1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các yếu tố nguy (YTNC) tim mạch phơi nhiễm cá thể làm tăng khả hình thành bệnh tim mạch làm nặng bệnh tim mạch có Có mười yếu tố nguy tim mạch Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thống phân loại bao gồm: Các yếu tố nguy thay đổi hút thuốc lá, rối loạn lipid máu (RLLPM), tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), thừa cân béo phì, hạn chế hoạt động thể lực, chế độ ăn uống không hợp lí Các yếu tố nguy không thay đổi bao gồm: Tuổi, giới tiền sử gia đình bệnh tim mạch, nòi giống chủng tộc [8],[97] Tỷ lệ đóng góp vào tử vong chung tăng huyết áp (THA) 13%, hút thuốc 9%, đái tháo đường 6%, hạn chế hoạt động thể lực: 6%, thừa cân béo phì: 5% [97] Những người có YTNC tim mạch cao có nguy gặp biến cố bệnh tim mạch tăng gấp lần, với nguy tuyệt đối từ 50% đến 60% 10 năm so với người khỏe mạnh YTNC [102] Hiện nay, dù có nhiều phương pháp điều trị hữu hiệu tử vong bệnh tim mạch cao, chiếm 34,2% số tử vong chung toàn giới năm [111] BMV nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển Trong năm 2005, 100.000 trường hợp tử vong giới có 2.879 tử vong bệnh tim mạch.Tại Mỹ, người nam người nữ sau 40 tuổi có nguy mắc bệnh động mạch vành.Tại Châu Âu, theo Tổ chức Y tế giới, năm có đến 600.000 bệnh nhân tử vong bệnh mạch vành ước tính tỉ lệ mắc bệnh mạch vành dân số từ 3,5% đến 4,1% [110] Còn số nước Châu Á Trung Quốc 8,6%, Ấn Độ 12,5% nước Châu Á khác 8,3% [113] Tại Việt Nam, quốc gia phát triển khác, tỉ lệ bệnh mạch vành tăng nhanh với phát triển kinh tế - xã hội trở thành vấn đề thời [1] Theo thống kê Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh mạch vành 3,4% - 6,0%(1994 –1996);đến 2007 tăng đến lên đến 24% [36],[44] Tại TP Hồ Chí Minh, theo Lê Thị Thanh Thái cs bệnh viện chợ Rẫy từ năm 1991 đến năm1998 có 335 trường hợp nhồi máu tim cấp tử vong, chiếm tỉ lệ tử vong 21% [36] THA bệnh lý hay gặp số bệnh tim mạch hầu giới gia tăng nhanh Việt Nam THA mối đe dọa lớn sức khỏe người, nguyên nhân gây tử vong tàn phế hàng đầu người cao tuổi, số trường hợp mắc tử vong bệnh tim mạch hàng năm khoảng 35-40 % nguyên nhân THA [6],[35] THA giai đoạn trở lên làm tăng nguy đột quỵ lần so với người có HA bình thường [4],[80] Tổn thương tim THA (Suy tim, rối loạn nhịp tim, BMV) có mối tương quan liên tục với THA có tính độc lập với YTNC tim mạch khác Trên lâm sàng thường xuất nhiều YTNC bệnh nhân Tiên lượng bệnh nặng có nhiều YTNC tim mạch bệnh nhân THA [85] Đánh giá tỷ lệ tổng thể YTNC tồn bệnh nhân quan trọng Chúng ta dự phòng hiệu bệnh lý tim mạch cách ngăn ngừa hạn chế YTNC bệnh tim mạch Điều chỉnh tốt YTNC có khả làm giảm, hạn chế biến cố tim mạch [54],[60] Tại Bệnh viện Kiến An Hải Phòng chưa có nghiên cứu YTNC tim mạch bệnh nhân THA Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị Bệnh viện Kiến An Hải Phòng năm 2015 Xác định mối liên quan số yếu tố nguy tim mạch với tổn thương tim (suy tim theo NYHA, loạn nhịp tim, thiếu máu tim điện tâm đồ) nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 1.1 Các yếu tố nguy tim mạch Nghiên cứu INTERHEART từ 52 quốc gia nghiên cứu INTERSTROKE từ 22 quốc gia toàn cầu cho thấy YTNC đóng góp vào 90% nguy nhồi máu tim (NMCT) đột quỵ bao gồm: hút thuốc lá, RLLPM, THA, ĐTĐ, béo bụng, yếu tố tâm lý-xã hội,mức tiêu thụ rau quả, mức uống rượu hoạt động thể lực hàng ngày [117] Nghiên cứu YTNC tim mạch Việt Nam xác định tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi đối tượng có 2/4 YTNC rối loạn chuyển hóa (THA, ĐTĐ, RLLP, béo phì) 28% nữ 32% nam, có 2/5 YTNC hành vi (hút thuốc lá, uống rượu mức, chế độ ăn uống không hợp lý, hạn chế hoạt động thể lực căng thẳng tinh thần) 27% nữ 62% nam, có 4/9 YTNC nêu 13% nữ 34% nam Các YTNC rối loạn chuyển hóa thường gặp phụ nữ cao tuổi khu vực đô thị Tỷ lệ đối tượng có nguy tim mạch cao (nguy mắc bệnh động mạch vành 10 năm >20% tính theo thang điểm nguy Framingham) 20% nam giới 5% nữ giới [13],[19],[55] Các yếu tố nguy tim mạch thay đổi 1.1.1.1 Rối loạn lipid máu Tỷ lệ tăng cholesterol toàn phần (CHO) toàn cầu người lớn 39% (37% nam 40% nữ), cao châu Âu 54%, châu Mỹ 48%, châu Á 30%, châu Phi 23%) [27] Tỷ lệ tăng CHO (lớn 5,2mmol/l) Việt Nam 14,5% đến 21% [39],[43] Liên quan rối loạn lipid máu bệnh động mạch vành: Tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) gây BMV thể rõ người có tăng cholesterol gia đình.Trong người này, BMV xuất sớm thường xảy đầy đủ YTNC khác Triglycerid (TG) tương quan đáng kể với CHO, LDL-C, lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C) với YTNC khác béo phì,THA, ĐTĐ, hút thuốc Người tăng triglycerid máu có nguy gia tăng bệnh tim mạch chưa giải thích cách độc lập tăng TG Mức độ thấp HDL-C liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch tử vong Mức HDL-C cao ngược lại làm giảm nguy Giảm1% HDL-C có liên quan với tăng 2-3% nguy BMV [86],[88] 1.1.1.2 Đái tháo đường Hiện giới có 346 triệu người mắc ĐTĐ Tới năm 2030 số có khả tăng gấp đôi.Gần 80% trường hợp tử vong ĐTĐ quốc gia thu nhập thấp trung bình [32].Tỷ lệ glucose máu lớn 6,1 mmol/l Việt Nam từ 1% đến 9,8% [28] Liên quan đái tháo đường bệnh tim mạch: Ba phần tư số bệnh nhân ĐTĐ chết bệnh vữa xơ động mạch.Tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch bệnh ĐTĐ cao mười lần so với người bệnh ĐTĐ Ở bệnh nhân ĐTĐ, đại thực bào thực bào hạt LDL-C nhanh hơn, thúc đẩy trình glycosyl hóa kích thích sinh vữa xơ Trong bệnh ĐTĐ tế bào nội mô tổng hợp thromboxane prostacyclin góp phần làm tăng ngưng tập tiểu cầu [32] 1.1.1.3 Thừa cân béo phì Theo WHO, khu vực Châu Âu, khu vực Đông Địa Trung Hải khu vực châu Mỹ có 50% phụ nữ thừa cân [30] Tỷ lệ thừa cân béo phì Việt Nam 18,4% đến 33,5% nam 22,7% đến 34% nữ sử dụng tiêu chuẩn béo phì WHO/Châu Á – Thái Bình Dương [23] Liên quan thừa cân, béo phì bệnh tim mạch: Có 2,8 triệu người chết năm hậu tình trạng thừa cân béo phì Nguy bệnh tim mạch, đột quỵ, THA ĐTĐ týp tăng đặn với gia tăng số khối thể (BMI) Mô mỡ người béo phì quan nội tiết lớn thể tiết nhiều loại hormon (quan trọng leptin) dẫn đến đề kháng insulin xuất bệnh ĐTĐ týp [32] HCCH xác định có yếu tố yếu tố phụ trở lên - Yếu tố : Tăng insulin máu lúc đói - Yếu tố phụ : + Triglycerid ≥ 2,0 mmol/l HDL-C < 1,0 mmol/l điều trị rối loạn lipid + Glucose máu lúc đói > 6,1 mmol/l + Vòng bụng > 90 cm nam > 80 cm nữ Hội chứng chuyển hoá nguy với bệnh tim mạch Hội chứng chuyển hoá có vai trò quan trọng tiên lượng nguy bệnh tim mạch Trong nghiên cứu Framingham, HCCH riêng rẽ tiên lượng 25% trường hợp bệnh tim mạch, khoảng 20% yếu tố nguy bệnh ĐMV nguy đột quỵ tăng lần bệnh nhân có HCCH Riêng tỉ lệ tử vong bệnh tim mạch tăng cao (12% so với 2,2%) Nếu bệnh nhân đái tháo đường kết hợp với HCCH tỷ lệ biến chứng tim mạch đạt tới 52% Sự diện HCCH kết hợp với gia tăng nguy bệnh mạch vành, nhồi máu tim, đột quỵ Theo dõi 6447 nam giới với HCCH năm nhận thấy tỷ lệ tai biến tim mạch 12,6% so với 7,3% đối tượng HCCH [84] Sự xuất HCCH làm gia tăng đáng kể bệnh tim mạch lâm sàng (subclinical cardiovascular disease) Có khoảng 51% đối tượng với HCCH có bệnh tim mạch tiền lâm sàng có biện pháp chẩn đoán, cao so với đối tượng HCCH [43] HCCH làm tăng mức độ kết tập tiểu cầu dẫn đến xơ vữa động mạch giai