24 + Nồng độ ure, creatinin, K+, Na+ máu sau viêm phúc mạc khác biệt khơng có ý nghĩa so với trước viêm phúc mạc ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính (STMT) hội chứng lâm sàng sinh hóa, hậu xơ hóa nephron chức năng, tiến triển mạn tính qua nhiều năm khơng hồi phục, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tăng nitơ phi protein máu ure, creatinin Hiện có phương pháp điều trị thay thận suy lọc máu bao gồm lọc máu thể (thận nhân tạo - TNT), lọc màng bụng (LMB) (thẩm phân phúc mạc) ghép thận Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (LMB LTNT) phương pháp điều trị thay thận có ưu việt riêng, đặc biệt bệnh nhân sống xa trung tâm thận nhân tạo, bệnh nhân có chống định thận nhân tạo khơng có điều kiện ghép thận Lọc màng bụng không gây rối loạn huyết động, dễ dung nạp cho bệnh nhân có suy tim mạn tính Viêm phúc mạc (VPM) biến chứng nguy hiểm, gặp lọc màng bụng, viêm phúc mạc gây xơ hóa giảm chức lọc màng bụng Với lý trên, việc đánh giá chức màng bụng, thay đổi tính thấm màng bụng hiệu lọc sau viêm phúc mạc việc làm quan trọng điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối lọc màng bụng Chúng thực đề tài: "Nghiên cứu biến đổi chức màng bụng bệnh nhân suy thận mạn tính lọc màng bụng liên tục ngoại trú" với hai mục tiêu sau: Khảo sát, phân loại chức tính thấm màng bụng, hiệu lọc bệnh nhân suy thận mạn tính lọc màng bụng liên tục ngoại trú Bệnh viện Chợ Rẫy Đánh giá biến đổi tính thấm màng bụng hiệu lọc bệnh nhân sau viêm phúc mạc ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nêu tỷ lệ loại màng bụng theo tính thấm tính thấm trung bình cao chiếm tỷ lệ cao 62,1%, tính thấm thấp chiếm tỷ lệ thấp 1,1% Tỷ lệ loại tính thấm màng bụng sau 6, 12 tháng biến đổi khác biệt khơng có ý nghĩa Phát hiệu lọc màng bụng giảm theo thời gian: Giá trị trung bình Kt/V, Ccr tuần tỷ lệ bệnh nhân đạt Kt/V, Ccr tuần theo khuyến cáo giảm dần theo thời gian Viêm phúc mạc có ảnh hưởng đến hiệu lọc màng bụng: Sau viêm phúc mạc có 44,4% bệnh nhân giảm tính thấm màng bụng Tuy nhiên hiệu lọc ure, creatinin, K+, Na+ máu thay đổi khơng có ý nghĩa so với trước viêm phúc mạc, tỷ lệ bệnh nhân có Kt/V, Ccr đạt theo khuyến cáo giảm khơng có ý nghĩa sau viêm phúc mạc KIẾN NGHỊ Dựa vào kết nghiên cứu tính thấm màng bụng, hiệu lọc theo thời gian sau viêm phúc mạc, xin có kiến nghị: + Bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú cần định kỳ đánh giá, phân loại tính thấm màng bụng làm sở cho việc lựa chọn điều chỉnh biện pháp điều trị cho phù hợp + Sau tháng điều trị khỏi viêm phúc mạc, cần xác định lại tính thấm màng bụng, hiệu lọc màng bụng để điều chỉnh biện pháp điều trị thích hợp 2 23 CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 119 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục), với chương, 47 bảng, đồ thị, 25 tài liệu tham khảo tiếng Việt 120 tài liệu tiếng Anh Đặt vấn đề trang, tổng quan 29 trang, đối tượng phương pháp 17 trang, kết nghiên cứu 35 trang, bàn luận 33 trang, kết luận trang, kiến nghị trang KẾT LUẬN Nghiên cứu biến đổi chức màng bụng qua tính thấm hiệu lọc màng bụng 261 bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị lọc màng bụng liên tục ngoại trú với thời gian khác Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi có kết luận sau: Phân loại tính thấm màng bụng hiệu phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú: * Phân loại màng bụng theo tính thấm, biến đổi tính thấm màng bụng mối liên quan với số đặc điểm bệnh nhân: + Phân loại màng bụng theo tính thấm gồm loại với tỷ lệ khác loại màng bụng có tính thấm trung bình cao chiếm tỷ lệ cao (62,1%), màng bụng có tính thấm thấp chiếm tỷ lệ thấp (1,1%) + Tỷ lệ loại màng bụng sau 6, 12 tháng biến đổi khác biệt khơng có ý nghĩa, song số D4/P creatinin giảm dần có ý nghĩa + Chỉ số D4/P creatinin tương quan nghịch với thời gian lọc màng bụng, tương quan thuận với Kt/V, Ccr tuần thời điểm nghiên cứu T0 + Tỷ lệ loại màng bụng tính thấm cao, trung bình cao bệnh nhân giảm albumin máu cao so với bệnh nhân có albumin máu bình thường Tỷ lệ loại màng bụng liên quan không ý nghĩa với mức protein máu + Giá trị trung bình D4/P creatinin bệnh nhân giảm protein, albumin máu cao có ý nghĩa so với bệnh nhân có protein, albumin máu bình thường + Tỷ lệ loại màng bụng số D4/P creatinin liên quan khơng có ý nghĩa với tuổi, giới bệnh nhân * Hiệu lọc phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú sau 6, 12 tháng: + Giá trị trung bình Kt/V, Ccr tuần giảm dần theo thời gian lọc màng bụng Biến đổi loại màng bụng theo tính thấm hiệu lọc bệnh nhân sau viêm phúc mạc: + Giá trị trung bình D4/P creatinin giảm sau viêm phúc mạc + Sau viêm phúc mạc có 44,4% bệnh nhân biến đổi loại tính thấm màng bụng 29,6% từ trung bình cao xuống trung bình thấp, 14,8% từ trung bình thấp xuống thấp + Giá trị trung bình Kt/V, Ccr giảm tỷ lệ bệnh nhân có Kt/V, Ccr đạt khuyến cáo giảm khơng có ý nghĩa sau viêm phúc mạc Chương : TỔNG QUAN 1.1 Điều trị suy thận mạn tính * Điều trị nội khoa: + Điều trị nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính + Dự phịng loại trừ yếu tố làm suy thận mạn tiến triển bao gồm: kiểm sốt huyết áp, dự phịng điều trị nhiễm khuẩn, tránh dùng thuốc chất độc cho thận, điều chỉnh thể tích điều trị suy tim ứ huyết + Chế độ ăn: Mục đích làm giảm q trình dị hóa tăng q trình đồng hóa protein để hạn chế tăng ure máu + Sử dụng thuốc tác động lên chuyển hóa: thuốc làm tăng đồng hóa đạm, thuốc làm giảm tổng hợp NH3 ống thận + Điều trị phù: bệnh nhân có phù phải hạn chế nước muối chế độ ăn hàng ngày, sử dụng thuốc lợi tiểu cần ý đề phịng giảm thể tích tuần hồn hiệu dụng + Điều trị thiếu máu Truyền máu sử dụng bệnh nhân có chảy máu nặng bệnh nhân khơng có đủ điều kiện kinh tế để sử dụng rHu-EPO Điều trị thiếu máu kết hợp sử dụng rHu-EPO, sắt acid amin Chỉ nên trì hemoglobin máu khoảng 100-110g/l, khơng nên đưa hemoglobin máu vượt 130 g/l + Điều chỉnh cân nước điện giải: ý điều trị toan máu rối loạn chất điện giải đặc biệt tăng kali giảm calci máu * Điều trị thay thận + Lọc máu: phương pháp điều trị phổ biến bao gồm: lọc màng bụng (là phương pháp sử dụng màng bụng làm màng lọc, khoang màng bụng làm khoang dịch lọc, máu mạch máu màng bụng làm khoang máu) lọc máu thể (thận nhân tạo) + Ghép thận phương pháp điều trị thay thận tốt nhất, thận ghép thay chức điều hịa nội mơi chức nội tiết thận suy 22 4/27 bệnh nhân có loại màng bụng Khi so sánh giá trị trung bình số D4/P creatinin giá trị sau VPM giảm có ý nghĩa so với trước VPM (p < 0,001) (trước VPM 0,67±0,05, sau VPM 0,59±0,08) Thực tế số bệnh nhân có giảm số D4/P creatinin chiếm hầu hết số bệnh nhân VPM, nhiên mức độ giảm chưa đủ chuyển loại màng bụng dựa số tính thấm màng bụng Bệnh nhân sau VPM ổn định lượng lại nồng độ số chất ure, creatinin, kali natri máu để so sánh với nồng độ chất trước VPM Kết cho thấy nồng độ trung bình ure, creatinin, kali natri máu sau VPM khác biệt khơng có ý nghĩa so với trước VPM (p > 0,05) Như vậy, xét riêng nồng độ số chất máu bệnh nhân sau viêm phúc mạc có thay đổi sau thời điểm sau VPM tháng, nhiên thay đổi theo chiều hướng xấu chưa rõ ràng Tương tự, xét thay đổi nồng độ chất phân nhóm bệnh nhân, kết cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) Sau viêm phúc mạc có bệnh nhân (18,5%) giảm số Kt/V bệnh nhân (18,5%) giảm số Ccr không đạt theo khuyến cáo, tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi giảm hiệu lọc ure, creatinin không đạt theo khuyến cáo 37% (10/27 bệnh nhân viêm phúc mạc) Phân tích hiệu lọc ure creatinin máu chung bệnh nhân sau VPM riêng phân nhóm cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có Kt/V Ccr tuần không đạt theo khuyến cáo tăng lên, song khơng có ý nghĩa so với trước VPM (p > 0,05) Tuy nhiên giá trị trung bình Kt/V, Ccr tuần sau viêm phúc mạc giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05 < 0,001) Như sau VPM, bệnh nhân LMB bị giảm chức màng bụng hiệu lọc ure creatinin, điều cảnh báo với nhà lâm sàng cần phải có chế độ lọc phù hợp với bệnh nhân sau VPM 1.2 Đánh giá tính thấm màng bụng hiệu phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú 1.2.1 Chức màng bụng theo tính thấm Năm 1987, Twardowski người đưa khái niệm PET (Peritoneal Equilibration Test) thực 103 lần PET cho 86 bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú Thử nghiệm PET tiến hành cách đưa vào ổ bụng lít dịch glucose 2,5% thời gian (chu kỳ ngâm dịch đêm hơm trước bệnh nhân sử dụng dịch glucose 2,5% - 12 giờ) Tỷ số nồng độ creatinin dịch lọc (D: dialysate) so với máu (P: plasma) tính thời điểm 0, 2, tính từ bắt đầu làm PET (dialysate/plasma: D/P creatinin) Tỷ số nồng độ glucose dịch lọc so với máu tính thời điểm 2, tính từ bắt đầu làm PET (D/D0) Dựa vào tỷ số nồng độ chất đối chiếu lên hình đường cong PET (đường cong Twardowski) phân màng bụng thành loại: màng bụng có tính thấm cao, màng bụng có tính thấm trung bình cao, màng bụng có tính thấm trung bình thấp màng bụng có tính thấm thấp + Loại màng bụng có tính thấm cao có khả lọc chất thải chuyển hóa tốt, nhiên glucose tái hấp thu nhanh vào máu dẫn tới giảm khả siêu lọc Bên cạnh đó, màng bụng có tính thấm cao gây protein qua dịch lọc nhiều Bệnh nhân với màng bụng có tính thấm cao thích hợp với phương cách lọc có chu kỳ ngắn tăng số lần thay dịch + Loại màng bụng có tính thấm thấp trì nồng độ cao glucose dịch lọc lâu nên hiệu siêu lọc tốt Tuy nhiên khả lọc chất hòa tan chất thải chuyển hóa từ máu hạn chế Màng bụng có tính thấm thấp thích hợp với chu kỳ thay dịch dài bệnh nhân chức thận tồn lưu + Loại màng bụng có tính thấm trung bình cao trung bình thấp thích hợp với phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú với chu kỳ thay dịch/ngày, bảo đảm lọc hiệu cho bệnh nhân 1.2.2 Một số số đánh giá hiệu lọc phương pháp lọc màng bụng Đánh giá hiệu lọc màng bụng cần vào yếu tố như: nồng độ nitơ phi protein, kiểm soát huyết áp, lượng nước dư thể, tình trạng thiếu máu, dinh dưỡng, loãng xương chất lượng sống với số đặc trưng cho màng bụng 4 21 + Độ thải chất hòa tan: ure creatinin Độ thải chất hịa tan tồn phần bao gồm độ thải thận độ thải màng bụng: Ktoàn phần(tuần) = Kthận(tuần) + Kphúc mạc(tuần) Độ thải ure: ký hiệu