BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG LÊ KIẾN NGÃI LÊ KIẾN NGÃI ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ MỘT SỐ TÁC NHÂN VI KHUẨN CỦA VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành: DỊCH TỄ HỌC Mã số: 62.72.01.17 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI, 2016 Cơng trình đƣợc hồn thành Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Phạm Ngọc Đính PGS.TS Khu Thị Khánh Dung S.TS Ku Thị Khánh Dung Phản biện 1: PGS.TS Hồ Bá Do Học viện Quân y Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Vũ Trung Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng Bệnh viện Bạch Mai Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Vào hồi… giờ, ngày… tháng… năm 20… Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH BVNTƯ Bệnh viện Nhi Trung ương Trung tâm kiểm sốt phịng Center for Diseases Control and US-CDC ngừa bệnh Hoa Kỳ Prevention United State CMV Vi rút Cytomegalo Cytomegalo virus Clinical Pulmonary Infection CPIS Score ĐTTC Điều trị tích cực ESBL β-lactamase phổ rộng Extended spectrum β-lactamase Health care associated HAP pneumoniae KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn LS Lâm sàng Tụ cầu vàng kháng methicillin Methicillin resistant MRSA Staphylococcus aureus NK Nhiễm khuẩn NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKMBV Nhiễm khuẩn máu bệnh viện NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu NKVM Nhiễm khuẩn viết mổ NKQ Nội khí quản Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn National Nosocomial Infection NNIS bệnh viện quốc gia Surveillance System Áp lực dương cuối kỳ thở Positive End-Expiratory PEEP Pressure PIP Áp lực đỉnh thở vào Peak Inspiratory Pressure SRV Virus hợp bào hô hấp Respiratory syncytial virus TM Thở máy TPN Ni dưỡng ngồi ruột tồn Total parenteral nutrition VAP Viêm phổi thở máy Ventilator associated pneummoniae VK Vi khuẩn VPBV Viêm phổi bệnh viện VPTM Viêm phổi thở máy XN Xét nghiệm XQ X-quang ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi thở máy (VPTM) tình trạng viêm phổi xuất bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy từ 48 trở lên xuất vịng 48 sau máy VPTM loại nhiễm khuẩn mắc phải thường gặp bệnh viện, tỷ lệ mắc 10-20% số bệnh phải thở máy từ 48 trở lên, tỷ lệ tử vong từ 50-76%, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh bệnh nhân khoa hồi sức cấp cứu đặc biệt bệnh nhân trẻ em VPTM làm cho thời gian thở máy, thời gian nằm viện kéo dài tăng chi phí bệnh viện Ở nước phát triển tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong VPTM cao nước phát triển Trong bệnh viện Việt Nam VPTM NKBV hàng đầu đơn vị hồi sức tích cực có nhiều hậu nặng nề Các biện pháp phòng ngừa, can thiệp chủ yếu theo kinh nghiệm đặc thù bệnh viện Đối tượng trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh coi nhóm có nguy cao với VPTM chưa có nhiều nghiên cứu tần suất xuất hiện, tỷ lệ mắc cụ thể yếu tố nguy VPTM đối tượng Chính đề tài nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, yếu tố nguy số tác nhân vi khuẩn viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương” có mục tiêu nghiên cứu sau đây: Mô tả số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012 Xác định số yếu tố nguy viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương Xác định cấu thành phần tính kháng kháng sinh số vi khuẩn thường gặp trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012 Những đóng góp khoa học luận án  Kết nghiên cứu lần xác định tỷ lệ mắc, tỷ suất mật độ mắc tỷ lệ tử vong VPTM trẻ sơ sinh điều trị Bệnh viện nhi trung ương (BVNTƯ) Các biểu lâm sàng, cận lâm sàng VPTM trẻ sơ sinh mô tả sở áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM