhóm II thực PTNS TC Nghiên cứu sinh thuộc nhóm I Tỷ lệ chọn mẫu vào nhóm nghiên cứu 1:1 theo phương pháp phẫu thuật Cỡ mẫu Cỡ mẫu xác định dựa vào mục tiêu nghiên cứu tỷ lệ tai biến biến chứng sớm, công thức tính cỡ mẫu để so sánh tỷ lệ chọn là: Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm α: Xác suất sai lầm loại I, chọn α = 0,05 Z(1- α/2) = 1,96 β: Xác suất sai lầm loại II, chọn β = 0,20 Z(1- β) = 0,84 p1: Tỷ lệ tai biến biến chứng nhóm I (nhóm PTNS MVM) Chúng chọn kết nghiên cứu Makino tổng hợp 23 báo cáo với 378 bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng chung PTNS MVM cắt ĐT 12,9% Vì p1=12,9% p2: Tỷ lệ tai biến mổ biến chứng sau mổ nhóm II (nhóm PTNS TC), theo nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm CLASICC, 33% Vì p2 = 33% p* = (p1 + p2)/2 = (0,129 + 0,33)/2 = 0,23 Thay số vào công thức tính n = 68 Vậy cỡ mẫu cho nhóm 68 bệnh nhân để đạt yêu cầu nghiên cứu Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Trong khoảng thời gian từ tháng 06/2009 đến tháng 12/2012, có 458 bệnh nhân UTĐT phẫu thuật Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM gồm 291 trường hợp cắt đại tràng phải 167 trường hợp cắt đại tràng trái Trong dân số nghiên cứu trên, có 164 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh không thuộc nhóm loại trừ đưa vào nhóm nghiên cứu Mỗi nhóm nghiên cứu có 82 trường hợp gồm 48 trường hợp cắt đại tràng phải 34 trường hợp cắt đại tràng trái Như số trường hợp nhóm đủ lực mẫu cho nghiên cứu Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu trình bày bảng 3.1 11 Bảng 3.3 Kết sau mổ Nhóm I Nhóm II n = 82 n = 82 Thời gian có trung tiện 2,2 ± 0,5 2,3 ± 0,6 0,31 Thời gian nằm viện (ngày) 7,4 ± 1,6 7,7 ± 1,5 0,24 27,2 ± 15,7 28,5 ± 15,3 0,58 Lượng morphine (mg) p PTNS MVM PTNS TC HP HP HP HP HP HP HP Biểu đồ 3.1 Thang điểm VAS ngày sau mổ (trung vị) 3.4 Biến chứng sớm sau mổ Có trường hợp bị xì miệng nối sau mổ gồm trường hợp (2,4%) nhóm I trường hợp (1,2%) nhóm II Một trường hợp (1,2%) nhóm I có biến chứng chảy máu miệng nối sau cắt đại tràng trái vào ngày hậu phẫu Có trường hợp (1,2%) nhóm II có biến chứng tắc ruột sau mổ tuần thoát vị nội qua lỗ mạc treo ruột 12 Bảng 3.4 Các tai biến biến chứng Tai biến biến chứng PTNS MVM PTNS TC p Tai biến chảy máu nhiều (2,4%) (2,4%) Xì miệng nối (2,4%) (1,2%) 0,35 Chảy máu miệng nối (1,2%) (0%) 0,24 (0%) (1,2%) 0,24 Nhiễm trùng vết mổ (4,9%) (8,5%) 0,35 Viêm phổi (1,2%) (3,7%) 0,30 Đau thắt ngực (1,2%) (2,4%) 0,56 Bí tiểu (3,7%) (1,2%) 0,30 Tổng 14 (17,1%) 17 (20,7%) 0,55 Tắc ruột học 3.5 Kết phương diện ung thư Bảng 3.5 Kết phương diện ung thư PTNS MVM PTNS TC n = 82 n = 82 Bờ cắt gần 18,1 ± 6,5 19,7 ± 6,5 0,10 Bờ cắt xa 11,1 ± 3,2 11,6 ± 3,3 0,32 Số lượng hạch limpho 15,3 ± 3,6 14,6 ± 3,0 0,17 p Chiều dài bệnh phẩm (cm) Tất trường hợp hai nhóm nghiên cứu có diện cắt tế bào ung thư khoảng cách diện cắt đến khối u đạt yêu cầu (Bảng 3.5) 13 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân Chỉ số khối thể trung bình nghiên cứu 22,1 kg/m2, nằm giới hạn bình thường Trong số khối trung bình nhóm I 21,9 kg/m2 nhỏ ý nghĩa so với nhóm II 22,2 kg/m2 Hầu hết trường hợp hai nhóm nghiên cứu có số khối thể thuộc nhóm bình thường tỷ lệ nhóm thừa cân thấp, thuận lợi nghiên cứu Hai nhóm nghiên cứu khác biệt tuổi, giới, BMI, ASA, vị trí ung thư, đường kính khối u, giai đoạn bệnh phương pháp phẫu thuật Đây sở để thực nghiên cứu so sánh kết phẫu thuật hai kỹ thuật mổ 4.2 Kết mổ Vết mổ Trong PTNS MVM, vết mổ ban đầu để đặt trocar phẫu thuật nơi lấy bệnh phẩm thực cắt nối thể Do cần chọn vị trí vết mổ đáp ứng hai yêu cầu trên: dễ quan sát tiếp cận phẫu trường, thuận lợi thao tác mổ lấy bệnh phẩm thực cắt nối Một số tác giả chọn vết mổ rốn trường hợp cắt đại tràng phải hay đại tràng trái vết mổ hố chậu phải trường hợp cắt đại tràng chậu hông trực tràng Các tác giả nhận thấy ngả vào hố chậu phải cho phép tiếp cận vùng chậu dễ dàng so với rốn, sử dụng ngả vào để làm mở thông hồi tràng da cần Hầu hết tác giả chọn vết mổ rốn (theo đường trắng xuyên qua rốn hay vòng quanh rốn) PTNS MVM cắt đại tràng Chúng chọn vết mổ vị trí tất trường 14 hợp nghiên cứu Với tầm vóc người Việt Nam thể trạng trung bình mẫu nghiên cứu (BMI100 ml) 2,4% nhóm nghiên cứu Trong nghiên cứu tổng quan hệ thống Fung AK cs gồm 36 báo cáo PTNS MVM cắt đại tràng không ghi nhận tai biến nặng Thời gian gần có báo cáo Vestweber B cs với 224 trường hợp PTNS MVM cắt đại tràng ghi nhận có trường hợp bị tổn thương niệu quản Tuy nhiên theo tác giả, định nghiên cứu hầu hết viêm túi thừa đại tràng Trường hợp tổn thương 17 niệu quản trường hợp cắt đại tràng trái viêm túi thừa tái diễn nhiều lần nên gây viêm dính nhiều, khó nhận định cấu trúc mổ Chuyển đổi kỹ thuật mổ Papaconstantinou cs thực nghiên cứu bắt cặp so sánh PTNS MVM PTNS TC điều trị UTĐT, tỷ lệ chuyển đổi phương pháp phẫu thuật tương ứng 11,5% 15,4% Trong nhóm PTNS MVM có 7,7% chuyển sang PTNS TC, 3,8% chuyển sang kỹ thuật bàn tay hỗ trợ, trường hợp chuyển mổ mở; nhóm PTNS TC có 11,5% chuyển sang kỹ thuật bàn tay hỗ trợ, 3,8% chuyển mổ mở Không có khác biệt tỷ lệ chuyển đổi phương pháp phẫu thuật hai nhóm Bệnh nhân nghiên cứu có BMI trung bình 28 Tổng quan hệ thống Makino cs gồm 378 bệnh nhân 23 báo cáo Tỷ lệ chuyển mổ mở 1,6%, chuyển sang kỹ thuật bàn tay hỗ trợ 1,6%, chuyển sang PTNS TC 3,7% (hầu hết đặt thêm trocar vết mổ ban đầu) Nguyên nhân chuyển đổi phương pháp thường u xâm lấn tạng lân cận, dính, không trì áp lực ổ bụng, không thao tác di động đại tràng không đủ Như dù tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ có khác nghiên cứu hầu hết nghiên cứu cho thấy khác biệt có ý nghĩa PTNS MVM PTNS TC cắt đại tràng tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ Tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ nghiên cứu tương đối thấp so với số nghiên cứu khác, có lẽ hầu hết bệnh nhân có BMI trung bình không chọn trường hợp u xâm lấn tạng lân cận phải cắt nối thấp đến trực tràng nên thao tác thuận lợi 18 4.3 Kết sau mổ Thời gian phục hồi chức ruột, thường đánh giá lâm sàng thời gian có trung tiện, tiêu chí đánh giá chất lượng phẫu thuật Thời gian ngắn giúp bệnh nhân hồi phục nhanh, giảm thời gian nằm viện