Kt/Vure(tuần), độ thải creatinin: ký hiệu Ccr(tuần) Các nghiên cứu hiệu lọc màng bụng chứng minh phù hợp bảng lâm sàng bệnh nhân với liệu đánh giá độ thải chất hòa tan Các tác giả Kt/Vure(tuần) < 1,5 có mối liên hệ quan hệ chặt chẽ với nguy tử vong, nhóm bệnh nhân với Kt/Vure(tuần) > 2,0 có tỷ lệ sống cao so với nhóm có Kt/Vure(tuần) < 2,0 Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội đồng lượng giá hiệu điều trị bệnh thận (Kidney Disease Outcomes Quality Intiative KDOQI) 2006 cập nhật, số Kt/V Ccr bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú cần đạt là: Kt/Vure(tuần) > 1,7 Ccr(tuần) > 50 lít/1,73m2 + Đánh giá tình trạng dinh dưỡng Albumin máu nPNA (normalized Protein Nitrogen Apearance) số sử dụng Khuyến cáo trì albumin máu > 35 g/l nPNA cần đạt 1,0 1.3 Viêm phúc mạc, biến đổi tính thấm hiệu lọc màng bụng sau viêm phúc mạc 1.3.1 Viêm phúc mạc Là biến chứng hay gặp nguy hiểm bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú Điều kiện thuận lợi bệnh nhân giảm sức đề kháng, vi khuẩn xâm nhập trình thao tác thay dịch, xuyên thành ruột nhiễm trùng đường tiêu hóa, từ nhiễm trùng chân catheter Viêm phúc mạc loại vi khuẩn khác nhau, nấm gặp thường nhiễm hội sau điều trị viêm phúc mạc kháng sinh nhiều ngày Bệnh nhân có viêm phúc mạc cần chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, điều trị thường kháng sinh ngâm dịch ổ bụng Trong trình điều trị, bệnh nhân tiếp tục lọc màng bụng bình thường Cần đánh giá lại chức màng bụng sau tháng điều trị khỏi để đưa chế độ lọc phù hợp cho bệnh nhân trị 1,93±0,29 sau 12 tháng giá trị 1,87±0,27 Giá trị trung bình Ccr thời điểm cho thấy giảm dần, với giá trị tương ứng 63,83±9,35, 60,99±10,17 58,42±8,2 lít/tuần Tỷ lệ bệnh nhân đạt theo mục tiêu thấy giảm dần theo thời gian, với Kt/V T0 có 84,3% đạt mục tiêu, đến T6 75,8% T12 65,7% (p< 0,05); Ccr 94,4%, 89,3% 88,8% (p < 0,05) So sánh với nghiên cứu Lê Thu Hà, sau tháng tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu nghiên cứu giảm từ 73,3% xuống 65,7% Kt/V từ 93,3% xuống 80% Ccr 4.3 Biến đổi loại màng bụng theo tính thấm hiệu lọc bệnh nhân sau viêm phúc mạc Viêm phúc mạc biến chứng hay gặp, nguy hiểm làm ảnh hưởng đến chất lượng màng bụng hiệu lọc chất bệnh nhân LMB Tỷ lệ VPM gặp nghiên cứu dao động khoảng 15 % - 30% số bệnh nhân LMB nhập viện Nghiên cứu khởi đầu với 261 bệnh nhân, suốt thời gian theo dõi ≤ 12 tháng, có 29 bệnh nhân bị VPM với 29 đợt VPM (mổi bệnh nhân bị VPM lần) Số lượng bệnh nhân viêm phúc mạc khoảng thời gian T0-T6 nhiều T6-T12 số lượng bệnh nhân hai khoảng thời gian nghiên cứu khác Trong 29 bệnh nhân VPM có tới 27 bệnh nhân điều trị khỏi, tiến hành khảo sát chức màng bụng, hiệu LMB bệnh nhân sau tháng điều trị khỏi Kết phân tích tỷ lệ loại màng bụng 27 bệnh nhân sau VPM: có 10/27 (37,04%) bệnh nhân có loại màng bụng tính thấm trung bình cao, 13/27 (48,14%) bệnh nhân có loại màng bụng tính thấm trung bình thấp 4/27 (14,82%) bệnh nhân có loại màng bụng tính thấm thấp Có biến đổi loại tính thấm màng bụng sau VPM, có bệnh nhân (29,6%) chuyển loại màng bụng từ tính thấm trung bình cao xuống tính thấm trung bình thấp, bệnh nhân (14,8%) chuyển loại màng bụng từ tính thấm trung bình thấp xuống tính thấm thấp; bệnh nhân có xu hướng biến đổi tính thấm màng bụng theo hướng giảm Tỷ lệ biến đổi loại màng bụng sau viêm phúc mạc 44,4% (12/27 bệnh nhân viêm phúc mạc) So sánh số liệu chung loại màng bụng trước sau VPM cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có loại màng bụng tính thấm trung bình cao giảm đi, tỷ lệ bệnh nhân có loại màng bụng trung bình thấp tăng lên có ý nghĩa so với trước VPM (p < 0,05) Đặc biệt, trước VPM khơng có bệnh nhân có loại màng bụng tính thấm thấp sau VPM xuất 1.3.2 Biến đổi tính thấm hiệu lọc màng bụng sau viêm phúc mạc Viêm phúc mạc gây tổn thương màng bụng, làm thay đổi cấu trúc màng bụng từ làm thay đổi tính thấm hiệu lọc màng bụng 20 bình D4/P creatinin cao phân nhóm bệnh nhân có thời gian LMB ≤ năm giảm dần thấp phân nhóm bệnh nhân có thời gian LMB > năm (p < 0,001) Có nhiều cách đánh giá liên quan chức màng bụng với thời gian LMB, theo cách tính tương quan, phân chia theo thời gian đa phần tác giả tính D4/P creatinin thời điểm khác Kết nghiên cứu phù hợp với kết Lê Thu Hà tác giả nước khác 4.2.2 Hiệu lọc màng bụng thời điểm nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy có khác nồng độ ure creatinin máu trung bình thời điểm phân nhóm nghiên cứu Nồng độ ure creatinin máu có xu hướng tăng dần từ PN1 đến PN3, tức từ phân nhóm có thời gian LMB ngắn đến phân nhóm có thời gian LMB dài Theo dõi dọc định lượng lại ure creatinin máu thời điểm sau tháng sau 12 tháng nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có kết tương tự Điều cho thấy hiệu lọc giảm theo thời gian lọc màng bụng Tuy nhiên, kết thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê, gợi ý hiệu lọc phân nhóm bệnh nhân tốt Ngược lại với tăng ure creatinin máu, có tượng giảm thể tích nước tiểu chức thận tồn lưu theo thời gian nghiên cứu Kết phù hợp với kết nghiên cứu số tác giả khác Để đánh giá lọc