US-CDC Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng gắn liền với VPTM mơ tả có hệ thống đối tượng trẻ sơ sinh  Đã xác định số yếu tố nguy VPTM trẻ sơ sinh thông qua việc kiểm định đơn biến yếu tố nguy sau áp dụng phép phân tích hồi quy đa biến  Nghiên cứu góp phần mơ tả cấu thành phần tác nhân vi khuẩn liên quan với VPTM trẻ sơ sinh, lần đầu xác định S.aureus xuất với tỷ lệ cao (đứng hàng thứ hai số vi khuẩn thường gặp) Nghiên cứu cập nhật tình hình kháng kháng sinh tác nhân vi khuẩn thường gặp liên quan với VPTM trẻ sơ sinh, đặc biệt tính kháng cao gia tăng tính kháng với kháng sinh phổ rộng lựa chọn tối ưu lâm sàng cephalosporin hệ 3, 4, khánh sinh nhóm carbapenem… Giá trị thực tiễn đề tài luận án  Kết luận án góp phần xây dựng số dịch tễ học lâm sàng VPTM trẻ sơ sinh Đây sở để theo dõi đánh giá trình triển khai biện pháp phòng ngừa, cải thiện chất lượng chăm sóc, điều trị trẻ sơ sinh bệnh nặng phải thở máy Mơ hình biểu lâm sàng cận lâm sàng giúp cho thầy thuốc lâm sàng có định hướng phát sớm VPTM trẻ sơ sinh  Việc xác định yếu tố nguy sở để thực biện pháp phòng ngừa VPTM trẻ sơ sinh, trước hết cập nhật thực hành hóa tối đa “gói giải pháp phịng ngừa VPTM” thực Bệnh viện Nhi Trung ương  Kết phân tích tác nhân vi khuẩn liên quan đến VPTM trẻ sơ sinh sở thực tiễn khách quan đóng góp cho việc xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh bệnh viện quản lý vi khuẩn kháng kháng sinh Cấu trúc luận án Luận án gồm 138 trang; Đặt vấn đề trang; Chương 1:Tổng quan 40 trang; Chương 2: Phương pháp nghiên cứu 17 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu 31 trang; Chương 4: Bàn luận 45 trang; Kết luận trang; Kiến nghị trang; 44 bảng; biểu đồ; 121 tài liệu tham khảo (24 tài liệu tiếng Việt 97 tài liệu tiếng Anh) Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng nhiễm khuẩn bệnh viện Trước có định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Trung tâm phịng kiểm sốt bệnh Hoa Kỳ (US-CDC) năm 1988, NKBV hiểu loại bệnh lý nhiễm trùng có liên quan đến chăm sóc y tế (nosocomial infection) Từ năm 1998, theo US-CDC nhiễm khuẩn bệnh viện gọi “nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế” nhiễm khuẩn xảy q trình bệnh nhân chăm sóc, điều trị sở y tế mà không diện ủ bệnh lúc nhập vào sở y tế Các nhiễm khuẩn xảy sau 48 nhập viện thường coi NKBV Năm 1988 US-CDC ban hành tiêu chuẩn xác định NKBV Các loại NKBV bao gồm NKTN (36%), NKVM (20%), VPBV (11%), NKMBV (11%), NK khác (22%) VPBV có tỷ lệ mắc cao bệnh viện trẻ em Tác nhân gây NKBV bao gồm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng chủ yếu tác nhân vi khuẩn có tỷ lệ kháng cao đa kháng với kháng sinh chủng Acinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacteriacea … hay tụ cầu vàng S.aureus kháng methicillin (MRSA) 1.2 Tổng quan viêm phổi thở máy 1.2.1 Khái niệm viêm phổi thở máy Tình trạng viêm phổi xảy bệnh nhân chăm sóc, điều trị sở y tế mà khơng có cớ biểu ủ bệnh lúc nhập vào sở y tế gọi viêm phổi bệnh viện hay viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (nosocomial pneumonia/health care associated pneumonia - HAP); tình trạng viêm phổi xảy bệnh nhân phải thở máy mà khơng có cớ biểu ủ bệnh lúc đặt nội khí quản gọi viêm phổi thở máy (ventilator asociated pneumonia – VAP) Thực tế, hầu hết viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy 1.2.2.Chẩn đoán viêm phổi thở máy  Chẩn viêm phổi liên quan đến thở máy theo quan điểm USCDC Theo US-CDC có ba cách tiếp cận chẩn đốn VPTM: VPTM lâm sàng; VPTM có chứng vi sinh, VPTM bệnh nhân suy giảm miễn dịch  Xác định VPTM dựa biểu lâm sàng: tiêu chuẩn XQ (thâm nhiễm mới, thâm nhiễm thêm); Lâm sàng (đáp ứng viêm hệ thống, dấu hiệu, triệu trứng viêm phổi, trao đổi khí giảm)  Xác định VPTM dựa chứng xét nghiệm: tiêu chuẩn XQ, LS có cớ xét nghiệm (nhuộm soi, nuôi cấy, tế bào học, miễn dịch)  Xác định VPTM có chứng xét nghiệm nguyên virus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma nguyên gặp khác: tiêu chuẩn XQ, LS có cớ xét nghiệm dương tính với tác nhân kể  Xác định VPTM bệnh nhân suy giảm miễn dịch: tiêu chuẩn XQ, LS có cớ xét nghiệm dương tính với tác nhân thường gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch (Candida, Pneumocystis carinii …)  Chẩn đoán VPTM theo quan điểm áp dụng tiêu chuẩn USCDC có sửa đổi Thang điểm hóa tiêu chuẩn XQ, LS xét nghiệm: "Thang điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng" (Clinical Pulmonary Infection Score – CPIS) Pugin cộng giới thiệu năm 1991 1.2.3 Tác nhân vi sinh gây viêm phổi thở máy Vi khuẩn tác nhân phổ biến gây VPTM, theo NNIS tác nhân thường gặp gây VPTM bao gồm S.aureus (19-20%), P.aeruginosa (17-24%), Enterobacter (11-14%), K.pneumoniae (2-8%) E.coli (3-4%) S.aureus (MRSA) vi khuẩn gram dương chiếm ưu Âu, Mỹ, vi khuẩn gram âm có tỷ lệ cao châu Á Việt Nam Một số nguyên khác gây VPTM Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae hay Legionella pneumoniae thường gây viêm phổi cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch; virus gây VPBV adenovirus, cúm, cúm, virus hợp bào (SRV), Cytomegalovirus (CMV) Tác nhân vi khuẩn có đặc tính đề kháng cao đề kháng với nhiều kháng sinh trực khuẩn gram âm sinh men β-lactamases phổ rộng (ESBL): E.coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacrter spp; S.aureus kháng methicillin (MRSA); hay vi khuẩn gram âm P.aeruginosa, Acinetonacter spp sinh men metallo-β-lactamases carbapenemases 1.3.Một số đặc điểm viêm phổi thở máy yếu tố nguy 1.3.1 Một số đặc điểm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong VPTM Ở Hoa Kỳ châu Âu tỷ lệ mắc VPTM mức cao từ 8-28%; tỷ lệ tử vong VPTM từ 24-50%, có lên đến 76% số trường hợp tình trạng nhiễm trùng nguyên gây bệnh có nguy cao gây nên Ở nước phát triển tỷ lệ mắc VPTM cao (tỷ lệ mắc VPTM từ 10,0 – 52,7/1000 ngày thở máy), tỷ lệ tử vong tương đương Tỷ lệ mắc VPTM Việt Nam tương tự quốc gia phát triển cao so với nước châu Âu Hoa Kỳ (tỷ lệ mắc đến 42,9%; tử vong 60%) 1.3.2 Các yếu tố nguy viêm phổi thở máy Các yếu tố nguy VPTM yếu tố khách quan từ phương tiện, môi trường chủ quan từ thân người bệnh  Các yếu tố độc lập yếu tố cá thể thân người bệnh Bao gồm: tuổi; giới tính; bệnh số tình trạng chấn thương bỏng, chấn thương vùng đầu… hay mức độ nặng tình trạng bệnh lý  Các yếu tố nguy liên quan đến chăm sóc can thiệp  Đặt nội khí quản, thở máy thời gian thở máy: Đặt nội khí quản, thở máy ghi nhận yếu tố nguy đầu tiên, rõ rệt liên quan chặt với VPTM Thời gian bệnh nhân phải thở máy tỷ lệ thuận với tỷ lệ xuất VPTM  Các yếu tố liên quan đến chăm sóc nội khí quản theo dõi thở máy: Được coi yếu tố nguy trực tiếp làm tăng khả xuất VPTM  Các yếu tố nguy liên quan đến chăm sóc điều trị khác: có sonde dày, sử dụng thuốc kháng acid, phẫu thuật thần kinh, đặt lại nội khí quản, hút NKQ chưa đúng… 1.4 Viêm phổi thở máy yếu tố nguy khoa hồi sức nhi Tỷ lệ mắc 2,72-20,0%; tỷ suất mật độ mắc 2,9-18,7/1000 ngày thở máy Một số yếu tố nguy cơ: bệnh lý bẩm sinh, đặt lại NKQ, nhiễm khuẩn huyết trước đó, dùng kháng sinh trước đó, tiếp tục ni dưỡng đường ruột, nội soi phế quản, dùng thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế thần kinh cơ, hút dịch dày, thở máy ngày…: 1.5 Viêm phổi thở máy yếu tố nguy khoa hồi sức sơ sinh Tỷ lệ mắc cao từ – 70,3/1000 ngày thở máy, Các quốc gia phát triển có tỷ lệ VPTM trẻ sơ sinh cao nhiều so với