1 Mục lục CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO I Đại cương Chảy máu tiêu hóa cao tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào ống tiêu hóa đoạn từ thực quản đến tá tràng CMTHC cấp cứu nội, ngoại khoa, đòi hỏi phải chẩn đoán kịp thời, xử trí đúng, khẩn t rương để tránh nguy hiểm tính mạng người bệnh II Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng - Dấu hiệu báo trước: + Đau thượng vị nhiều ngày BN loét DDTT + Cảm giác cồn cào rát bỏng vùng thượng vị sau uống thuốc giảm đau chống viêm hạ sốt + Cảm giác hoa mắt, chóng mặt, lợm giọng, buồn nôn, nôn, nặng có choáng, ngất + Có ko có dấu hiệu báo trước - Nôn máu: máu đỏ tươi,máu cục, máu đen tiết luộc Số lượng ít, nhiều hàng lít dịch dày lẫn máu thức ăn Có BN ko có nôn máu mà phân đen Nếu có nôn máu chẩn đoán chắn CMTHC Cần chẩn đoán phân biệt nôn máu với ho máu chảy máu mũi miệng Tùy theo vị trí chảy máu, lượng máu chảy mà tỷ lệ nôn máu nhiều hay Thông thường, vị trí chảy máu cao, lượng máu chảy nhiều tỷ lệ nôn máu nhiều hơn, hay gặp giãn vỡ tĩnh mạch thực quản xơ gan - Đi phân đen: phân đen bã cà phê, nhựa đường, mùi khẳn Nếu chảy ít, phân thành khuôn, chảy nhiều phân lỏng sền sệt Trường hợp chảy nhiều, phân lỏng màu đỏ nâu Đi phân đen cần chẩn đoán phân biệt với phân đen ăn uống, thuốc (Bismuth, viên sắt ) táo bón, nhiều mật - Khám bệnh: + Khám toàn thân: tùy theo mức độ máu mà: • Có thể sốc máu nhiều, đột ngột: da xanh nhợt, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt, kẹt, khó thở, vật vã, có co giật thiếu oxy não, đái có vô niệu • Chú ý: đánh giá mức độ máu phải dựa vào dấu hiệu toàn thân: mạch, HA, da, niêm mạc ko nên dựa vào lượng máu nôn ỉa lượng máu nằm đường tiêu hóa - Nhanh chóng khám quan khác để sơ nhận định nguyên nhân gây chảy máu Các xét nghiệm cận lâm sàng - Công thức máu: số lượng hồng cầu, Hb, Ht, thể tích trung bình hồng cầu lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu, số lượng tiểu cầu Ko nên đơn dựa vào số lượng HC để đánh giá tình trạng thiếu máu BN Các dấu hiệu giảm thể tích máu Nhẹ Trung bình Nặng HA max (mmHg) 100 80-99 120 Hồng cầu (T/l) >3 2-3 100ck/phút + HA tâm thu < 90mmHg + HC < T/l + Ht < 20% + Hb < 70 g/l Trong trình đánh giá tình trạng máu cần lưu ý xem BN có mắc kèm theo bệnh thiếu máu mạn tính ko (ung thư dày, bệnh máu, suy thận mạn ) Những bệnh nguyên nhân gây chảy máu, bệnh kèm theo - Chẩn đoán ổ máu cầm hay chảy có ý nghĩa quan trọng thái độ điều trị, theo dõi đánh giá tiên lượng Bảng phân biệt Chỉ số theo dõi Ổ chảy máu chảy Ổ chảy máu cầm Trạng thái tinh thần Xấu dần Ổn định Màu sắc da, niêm mạc Nhạt dần Ổn định Mạch Nhanh dần Ổn định Huyết áp tâm thu Bình thường giảm Bình thường Nôn máu Có không Không Ỉa phân đen Còn Ngừng ngoài, vài ngày sau phân vàng Sonde dày Dịch có máu Dịch Nội soi dày Nhìn