máu đầy đủ bệnh nhân lọc màng bụng, theo hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội đồng lượng giá hiệu điều trị bệnh thận (Kidney Disease Outcomes Quality Intiative - KDOQI) 2006 cập nhật theo Hướng dẫn Bộ Y Tế Việt Nam năm 2013, mục tiêu cần đạt cho độ thải ure tuần (Kt/V tuần) độ thải creatinin tuần (Ccr tuần) bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú là: Kt/Vtuần > 1,7 Ccrtuần > 50lít/1,73m2 da Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu có 84,3% bệnh nhân có Kt/V có 94,4 % bệnh nhân có Ccr đạt mục tiêu yêu cầu So sánh với tác giả khác nước, nghiên cứu Lê Thu Hà có 73,3% bệnh nhân có Kt/V đạt mục tiêu 93,3% có Ccr đạt mục tiêu Nghiên cứu cho thấy có biến đổi Kt/V, CCr sau thời gian LMB, cụ thể thời điểm tháng 12 tháng, so sánh với thời điểm bắt đầu nghiên cứu Kết cho thấy, giá trị trung bình hai số Kt/V, Ccr giảm dần theo thời gian có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Với Kt/V tuần thời điểm T0, giá trị trung bình 2,01±0,29, sau tháng giá + Thay đổi cấu trúc màng bụng sau viêm phúc mạc Khi viêm phúc mạc, tùy theo loại ngun nhân có q trình viêm chỗ, có q trình xâm nhập tế bào viêm, xuất tiết dịch rỉ viêm, thoát hồng cầu khỏi lịng mạch, tạo sợi fibrin ln có xu hướng gây dính màng bụng Nếu điều trị kịp thời tác nhân gây viêm, q trình viêm thối lui, màng bụng trở lại bình thường bệnh nhân tiếp tục lọc màng bụng bình thường Nếu phát điều trị muộn, q trình viêm kéo dài có tăng sinh xơ, dày thành mạch máu, tăng thể tích gian bào hẹp lỗ lọc, từ hạn chế trình khuếch tán, trình siêu lọc trình hấp thu màng bụng, hậu dẫn đến thay đổi tính thấm màng bụng giảm hiệu lọc Nếu tình trạng viêm phúc mạc kéo dài, màng bụng dần chức năng, bệnh nhân tiếp tục lọc màng bụng phải chuyển sang phương thức lọc máu khác + Thay đổi tính thấm màng bụng hiệu lọc Các nghiên cứu sau viêm phúc mạc có thay đổi tỷ lệ loại màng bụng, thường gặp giảm tỷ lệ loại màng bụng có tính thấm cao, trung bình cao; tăng tỷ lệ loại màng bụng có tính thấm trung bình thấp thấp làm giảm hiệu lọc Bên cạnh đó, lỗ lọc màng bụng nhỏ dẫn đến hạn chế trao đổi chất chênh lệch nồng độ khoang máu khoang màng bụng Kết lọc chất ure, creatinin giảm đi, trao đổi chất tan nước chất có phân tử lượng thấp ảnh hưởng ít, nhiên với chất có phân tử lượng trung bình cao khơng có hiệu Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 261 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc màng bụng liên tục ngoại trú Khoa Thận nội, Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 6/2010 đến tháng 2/2012 + Dựa theo thời gian LMB, 261 bệnh nhân chia làm phân nhóm: - Phân nhóm (PN1, n=87 ): tháng ≤ thời gian LMB ≤ 12 tháng - Phân nhóm (PN2, n=99):12 tháng < thời gian LMB ≤ 36 tháng - Phân nhóm (PN3, n=75 ) : thời gian LMB > 36 tháng Ba phân nhóm bệnh nhân khác thời gian lọc màng bụng áp dụng phương pháp lọc màng bụng, loại dịch lọc tương đồng yếu tố ảnh hưởng đến chức màng bụng hiệu lọc màng bụng 6 19 + Theo dõi bệnh nhân thời điểm T0 (bắt đầu nghiên cứu), T6 (sau tháng) T12 (sau 12 tháng) - Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu: số bệnh nhân 261 - Tại thời điểm sau tháng: số bệnh nhân 219 - Tại thời điểm sau 12 tháng: số bệnh nhân lại 178 Số lượng bệnh nhân bị giảm khoảng thời gian T0-T6 42 bệnh nhân, khoảng T6-T12 41 bệnh nhân Số lượng bệnh nhân giảm thời điểm T6 T12 số nguyên nhân: chuyển nơi lọc khác, không đủ số liệu, chuyển phương thức điều trị tự ý (ghép thận, thận nhân tạo), tử vong nguyên nhân khác nhau, tự bỏ không tiếp tục lọc màng bụng + Để so sánh biến đổi thông số thời điểm T0, T6, T12 sử dụng 178 bệnh nhân theo dõi đầy đủ thời điểm nói 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng liên tục ngoại trú - Thời gian lọc màng bụng ≥ tháng - Tuổi bệnh nhân ≥ 18 - Được thực đủ xét nghiệm theo số nghiên cứu đề thời điểm nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu - Suy tim mạn tính mức độ - - Suy gan nặng, xơ gan bù - Bệnh nhân kèm ung thư giai đoạn cuối - Đang mắc bệnh cấp tính : nhiễm khuẩn, nhồi máu tim, suy tim cấp, đột quị não… - Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa có can thiệp phẫu thuật tháng - Bệnh nhân viêm phúc mạc trước thời điểm nghiên cứu - Đối với thời điểm theo dõi thời điểm sau 6, 12 tháng: loại bệnh nhân chuyển nơi điều trị số liệu không đủ theo mẫu nghiên cứu - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mơ tả, cắt ngang, so sánh phân nhóm, kết hợp theo dõi dọc số bệnh nhân lý khách quan không tiếp tục tham gia nghiên cứu nên vào thời điểm sau tháng có 219 bệnh nhân tham gia đến thời điểm 12 tháng cịn 178 bệnh nhân tham gia Chúng tơi sử dụng 178 bệnh nhân có mặt thời điểm để so sánh Kết tính PET cho thấy sau tháng tỷ lệ bệnh nhân có loại màng bụng tính thấm cao 3,4% (giảm 1,7%), tính thấm trung bình cao 62,4% (giảm 0%), tính thấm trung bình thấp 33,1% (tăng 1,6%) thấp 1,1% (tăng 0,5%) Kết cho thấy sau tháng chức màng bụng thay đổi không đáng kể Sau 12 tháng tỷ lệ thay đổi so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu sau: loại màng bụng tính thấm cao 3,4% (giảm 