quốc gia phát triển Các yếu tố nguy VPTM trẻ sơ sinh: cân nặng lúc sinh thấp, đặc biệt cân nặng 24 trước nhập vào khoa 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu áp dụng cho mục tiêu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal study) có phân tích quần thể hữu hạn trẻ sơ sinh thở máy VPTM nhằm xác định tỷ lệ mắc tỷ suất mật độ mắc - Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ quần thể với độ xác tương đối Z21 α/2 p(1-p) n = -(p)2 Trong đó: n số cá thể cần tính để quy cỡ mẫu tối thiểu; p:: tỷ lệ mắc VPTM ước lượng quần thể trẻ sơ sinh có thở máy; : độ xác tương đối mong đợi Với p=0,27 (từ kết nghiên cứu tỷ lệ mắc VPTM khoa ĐTTC BVNTƯ năm 2009) Độ tin cậy 1-α=0,95); =0,27 Thay số ta có n=143 Trên thực tế chọn 151 trẻ VPTM đưa vào danh sách nghiên cứu 2.2.2.Thiết kế nghiên cứu áp dụng cho mục tiêu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng lồng nghiên cứu tập tiến cứu (nested case control study) để xác định số yếu tố nguy VPTM trẻ sơ sinh -Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh – chứng nhằm ước lượng tỷ số chênh OR Z21 α/2 1 n =  - + - loge (1- )2 p1(1-p1) p2(1-p2) Trong đó:n: cỡ mẫu cần tính; p1: Tỷ lệ cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy ước lượng cho nhóm bệnh; p2: Tỷ lệ cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy ước lượng cho nhóm chứng; : mức độ xác mong muốn Giả sử p1= 0,35; p2= 0,15; OR= 3,0;  = 0,25; mức tin cậy 90% (là tỷ lệ phơi nhiễm trung bình tham chiếu từ nghiên cứu tương tự khu vực) Thay số ta có n= 401 Với ước đoán tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy nhóm bệnh 35%, cần 401  0,35 = 141 ca bệnh VPTM chọn vào nhóm nghiên cứu Với tỷ số ca bệnh/ca chứng 1: 3, cần nhóm chứng có 141  = 423 trẻ bệnh sơ sinh thở máy mà không mắc VPTM chọn vào nghiên cứu Thực tế lấy 151 trẻ sơ sinh có VPTM 451 trẻ sơ sinh có thở máy không VPTM đưa vào nghiên cứu 2.2.3 Tiêu chuẩn xác định ca bệnh: Áp dụng tiêu chuẩn xác định VPTM (PNEU1) - Hướng dẫn US-CDC áp dụng cho trẻ ≤1 tuổi 2.2.4 Tiêu chuẩn chọn nhóm đối chứng Là trẻ bệnh đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu mô tả trên, không xuất hiên VPTM toàn thời gian theo dõi 2.2.5 Cách chọn đối tượng vào nghiên cứu BN đặt NKQ khoa đặt NKQ vòng 24h trước nhập khoa  Trong vòng 48 đầu sau đặt NKQ- thở máy: lấy dịch NKQ để ni cấy, chụp XQ phổi (nếu có thể) Loại BN rút NKQ vong 48 BN tiếp tục thở máy > 48giờ  Theo dõi số LS, XN, XQ đến sau BN rút 11 Tuổi thai < 28 tuần, cân nặng 10 1,004 1,192 0,049 3,295 ngày 10,811 “Có truyền máu thời gian theo dõi thở máy” “Thời gian thở máy >10 ngày” yếu tố nguy VPTM 3.3 Đặc điểm cấu thành phần tính kháng kháng sinh số vi khuẩn thƣờng gặp trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy 3.3.1 Thành phần tác nhân vi khuẩn thường gặp phân lập trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy Tỷ lệ trẻ bệnh VPTM phân lập tác nhân vi khuẩn liên quan 151 trẻ bệnh VPTM 32,5% (49/151) Tỷ lệ số lần xác định VPTM có cớ vi khuẩn 34,6% (55/159) Bảng 3.34.Tần suất xuất tác nhân vi khuẩn trẻ sơ sinh VPTM Các chủng vi khuẩn Tần suất Tỷ lệ % Các trực khuẩn Gram (-) Pseudomonas aeruginosa 25 41,7 Klebsiella pneumoniae 15,0 Acinetorbacter baumanii 8,3 Elizabethkingia spp 5,0 Serratia marcescens 3,3 Stenotrophomonas maltophilia 3,3 Escherichia coli 1,7 Enterobacter cloacae 1,7 Cầu khuẩn Gram (+) Staphylococcus aureus 12 20,0 60 Tổng Ba vi khuẩn gram âm hàng đầu thường gặp liên quan với VPTM trẻ sơ sinh P.aeruginosa, K.pneumoniae A.baumanii Tụ cầu vàng S.aureus tác nhân vi khuẩn gram dương phân lập đứng vị trí thứ hai 14 3.3.2 Một số đặc điểm phân bố tác nhân vi khuẩn phân lập từ trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy Bảng 3.41 Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTMở trẻ sơ sinh theo đặc điểm đặt lại NKQ trước VPTM Đặt lại NKQ Các chủng vi khuẩn trƣớc VPTM OR(95%CI) Có n (%) Không n (%) K.pneumoniae (n=9) 0,65 (0,097 (77,8) (22,2) 5,51) P aeruginosa (n=25) 8,31 (0,9424 (96,0) (4,0) 188,3) A.baumanii (n=5) (100) S aureus (n=12) 0,16 (0,037 (58,3) (41,7) 0,88) Các VK gram (-) khác 0,65 (0,097 (77,8) (22,2) (n=9) 5,51) 50 (83,3) 10 (16,7) Tổng (n=60) Trẻ sơ sinh VPTM có tác nhân S.aureus có tỷ lệ đặt lại NKQ trước VPTM thấp nhất, tỷ lệ đặt lại NKQ cao nhóm tác nhân P.aeruginosa Bảng 3.43 Phân bố tác nhân vi khuẩn VPTM trẻ sơ sinh theo số ngày nằm viện trước đặt NKQ Số ngày nằm viện trƣớc đặt NKQ Các chủng vi khuẩn ≤ n(%) > n(%) OR (95%CI) K.pneumoniae (n=9) 2,20 (0,23-51, (88,9) (11,1) 93) P aeruginosa (n=25) 18 (72,0) (28,0) 0,43 (0,1 -1,82) A baumanii (n=5) (100) S aureus (n=12) 0,69 (0,139 (75,0) (25,0) 4,02) Các VK Gr (-) khác 2,20 (0,23 (88,9) (11,1) (n=9) 51,93) Tổng (n=60) 48 (80,0) 12 (20,0) Các tác nhân vi khuẩn VPTM trẻ sơ sinh có tỷ lệ phân bố cao trẻ bệnh có thời gian nằm viện ≤ ngày trước đặt nội NKQ 15 3.4.3 Đặc điểm kháng kháng sinh số tác nhân vi khuẩn có liên quan với viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh Tỷ lệ kháng 120 100 80 60 40 20 80 95,5 88 96 92 88 88 87,5 88 92 76 87,5 80 Kháng sinh Biểu đồ Đặc điểm kháng kháng sinh P aeruginosa P.aeruginosa kháng cao với cephalosporin hệ (96,0%), kháng cao với nhóm carbapenem kháng sinh lại, chưa kháng colistin Tỷ lệ kháng 88,988,9 77,8 87,5 100 77,8 88,9 88,9 77,8 77,8 77,877,8 66,7 77,8 66,7 80 60 40 20 0 Kháng sinh Biểu đồ Đặc điểm kháng kháng sinh K pneumoniae K.pneumoniae kháng cao với cephalosporin hệ 3, hệ (88,9%), cịn nhạy với nhóm carbapenem khoảng 30%, chưa phát kháng với colistin 16 Tỷ lệ kháng 100 80 60 40 20 80 80 80 80 80 75 80 80 80 60 40 40 40 Kháng sinh Biểu đồ 7: Đặc điểm kháng kháng sinh A baumannii A.baumanii kháng cao với tất hệ cephalosporin (80%) carbapenem (75-80%), nhạy khoảng 60% với amikacin ciprofloxacin, chưa phát kháng với colistin Tỷ lệ kháng 120 100 80 91,790,9 100 91,7 91,787,5 90 91,7 91,7 91,7 91,7 91,7 91,7 91,7 88,9 50 60 40 20 0 Kháng sinh Biểu đồ Đặc điểm kháng kháng sinh Staphylococcus aureus S.aureus kháng 100% với penicillin, kháng hầu hết với amoxicilin, tất hệ cephalosporin carbapenem, chưa phát kháng vancomycin 17 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1.Tỷ lệ mắc, tỷ suất mật độ mắc số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh Trong nghiên cứu VPTM sơ sinh có tỷ lệ mắc tỷ suất mật độ mắc ( 25,1% 31,7/1000 ngày thở máy) cao so với kết từ nghiên cứu bệnh nhi ba khoa hồi sức BVNTƯ năm 2009 (26,7% 27,5/1000 ngày thở máy) Ghi nhận tỷ lệ mắc tỷ suất mật độ mắc viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu công bố châu Á khu vực cao rõ rệt so vói kết nghiên cứu châu Âu Hoa Kỳ Trẻ sơ sinh VPTM có tuổi thai trung bình thấp thuộc nhóm sinh non, 10% (11,9%) sơ sinh non yếu Có tỷ lệ lớn (gần 70%) trẻ sơ sinh VPTM có tình trạng nhẹ cân lúc sinh Tỷ lệ trẻ sơ sinh VPTM có cân nặng lúc sinh thấp cao nhiều so với tỷ lệ nhóm trẻ sơ sinh thở máy (38,4% so với 27,2%) Kết thu cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh VPTM có ngạt nặng lúc sinh khơng cao nghiên cứu công bố khu vực Tỷ lệ mắc tỷ suất mật độ mắc VPTM trẻ sơ sinh tăng dần theo mức tổng số ngày thở máy Sự phân bố số trẻ bệnh thở máy ngẫu nhiên tương đối đồng nhóm (Bảng 3.11), tỷ lệ mắc tỷ suất mật độ mắc cao mức trẻ bệnh thở máy >15 ngày (70,1% 49,8/1000 ngày thở máy) Đây tỷ lệ tỷ số cao so với nghiên cứu công bố Theo kết thu bảng 3.14, áp