đoạn sớm 31 ± 8% so với 21± 8% nhóm chứng Cả thừa cân, béo phì, HCCH dều nguy cao người cao tuổi, làm tăng đáng kể bệnh tim mạch có bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ bệnh mạch máu ngoại vi Tăng tần số tim dấu hiệu báo trước xuất HCCH đối tượng tiềm ẩn nguy [3],[21],[52],[101] Tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục gặp bệnh nhân không kèm HCCH đái tháo đường vào khoảng 8,7% Trong tỷ lệ bệnh nhân có HCCH đái tháo đường 19,2% Tỷ lệ bệnh tim thiếu máu bệnh nhân có HCCH không kèm đái tháo đường vào khoảng 13,9% Ngược lại số bệnh nhân đái tháo đường không kèm HCCH có tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục 7,5%, tương đương với bệnh nhân đái tháo đường 8,7% [84] Kết nghiên cứu Framingham bệnh nhân với HCCH vòng 10 năm nhận thấy nguy bệnh mạch vành tăng cao >20% nam < 20% nữ [56] Hội chứng chuyển hoá yếu tố nguy độc lập tiền đái tháo đường đái tháo đường type Theo quan sát Uzunlulu M cộng năm 2007 có tới 72,7% với rối loạn glucose máu đối tượng hội chứng chuyển hoá [101] Nghiên cứu 2.815 đối tượng để xác định yếu tố nguy nói chung tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch, 199 người xác định hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn WHO, tác giả nhận thấy tỷ số Hazard (tỷ số HCCH tử vong bệnh tim mạch) tính theo tiêu chuẩn NCEP 4,65 (95%; CI = 2,35 – 9,21) nữ 1,82 (95%; CI = 1,55-5,17) nam 1,15 (95%; CI = 1,86) chung cho giới Các tác giả đến kết luận: tiêu chuẩn theo WHO NCEP có giá trị tiên lượng tỷ lệ tử vong nói chung song NCEP có xu hướng tiên lượng trường hợp có yếu tố nguy thấp [65],[107] 1.1.1.4 Hút thuốc phơi nhiễm khói thuốc Việt Nam nằm nhóm 15 quốc gia có số lượng người sử dụng thuốc cao hàng đầu giới Tỷ lệ hút thuốc 23,8% tương đương 15,3 triệu người Tỷ lệ bị phơi nhiễm với khói thuốc nhà 67,6% nơi làm việc 49,0% Đặc biệt, tỷ lệ phơi nhiễm với khói thuốc nhà phụ nữ gần 70%, trẻ em gần 50% [1],[30],[109] Tác hại hút thuốc phơi nhiễm khói thuốc lá: Khói thuốc có 4000 thành phần hóa học với 200 loại có hại cho sức khỏe Hút thuốc làm tăng nguy tim mạch theo số chế: THA, tăng nhịp điệu giao cảm, giảm nguồn cung cấp ôxy tim, nâng cao mức độ ôxy hóa LDL-C, suy yếu giãn mạch động mạch vành phụ thuộc vào nội mạc, tăng viêm, tăng ngưng tập tiểu cầu huyết khối Khói thuốc thụ động làm tăng nguy bệnh tim lên 25-30%, mắc bệnh phổi lên 25% tăng nguy đột quỵ lên 82% [26], [89],[111],[112] 1.1.1.5 Hạn chế hoạt động thể lực Hạn chế hoạt động thể lực tình trạng cá nhân tham gia hoạt động thể lực không đủ 30 phút hoạt động vừa phải (hoặc 20 phút hoạt động mạnh) ngày tối thiểu ba lần tuần tương đương Hoạt động thể lực thường xuyên làm giảm nguy BMV 30%, ĐTĐ 27%, ung thư vú ung thư đại tràng 21% đến 25% Ngoài làm giảm nguy THA, loãng xương, béo phì trầm cảm [110],[112],[117] 1.1.1.6 Chế độ ăn uống không hợp lý Chế độ ăn uống không hợp lý bao gồm ăn chất xơ rau quả, nhiều calo, nhiều chất béo bão hòa, nhiều muối, không đủ nước, tiêu thụ nhiều rượu bia Lượng chất xơ cao ăn vào hàng ngày liên quan với giảm nguy BMV đột quỵ so với chế độ ăn lượng chất xơ thấp Nếu uống rượu nhiều gây tăng triglycerid máu huyết áp [97],[102] 1.1.1.7 Tăng huyết áp Năm 2008 tỷ lệ lưu hành toàn cầu THA người 25 tuổi khoảng 40%, cao châu Phi 46%, thấp châu Mỹ 36% [55],[91], [110] Tại Việt Nam, nghiên cứu ngẫu nhiên người dân từ 25 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ THA tăng đến 25,1% (cao thành thị 34,7% thấp vùng duyên hải ven biển 20,5%) [4],[5],[17],[20],[95] Liên quan tăng huyết áp bệnh tim mạch: Trong khoảng huyết áp từ 115/75mmHg đến 185/115mmHg, ứng với