1,7%), tính thấm trung bình cao 58,4% (giảm 4,0%), tính thấm trung bình thấp 34,8% (tăng 3,3%) tính thấm thấp 3,4% (tăng 2,8%) Như sau 12 tháng tỷ lệ loại màng bụng thay đổi đáng kể theo hướng tăng loại màng bụng tính thấm thấp tính thấm trung bình thấp So sánh với kết nước cho thấy biến đổi chức màng bụng theo thời gian gặp tất nghiên cứu công bố Nghiên cứu mối liên quan chức màng bụng với số đặc điểm bệnh nhân lọc màng bụng để từ biết yếu tố ảnh hưởng đến chức màng bụng hiệu lọc, qua có biện pháp can thiệp cần thiết để cải thiện hiệu lọc màng bụng Chúng dựa vào kết đánh giá liên quan tính thấm màng bụng với số đặc điểm bệnh nhân thời điểm bắt đầu nghiên cứu + Liên quan chức màng bụng với tuổi giới: Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ loại màng bụng nhóm tuổi khác có khác giá trị trung bình D4/P creatinin nhóm tuổi khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0,05) Tương tự, tỷ lệ loại màng bụng giới nam nữ, giá trị trung bình D4/P creatinin hai giới tương đương (p > 0,05) Như giới tuổi chưa thấy ảnh hưởng đến loại tính thấm màng bụng nghiên cứu Kết nghiên cứu trùng với kết nghiên cứu khác tác giả nước + Liên quan tính thấm màng bụng với thời gian lọc màng bụng: Kết nghiên cứu cho thấy, số D4/P creatinin liên quan chặt chẽ với thời gian lọc màng bụng, có mối tương quan nghịch, mức độ vừa có ý nghĩa số D4/P creatinin thời gian LMB, hệ số tương quan r=- 0,312, p < 0,05 Khi tính giá trị trung bình số D4/P creatinin theo phân nhóm bệnh nhân có thời gian LMB khác nhận thấy giá trị trung 18 nhiều có kết rõ ràng hơn, LMB có hiệu việc giảm tỷ lệ THA 4.2 Biến đổi tính thấm màng bụng hiệu lọc màng bụng bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú: 4.2.1 Phân loại màng bụng theo tính thấm, biến đổi tính thấm màng bụng mối liên quan với số đặc điểm bệnh nhân Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, kết phân loại màng bụng cho thấy có 7,7% bệnh nhân có loại màng bụng có tính thấm cao, 62,1% bệnh nhân có loại màng bụng có tính thấm trung bình cao, 29,1% bệnh nhân có loại màng bụng tính thấm trung bình thấp 1,1% bệnh nhân có loại màng bụng tính thấm thấp Như hai loại màng bụng tính thấm trung bình cao trung bình thấp chiếm đại đa số bệnh nhân nghiên cứu Khi so sánh với nghiên cứu nước chúng tơi thấy có khác kết nghiên cứu Bảng 4.1 Tỷ lệ % loại màng bụng nghiên cứu 2.2.1 Nội dung nghiên cứu 2.2.1.1 Các bước tiến hành phục vụ cho mục tiêu * Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng, đo huyết áp, BMI, rối loạn lipid máu, thiếu máu, giảm albumin máu * Xác định phân loại màng bụng: Trong nghiên cứu đánh giá phân loại màng bụng theo tính thấm qua số PET (thử nghiệm cân màng bụng) thời điểm thứ (T4) * Đánh giá hiệu lọc Trong nghiên cứu để đánh giá hiệu lọc dựa vào hai số: độ thải ure creatinin tuần thay đổi số số điện giải + Xác định độ thải ure/tuần ( Kt/V) theo công thức: Kt/V (tuần) = Kt/Vp (tuần) + Kt/Vk (tuần) Nồng độ ure dịch lọc x Vd/24 Kt/Vp (tuần) = - x Nồng độ ure máu x V Nồng độ ure nước tiểu x Vu/24 Kt/Vk (tuần) = x Nồng độ ure máu x V Trong đó: Kt/Vp (tuần): độ thải ure màng bụng tuần Kt/Vk (tuần): độ thải ure thận tuần Vd/24 giờ: thể tích dịch lọc thải 24 tính lít Vu/24 giờ: thể tích nước tiểu 24 tính lít V (thể tích nước thể) = Trọng lượng thể (trước ngâm dịch) x 0,6 p: màng bụng (peritonium), k: thận (kidney), d: dialysate, u: nước tiểu (urine), 7: số ngày tuần, V: tính lít, trọng lượng thể tính kg, nồng độ ure dịch lọc, máu nước tiểu tính mmol/l + Xác định độ thải creatinin/tuần (Ccr) theo công thức: Ccr (tuần) = Ccrp (tuần) + Ccrk (tuần) Nồng độ creatinin dịch lọc x Vd/24 x 1,73 Ccrp (tuần)= - x Nồng độ creatinin máu x BSA Tác giả T.T cao (%) Balasubramaniyam R cs (2013), 1,6 n = 126, thời gian LMB tháng Agarwal D.K cs (2000), n=41, thời 51,0 gian LMB 17,1 tháng Yu X.F cs (2009), n=145, thời gian 23,4 LMB tháng Lê Thu Hà (2009), n=45, thời gian LMB 17,8 tháng Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa (2007), n=110, 16,4 thời gian LMB tháng Nguyễn Thị Thanh Thùy (2011), n=60, thời gian LMB 5,3 tháng Chúng (2013), n=261, thời gian LMB 7,7 26,4 tháng Để đánh giá biến đổi tính thấm màng bụng sau LMB, chúng tơi tiến hành tính lại PET thời TB cao (%) TB thấp (%) T.T thấp (%) 15,9 69,0 13,5 32,0 15,0 2,0 40,0 22,1 14,5 48,9 28,9 4,4 37,3 33,6 12,7 51,7 48,3 62,1 29,1 1,1 tháng 12 tháng điểm Đáng tiếc 17 Nồng độ creatinin nước tiểu x Vu/24 x 1,73 Ccrk (tuần) = - x Nồng độ creatinin máu x BSA CCrp (tuần): độ thải creatinin màng bụng tuần CCrk (tuần): độ thải creatinin thận tuần BSA: diện tích da thể, nồng độ creatinin dịch lọc, máu nước tiểu tính µmol/l 2.2.1.2 Các bước tiến hành phục vụ cho mục tiêu + Phát bệnh nhân viêm phúc mạc theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phúc mạc: theo Hướng dẫn Hội lọc màng bụng quốc tế 2005 + Điều trị viêm phúc mạc: - Dùng kết hợp kháng sinh tác động lên vi khuẩn gram dương gram âm - Theo dõi đáp ứng điều trị: nhiệt độ thể, tình trạng đau bụng, màu sắc dịch lọc, đếm số lượng bạch cầu dịch lọc - Đánh giá đáp ứng điều trị sau ngày - Đánh giá đáp ứng điều trị sau ngày - Viêm phúc mạc nấm: rút catheter sớm kết hợp điều trị kháng nấm Những bệnh nhân rút catherter, chuyển sang điều trị thận nhân tạo + Sau bệnh nhân điều trị khỏi viêm phúc mạc, tiến hành đánh giá lại loại màng bụng hiệu lọc ure, creatinin máu, số Kt/V, Ccr tuần, xét nghiệm chất điện giải máu để định tiếp tục lọc màng bụng hay chuyển hình sang hình thức lọc máu thận nhân tạo Thời điểm đánh giá tháng sau viêm phúc mạc 2.2.1.3 Các biện pháp điều trị bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú Trong suốt trình nghiên cứu, bệnh nhân tiếp tục điều trị theo bước cho bệnh nhân lọc màng bụng + Hướng dẫn có kiểm sốt chế độ ăn + Điều trị tăng huyết áp + Điều trị thiếu máu dùng erythropoietin tái tổ hợp (eprex, neorecormon ), bù sắt tính theo nồng độ sắt huyết thanh, nồng độ ferritin độ bảo hịa transferin , bù sắt dùng sắt viên sắt truyền + Duy trì thể tích nước tiểu + Kê đơn dịch lọc màng bụng điều chỉnh liều lọc dựa vào tính thấm màng bụng Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân Bệnh nhân LMB có nhiều đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nhiên mục tiêu nghiên cứu khảo sát biến đổi tính thấm màng bụng hiệu lọc thông qua số Kt/V CCr nên đưa số đặc điểm bệnh nhân có liên quan ảnh hưởng đến nội dung nghiên cứu để tập trung phân tích đánh giá đặc điểm ảnh hưởng đến hiệu lọc bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú, để từ đưa số khuyến cáo cần thiết nhằm nâng cao chất lượng sống hiệu lọc cho bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú Thời gian LMB trung bình 26,4 ± 19,31 tháng, thấp tháng dài 72 tháng, thời gian LMB nghiên cứu ngắn, ¾ số bệnh nhân có thời gian LMB năm So sánh với tác giả nước, nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Thùy có thời gian từ lúc bắt đầu LMB đến lúc nghiên cứu 5,3 tháng, nghiên cứu khác Lê Thu Hà Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa thực sau tháng bệnh nhân bắt đầu đặt catether để LMB Nghiên cứu 261 bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú, tuổi trung bình nghiên cứu 48,9 ± 13,6 tuổi Phân nhóm BN có thời gian LMB từ đến 12 tháng (PN1) có tuổi trung bình 50,51±15,6 tuổi, phân nhóm BN có thời gian LMB 12 đến 36 tháng (PN2) có tuổi trung bình 48,39 ± 12,85 tuổi phân nhóm BN có thời gian LMB 36 tháng (PN3) có tuổi trung bình 47,65 ± 11,78 tuổi Khi so sánh tuổi trung bình phân nhóm nghiên cứu khơng thấy khác biệt có ý nghĩa, (p>0,05) Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi cho thấy 29,5% nhỏ 40 tuổi 19,5% lớn 60 tuổi Xét tuổi thấy hầu hết bệnh nhân tuổi trung niên, với trung bình tuổi gần 49 tuổi So sánh với nghiên cứu tác giả ngồi nước nhận thấy nhóm bệnh nhân LMB nghiên cứu có tuổi tương đương với nghiên cứu khác nước, nhiên thấp so với số nghiên cứu nước Trong 261 bệnh nhân LMB, tỷ lệ THA 83,1%, không THA 16,9% Như kết cho thấy THA nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao Khi xem xét tỷ lệ THA phân nhóm nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA có xu hướng giảm dần theo phân nhóm với thời gian LMB tăng dần, nhiên không thấy khác biệt có ý nghĩa, số lượng bệnh nhân 16 - Nồng độ ure creatinin máu trung bình sau viêm phúc mạc so với trước VPM tương đương nhau, p > 0,05 - Nồng độ trung bình kali, natri máu sau viêm phúc mạc khơng khác biệt có ý nghĩa so với trước viêm phúc mạc, p > 0,05 Bảng 3.15 Hiệu lọc ure, creatinin trước sau viêm phúc 2.2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng nghiên cứu + Chẩn đoán phân độ thiếu máu: Theo WHO Hb < 130g/l nam Hb < 120g/l nữ + Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC 7: HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg: đo theo phương pháp Korottkof, sau hai lần đo cách phút + Giá trị số số sinh hố máu theo phịng xét nghiệm Bệnh viện Chợ Rẫy + Phân loại màng bụng: dựa vào số D4/P creatinin phân làm loại màng bụng sau: D4/P creatinin từ 0,81 - 1,03: màng bụng có tính thấm cao (T.T cao), D4/P creatinin từ 0,65 - 0,80: màng bụng có tính thấm trung bình cao (TB cao), D4/P creatinin từ 0,50 - 0,64: màng bụng có tính thấm trung bình thấp (TB thấp) D4/P creatinin từ 0,34 - 0,49: màng bụng có tính thấm thấp (T.T thấp) + Đánh giá hiệu lọc màng bụng theo Kt/V Ccr: theo khuyến cáo KDOQI, 2006 Bộ Y Tế Việt Nam Bệnh nhân lọc hiệu Kt/V tuần > 1,7 Ccr tuần > 50 lít/1,73m2 2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu + Thu thập số liệu vào bảng phần mềm Ecxel + Xử lý số liệu SPSS 15.0 + Vẽ đồ thị tự động Ecxel Chỉ số Kt/V ≤ 1,7 Kt/V > 1,7 Kt/V Ccr ≤ 50 Ccr > 50 Ccr Trước VPM (n=27) n % 14,8 23 85,2 1,98 ± 0,30 7,4 25 92,6 63,1 ± 9,61 Sau VPM (n=27) n % 33,3 18 66,7 1,79 ± 0,27 25,9 20 74,1 53,25 ± 9,78 p > 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,001 - Bệnh nhân sau viêm phúc mạc có tỷ lệ Kt/V, Ccr tuần đạt theo khuyến cáo giảm trước viêm phúc mạc khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 - Giá trị trung bình Kt/V Ccr tuần trung bình sau viêm phúc mạc thấp trước viêm phúc mạc có ý nghĩa, p < 0,05 < 0,001 Bảng 3.16 So sánh tỷ lệ bệnh nhân đạt Kt/V, Ccr tuần theo