1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN C LAM ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ TủY SốNG Và GÂY TÊ TủY SốNG NGOàI MàNG CứNG PHốI HợP Để Mổ LấY THAI BệNH NHÂN TIềN SảN GIậT NặNG Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc Mó s: 62 72 33 01 TểM TT LUN N TIN S Y HC H NI 2013 CễNG TRèNH C HON THNH TI: TRNG I HC Y H NI Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Nguyn Hu Tỳ PGS.TS Nguyn Quc Tun T VN Tin sn git (TSG) l mt hi chng bnh lý phc tp, gm hai triu chng chớnh l: tng huyt ỏp v protein niu TSG nng huyt ỏp tng cao > 160/110 mmHg hoc cú mt cỏc triu chng nh: au u, ri lon th lc, protein niu > 3,5 g/l, suy gan, thn, gim tiu cu Bnh thng xy ba thỏng cui ca thi k thai nghộn, cú th gõy nhng bin chng nguy him n sc kho, tớnh mng ca b m, thai nhi v tr s sinh TSG cú th xy tt c cỏc nc trờn th gii, c cỏc nc phỏt trin v ang phỏt trin Nguyờn nhõn, c ch bnh sinh ca TSG n cha c chng minh v hiu bit y [155] T l mc TSG thay i theo tng khu vc trờn th gii: ti Hoa K l - 6%, ti Cng ho Phỏp l 5%, ti Vit Nam l - 5% Cú nhiu phng phỏp, nhiu loi thuc iu tr bnh nhng cỏch iu tr trit v hiu qu nht l ỡnh ch thai nghộn, ch yu bng m ly thai [46], [48] Vụ cm m ly thai an ton cho c m v cỏc bnh nhõn TSG nng cú huyt ỏp cao kốm theo cỏc ri lon ton thõn khỏc nh ri lon chc nng gan, thn, ụng mỏul mt thỏch thc ln i vi cỏc nh gõy mờ hi sc (GMHS) sn khoa [89], [93] Trong m ly thai thai ph khe mnh, gõy tờ ty sng (GTTS) l la chn hng u vỡ k thut n gin, cho phộp xỏc nh chớnh xỏc v trớ kim, thi gian tờ nhanh, cht lng vụ cm tt vi mt lng nh thuc tờ v cho phộp trỏnh c cỏc nguy c ca gõy mờ ni khớ qun (NKQ) nh: t NKQ khú, tro ngc dch d dy vo phi, c ch s sinhNhng trc õy, GTTS khụng c khuyờn dựng cho TSG nng vỡ s rng s gim th tớch tun hon ca cỏc thai ph TSG nng cú th gõy tt huyt ỏp nng sau GTTS v s gõy gim lu lng mỏu t cung rau Cỏc nghiờn cu gn õy ó a cỏc bng chng ng h GTTS TSG nng vỡ t l tt huyt ỏp sau GTTS thai ph TSG khụng cú s khỏc bit vi t l tt huyt ỏp sau gõy tờ NMC v thp hn so vi thai ph bỡnh thng [70], [82], [106], [138], [146] Tuy nhiờn, nhng bng chng ny cha phi l kt lun, ú cỏc tỏc gi khuyn cỏo cn phi cú nhng th nghim lõm sng ln ỏnh giỏ li vic s dng GTTS TSG nng [63] Theo Moslem, cỏch tt nht trỏnh tt huyt ỏp l gim liu thuc tờ GTTS [120] Tuy nhiờn, m bo hiu qu vụ cm tt, gión c tt, thỡ liu thuc tờ GTTS khụng c gim quỏ nhiu [91] Phng phỏp gõy tờ ty sng ngoi mng cng phi hp (GTTS NMC phi hp) kt hp c cỏc u im ca GTTS (thi gian tờ nhanh, cht lng vụ cm rt tt) v gõy tờ NMC (cú th tiờm thờm thuc tờ mc tờ cha v cú th s dng gim au sau m) m khụng lm tng tỏc dng ph ca hai phng phỏp ny [91], [124] Do ú, GTTS NMC phi hp ó c ỏp dng nhiu nc trờn th gii ú cú Vit Nam Gõy mờ ton thõn TSG nng cú rt nhiu nguy c (t NKQ khú phự n ng th, gõy tng huyt ỏp thoỏng qua nhng nghiờm trng t NKQ cú th gõy xut huyt nóo) ú ch nờn s dng chng ch nh ca gõy tờ vựng Tuy nhiờn, theo