mức tăng 20mmHg huyết áp tâm thu 10mmHg huyết áp tâm trương tử vong bệnh mạch vành (BMV) đột quỵ tăng gấp lần [27] THA làm tăng nồng độ angiotesin II (ATII), giảm sản xuất NO, tăng stress ôxy hóa, dẫn đến tăng LDL-C ôxy hóa ATII làm tăng trình chết theo chương trình (apoptosis), làm màng tế bào nội mạc không liên tục dẫn đến phân tử LDL-C ôxy hóa dễ vào lớp nội mạc ATII tác động lên thụ thể AT-1 làm tăng stress ôxy hóa tăng phản ứng viêm, kích hoạt phân tử kết dính ICAM-1, VCAM-1, phân tử hấp dẫn tế bào monocyte, tạo thành tế bào bọt nội mạc, cuối hình thành mảng vữa xơ động mạch [4],[5],[6] 1.1.1.8 Tăng axit uric máu Một mối quan hệ tăng acid uric máu bệnh tim mạch đề cập từ năm 1900 Tăng nồng độ acid uric huyết thường thấy bệnh nhân cao huyết áp, kháng insulin, béo phì bệnh tim mạch Hơn nữa, acid uric yếu tố nguy tim mạch đề cập nhiều nghiên cứu tập [58][96],[103],[107] Tuy nhiên, tranh luận đặt nhằm xem xét liệu axit uric có yếu tố dự báo độc lập bệnh tim mạch hay không Sau có tác giả chứng minh hai tượng co mạch thận loại thuốc tim mạch khác – chủ yếu thuốc tác động tới hệ reninangiotenin insulin có liên quan với giảm tiết urat, nghiên cứu tiếp tục cho thấy tăng acid uric máu hệ YTNC tim mạch tồn trước [75],[96] Tuy nhiên, số giả thuyết đưa cho việc gia tăng nồng độ acid uric tốt dựa đặc tính chống oxy hóa [78],[92] Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy nồng độ acid uric dự đoán tiến triển bệnh thận mãn tính phát triển đột quỵ [66],[69] phân tíchgần báo cáo acid uric kết hợp với diện tăng huyết áp, bệnh tiểu đường, hội chứng chuyển hóa [71],[76].Có tác giả đề cập đến mối quan hệ bệnh động mạch vành acid uric, nhiên, gây tranh cãi [94],[103],[107] Một phân tích gộp gần nghiên cứu mối quan hệ acid uric bệnh mạch vành cho thấy nồng độ acid uric huyết khả yếu tố định BMV không đóng góp đáng kể vào dự đoán BMV dân số chung [90] Tuy nhiên, tranh luận hoàn chỉnh từ thông tin mâu thuẫn đưa acid uric dấu hiệu tiên lượng tai biến tim mạch bao gồm nhồi máu tim, suy tim, đột quỵ chết Cuối cùng, bệnh nhân suy tim có xác nhận ý nghĩa tăng nồng độ axit uric dự đoán gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong bệnh nhân suy tim cấp tính mãn tính Bằng chứng gần xuất song song cho thấy axit uric yếu tố viêm đóng vai trò rối loạn chức nội mô Như vậy, acid uric gây thay đổi tiền viêm adipocyte (tế bào mầm mỡ) tương tự quan sát đối tượng tiền ĐTĐ [92] 1.1.2.Các yếu tố nguy tim mạch không thay đổi 1.1.2.1 Tuổi Nguy phát triển BMV NMCT tăng lên theo độ tuổi cho hai giới Ở mức độ LDL-C nguy BMV người cao tuổi tăng so với người trẻ tuổi Mặc dù tuổi yếu tố quan trọng, xác suất mắc BMV thay đổi tùy theo diện yếu tố nguy bổ sung khác THA, RLLP, ĐTĐ, thừa cân béo phì, hút thuốc lá, hạn chế hoạt động thể lực, chế độ ăn uống không hợp lý [26],[30],[42],[54],[114] 1.1.2.2.Giới Các mạch máu lão hóa nhanh nam giới so với nữ giới Kết phụ nữ độ tuổi 50 chứng minh mức độ vữa xơ động mạch thấp đáng kể so với nam giới tuổi Sau 65 tuổi tần số mắc BMV phụ nữ tăng lên phần ba Nguy phát triển BMV giảm 35-50% điều trị bổ sung estrogen Điều phần giải thích tác dụng estrogen làm tăng HDL-C, giảm LDL-C lipoprotein (a), tăng trình ôxy hóa LDL-C, fibrinogen homocystein [56],[60],[86],[88],[114] 1.1.2.3.Tiền sử gia đình bệnh mạch vành Di truyền coi yếu tố nguy quan sát thấy khuynh hướng vữa xơ động mạch gia đình, đặc biệt tiền sử BMV thành viên gia đình trước tuổi 55 (nam) 65 (nữ) dẫn đến tăng lên nguy tim mạch tổng thể Một số RLLP di truyền (tăng cholesterol máu gia đình) trực tiếp gây vữa xơ động mạch sớm [32],[33],[40],[115] Đây