khuyến cáo trước sau viêm phúc mạc phân nhóm Trước VPM Sau VPM Kt/V > 1,7 Ccr > 50 Kt/V > 1,7 n 10 10 % 100,0 100,0 75,0 n 10 % 70,0 80,0 83,8 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Ccr > 50 Kt/V > 1,7 Ccr > 50 12 4 100,0 80,0 80,0 11 91,7 20,0 40,0 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Đối tượng Chỉ số PN1 (n=10) PN2 (n=12) PN3 (n=5) p Tỷ lệ bệnh nhân có Kt/V tuần Ccr tuần đạt theo khuyến cáo phân nhóm trước sau viêm phúc mạc khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu + Bệnh nhân có thời gian lọc màng bụng ngắn tháng dài 72 tháng, trung bình 26,4 ± 19,31 tháng + Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 56,3%, nữ chiếm 43,7%, tuổi trung bình 48,9±13,6 tuổi Tỷ lệ BN có THA 83,1% Tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu 95,7% Tỷ lệ bệnh nhân khơng cịn bảo tổn nước tiểu (thiểu vô niệu) nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao 72,5% 10 15 3.2 Biến đổi tính thấm màng bụng hiệu lọc màng bụng 3.2.1 Phân loại màng bụng theo tính thấm, biến đổi tính thấm màng bụng mối liên quan với số đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo loại màng bụng thời điểm T0 Tổng số PN1 PN2 PN3 (n=261) (n=87), (1) (n=99), (2) (n=75), (3) Loại MB p n (%) n % n % n % T.T cao 20 (7,7) 10,3 7,1 5,3 1-2,1TB cao 162 (62,1) 66 75,9 59 59,6 37 49,3 3,2-3 TB thấp 76 (29,1) 12 13,8 31 31,3 33 44,0 < 0,05 T.T thấp (1,1) 0 2,0 1,3 D4/P 0,70 ± 0,09 0,74 ± 0,07 0,7 ± 0,09 0,68 ± 0,09 creatinin p 1-2, 1-3, 2-3 < 0,001 Bảng 3.12 So sánh loại tính thấm màng bụng trước sau viêm phúc mạc Trước VPM (n=27) Sau VPM (n=27) Loại màng bụng p n % n % T.T cao 0 0 TB cao 18 66,6 10 37,0 < 0,05 TB thấp 33,4 13 48,1 < 0,05 T.T thấp 0 14,8 D4/P creatinin 0,67 ± 0,05 0,59 ± 0,08 < 0,001 - Sau viêm phúc mạc tỷ lệ loại màng bụng có tính thấm trung bình cao giảm so với trước viêm phúc mạc có ý nghĩa, p < 0,05 Tỷ lệ loại màng bụng có tính thấm trung bình thấp tăng có ý nghĩa, p < 0,05 - Sau viêm phúc mạc giá trị trung bình số D4/P creatinin thấp có ý nghĩa so với trước viêm phúc mạc, p < 0,001 Bảng 3.13 So sánh biến đổi loại tính thấm màng bụng bệnh nhân trước sau viêm phúc mạc phân nhóm Trước VPM Sau VPM Đối tượng Loại MB p n % n % TB cao 80,0 60,0 > 0,05 PN1 (n=10) TB thấp 20,0 30,0 > 0,05 T.T thấp 0 10,0 TB cao 66,7 33,3 > 0,05 PN2 (n=12) TB thấp 33,3 58,3 > 0,05 T.T thấp 0 8,4 TB cao 50,0 20,0 > 0,05 PN3 (n=5) TB thấp 50,0 40,0 > 0,05 T.T thấp 0 40,0 Với phân nhóm, sau viêm phúc mạc tỷ lệ bệnh nhân có loại màng bụng tính thấm trung bình cao giảm; loại màng bụng tính thấm trung bình thấp thấp tăng so với trước viêm phúc mạc, nhiên không thấy khác biệt, p > 0,05 Bảng 3.14 Biến đổi nồng độ ure, creatinin, kali natri máu trước sau viêm phúc mạc Trước VPM Sau VPM Chỉ số p (n=27) (n=27) Ure (mmol/l) 18,13 ± 5,64 17,61 ± 4,39 > 0,05 Creatinin (µmol/l) 776,47 ± 198,42 780,25 ± 210,55 > 0,05 Kali(mmol/l) 3,69 ± 0,79 3,74 ± 0,82 > 0,05 Natri (mmol/l) 137,32 ± 3,77 136,67 ± 3,45 > 0,05 - Bệnh nhân có màng bụng tính thấm trung bình cao chiếm tỷ lệ cao nhất, màng bụng tính thấm thấp có tỷ lệ thấp Tỷ lệ bệnh nhân có loại màng bụng tính thấm cao trung bình cao giảm dần, trung bình thấp thấp tăng dần theo thời gian lọc màng bụng, p < 0,05 - Giá trị trung bình số D4/P creatinin giảm dần theo thời gian lọc màng bụng có ý nghĩa, p < 0,001 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo loại màng bụng sau tháng (T6) Loại MB Tổng số (n=219) PN1 (n=76), (1) PN2 PN3 (n=85), (2) (n=58), (3) n (%) n % n % n % T.T cao 12 (5,5) 5,3 4,7 6,9 TB cao 134 (61,2) 60 78,9 50 58,8 24 41,4 TB thấp 71 (32,4) 12 15,8 30 35,3 29 50,0 T.T thấp (0,9) D4/P 0,68 ± 0,08 creatinin p 0 1,2 1,7 p 1-2, 1-3, 2-3 < 0,05 0,71 ± 0,06 0,68 ± 0,08 0,66 ± 0,09 1-2, 1-3, 2-3 < 0,001 ]- Bệnh nhân có tính thấm màng bụng trung bình cao chiếm tỷ lệ cao nhất, màng bụng tính thấm thấp chiếm tỷ lệ thấp Tỷ lệ bệnh nhân có loại màng 14 11 Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ bệnh nhân phân nhóm có Kt/V, Ccr đạt theo khuyến cáo thời điểm nghiên cứu (n=178) T0 (1) T6 (2) T12 (3) Đối Chỉ số p tượng n % n % n % PN1 57 38,0 51 36,1 48 41,0 1-2, 1-3, bụng tính thấm cao trung bình cao giảm dần, trung bình thấp thấp tăng dần theo thời gian lọc màng bụng, p < 0,05 - Giá trị trung bình D4/P creatinin giảm dần theo thời gian lọc màng bụng, p < 0,001 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo loại màng bụng sau 12 tháng (T12) Kt/V >1,7 CCr > 50 PN2 57 38,0 53 38,0 45 38,5 2-3 > 0,05 PN3 36 24,0 31 25,9 24 20,5 PN1 65 38,7 61 38,4 61 PN2 64 38,1 59 37,1 60 PN3 39 23,2 39 24,5 37 38,6 1-2, 1-3, 38,0 2-3 > 0,05 23,4 Khơng có khác biệt tỷ lệ bệnh nhân đạt Kt/V, Ccr tuần theo khuyến cáo phân nhóm có thời gian lọc màng bụng khác thời điểm nghiên cứu khác nhau, p > 0,05 3.3 Biến đổi loại màng bụng theo tính thấm hiệu lọc bệnh nhân sau viêm phúc mạc Bảng 3.10 Kết điều trị viêm phúc mạc (n=29) Kết Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Khỏi 27 93,1 Chuyển hình thức lọc máu 02 6,9 Tổng số 29 100,0 - Tỷ lệ điều trị khỏi viêm phúc mạc nghiên cứu 93,1% - Hai