giảm biến chứng sau mổ Kết nghiên cứu cho thấy thời gian có trung tiện sau mổ bệnh nhân nhóm I trung bình 2,2 ngày, nhóm II 2,3 ngày; khác biệt ý nghĩa thống kê Một số nghiên cứu cho kết thời gian có trung tiện sau mổ PTNS MVM sớm có ý nghĩa so với PTNS TC, nghiên cứu khác lại không thấy khác biệt có ý nghĩa Thời gian nằm viện Chúng nhận thấy có tiêu chuẩn xuất viện rõ ràng thực tế thời điểm xuất viện bệnh nhân tùy thuộc vào nhiều yếu tố chuyên môn văn hóa, tập quán nơi bệnh nhân Bệnh nhân cách xa bệnh viện có xu hướng nằm viện lâu Trong nghiên cứu có 70% bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu sống tỉnh cách xa bệnh viện điều trị Đây yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm viện nghiên cứu Đau sau mổ PTNS MVM với ưu điểm có vết mổ rốn, không thêm trocar vị trí khác thành bụng PTNS TC, giúp tránh chấn thương thành bụng thần kinh liên sườn nên kỳ vọng giúp giảm đau sau mổ Trong nghiên cứu này, hai nhóm thực giảm đau màng cứng trì 48 sau mổ, sử dụng thêm thuốc giảm đau ngoại biên paracetomol NSAID; sử dụng 19 thuốc giảm đau trung ương theo yêu cầu bệnh nhân ghi nhận lại liều lượng Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS Kết nghiên cứu cho thấy mức độ đau ngày sau mổ theo thang điểm VAS tương đương hai nhóm nghiên cứu, từ ngày hậu phẫu thứ tư mức độ đau không đáng kể (VAS < 3) Phân tích theo phương pháp phẫu thuật không thấy khác biệt mức độ đau sau mổ gữa hai kỹ thuật mổ Khi so sánh lượng thuốc giảm đau nhóm opioid sử dụng, để dễ so sánh qui đổi thành liều morphine (không tính thuốc liều giảm đau màng cứng) Lượng morphine trung bình sử dụng nhóm I 27,2 mg tương đương với nhóm II 28,5 mg Phân tích theo phẫu thuật cắt đại tràng phải trái, lượng morphine sử dụng hai kỹ thuật mổ không khác có ý nghĩa Do có nhiều khác biệt sử dụng phương pháp giảm đau, loại thuốc giảm đau cách đánh giá đau sau mổ nên thực phân tích gộp đủ độ mạnh để đánh giá mức độ đau sau PTNS MVM Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu so sánh, mức độ đau nhóm PTNS MVM so với PTNS TC 4.4 Biến chứng sớm sau mổ Trong nghiên cứu có gặp biến chứng sớm liên quan đến mổ như: xì miệng nối, chảy máu miệng nối, tắc ruột học sau mổ, nhiễm trùng vết mổ Tuy nhiên so sánh tỷ lệ tai biến hai nhóm nghiên cứu khác biệt ý nghĩa thống kê 20 4.5 Kết phương diện ung thư Chiều dài bệnh phẩm Chiều dài bệnh phẩm phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng tiêu chuẩn đánh giá chất lượng mức độ triệt phẫu thuật, tiên lượng khả tái phát chỗ Ngoài ra, chiều dài bệnh phẩm thước đo phản ánh mức độ nạo vét hạch limpho Trong phẫu thuật điều trị triệt ung thư đại tràng, chiều dài bệnh phẩm phụ thuộc vào nhiều yếu tố Trong đó, khoảng cách tối tiểu cm cách bờ khối u tiêu chuẩn đầu tiên, yếu tố phân bố mạch máu, mức độ di động đại tràng, phần đại tràng lại, vị trí giải phẫu Như chiều dài bệnh phẩm phản ánh khả xử lý mạch máu di động đại tràng kỹ thuật mổ Kết nghiên cứu cho thấy không trường hợp hai nhóm nghiên cứu có mặt cắt cách u < cm Trong hai phương pháp phẫu thuật cắt đại tràng phải cắt đại tràng trái, chiều dài bệnh