thấy vị trí chảy máu Tổn thương chảy máu cầm Cần ý có ko BN ổ chảy máu cầm sau lại chảy máu tái phát Có nhiều yếu tố thúc đẩy chảy máu tái phát cần lưu ý hình ảnh nội soi DDTT (IA, IB, IIA, IIB) Chế độ nằm ăn lỏng III Điều trị Nguyên tắc - Phục hồi thể tích máu lưu thông, số lượng HC chống sốc - Cầm máu - Điều trị nguyên nhân để đề phòng tái phát Điều trị nội khoa a) Chế độ chăm sóc, ăn uống - Hộ lý cấp 1, nằm đầu thấp, yên tĩnh giường, ko ngồi dậy, tránh thay đổi tư BN thăm khám - Ăn lỏng, nguội nhiệt độ phòng (tốt sữa), ngừng chảy máu cho ăn thức ăn lỏng mềm, phân vàng chế độ ăn bình thường b) Mất máu vừa nhẹ - Chế độ chăm sóc, ăn uống - Truyền dịch: chủ yếu dùng Ringer Lactat, Dextrose 5% - Điều trị nguyên nhân c) Mất máu nặng - Chế độ chăm sóc, ăn uống - Khó thở cho oxy - Đặt ống thông Politen vào tĩnh mạch truyền dịch chờ truyền máu - Dịch truyền: tốt dịch truyền cao phân tử: Dextrans, ko có dùng Ringer Lactat, Dextrose 5% Ko dùng dung dịch ưu trương thuốc co mạch để nâng HA dễ gây hoại tử ống thận cấp - Truyền máu: tùy theo số lượng máu mà truyền nhiều hay Nhìn chung nên truyền máu số lượng HC > 2,5T/l, Hb > 80 g/l người trẻ > 100g/l người già, HA tâm thu > 90mmHg d) Điều trị theo nguyên nhân * Do bệnh lý DDTT - Dùng thuốc tiêm, nhóm giảm tiết viêm cầu thận chlohydrique: Pantolog, nexium: 80mg truyền TM 20 30 phút, sau 8mg/giờ/72h chuyển sang uống 40mg/ngày/28ngày - Cầm máu nội soi: với tiến nội soi điều trị, tiên lượng CMTHC cải thiện rõ rệt Qua nội soi nhìn trực tiếp vị trí, nguyên nhân gây chảy máu tiến hành cầm máu: + Phương pháp quang đông: dùng tia laser argon YAG laser + Phương pháp điện đông: dùng đầu dò đơn cực, hai cực, ba cực để cầm máu + Phương pháp nhiệt đông: dùng catheter có đầu tận nóng có phủ Teflor để giảm kết dính + Kẹp cầm máu: kẹp kim loại, chất dẻo kẹp trực tiếp vào mạch máu chảy + Tiêm cầm máu: áp dụng rộng rãi nước ta, hiệu tương đối tốt Các dung dịch thường dùng NaCl 0,9%, Adrenalin 1/10000, cồn tuyệt đối, dung dịch gây xơ hóa: Polydocanol 0,5-3% * Do giãn vỡ TMTQ Hay gặp BN xơ gan, tiên lượng thường nặng do: - Suy gan dẫn đến rối loạn đông máu - Máu ứ ruột, hấp thu lại cho sản phẩm thoái hóa nên dễ dẫn đến hôn mê gan - Mất máu protein máu BN xơ gan vốn protein máu giảm nhiều + Đặt sonde cầm máu: Black more, Linton (hiện dùng) + Tiêm xơ qua nội soi: thường dùng dung dịch Polydocanol 0,5-3%, Ethanolamin oleat 5%, Trombova 1-3% + Thắt búi giãn TM qua nội sou, thường áp dụng cho giãn TM độ II, III Thường dùng dụng cụ thắt vòng, nhiều vòng + Thuốc: • Hypantin, Glandnitin 10-40 đơn vị, tiêm bắp, TM pha Dextrose 5% truyền TM Nên theo dõi đau thắt ngực, nên kết hợp thêm với Nitroglycerin • Sandostatin 250microgam TMC sau 0,51mg/kg/h truyền TM 5-7 ngày • Glypressin: tác dụng kéo dài Vasopressin, liều 1-2g tiêm TM 4h/lần Ko