bệnh nhân viêm phúc mạc đáp ứng điều trị kháng sinh phải rút catheter Tenckhoff, chuyển sang chạy thận nhân tạo (1 bệnh nhân PN1 bệnh nhân PN3) Bảng 3.11 Liên quan viêm phúc mạc với thời gian lọc màng bụng (n=29) Đối tượng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) PN1 (2 < ÷ ≤ 12 tháng) (1) 11 37,9 PN2 (12 < ÷ ≤ 36 tháng) (2) 12 41,4 PN3 (> 36 tháng) (3) 20,7 p (1-2,1-3,2-3) > 0,05 Viêm phúc mạc xảy thời điểm lọc màng bụng, không liên quan đến thời gian lọc màng bụng, p > 0,05 Loại MB Tổng (n=178) n (%) PN1 (n=66), (1) n % T.T cao (3,4) 3,0 4,4 2,3 TB cao 104 (58,4) 52 78,8 33 48,5 19 43,2 TB thấp 62 (34,8) 11 16,7 29 42,6 22 50,0 T.T thấp (3,4) 1,5 4,4 4,5 D4/P 0,66±0,08 creatinin p PN2 (n=68), (2) n % 0,68±0,07 0,64±0,09 PN3 (n=44), (3) n % p 1-2, 1-3, 2-3 < 0,05 0,63±0,08 1-2, 1-3, 2-3 < 0,05 - Bệnh nhân có tính thấm màng bụng trung bình cao chiếm tỷ lệ cao nhất, tính thấm thấp tính thấm cao 3,4% Tỷ lệ bệnh nhân có loại màng bụng tính thấm cao trung bình cao giảm dần, trung bình thấp thấp tăng dần theo thời gian lọc màng bụng, p < 0,05 - Giá trị trung bình D4/P creatinin giảm dần theo thời gian lọc màng bụng, p < 0,05 Bảng 3.4 So sánh tỷ lệ loại màng bụng thời điểm (n=178) Loại MB T.T cao TB cao TB thấp T.T thấp D4/P creatinin T0 T6 T12 n % 5,1 112 62,9 56 31,5 0,6 0,70±0,08 n % 3,4 111 62,4 59 33,1 1,1 0,68±0,08 n % 3,4 104 58,4 62 34,8 3,4 0,66±0,08 p (ANOVA) > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,01 - Tỷ lệ bệnh nhân với loại màng bụng có tính thấm cao trung bình cao giảm theo thời điểm nghiên cứu; tỷ lệ bệnh nhân với loại màng 12 13 bụng có tính thấm trung bình thấp thấp tăng theo thời điểm nghiên cứu, nhiên khác biệt, p > 0,05 - Giá trị trung bình số D4/P creatinin giảm dần có ý nghĩa, p < 0,01 3.2.2 Hiệu lọc màng bụng liên tục ngoại trú thời điểm nghiên cứu Bảng 3.5 So sánh thể tích nước tiểu, Kt/V, Ccr tuần bệnh nhân thời điểm (n=178) - Tỷ lệ bệnh nhân đạt Kt/V tuần theo khuyến cáo giảm dần phân nhóm, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa, p > 0,05 - Tỷ lệ đạt Ccr tuần theo khuyến cáo giảm dần có ý nghĩa phân nhóm bệnh nhân có thời gian lọc màng bụng khác nhau, p < 0,05 Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân phân nhóm có Kt/V Ccr tuần đạt theo khuyến cáo thời điểm T6 Chỉ số T0 (1) T6 (2) T12 (3) p Vnước tiểu (ml/24h) 391,01± 340,74 273,59± 394,71 212,4± 349,32 1-2,1-3, 2-3 < 0,001 RRF (ml/phút) 3,94 ± 1,98 2,11 ± 2,67 1,6 ± 2,42 Kt/V 2,01±0,29 1,93±0,29 Ccr 63,83±9,35 60,99±10,17 Chỉ số Kt/V ≤ 1,7 61 27,9 19 25,0 25 29,4 17 29,3 1-2,1-3, 2-3 < 0,001 Kt/V > 1,7 158 72,1 57 75,0 60 70,6 41 70,7 1,87±0,27 1-2,1-3, 2-3 < 0,001 Ccr ≤ 50 23 11 12,9 12,1 Ccr > 50 196 89,5 71 93,4 74 51 87,9 58,42±8,2 1-2,1-3, 2-3 < 0,001 - Thể tích nước tiểu 24 giờ, chức thận tồn lưu giảm dần theo thời gian lọc màng bụng có ý nghĩa, p < 0,001 - Hiệu lọc ure creatinin tuần giảm dần theo thời gian lọc màng bụng có ý nghĩa p < 0,001 Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân phân nhóm có Kt/V, Ccr đạt theo khuyến cáo thời điểm T0 Chỉ số Tổng số (n=261) n % PN1 PN2 PN3 (n=87), (1) (n=99), (2) (n=75), (3) n % n % n % Kt/V ≤ 1,7 53 20,3 10 11,5 24 24,2 19 25,3 Kt/V > 1,7 208 79,7 77 88,5 75 75,8 56 74,7 Ccr ≤ 50 16 6,1 6,1 12,0 Ccr > 50 245 93,9 86 98,9 93 93,9 66 88,0 1,1 Tổng số PN1 PN2 PN3 (n=219) (n=76), (1) (n=85), (2) (n=58), (3) n % n % n % n % Chỉ số Kt/V ≤ 1,7 - 79,7% bệnh nhân có Kt/V tuần 93,9% có Ccr tuần đạt theo khuyến cáo thời điểm bắt đầu nghiên cứu 6,6 87,1 1-2,1-3, 2-3 > 0,05 1-2,1-3, 2-3 > 0,05 - 72,1% bệnh nhân có Kt/V tuần 89,5% có Ccr tuần đạt theo khuyến cáo thời điểm T6 - Tỷ lệ bệnh nhân đạt Kt/V, Ccr tuần theo khuyến cáo giảm dần phân nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa, p> 0,05 Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân phân nhóm có Kt/V Ccr tuần đạt theo khuyến cáo thời điểm T12 p 1-2, 1-3, 2-3 > 0,05 1-2,1-3, 2-3 < 0,05 10,5 p Tổng số (n=178) n % 61 PN1 PN2 PN3 (n=66), (1) (n=68), (2) (n=44), (3) n % n % n % 34,3 18 27,3 23 33,8 20 Kt/V > 1,7 117 65,7 48 72,7 45 66,2 24 Ccr ≤ 50 20 11,2 7,6 Ccr > 50 158 88,8 61 92,4 11,8 60 88,2 37 p 45,5 1-2, 1-3, 2-3 54,5 > 0,05 15,9 1-2, 1-3, 2-3 84,1 > 0,05 - 65,7% bệnh nhân có Kt/V tuần 88,8% có Ccr tuần đạt theo khuyến cáo thời điểm T12 - Tỷ lệ bệnh nhân đạt Kt/V tuần, Ccr tuần theo khuyến cáo giảm dần phân nhóm, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa, p > 0,05  ... tính thấm màng bụng hiệu lọc màng bụng bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú: 4.2.1 Phân loại màng bụng theo tính thấm, biến đổi tính thấm màng bụng mối liên quan với số đặc điểm bệnh nhân Tại... nghiên cứu 35 trang, bàn luận 33 trang, kết luận trang, kiến nghị trang KẾT LUẬN Nghiên cứu biến đổi chức màng bụng qua tính thấm hiệu lọc màng bụng 261 bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị lọc. .. chọn bệnh nhân - Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng liên tục ngoại trú - Thời gian lọc màng bụng ≥ tháng - Tuổi bệnh nhân ≥ 18 - Được thực đủ xét nghiệm theo số nghiên cứu đề