phẩm PTNS MVM PTNS TC tương đương Tất trường hợp có mặt cắt tế bào ung thư Điều chứng tỏ PTNS MVM có hạn chế thao tác so với PTNS TC điều không ảnh hưởng đến hiệu kỹ thuật xét phương diện chiều dài bệnh phẩm Số lượng hạch limpho nạo vét Trong nghiên cứu này, hai nhóm nghiên cứu có tương đồng đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm bệnh, kinh nghiệm phẫu thuật viên, nguyên tắc phẫu thuật phương pháp phẫu tích hạch limpho; yếu tố khác hai nhóm ảnh hưởng đến số lượng hạch limpho kỹ thuật mổ 21 Kết nghiên cứu cho thấy số lượng hạch limpho nhóm I trung bình 15,3 hạch, không khác biệt có ý nghĩa so với 14,6 hạch nhóm II Và khác biệt có ý nghĩa số lượng hạch limpho nạo vét hai kỹ thuật mổ phân tích theo phương pháp phẫu thuật Như nghiên cứu này, khả nạo vét hạch limpho PTNS MVM PTNS TC cắt đại tràng tương đương Một số nghiên cứu khác cho thấy không só khác biệt số lượng hạch limpho nạo vét hai kỹ thuật mổ 4.6 Kỹ thuật mổ Tam giác thao tác PTNS MVM Trong PTNS MVM, tất dụng cụ phẫu thuật kính soi vào ổ bụng qua vị trí nên tam nên khó xác lập tam giác thao tác lý tưởng PTNS TC Kỹ thuật chéo tay giúp tái lập tam giác thao tác ổ bụng vừa giúp tránh va chạm dụng cụ kính soi Tuy nhiên kỹ thuật khó, đòi hỏi phải huấn luyện Đây nguyên nhân khiến cho PTNS MVM trở nên khó khăn so PTNS TC mặt kỹ thuật, thao tác Chúng nhận thấy với vết mổ cm, khoảng cách hai trocar thao tác đủ cho thao tác song song chéo tay Ngay thực thao tác chéo tay, khoảng cách hai điểm tiếp xúc mô (hai đầu hai dụng cụ) phải đủ lớn phát huy hiệu Vì Gaujoux cs nhận xét PTNS MVM phù hợp với phẫu thuật đại tràng cắt túi mật hay ruột thừa Giới hạn trục quan sát trục thao tác Luôn có xung đột tránh khỏi kính soi (cố gắng có phẫu trường góc quan sát tốt nhất) dụng cụ (cố gắng tăng thêm phạm vi thao tác để đạt hiệu mong muốn nhất) Xung đột rõ ràng gia tăng sử dụng dụng cụ thẳng 22 kính soi 00 Chính lý này, kính soi gập góc có góc nhìn nghiêng (300 hay 450) giúp giải khó khăn trục kính soi không trùng với trục dụng cụ thao tác Va chạm dụng cụ xảy ổ bụng Mặc dù có nhiều dụng cụ kính soi chuyên dùng PTNS MVM, với phẫu thuật viên kinh nghiệm tránh khỏi va chạm dụng cụ bên bên ổ bụng, làm gián đoạn phẫu thuật Tất dụng cụ kính soi tập trung vào vị trí thành bụng nguyên nhân vấn đề Ngoài tay phẫu thuật viên, chiếm thêm không gian vốn chật hẹp bên ổ bụng, làm vấn đề thêm khó khăn Hai bàn tay phẫu thuật viên cách 12-15 cm góc thao tác lý tưởng 600 giảm xuống 200-300, thao tác phẫu thuật viên bị ảnh hưởng đáng kể, không tự PTNS TC Sự hạn chế di chuyển tay bên ổ bụng làm khó khăn thao tác bên ổ bụng, tạo nên tượng “đấu kiếm” dụng cụ mà dẫn đến kiểm soát ảnh hưởng an toàn bệnh nhân Kính soi dụng cụ dài loại tiêu chuẩn giúp giảm bớt va chạm KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 164 trường hợp UTĐT Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06/2009 đến tháng 12/2012, gồm 82 trường hợp PTNS MVM 82 trường hợp PTNS TC cắt đại tràng, rút kết luận sau: Tỷ lệ tai biến mổ, tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ Không có tai biến nặng mổ tổn