mt s bỏo cỏo nc thỡ t l gõy mờ cũn khỏ cao [65] Ti Vit Nam, cng cha cú nghiờn cu no v vic la chn phng phỏp vụ cm cho m ly thai thai ph tin sn git nng T thc t ú, tụi tin hnh ti: ỏnh giỏ hiu qu ca phng phỏp gõy tờ ty sng v gõy tờ ty sng ngoi mng cng phi hp m ly thai bnh nhõn tin sn git nng Nhm hai mc tiờu: So sỏnh hiu qu vụ cm m v gim au sau m ca phng phỏp gõy tờ tu sng, gõy tờ tu sng phi hp ngoi mng cng vi gõy mờ ni khớ qun m ly thai bnh nhõn tin sn git nng So sỏnh cỏc bin chng v mt s tỏc dng khụng mong mun ca cỏc phng phỏp vụ cm trờn i vi m v Chng TNG QUAN 1.1 C IM GII PHU, SINH Lí CA PH N Cể THAI LIấN QUAN N GY Mấ HI SC 1.1.1 Ct sng, cỏc khoang v ty sng - Ct sng c cu to bi 32 - 33 t sng hp li vi t l chm n mm ct, cỏc t sng xp li vi to thnh hỡnh cong ch S Gia hai gai sau ca hai t sng nm cnh l cỏc khe liờn t Khi ngi ph n mang thai, ct sng b cong n trc t cung cú thai, nht l thỏng cui, lm cho khe gia hai gai t sng hp hn ngi khụng mang thai, im cong n trc nht l L4 vy, t th nm nga, im L4 to nh cao nht, iu ny cn lu ý d oỏn lan ta ca thuc tờ nht l thuc tờ t trng cao [29], [44], [49], [59] - Cỏc dõy chng: dõy chng trờn gai l dõy chng ph lờn gai sau t sng, dõy chng liờn gai liờn kt cỏc gai sng vi nhau, dõy chng liờn gai l dõy chng vng - Mng cng chy t l chm n t sng xng cựng, bc phớa ngoi khoang di nhn, mng nhn ỏp sỏt vo mt mng cng - Cỏc khoang: khoang NMC l mt khoang o gii hn phớa sau l dõy chng vng, phớa trc l mng cng, khoang cha mụ liờn kt, mch mỏu v m Khoang NMC cú ỏp sut õm, ú mng cng b thng, dch nóo ty trn vo khoang NMC l mt nhng nguyờn nhõn gõy au u - Dch nóo ty (DNT): phn ln c sn xut t ỏm ri mch mc cỏc nóo tht, c lu thụng vi khoang di nhn qua l Magendie v l Luschka, phn nh c to t ty sng DNT c hp thu vo mỏu bi cỏc bỳi mao mch nh nm xoang tnh mch dc (ht Pachioni) Tun hon DNT rt chm, vỡ vy a thuc vo khoang di nhn, thuc s khuch tỏn DNT l chớnh [44], [49] + p sut DNT c iu hũa rt cht ch bi s hp thu ca DNT qua nhung mao ca mng nhn bi vỡ tc sn xut DNT rt hng nh Khi ngi ph n cú thai, t cung chốn ộp vo tnh mch ch di nờn h thng tnh mch quanh mng nhn b gión mỏu, ú gõy tờ liu thuc tờ phi gim hn ngi bỡnh thng [49] + Tun hon ca DNT: s tun hon ca DNT b nh hng bi cỏc yu t: mch p ca ng mch, thay i t th, mt s cỏc thay i ỏp lc bng, mng phi Cỏc thuc cú hũa tan m cao s thm nhanh qua hng ro mỏu nóo v b o thi nhanh chúng hn so vi cỏc thuc ớt ho tan m, vỡ vy fentanyl cú tỏc dng ngn cũn morphin cú tỏc dng kộo di - Ty sng nm ng sng tip theo hnh nóo tng ng t t sng c n ngang t lng 2, phn uụi ty sng hỡnh chúp, cỏc r thn kinh chi phi tht lng, cựng ct to thn kinh uụi nga Mi mt khoanh ty chi phi cm giỏc, ng mt vựng nht nh ca c th, cỏc si cm giỏc t thõn v ỏy t cung i kốm vi cỏc si giao cm qua ỏm ri chu n D11, D12, cỏc si cm giỏc t c t cung v phn trờn õm o i kốm cỏc thn kinh tng chu hụng n S2, S3, S4 Cỏc si cm giỏc t phn di õm o v ỏy chu i kốm cỏc si cm giỏc thõn th qua