dụng tiêu chuẩn USCDC nhận thấy dấu hiệu tổn thương phổi, XQ xét nghiệm máu như: xuất ran phổi, trao đổi khí giảm, tăng số máy thở (PIP/PEEP), tăng sức cản đường thở, tổn thương phim XQ bạch cầu tăng chiếm tỷ lệ trội (66,3-99,3%), dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống có tỷ lệ thấp (33,1-43,7%) Các nghiên cứu “độ nhạy” tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM có chung nhận định Như áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng như: xuất ran phổi, bạch cầu tăng, trao 18 đổi khí giảm, tăng số máy thở (PIP/PEEP), có thâm nhiễm phim XQ để xác định VPTM trẻ sơ sinh Tỷ lệ tử vong VPTM trẻ sơ sinh nghiên cứu (66,9%) tương tự phần lớn nghiên cứu tỷ lệ tử vong VPTM trẻ sơ sinh trẻ nhỏ khác mức cao Tỷ lệ mắc VPTM khác địa điểm nghiên cứu, theo quốc gia, khu vực Tuy nhiên mắc VPTM tỷ lệ tử vong cao tương đương 4.2 Các yếu tố nguy viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh điều trị Bệnh viện Nhi Trung ƣơng 4.2.1 Các yếu tố cá thể, đặc điểm bệnh lý trước nhập viện lúc nhập viện trẻ sơ sinh VPTM Đã có khác biệt phân bố theo tuổi thai nhóm bệnh (các trường hợp hợp VPTM) nhóm chứng (các trường hợp thở máy không xuất VPTM) Đặc biệt nhóm bệnh, số trẻ có tuổi thai 15 ngày khả mắc VPTM cao đến 13 lần (OR:13,2; 95%CI: 7,9-21,9) 4.2.3 Phân tích hồi quy đa biến yếu tố nguy VPTM trẻ sơ sinh Kết bảng 3.33 rõ, yếu tố nguy có liên quan chặt nghiên cứu yếu tố liên quan đến thời gian thở máy Thời gian thời gian thở máy dài nguy VPTM cao Những trẻ sơ sinh phải thở máy >10 ngày nguy mắc VPTM cao gấp lần so với trẻ thở máy không 10 ngày Nếu trẻ phải thở máy >15 ngày nguy tăng lên lần Cho đến ngày hầu hết nghiên cứu yếu tố nguy VPTM trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ người lớn đặt yếu tố “thời gian thở máy” lên hàng đầu Các nghiên cứu từ Ấn Độ, Trung Quốc 20 Tây Ban Nha nhận định “thời gian thở máy” yếu tố nguy chủ yếu VPTM 4.3 Đặc điểm tác nhân vi khuẩn thƣờng gặp phân lập đƣợc trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy 4.3.1 Thành phần tác nhân vi khuẩn thường gặp phân lập trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy Tỷ lệ trẻ sơ sinh VPTM có phân lập tác nhân vi khuẩn 32,5%; tỷ lệ số lần chẩn đoán VPTM trẻ sơ sinh có cớ vi khuẩn 34,6% tương tự nghiên cứu công bố Như việc áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM áp dụng vào nghiên cứu phù hợp Về diện tác nhân vi khuẩn liên quan đến VPTM trẻ sơ sinh (Bảng 3.34) chiếm phần đông nghiên cứu trực khuẩn gram âm K.pneumonia, P.aeruginosa, A.baumanii, E.coli, S.marcescens, S maltophilia Elizabethkingia spp hay Enterobacter spp Lần S.aureus xuất với tỷ lệ cao (20%) đứng vị trí thứ hai sau P aeruginosa 4.3.2 Một số đặc điểm phân bố tác nhân vi khuẩn phân lập từ trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy Đặt lại NKQ nhiều nghiên cứu công bố mơ tả yếu tố có liên quan đến xuất VPTM trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Theo kết bảng 3.41, trẻ bệnh có tác nhân vi khuẩn phân lập được, có tỷ lệ lớn trẻ đặt lại NKQ trước VPTM, ghi nhận P.aeruginosa chiếm 96% (24/25) phân bố khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm vi khuẩn cịn lại Kết kiểm định cho phép nhận xét cần lưu ý đến tác nhân vi khuẩn gram âm đặc biệt P.aeruginosa trường hợp trẻ sơ sinh có VPTM mà trẻ có đặt lại NKQ trước VPTM xuất Theo kết nghiên cứu bảng 3.43 tác nhân vi khuẩn liên quan với VPTM trẻ sơ sinh có tỷ lệ phân bố cao nhóm trẻ sơ sinh có số ngày nằm viện trước đặt NKQ ngày Ngược lại trẻ có thời gian nằm viện ngày có tỷ lệ phân bố tác nhân vi khuẩn thấp 21 4.3.3 Đặc điểm kháng kháng sinh số tác nhân vi khuẩn có liên quan với viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh phân lập Kết từ biểu đồ 5,6,7,8 phản ánh tình trạng báo động P.aeruginosa, K.neumonia, A.baumanii S.aureus có tỷ lệ kháng cao (>80%-100%) với hầu hết kháng sinh thử nghiệm kháng sinh đồ, đặc biệt kháng sinh sử dụng thường xuyên lâm sàng caphalosporin 3, hệ 4; kháng sinh nhóm carbapenem Tính kháng không thay đổi số kháng sinh bị kháng từ trước ampcilin, chloramphenicol Theo thời gian, tỷ lệ kháng kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập tăng nhanh Tỷ lệ kháng tăng thêm 30% so với năm trước Nhìn chung tỷ lệ kháng kháng sinh chủng vi khuẩn ghi nhận nghiên cứu cao so với kết nghiên cứu công bố châu Âu Hoa Kỳ Có thể thấy tác nhân vi khuẩn liên quan với VPTM nghiên cứu chúng tơi có tính kháng kháng sinh cao với hầu hết kháng sinh ứng dụng lâm sàng Mỗi chủng tác nhân vi khuẩn đáp ứng với loại kháng sinh sẵn có Việt Nam, colistin cho K.pneumoniae, P.aeruginosa, A.baumanii vancomycin cho S.aureus 4.4 Một số hạn chế nghiên cứu Nghiên cứu thực đối tượng trẻ sơ sinh nhiên phải áp dụng tiêu chuẩn xác định VPTM dành cho nhóm tuổi rộng (≤1 tuổi) US-CDC chưa có tiêu chuẩn chi tiết cho đối tượng đặc biệt Chính việc xác định ca bệnh khó tránh khỏ hạn chế Do hạn chế bối cảnh nghiên cứu, chưa thể xác định VPTM nguyên nhân gây tử vong mà ghi nhận tử vong trẻ bệnh có VPTM Mặc dù nghiên cứu triển khai theo dõi năm kết nghiên cứu chưa đủ để mô tả phân bố ca bệnh VPTM sơ sinh theo tháng theo mùa với đủ ý nghĩa đại diện Cần phải có nghiên cứu đa trung tâm với số lượng bệnh nhi lớn nhiều có 22 tính đại diện địa lý cao thời gian lặp lại để giải vấn đề Cỡ mẫu nghiên cứu phân lập vi sinh cịn hạn chế để đưa nhận định đầy đủ đặc điểm tác nhân vi sinh vật có liên quan đến VPTM nghiên cứu Và cuối cùng, đề tài đặt vấn đề nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng VPTM trẻ sơ sinh song chúng tơi chưa có chứng để đưa nhận xét kiến nghị cho việc tiên lượng lâm sàng, dự báo tình trạng trở nên nặng đe dọa tử vong cho trẻ VPTM sơ sinh Những nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng có thiết kế tốt hơn, với số lượng đối tượng lớn cần thiết để giải vấn đề quan trọng KẾT LUẬN Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm phổi thở máy sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh điều trị Khoa Sơ sinh năm 2012 cao 25,1% (151/602) với tỷ suất mật độ mắc cao 31,7/1000 ngày thở máy (159/5018 ngày thở máy) Giới tính trẻ trai chiếm 75,5% (114/151) Có 70,9% (107/151) trẻ bệnh nhập viện lúc tuần tuổi Bệnh phổ biến đẻ non phối hợp với bệnh lý hô hấp Viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh thường xảy vào tuần thứ hai sau đặt nội khí quản thở máy Trẻ sơ sinh viêm phổi thởi máy có tuổi thai trung bình thấp chủ yếu thuộc nhóm sinh non, có tới 11,9% (18/151) sơ sinh non yếu Có tỷ lệ lớn 68,9% (104/151) trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy có tình trạng nhẹ cân lúc sinh Trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy có tổng số ngày thở máy trung bình tổng số ngày điều trị trung bình kéo dài, 19,53± 1,10 ngày 39,1 ± 2,3 ngày; phần lớn (80,8% -122/151) trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy phải nằm viện điều trị 15 ngày Trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy có tỷ lệ tử vong cao (66,9%101/151), tử vong thường xảy tuần thứ sau xuất viêm phổi 23 Các biểu lâm sàng thường gặp viêm phổi thở máy sơ sinh là: phổi có ran, trao đổi khí giảm, tăng sức cản đường thở thể thơng số cài đặt máy, XQ phổi có thâm nhiễm có thêm thâm nhiễm, bạch cầu tăng Các biểu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân có tỷ lệ xuất thấp Các yếu tố nguy viêm phổi thở máy sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 2012 Nghiên cứu xác định yếu tố sau yếu tố nguy viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương bao gồm: - Có truyền máu thời gian theo dõi thở máy (OR: 2,915; 95%CI: 1,0608,017) - Thời gian thở máy > 10 ngày (OR: 3,295; 95%CI:1,004-10.811) Thời gian thở máy kéo dài sau 10 ngày, nguy viêm phổi thở máy cao Cơ cấu thành phần tính kháng kháng sinh tác nhân vi khuẩn phân lâp trẻ sơ sinh viêm phổi thở máy Tỷ lệ phân lập vi khuẩn số trẻ sơ sinh có viêm phổi thở máy 32,5% (49/151) Cơ cấu thành phần tác nhân vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa 41,7% (25/60), Staphylococcus aureus 20,0% (12/60), Klebsiella pneumoniae 15,0% (9/60) Acinetobacter baumanii 8,3% (5/60) Lần ghi nhân S.aureus xuất với tỷ lệ cao 20% (12/60) so với nghiên cứu tương tự trước Bắt gặp nhiều Klebsiella pneumoniae trẻ 1-2 ngày tuổi; Staphylococcus aureus trẻ nhẹ cân lúc sinh Acinetobacter baumanii trẻ sơ sinh có viêm phổi thở máy xuất muộn sau 15 ngày Các vi khuẩn liên quan với viêm phổi thở máy sơ sinh có tính đề kháng cao với hầu hết kháng sinh sử dụng lâm sàng, vi khuẩn đáp ứng với loại kháng sinh sẵn có Việt Nam colistin cho Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii; vancomycin cho Staphylococcus aureus 24 KIẾN NGHỊ Bộ Y tế xem xét bổ sung tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh phù hợp điều kiện Việt Nam, đồng thời xây dựng mơ hình dịch tễ học cho viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh nhằm phát sớm, kiểm soát ngăn ngừa lan truyền viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh bệnh viện Tổ chức mạng lưới theo dõi giám sát tác nhân vi sinh vật liên quan liên quan với viêm phổi thở máy nhiễm khuẩn bệnh viện; xây dựng tài liệu hướng dẫn thực hành lựa chọn kháng sinh phù hợp điều trị viêm phổi thở máy trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn phổi bệnh viện nói chung Tiếp tục có nghiên cứu quy mơ yếu tố nguy tình trạng kháng kháng sinh viêm phổi thở máy trẻ trẻ sơ sinh để có biện pháp can thiệp kịp thời Triển khai nghiên cứu can thiệp nhằm đánh giá tác động hiệu việc giảm thiểu loại trừ yếu tố nguy xác định nghiên cứu DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Lê Kiến Ngãi, Đặng Thị Thu Hằng, Khu Thị Khánh Dung, Phạm Ngọc Đính (2013) Đặc điểm kháng kháng sinh chủng vi khuẩn phân lập từ dịch hút nội khí quản bệnh nhân thở máy khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, tháng 1-6/2012 Tạp chí Y học dự phịng, Tập XXIII, số (143), tr 33-38 Lê Kiến Ngãi, Khu Thị Khánh Dung, Phạm Ngọc Đính (2014) Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh mắc viêm phổi liên quan đến thở máy Bệnh viện Nhi Trung ương Tạp chí Y học dự phịng, Tập XXIV, Số 10 (159), tr 30-35 Lê Kiến Ngãi, Khu Thị Khánh Dung, Phạm Ngọc Đính (2015) Một số đặc điểm bệnh lý dịch tễ học viêm phổi liên quan đến thở máy trẻ sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2012 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXV, Số (168), tr 201-208 ... định số yếu tố nguy vi? ?m phổi thở máy trẻ sơ sinh Bệnh vi? ??n Nhi Trung ương Xác định cấu thành phần tính kháng kháng sinh số vi khuẩn thường gặp trẻ sơ sinh vi? ?m phổi thở máy Bệnh vi? ??n Nhi Trung ương, ... khuẩn vi? ?m phổi thở máy trẻ sơ sinh Bệnh vi? ??n Nhi Trung ương? ?? có mục tiêu nghiên cứu sau đây: Mơ tả số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng vi? ?m phổi thở máy trẻ sơ sinh Bệnh vi? ??n Nhi Trung ương, năm... ứng vi? ?m tồn thân có tỷ lệ xuất thấp Các yếu tố nguy vi? ?m phổi thở máy sơ sinh Bệnh vi? ??n Nhi Trung ƣơng năm 2012 Nghiên cứu xác định yếu tố sau yếu tố nguy vi? ?m phổi thở máy trẻ sơ sinh Bệnh vi? ??n