thương tạng, mạch máu hay tử vong mổ Tỷ lệ tai biến chảy máu 23 nhiều mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ tương đương hai nhóm nghiên cứu Tỷ lệ tai biến biến chứng chung nhóm PTNS MVM 17,1% thấp so với 20,7% nhóm PTNS TC, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê Các kết mổ như: chiều dài vết mổ, thời gian mổ, lượng máu hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa Thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ, mức độ đau sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ Mức độ đau sau mổ đánh giá thang điểm VAS tương đương hai nhóm nghiên cứu Lượng morphine sử dụng thêm hai nhóm khác biệt có ý nghĩa Thời gian phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện trung bình nhóm PTNS MVM nhóm PTNS TC tương đương Kết sớm phương diện ung thư Không có trường hợp nghiên cứu có mặt cắt tế bào ung thư Chiều dài bệnh phẩm hai nhóm nghiên cứu đạt yêu cầu phương diện phẫu thuật điều trị ung thư, khác biệt có ý nghĩa chiều dài bệnh phẩm hai kỹ thuật mổ Số lượng hạch limpho trung bình nạo vét nhóm PTNS MVM 15,3 hạch, nhóm PTNS TC 14,6 hạch; khác biệt có ý nghĩa hai kỹ thuật mổ Qua nghiên cứu nhận thấy PTNS MVM điều trị UTĐT an toàn phương diện kỹ thuật, có tỷ lệ tai biến biến chứng sớm kết sớm phương diện ung thư tương đương với PTNS TC 24 KIẾN NGHỊ Có thể thực PTNS MVM cắt đại tràng với trocar dụng cụ PTNS TC mà không cần trocar đa kênh dụng cụ gập góc chuyên biệt Cần tiếp tục thực nghiên cứu với thời gian theo dõi đủ lâu để xác định hiệu lâu dài PTNS MVM điều trị UTĐT DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Hoàng Bắc (2015) ”Tính khả thi an toàn phẫu thuật nội soi vết mổ cắt đại tràng phải” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(1), tr.171-174 Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Hoàng Bắc (2015) ”Phẫu thuật nội soi vết mổ điều trị ung thư đại tràng: kết sớm phương diện ung thư” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(1), tr.162-165 [...]... động (có thể mở rộng vết mổ hay chuyển sang mổ mở) và đạt hiệu quả về mặt thẩm mỹ Một yếu tố quan trọng nữa là vị trí vết mổ ở rốn phù hợp với kỹ thuật cắt nối ngoài cơ thể trong phẫu thuật đại tràng Do đặc điểm của PTNS MVM cắt đại tràng là luôn cần một vết mổ tối thiểu là 3 – 4 cm để lấy bệnh phẩm và có thể thực hiện cắt nối ngoài cơ thể nên trong nghiên cứu này chúng tôi chọn vết mổ ban đầu là 4 cm... TRÌNH NGHIÊN CỨU 1 Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Hoàng Bắc (2015) ”Tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng phải” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(1), tr.171-174 2 Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Hoàng Bắc (2015) Phẫu thuật nội soi một vết mổ điều trị ung thư đại tràng: kết quả sớm về phương diện ung thư Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(1), tr.162-165 ... cũng như thực hiện cắt nối ngoài cơ thể Do đó cần chọn vị trí vết mổ đáp ứng được hai yêu cầu trên: dễ quan sát và tiếp cận phẫu trường, thuận lợi trong thao tác khi mổ cũng như khi lấy bệnh phẩm ra ngoài thực hiện cắt nối Một