YTNC WHO khẳng định 1.1.2.4 Chủng tộc,nòi giống Nhiều nghiên cứu kết luận chủng tộc da đen có tỷ lệ bị THA cao hơn, chủng tộc da trắng có nguy bị BMV cao da mầu, trái lại nước da vàng đông nam Châu Á có nguy bị đột quị cao chủng tộc khác [63],[67],[81],[93],[95] 1.1.3 Yếu tố nguy tim mạch cao 10 Nguy tim mạch cao định nghĩa có BMV có nguy tương đương BMV (Hẹp động mạch cảnh có triệu chứng - thiếu máu não thoáng qua đột quỵ nhồi máu não, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, đái tháo đường), nguy mắc bệnh động mạch vành 10 năm >20% tính theo thang điểm nguy Framingham).Các công cụ tính toán nguy tim mạch dựa nghiên cứu FHS (Framingham Heart Study), SCORE (Systematic Coronary RiskE valution project), PROCA M (Prospective Cardiovascular Munsterstudy) UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) Thang điểm nguy Framingham (Framingham Risk Score) thang điểm sử dụng nhiều nghiên cứu,bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham Heart Study năm 1998.Các tác giả xây dựng thang điểm Framingham dựa vào yếu tố như: tuổi, giới, hút thuốc lá, mức huyết áp,cholesterol toàn phần, HDL-C Dựa theo bảng điểm, tính nguy 10 năm bệnh mạch vành phân tầng theo nguy thấp, trung bình cao [56] 1.2 Vài nét bệnh tăng huyết áp 1.2.1 Định nghĩa tăng huyết áp Theo WHO: - Nếu người lớn gọi THA huyết áp tâm thu (HATT ≥ 140 mmHg, và/hoặc huyết áp tâm trương ( HATTr ) ≥ 90 mmHg - Hoặc điều trị thuốc hạ huyết áp hàng ngày có lần bác sĩ chẩn đoán THA Cần đo huyết áp kỹ thuật, sau nghỉ 10 -15 phút, đo huyết áp lần, lần cách phút, lấy trung bình lần đo huyết áp Hoặc theo dõi huyết áp ngày liên tiếp, thời điểm theo thời gian khác [46],[47] 1.2.2 Phân loại tăng huyết áp Trên thực tế lâm sàng người ta thường sử dụng cách phân loại sau: - Tăng huyết áp nguyên phát tăng huyết áp chưa rõ nguyên nhân, gọi bệnh THA, chiếm ≥ 90% trường hợp 10 64 chủng tộc Hút thuốc làm tăng nguy mắc bệnh lên gấp 2-3 lần tương tác với yếu tố khác làm tăng nguy lên gấp nhiều lần Những bệnh mà người hút thuốc có nguy mắc cao xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, đột quỵ, rối loạn nhịp tim, đột tử, nhồi máu tim, phình động mạch chủ Trong số bệnh mạch vành quan trọng nhất, ước tính chiếm khoảng nửa trường hợp tử vong bệnh tim hút thuốc Không có chứng chứng minh hút thuốc đầu lọc hay loại khác thuốc làm giảm yếu tố nguy [89] Các nghiên cứu sinh lý bệnh xác định chế chung mà qua khói thuốc gây nên bệnh tim mạch Nhũng người hút thuốc có tăng nồng độ sản phẩm oxy hoá bao gồm cholesterol LDL oxy hoá, làm giảm nồng độ cholesterol HDL, yếu tố bảo vệ tim Những yếu tố với ảnh hưởng trực tiếp CO2 nicotine gây tổn thương nội mạch Có thể thông qua chế mà người hút thuốc có tăng phản ứng mạch máu Sự giảm cung lượng dòng máu mang oxi làm nguy thiếu máu tim tăng lên tăng nguy bị co thắt mạch vành Hút thuốc liên quan đến tăng nồng độ fibrinogen tăng kết dính tiểu cầu Thuốc yếu tố nguy tim mạch khẳng đình từ nghiên cứu Framingham Những người hút thuốc chủ động thụ động có nguy mắc bệnh tim mạch cao gấp 10 lần so với người không hút thuốc [24],[56],[89] Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ hút thuốc với tác giả khác STT Tác giả Đào Duy Khánh [19] Tỉ lệ 1,5% Cỡ mẫu NC 707 Chúng 32,4% 136 Vũ Trí Thanh [35] 49,7%, 147 p P1,20,05 (xem bảng 3.22; 3.23 3.24) 4.2.5 Liên quan thừa cân, béo phì số BMI với tổn thương tim Theo WHO, khu vực Châu Âu, khu vực Đông Địa Trung Hải khu vực châu Mỹ có 50% phụ nữ thừa cân [108],[113] Tỷ lệ thừa cân 69 70 béo phì Việt Nam 18,4% đến 33,5% nam 22,7% đến 34% nữ sử dụng tiêu chuẩn béo phì WHO/Châu Á – Thái