nên dùng ngày • Somatostatin 4microgam/phút truyền dung dịch đẳng trương • Stilamin: 3mg pha truyền với Ringer Lactat 12h Nên dùng thuốc kể • Có thể dùng thêm thuốc giảm tiết acid chlohydrique, dịch dày đường tiêm: Cimetidin, Zantac, Pantalog Nên thụt tháo phân sớm dùng kháng sinh đường ruột (nhóm Cloramphenicol, Quinolon ) để hạn chế tăng NH3 máu Điều trị ngoại khoa - Nội soi thấy máu phun thành tia mà ko có phương tiện cầm máu - Điều trị nội khoa cách 24h mà máu tiếp tục chảy có nguy ảnh hưởng tính mạng người bệnh XƠ GAN 10 I Đại cương - Xơ gan bệnh mạn tính gây tổn thương nặng, lan tỏa thùy gan Đặc điểm tổn thương mô xơ phát triển mạnh, đồng thời cấu trúc tiểu thùy mạch ,máu bị đảo lộn cách không hồi phục - Nam mắc nhiều nữ, thường gặp tuổi trung niên II Nguyên nhân - Viêm gan virus B,C,D,…ở nước phát triển có Việt Nam tỷ lệ viêm gan virus cao Tỷ lệ xơ gan tăng lên viêm gan virus có kèm lạm dụng rượu yếu tố khác - Nhiễm độc: + Do rượu: nguyên nhân chiếm 90% trường hợp xơ gan + Do thuốc: có nhiều loại gây xơ gan Rimifon, Rifampicin, Clopromazin, Aspirin, Phenyl butazon + Hóa chất: DDT, phosphor… - Do tắc mật kéo dài: + Tắc mật thứ phát: sỏi mật, giun chui túi mật, viêm chít hẹp đường mật + Xơ gan mật tiên phát ( viêm đường mật mạn tính không sinh mủ): trước gọi bệnh Hanot, bệnh tự miễn, công vào tiểu quản mật + Xơ đường mật tiên phát: gây viêm phá hủy đường mật lớn, gây xơ teo đường mật, gây hội chứng tắc mật, bệnh thường gặp nam, 50% có phối hợp với viêm đại tràng loét - Xơ gan ứ đọng máu kéo dài: + Suy tim + Tắc tĩnh mạch gan, tắc tĩnh mạch gan - Do kí sinh trùng hay gặp sán gan, sán máng - Do rối loạn chuyển hóa: 10 75 thận tăng dần, bệnh nhân chuyển sang giai đoạn hồi phục  giai đoạn hồi phục Các rối loạn sinh hóa dần trở bình thường, urê creatinin máu giảm dần, urê creatinin niệu tăng dần, lâm sàng tốt lên, sức khỏe bệnh nhân dần hồi phục Giai đoạn kéo dài trung bình khoảng tuần Tuy chức thận hồi phục chậm hơn.Mức lọc cầu thận hồi phục nhanh khả cô đặc ống thận, có phải hàng năm chức thận hồi phục hoàn toàn  chẩn đoán xác định - Có nguyên nhân cấp tính dẫn đến như: uống mật cá trắm, ngộ độc kim loại nặng, thủy ngân, ỉa chảy nước, viêm cầu thận cấp… - Lâm sàng: thiểu niệu, vô niệu có hội chứng tăng urê máu - CLS: urê, creatinin máu tăng nhanh vài đến vài ngày K+ máu tăng dần Rối loạn nước- điện giải, thăng kiềm toa kèm  chẩn đoán phân biệt  phân biệt suy thận cấp với đợt cấp suy thận mạn Suy thận cấp Đợt cấp suy thận mạn Giống -Đái -urê, creatinin máu tăng cao -kali máu tăng nhanh 75 76 Khác -Tiền sử: bình thường -Nguyên nhân cấp tính dẫn đến: ngộ độc cấp, ỉa chảy nước, viêm cầu thận cấp… -Lâm sàng: diễn biến cấp tính, rầm rộ +chủ yếu vô niệu +thiếu máu: nặng, cấp tính(nguyên nhân suy thận cấp sốc máu) không tương xứng với mức độ suy thận +huyết áp: bình thường, tụt, tăng cao tùy nguyên nhân +Không có suy tim -CLS +urê, creatinin tăng nhanh vài đến vài ngày +protein nệu (-) +SA thận: bình thường kích thước hình dạng -Diễn biến qua giai đoạn, hồi phục hoàn toàn xử trí kịp thời -Tiền sử có bệnh thận-tiết niệu -Có nguyên nhân làm nặng thêm mức độ suy thận: dùng thuốc độc cho thận, nước, nhiễm trùng, tắc ngẽn sau thận… LS: có biểu trước đó, đợt nặng lên +thường thiểu niệu nước tiểu ngày +luôn có thiếu máu, mức độ thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận +huyết áp tăng 76 77 +biểu suy tim:do THA, thiếu máu, giữ muối nước… -CLS +urê, creatinin tăng từ trước, tăng từ từ +protein niệu(+) +SA thận: thận teo nhỏ, phận biệt tủy-vỏ, nhu mô thận tăng âm… -Diễn biến lâu dài, mãn tính hồi phục  phân biệt với nguyên nhân tăng urê, creatinin máu suy thận cấp: +) tăng urê: ăn nhiều protid, XHTH, tăng giáng hóa, nhiễm trùng, dùng corticoid, tetracyclin… +)tăng creatinin: giập nát nhiều dẫn đến tăng giải phóng creatinin, giảm tiết ống lượn gần dùng cimetidin, trimethoprim…  chẩn đoán nguyên nhân -Suy thận cấp trước thận: +)Chẩn đoán dựa vào bệnh sử bệnh nhân có rối loạn huyết động trước đó( mấu, nước, nhiễm trùng…) +)Lâm sàng: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, đầu chi lạnh, đàn hồi da, vẻ mặt hốc hác, lưỡi khô… +)CLS: thiếu máu, natri niệu thấp, nồng độ thẩm tháu tỷ trọng nước tiểu cao +) Loại suy thận không xử lý kịp thời chuyển sang suy thận cấp thực tổn( vô niệu kéo dài 72h) 77 78 -Suy thận cấp thận +) chẩn đoán dựa vào tiền sử bệnh sử bệnh sử có nhiễm độc kim loại nặng, chất độc, biểu nhiễm liên cầu, lupus ban đỏ, nhiễm trùng nặng… +) lâm sàng: bh suy thận cấp bệnh nhân thường có phù, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, huyết áp thường tăng cao +)CLS: protein niệu(+) từ tới nhiều Hồng cầu niệu, bạch cầu niệu Natri niệu cao, nồng độ thẩm thấu niệu thấp -suy thận cấp sau thận +)tiền sử đái máu, đái buốt, đái dắt đau quặn thận +)lâm sàng: huyết áp tăng cao, đái buốt, đái dắt, đái máu đại thể vi thể Có thể gặp thận to, ứ nước, ứ mủ lâm sàng +)cls: hồng cầu niệu, bạch cầu niệu nhiều, protein niệu (+) XQ thấy bóng thận to, thấy hình sỏi cản quang SA thấy kích thước thận tăng, giãn đài bể thận, hình ảnh sỏi cản âm V.Điều trị 1)Nguyên tắc: - Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận - Cố gắng hồi phục số lượng nước tiểu 78 79 -Điều trị bảo tồn: cân nước điện giải, thăng kiềm toan, đảm bảo dinh dưỡng, theo dõi chặt chẽ bệnh nhân, ngăn ngừa, phát xủ ký kịp thời biến chứng - Điều trị phù hợp với giai đoạn bệnh 2)Cụ thể: *)giâi đoạn khhi đầu Loại bỏ nguyên nhân gây suy thận như: cầm máu, bù dịch, chống sốc, chống nhiễm khuẩn, trì huyết áp tâm trương 80mmHg, mổ lấy sỏi, cắt u, loại bỏ độc chất… *)giai đoạn toàn phát  chống rối loạn nước điện