số tác giả chọn vết mổ ở rốn trong trường hợp cắt đại tràng phải hay đại tràng trái và vết mổ ở hố chậu phải trong trường hợp cắt đại tràng chậu hông hoặc trực tràng Các tác giả... nắm vững giải phẫu học thư ng gặp của đại tràng mà còn phải nhận biết được những dạng biến đổi của mạch máu đại tràng, từ đó mới hạn chế được lượng máu mất trong mổ cũng như tránh được những tai biến chảy máu nhiều Lượng máu mất trong mổ rất khác nhau giữa các nghiên cứu do tùy thuộc vào đặc điểm bệnh nhân, kỹ thuật mổ, phương pháp phẫu thuật, phương tiện cắt đốt cũng như kỹ năng của phẫu thuật viên Tuy... bình thư ng và tỷ lệ nhóm thừa cân rất thấp, đây cũng là thuận lợi của nghiên cứu Hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt về tuổi, giới, BMI, ASA, vị trí ung thư, đường kính khối u, giai đoạn bệnh và phương pháp phẫu thuật Đây là cơ sở để có thể thực hiện nghiên cứu so sánh kết quả phẫu thuật giữa hai kỹ thuật mổ 4.2 Kết quả trong mổ Vết mổ Trong PTNS MVM, vết mổ ban đầu để đặt trocar phẫu thuật. .. tràng, phần đại tràng còn lại, vị trí giải phẫu Như vậy chiều dài bệnh phẩm cũng sẽ phản ánh được khả năng xử lý mạch máu cũng như di động đại tràng của kỹ thuật mổ Kết quả nghiên cứu cho thấy không trường hợp nào của hai nhóm nghiên cứu có mặt cắt cách u < 5 cm Trong cả hai phương pháp phẫu thuật là cắt đại tràng phải và cắt đại tràng trái, chiều dài bệnh phẩm của PTNS MVM và PTNS TC là tương đương nhau... trong thì cắt nối Ở nhóm II, sau khi kết thúc thì nội soi, chúng tôi thực hiện vết mổ theo đường trắng giữa trên và dưới rốn với chiều dài tùy theo yêu cầu thực tế (độ lớn của khối u và độ dày của mạc treo đại tràng) Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm I có chiều dài vết mổ trung bình là 4,7 cm và có 37 trường hợp (45,1%) phải mở rộng thêm vết mổ để lấy bệnh phẩm; nhóm II có chiều dài vết mổ trung bình... chiều dài vết mổ giữa hai nhóm nghiên cứu là không có ý nghĩa Trên thực tế chúng tôi nhận thấy với vết mổ 4 cm là đủ không gian cho thao tác của 3 trocar một cách thuận lợi, do đó chiều dài vết mổ chủ yếu phụ thuộc vào kích thư c bệnh phẩm Hầu hết các nghiên cứu so sánh giữa hai kỹ thuật mổ (PTNS MVM và PTNS TC) trong cắt đại tràng đều cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về chiều dài vết mổ 15... gian mổ lại tương đương với PTNS TC Điều này chứng tỏ những khó khăn trong PTNS MVM không ảnh hưởng đến thao tác của các phẫu thuật viên kinh nghiệm Trong những nghiên cứu so sánh giữa PTNS MVM và PTNS TC cắt đại tràng, hầu hết các nghiên cứu đều có thời gian mổ tương đương nhau giữa hai kỹ thuật Lượng máu mất trong mổ Lượng máu mất trong một phẫu thuật là một trong những yếu tố phản ánh hiệu quả cũng... MVM cắt đại tràng ghi nhận có 1 trường hợp bị tổn thư ng niệu quản Tuy nhiên theo tác giả, chỉ định của nghiên cứu hầu hết là do viêm túi thừa đại tràng Trường hợp tổn thư ng 17 niệu quản cũng là một trường hợp cắt đại tràng trái do viêm túi thừa tái diễn nhiều lần nên gây viêm dính rất nhiều, khó nhận định các cấu trúc trong mổ Chuyển đổi kỹ thuật mổ Papaconstantinou và cs thực hiện nghiên cứu bắt