thn kinh thn n S 2, S3, S4 Vỡ th GTTS m ly thai cn t phong b cm giỏc ti thiu ti D10 Nhng thc t s phỏt trin ca t cung lờn cao gõy nh hng ti cỏc tng bng, vỡ vy mun bnh nhõn hon ton khụng cú cm giỏc khú chu m v m bo thun li cho phu thut thỡ mc phong b phi lờn cao hn, ti D4 Khi a thuc tờ vo ty sng, thuc tờ s c ch tm thi c cm giỏc, ng, ú, cú tỏc dng gim au v gión c to iu kin thun li cho phu thut viờn ly thai [29] - H thn kinh thc vt: + H thn kinh giao cm: si tin hch bt ngun t t bo sng bờn ty sng t D1 L theo ng i ca r sau n chui hch giao cm cnh sng tip xỳc vi cỏc si hu hch H thn kinh giao cm chi phi rt nhiu c quan quan trng nờn b c ch, cỏc bin lon v hụ hp, tun hon s xy + H thn kinh phú giao cm: Cỏc si tin hch t nhõn dõy X (phớa trờn) hoc t cỏc t bo nm sng bờn ty sng S2 n S4 (phớa di) theo r trc n tip xỳc vi cỏc si hu hch ỏm ri phú giao cm nm sỏt cỏc c quan m nú chi phi [31] Hỡnh 1.1 Nhng ng dn truyn thn kinh chi phi t cung [18] 1.1.2 Thay i v h tun hon Khi cú thai, h thng tun hon chu s thay i ln nhm ỏp ng nhng ũi hi tng thờm ca ngi m v thai nhi: th tớch mỏu tng 35% ú th tớch huyt tng tng nhiu hn huyt cu Cung lng tim tng 40% Nhp tim tng 15% v th tớch nhỏt búp tng 30% Tuy nhiờn, thai nghộn bỡnh thng thỡ huyt ỏp tõm thu v tõm trng u gim 15% ch khụng cú tỡnh trng tng huyt ỏp nh TSG [29] ba thỏng cui ca thai k cú s gim cung lng tim theo t th t cung ố vo tnh mch ch di lm gim mỏu tnh mch tr v tim Trờn lõm sng cú 10% thai ph cú du hiu choỏng: h huyt ỏp, tỏi nht, vó m hụi, nụn nm nga Cú th phũng hi chng ny bng cỏch cho thai ph nm nghiờng trỏi hoc kờ gi di mụng bờn phi y t cung sang trỏi Hi chng ny cng d xut hin sau bnh nhõn c gõy tờ vựng, nht l sau gõy tờ tu sng s phong b thn kinh giao cm, vỡ vy phi cho bnh nhõn nm nghiờng trỏi 15 hoc kờ gi di mụng phi sau gõy tờ xong T cung to gõy cn tr tun hon tnh mch tr v, ú cỏc mch mỏu khoang NMC cng gión to nờn gõy tờ NMC sn khoa d b chc kim gõy tờ hoc lun catheter vo mch mỏu 1.1.3 Thay i v hụ hp Khi cú thai, c honh b y lờn cao lm cho th tớch khớ cn chc nng v th tớch d tr th gim 15% - 20% ( cui k thai nghộn), dung tớch khớ cn chc nng gim vỡ vy d tr oxy phi ca cỏc thai ph cng gim so vi bỡnh thng Thụng khớ phỳt tng khong 50% tng th tớch khớ lu thụng v tng tn s th Ngoi ra, thai ph cú tỡnh trng tng nhu cu oxy phi cung cp oxy cho thai nờn rt d b thiu oxy khi mờ gõy mờ ton thõn [29] Cui thi k thai nghộn, cỏc mao mch niờm mc ng hụ hp xung huyt, tng tit dch lm cho niờm mc ng hụ hp phự n, d chy mỏu t NKQ, vỡ vy phi s dng ng NKQ cú ng kớnh nh hn bỡnh thng [29] 1.1.4 Thay i v h tiờu húa p lc d dy tng tng ỏp lc bng, trng lc c tht tõm v gim, t th d dy nm ngang lm m gúc tõm phỡnh v nờn d b nụn, tro ngc dch d dy vo phi Th tớch v acid ca dch d dy tng tỏc dng ca gastrin rau thai lm cho tn thng phi nu b tro ngc s rt nng n Phũng nguy c nụn tro ngc dch d dy vo phi gõy mờ ton thõn l hng u ca cỏc nh GMHS sn khoa Do vy gõy tờ vựng ngy cng