Bình Dương [28],[32] Hàng năm,có 2,8 triệu người chết năm hậu tình trạng thừa cân béo phì Nguy bệnh tim mạch, đột quỵ, THA ĐTĐ týp tăng đặn với gia tăng số khối thể (BMI) Mô mỡ người béo phì quan nội tiết lớn thể tiết nhiều loại hormon (quan trọng leptin) dẫn đến đề kháng insulin xuất bệnh ĐTĐ týp [84],[88] Khi nghiên cứu mối liên quan yếu tố nguy béo phì với tổn thương tim, thấy giá trị trung bình số khối thất trái nhóm béo phì cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm không béo phì, p < 0,05 Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Bạch Yến [52] Đường kính thất trái nhóm thừa cân, béo phì cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm không thừa cân ( p < 0,05), OR =2,7 Khi tính mối tương quan thấy có mối tương quan thuận vừa BMI độ dày thât trái, r = 0,32 (xem hình 3.11) Kết bảng 3.27 cho thấycó khác biệt có ý nghĩa tỉ lệ có thiếu máu tim hai nhóm BMI bình thường nhóm thừa cân, béo phì với (p20% nam < 20% nữ [55],[64] Hội chứng chuyển hoá yếu tố nguy độc lập tiền đái tháo đường đái tháo đường type Theo quan sát Uzunlulu M cộng năm 2007 có tới 72,7% với rối loạn glucose máu đối tượng hội chứng chuyển hoá [101] Nghiên cứu 2.815 đối tượng để xác định yếu tố nguy nói chung tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch, 199 người xác định hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn WHO, tác giả nhận thấy tỷ số Hazard (tỷ số HCCH tử vong bệnh tim mạch) tính theo tiêu chuẩn NCEP 4,65 (95%; CI = 2,35 – 9,21) nữ 1,82 (95%; CI = 1,55-5,17) nam 1,15 (95%; CI = 1,86) chung cho giới Các tác giả đến kết luận: tiêu chuẩn theo WHO NCEP có giá trị tiên lượng tỷ lệ tử vong nói chung song NCEP có xu hướng tiên lượng trường hợp có yếu tố nguy thấp [64], [75],[106] 71 72 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ có HCCH 77,2% (xem bảng 3.14) Kết bảng 3.33 cho thấy có trung bình số khối thất trái nhóm có HCCH cao có ý nghĩa so với nhóm HCCH, p0,05 Cũng khác biệt tỉ lệ rối loạn nhịp tim hai nhóm có hội chứng chuyển hóa, hai nhóm NYHA0,05) 4.2.8 Mối liên quan hút thuốc với tổn thương tim 72 73 Tác hại hút thuốc phơi nhiễm khói thuốc lá: khói thuốc có 4000 thành phần hóa học với 200 loại có hại cho sức khỏe Hút thuốc làm tăng nguy tim mạch theo số chế: THA, tăng nhịp điệu giao cảm, giảm nguồn cung cấp ôxy tim, nâng cao mức độ ôxy hóa LDL-C, suy yếu giãn mạch động mạch vành phụ thuộc vào nội mạc, tăng viêm, tăng ngưng tập tiểu cầu huyết khối Khói thuốc thụ động làm tăng nguy bệnh tim lên 25-30%, mắc bệnh phổi lên 25% tăng nguy đột quỵ lên 82% [41],[44], [47] Việt Nam nằm nhóm 15 quốc gia có số lượng người sử dụng thuốc cao hàng đầu giới Tỷ lệ hút thuốc 23,8% tương đương 15,3 triệu người Tỷ lệ bị phơi nhiễm với khói thuốc nhà 67,6% nơi làm việc 49,0% Đặc biệt, tỷ lệ phơi nhiễm với khói thuốc nhà phụ nữ gần 70%, trẻ em gần 50% [41] Kết bảng 3.38 cho thấy tỉ lệ thiếu máu tim ECG nhóm có hút thuốc cao gấp 2,6 lần so với nhóm không hút, p 0,05.Nhưng so sánh trị trung bình kích thước nhĩ trái thấy cao nhóm có hút thuốc cao nhóm không hút thuốc có ý nghĩa với p 0,05) 4.2.10 Mối liên quan yếu tố nguy huyết áp với tổn thương tim Tăng huyết áp yếu tố nguy tim mạch chính, có vai trò cốt yếu việc gây nhiều biến chứng nguy hiểm phức tạp đe doạ đến tính mạng bệnh nhân ảnh hưởng lớn tới kinh tế gia đình toàn xã hội Mức độ huyết áp cao tỉ lệ biến chứng lớn THA coi nguyên nhân chủ yếu góp phần 11,4% ca tử vong Mỹ năm 2003, vòng 10 năm (1993-2003) tỷ lệ tử vong THA tăng lên 29,3%.THA giai đoạn trở lên làm tăng nguy đột quỵ thêm lần so với người có HA bình thường Nếu không điều trị 50% bệnh