giải thăng kiềm toan +)với bệnh nhân có nước cần bù đủ dịch( dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm bilant nước vàora) Nếu bệnh nhân ko nước cần theo dõi chặt chẽ lượng nước tiểu ngày, đảm bảo cân nước âm( lượng vào lượng nước tiểu) để phòng phù phổi, tình trạng ngộ độc nước +) điều chỉnh cân rl điện giải, đặc biệt tăng kali máu:  hạn chế đưa k+ vào  loại bỏ ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn  calci tiêm tĩnh mạch( ổn định màng, giảm đưa k+ vào tb) 79 80  truyền glucose ưu trương có pha insulin  dùng resin trao đổi: kéo k+ từ máu niêm mạc ruột  lợi tiểu thải kali: furosemid 20mg* 2-4 ống TM +)truyền bicarbonat cải thiện tình trạng toan hóa máu giảm kali máu  Hạn chế tăng nitơphiprotein máu +)chế độ ăn: Cung cấp đủ calo G,L để hạn chế giáng hóa protein thể Hạn chế đưa protid vào: 6,5mmol/l) +)giảm Na+ máu trầm trọng[...]... trị kiên trì liên tục suốt cuộc đời, sử dụng nhiều biện pháp điều trị (nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu…) và tái khám định kỳ theo hẹn 2 Điều trị cụ thể 28 29 Tùy theo từng thể bệnh mà có phác đồ điều trị khác nhau Các thuốc điều trị thường kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đau và các thuốc điều trị cơ bản – DMARD’s Nhóm thuốc điều trị cơ bản còn có các tên đồng nghĩa khác như sau: + DMARD’s... xương, sụn (corticoid, thuốc điều trị cơ bản), bất kể bệnh ở giai đoạn nào Các thuốc điều trị cơ bản phải được dùng lâu dài trừ khi có tác dụng phụ phải ngừng thuốc Khi đó cần chuyển sang một thuốc điều trị cơ bản khác Hiện có xu hướng kết hợp nhiều thuốc trong nhóm điều trị cơ bản Q 2 .Điều trị cụ thể Tuỳ theo từng thể bệnh mà có phác đồ điều trị khác nhau 29 30 Các thuốc điều trị thường kết hợp các thuốc... dùng + Điều trị phối hợp: phối hợp propanolol với imdur tốt hơn khi dùng riêng, thậm chí còn hiệu quả hơn thắt qua nội soi ● Điều trị nội soi: Chỉ định khi điều trị bằng thuốc thất bại hoặc đáp ứng của ALTMC chưa đủ ( chưa hạ xuống dưới 12mmHg) Gồm 1 số kỹ thuật ● Điều trị xơ hóa: Tiêm vào cạnh hay trực tiếp vào búi giãn chất gây xơ hóa ( ethanolamine5 %, polydocanol 1%, ethanol…) lúc đầu gây huyết. .. tử vong ˗ Mức độ xuất huyết có khi ít không ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh nên gia đình và người bệnh ít chú ý đến Nhưng cũng có khi xuất huyết lúc đầu có thể rất dữ dội, nhưng chỉ sau vài tuần điều trị với Corticoid tình trạng BN được phục hồi nhanh chóng Các biểu hiện xuất huyết mất đi không để lại dấu vết gì ♥ Hội chứng thiếu máu : ˗ Thường âm tính ˗ Nếu xuất huyết niêm mạc và nội tạng nhiều... rất thường gặp.sốt thường hình cao nguyên or sốt dao động.Có thẻ tìm thấy ổ nhiễm trùng or không.Nếu có thường thấy ở mồm ,họng, phổi - Hội chứng xuất huyết 19 20 Biểu hiện của xuất huyết với đặc điểm của xuát huyết giảm tiểu cầu - Xuất