c la chn nhiu hn phũng trỏnh nguy c ny 1.1.5 Thay i h thn kinh Trong thai nghộn bỡnh thng, h thng thn kinh thay i tỏc dng ca cỏc cht progesterone v endorphine Gintzler ó chng minh chut cú thai, ngng chu au tng lờn dn dn tng hot ng ca endorphine [29] p lc bng tng lm cho cỏc tnh mch khoang NMC cng lờn, xung huyt, lm th tớch khoang NMC v khoang di nhn b gim xung, cỏc l ca cỏc r thn kinh cng hp li vỡ cú cỏc tnh mch i kốm Vỡ vy liu thuc tờ phi gim t 20 30% i vi gõy tờ NMC v gim 30 50% i vi GTTS [29] Ngoi ra, cú thai cỏc si thn kinh tng cm ng hoc tng khuych tỏn thuc tờ mng cm th Tỏc gi Fagraeus ó chng minh ngi mi cú thai - 12 tun kh nng lan to tỏc dng ca thuc tờ cng tng nh ngi cú thai sp Datta ó so sỏnh hiu qu ca bupivacain trờn s dn truyn ca thn kinh phú giao cm cụ lp th khụng cú thai v th cú thai thy tỏc dng phong b xy nhanh hn rừ rt trờn th cú thai [29] 10 1.2 TIN SN GIT 1.2.1 Dch t hc Trờn th gii, t l mc TSG thay i theo tng khu vc Ti Cng hũa Phỏp, theo nghiờn cu ca Uzan nm 1995 l 5% Ti vng quc Anh, theo nghiờn cu ca Kristine Y-lain nm 2002, t l ny l - 8%, ú tin sn git nng l 0,5% Ti Hoa K, theo s liu ca Sibai l - 6% (1995) Ti Vit Nam, t l tin sn git l - 5% [46], [48] 1.2.2 C ch bnh sinh C ch bnh sinh ca TSG cũn nhiu tranh cói Tuy nhiờn hin cỏc tỏc gi u tha nhn TSG l ri lon v rau thai gõy tỡnh trng thiu mỏu ca bỏnh rau v cỏc triu chng lõm sng l ri lon s hot ng ca cỏc t bo ni mc ca ngi m Trong thai nghén bình th-ờng, cú hin tng xâm lấn tế bào nuôi vo động mạch xoắn ca t cung mạch máu xâm nhập dần vào bánh rau lm cho thành động mạch xoắn bị hoại tử đ-ợc thay lớp xơ co giãn Hiện t-ợng làm cho động mạch xoắn trở nên mềm mại rộng (đ-ờng kính ộng mạch xoắn ốc tăng lên 500 m chí 1000 m) nhm lm tng lu lng mỏu cung cp cho thai c bit, cỏc ng mch ny khụng nhy cm vi cỏc cht co mch, điều cng làm cho việc trao đổi cht bánh rau dễ dàng Trong TSG, có rối loạn trình xâm lấn tế bào nuôi vào động mạch xoắn tử cung (cú 50 Phm Th H 1986 H Ni 21/10/2010 51 Nguyn Th S 1977 Bc Ninh 18/10/2010 52 Bựi Th h 1980 Thanh Húa 25/8/2011 53 Nguyn Th T 1985 Bc Ninh 23/8/2011 54 Phm Th H 1981 Hi Phũng 18/10/2011 55 V Th M 1984 H Ni 30/9/2011 56 Nguyn Th Thựy Nh 1989 H Ni 1/10/2011 57 Nguyn Th H 1973 H Ni 13/9/2011 58 Bựi Th Thanh MN 1978 Thỏi Bỡnh 15/10/2010 59 Nguyn Th D 1987 H Tnh 30/3/2011 60 Phm Th Tr 1991 Thanh Húa 18/2/2011 Thy hng dn Xỏc nhn ca Bnh vin Ph sn TW B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN C LAM ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ TủY SốNG Và GÂY TÊ TủY SốNG NGOàI MàNG CứNG PHốI HợP Để Mổ LấY THAI BệNH NHÂN TIềN SảN GIậT NặNG LUN N TIN S Y HC H NI 2013 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN C LAM ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP GÂY TÊ TủY SốNG Và GÂY TÊ TủY SốNG NGOàI MàNG CứNG PHốI HợP Để Mổ LấY THAI BệNH NHÂN TIềN SảN GIậT NặNG Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc Mó