nhân THA bị chết BMV suy tim, 33% bị đột quỵ 10-15% bị suy thận [47],[49] 74 75 Bệnh THA ảnh hưởng đến cấu trúc thành động mạch quan thể Các tổn thương quan hay gặp tim, não, thận, mắt, mạch máu (còn gọi quan đích) Trong nghiên cứu này, tập trung nghiên cứu tần suất đặc điểm yếu tố nguy bệnh tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát với 100% số bệnh nhân mắc tăng huyết áp từ trước; đồng thời tìm hiểu mối liên quan chúng với tổn thương tim gặp nhóm đối tượng Do vậy, hạn chế đề tài không tìm hiểu loại thuốc hạ huyết áp mà bệnh nhân sử dụng Khi nghiên cứu mối liên quan tuân thủ điều trị với rối loạn nhịp tim với suy tim theo NYHA, không thấy có khác biệt nào, p>0,05; lại có mối liên quan với biểu thiếu máu tim điện tâm đồ, với p0,05 (xem bảng 3.47; 3.48 3.49) Khi nghiên cứu mối tương quan số huyết áp tâm thu tâm trương vào viện với thông số siêu âm tim thấy: Có tương quan thuận chiều huyết áp tâm thu với số khối thất trái, với đường kính thất trái với số EF% với r : 0,44; 0,41 0,31 Đồng thời có tương quan thuận chiều huyết áp tâm trương với số khối thất trái, với đường kính thất trái với số EF% với r : 0,46; 0,32 0,32 (xem hình từ 3.13 đến 3.18) 75 76 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 136 BN THA điều trị khoa Tim Mạch – Bệnh viện Kiến An, rút số kết luận sau: Đặc điểm số yếu tố nguy tim mạch đặc điểm tổn thương tim bệnh nhân nghiên cứu -Tuổi trung bình là: 69,40 ±10,96 năm; tuổi > 60 chiếm 81,6%; tỉ lệ nam/nữ ≈ 1/1; 70,6% bệnh nhân đến từ ngoại thành; 29,4% đến từ nội thành - Những yếu tố nguy không thay đổi được: Yếu tố nguy tuổi cao 95,6%; yếu tố nguy nam giới : 50,7%; tiền sử gia đình có bệnh mạch vành: 13,2% - Các yếu tố thay đổi gồm: Rối loạn lipid máu gặp nhiều (96,3%); rối loạn glucose máu lúc đói đứng thứ hai với tỉ lệ 50%; hút thuốc lá: 32,4%; thừa cân béo phì: 31,6% (thừa cân 21,3%; béo phì 10,3%); tăng a.uric gặp 17,6% - Đặc điểm số tổn thương tim: Tỉ lệ phì đại thất trái 55,1%; suy tim NYHA độ 43,4%; loạn nhịp tim gặp 41,2%; dấu hiệu thiếu máu tim điện tâm đồ 32,4%, đó: T dẹt gặp 14,7%; T âm 12,5%; ST chênh lên kèm T âm T vừa âm vừa dẹt chiếm 0,7%; sóng Q hoại tử 7,4% Mối liên quan số yếu tố nguy tim mạch với tổn thương tim bệnh nhân nghiên cứu - Mối liên quan tuổi với tổn thương tim: Tỉ lệ rối loạn nhịp tim; suy tim NYHA và trung bình số khối thất trái nhóm > 60 tuổi cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm ≤ 60 tuổi (p< 0,05 p[...]... máu cơ tim (NMCT) chiếm tỷ lệ cao hơn so với không NMCT [9] - Tại Hải Phòng: + Phạm Thị Thùy Dương (2009), “ Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, xét 22 23 nghiệm của hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp nguy n phát tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [3] + Nghiên cứu của Nguy n Xuân Phùng ở 100 bệnh nhân tăng huyết áp thừa cân và tăng huyết áp không thừa cân tại bệnh viện Y học cổ truyền Hải Phòng. .. có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 2,67 lần so với nhóm không có HCCH, OR = 2,67(95%CI 1,21 – 5,87) [31] - Tại bệnh viện Kiến An Hải Phòng chưa có tác giả nào nghiên cứu về mối liên quan giữa các YTNC tim mạch và tổn thương tim ở bệnh nhân THA, vì vậy chúng tôi thấy sự cần thiết để tiến hành nghiên cứu đề tài này 23 24 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian... điểm nghiên cứu: Khoa tim mạch Bệnh viện Kiến An Hải Phòng - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01-12 năm 2015 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu - Theo kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện, không xác suất - Lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong suốt thời gian nghiên cứu Chúng tôi chọn được 136 bệnh nhân 2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên. .. Giám đốc Bệnh viện Kiến An -Trước khi đưa bệnh nhân vào nghiên cứu giải thích rõ cho người bệnh biết nội dung nghiên cứu, mục tiêu ý nghĩa của nghiên cứu - Người bệnh đồng ý và tự nguy n tham gia nghiên cứu - Kết quả nghiên cứu được lưu vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, thông báo cho bác sĩ, bệnh nhân biết các biến chứng, các YTNC mới phát hiện và bệnh nhân được điều trị kịp thời - Người bệnh có thể từ... và làm nguy cơ tắc mạch hệ thống tăng lên, chủ yếu là ở não Rung nhĩ nhanh làm giảm 30% cung lượng tim, là yếu tố quan trọng khởi phát suy tim chủ yếu ở bệnh nhân THA lớn tuổi sự hiện diện của rung nhĩ làm tăng 5 lần nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tăng huyết áp Nghiên cứu SHEP do KOSTIS-J và cộng sự theo dõi những bệnh nhân THA tâm thu đơn độc có độ tuổi trên 60 nhận thấy ở nhóm THA có nhịp xoang chuyển... và đang điều trị thuốc hạ HA [4] - Bệnh nhân đồng ý tham ra nghiên cứu 2.1.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân bị THA thứ phát - Bệnh nhân đang uống corticoid, thuốc ngừa thai, phụ nữ đang có thai - Bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường, suy thận, hội chứng thận hư, lupus ban đỏ hệ thống - Bệnh nhân THA nhưng không làm được đủ các xét nghiệm cần thiết cho nghiên cứu 2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu. .. [108], [111] Tại Boston 2011, Grayson PC trong một nghiên cứu hệ thống về tỉ lệ mắc tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng a uric cho thấy: tăng a.uric máu có liên quan đến tăng tỉ lệ mắc tăng huyết áp, nguy cơ này độc lập với những yếu tố nguy cơ truyền thống khác của tăng huyết áp [58] - Châu Âu, theo nghiên cứu GOOD (Global Cardiometabolic Risk Profile in Patients with Hypertension Disease) tại 12 quốc... sàng suy tim trái biểu hiện bằng cơn phù phổi cấp Suy chức năng tâm trương xảy ra sớm hơn là do phì đại cơ thất trái gây giảm độ giãn của thất trái - Bệnh động mạch vành : Tăng huyết áp là nguy cơ gây thiếu máu cơ tim thầm lặng và nhồi máu cơ tim (NMCT) Nghiên cứu Framingham cho thấy tần suất bị bệnh động mạch vành tăng cao một cách có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân THA và thường dẫn đến thiếu máu cơ tim thầm... và bệnh nhân được điều trị kịp thời - Người bệnh có thể từ chối tham gia nghiên cứu bất cứ nào nếu không đồng ý - Đảm bảo giữ bí mật riêng tư cho bệnh nhân 35 36 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36 ... thành tim Sự tái cấu trúc cơ tim này sẽ dẫn đến phì đại thất trái kiểu hướng tâm Khi tăng áp lực trong buồng thất cơ tim có thể đối phó bằng cách 12 13 tăng độ dày thành thất để làm giảm đi gánh nặng tác động lên cơ tim Trong những trường hợp bệnh lý có tăng gánh thể tích ( hở van 2 lá, hở van động mạch chủ ) Cơ tim đáp ứng lại bằng cách tăng độ dài của tế bào cơ tim, cuối cùng sẽ làm giãn và tăng ... cho nghiên cứu 2.1.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Khoa tim mạch Bệnh viện Kiến An Hải Phòng - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01-12 năm 2015 2.2 Phương pháp nghiên cứu. .. Bệnh viện Kiến An Hải Phòng năm 2015 Xác định mối liên quan số yếu tố nguy tim mạch với tổn thương tim (suy tim theo NYHA, loạn nhịp tim, thiếu máu tim điện tâm đồ) nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chương... Kiến An Hải Phòng chưa có nghiên cứu YTNC tim mạch bệnh nhân THA Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp nguy n phát điều trị Bệnh