huyết dưới da đa hình thái, nhiều lứa tuổi,thấy nhiều ở hai chân,hai tay, ngực, bụng - Xuất huyết niêm mạc: chảy máu răng,máu mũi - Xuất huyết nội tạng: chảy máu dạ dày... ng/n II Chẩn đoán: 1 Chẩn đoán xác định: a Triệu chứng lâm sàng: ♥ Hội chứng xuất huyết với đặc điểm XH do giảm TC : là triệu chứng chủ yếu của bệnh và cũng là LDVV của bệnh nhân Tùy theo mức độ giảm TC mà biểu hiện XH từ nhẹ (dưới da) đến vừa (niêm mạc) và nặng (nội tạng) Hay gặp nhất là XH dưới da, có thể kết hợp với XH niêm mạc, nhưng cũng có lúc 2 kiểu xuất huyết này đi đơn độc  Xuất huyết dưới... xơ hóa ( dễ tái phát nên phải điều trị liên tục, gây khó nuốt, loét, hẹp hay thủng thực quản…) có thể gây tử vong ở 3% bệnh nhân ● Điều trị bằng thắt búi giãn tĩnh mạch: Dùng vòng cao su thắt vào chân búi giãn TMTQ Hiệu quả tốt hơn phương pháp xơ hóa, ít biến chứng hơn ( chống chỉ định có giãn tĩnh mạch dạ dày) ● Phẫu thuật và TIPS: + Tạo Shunt hiệu quả hơn điều trị qua nội soi nên có tác dụng như điều. .. điểm khác nhau + Xuất huyết hay tái phát, xuất hiện từng đợt dài ngắn tùy từng BN (vài năm, vài tháng, thậm chí vài ngày đặc biệt là trong thời kỳ cấp tính của bệnh)  Xuất huyết niêm mạc : chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu kết mạc mắt  Xuất huyết nội tạng XH tiêu hóa : nôn máu, ỉa phân đen / ỉa máu tươi Tiết niệu : đái máu Tử cung : rong kinh rong huyết, kinh nguyệt kéo dài, lượng nhiều Nặng... + Xuất huyết tự nhiên, không do va đập hay chấn thương Nhưng cũng có khi do các điều kiện thuận lợi như nhiễm trùng, nhiễm độc, nhiễm lạnh + XH đa hình thái : chấm – nốt – mảng xuất huyết, có khi tập trung thành đám XH + XH đa lứa tuổi : trên cùng một vị trí da BN có những mảng, nốt xuất huyết nhiều màu sắc đỏ – tím – 34 35 xanh – vàng → chứng tỏ chúng xuất hiện ở những thời điểm khác nhau + Xuất huyết. .. bào gan rõ thường xuất hiện các dấu hiệu: + Vàng da, vàng mắt nhẹ, nếu vàng đậm nên nghĩ tới biến chứng hoặc đợt tiến triển của viêm gan +Da xạm đen do lắng đọng sắc tố melanin 12 13 + Xuất huyết dưới da, niêm mạc: thường là chấm, nốt, mảng dưới da hoặc chảy máu cam, rang, lợi, niêm mạc đường tiêu hóa, nặng hơn là xuất huyết não, nội tạng + Sao mạch: thường xuất hiện ở vùng ngực, cổ Lòng bàn tay son ...2 CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO I Đại cương Chảy máu tiêu hóa cao tình trạng máu chảy từ lòng mạch vào ống tiêu hóa đoạn từ thực quản đến tá tràng... nhóm điều trị Q 2 .Điều trị cụ thể Tuỳ theo thể bệnh mà có phác đồ điều trị khác 29 30 Các thuốc điều trị thường kết hợp thuốc chống viêm, giảm đau thuốc điều trị bảnDMARD’s Nhóm thuốc điều trị có... KQ điều trị chủ yếu dựa vào hội chứng xuất huyết, số lượng TC tăng lên chậm Nếu tình trạng xuất huyết đỡ dần KQ tốt, không đỡ phải tăng liều Corticoid lên ChX : điều trị Corticoid đợt xuất huyết