s: 62 72 33 01 LUN N TIN S Y HC NGI HNG DN KHOA HC: PGS.TS NGUYN HU T PGS.TS NGUYN QUC TUN H NI - 2013 LI CM N Nhõn dp hon thnh lun ỏn ny, tụi xin by t s bit n sõu sc ti: - PGS.TS Nguyn Hu Tỳ, Phú Hiu trng Ch nhim B mụn GMHS, Trng i hc y H Ni, ngi thy ó trc tip hng dn, quan tõm, ng viờn giỳp tụi hon thnh lun ỏn ny - PGS.TS Nguyn Quc Tun, Phú Ch nhim B mụn Ph Sn, Trng i hc y H Ni, ngi thy ó tn tỡnh ch dn, ng viờn tụi hon thnh lun ỏn ny - GS Nguyn Th, nguyờn Ch tch Hi GMHS Vit Nam, nguyờn Hiu trng, Ch nhim B mụn GMHS, Trng i hc y H Ni, nguyờn Ch nhim khoa GMHS bnh vin Vit c, ngi thy ó tn tỡnh ch bo v gúp nhiu ý kin quý bỏu cho tụi quỏ trỡnh thc hin v hon thnh lun ỏn ny - PGS.TS Nguyn Vit Tin, Th trng B y t, Giỏm c Bnh vin Ph sn Trung ng, Ch nhim B mụn Ph sn Trng i hc y H Ni, ngi thy ó quan tõm ng viờn v to mi iu kin thun li giỳp tụi cụng tỏc v nghiờn cu hon thnh lun ỏn ny - PGS.TS Trnh Vn ng, Phú Ch nhim B mụn GMHS Trng i hc y H Ni, Phú Trng khoa GMHS, Bnh vin Vit c, ngi thy ó tn tỡnh ch dn v cho tụi nhng ý kin quý bỏu giỳp tụi hon thnh lun ỏn ny - PGS.TS ng Th Minh Nguyt, ging viờn B mụn Ph sn Trng i hc y H Ni, Phú trng khoa Sn bnh lý, Bnh vin Ph sn Trung ng, ngi thy ó luụn giỳp , to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh nghiờn cu v cho tụi nhng ý kin quý bỏu - TS Cao Th Anh o, Phú Ch nhim B mụn GMHS, Trng i hc y H Ni, ngi ó tn tỡnh ch dn v cho tụi nhng ý kin quý bỏu giỳp tụi hon thnh lun ỏn ny - BS CK II Nguyn Hong Ngc, Trng khoa GMHS, Bnh vin Ph sn Trung ng, ngi luụn ng viờn, giỳp v to mi iu kin thun li cho tụi cụng vic v thc hin lun ỏn ny - Xin trõn trng cm n cỏc thy cụ Hi ng chm lun ỏn ó úng gúp nhng ý kin quý bỏu hon thin lun ỏn ny Xin trõn trng cm n ti: - Ban Giỏm hiu, Phũng o to sau i hc, B mụn GMHS, B mụn Ph sn Trng i hc y H Ni ó nhit tỡnh dy bo v giỳp tụi quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu v hon thnh lun ỏn - Ban Giỏm c, th cỏn b nhõn viờn khoa GMHS, khoa Sn bnh lý, Trung tõm chm súc v iu tr s sinh, Bnh vin Ph sn Trung ng ó to mi iu kin thun li giỳp tụi quỏ trỡnh nghiờn cu v thc hin lun ỏn ny - Xin c by t lũng bit n n cỏc bnh nhõn, ngi nh bnh nhõn ó tham gia v giỳp tụi hon thnh lun ỏn ny - Cui cựng, xin trõn trng bit n b, m, v, con, cỏc anh ch em v nhng ngi thõn gia ỡnh ó luụn ng viờn khớch l, to mi iu kin thun li giỳp tụi cuc sng cng nh hc v nghiờn cu khoa hc H Ni, ngy 10 thỏng nm 2013 Nguyn c Lam LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi, tt c cỏc s liu, kt qu lun ỏn ny l trung thc v cha tng c cụng b bt k mt cụng trỡnh nghiờn cu no khỏc Tụi xin m bo tớnh khỏch quan, trung thc ca s liu v kt qu x lý s liu nghiờn cu ny Tỏc gi Nguyn c Lam DANH MC CC T VIT TT BN Bnh nhõn CSE Gõy tờ ty sng v ngoi mng cng phi hp (Combined Spinal Epidural anesthesia) D t sng ngc (Dos) DNT Dch nóo ty GMHS Gõy mờ hi sc GTTS Gõy tờ ty sng HA Huyt ỏp HATT Huyt ỏp tõm thu HATTr Huyt ỏp tõm trng Hb Hemoglobin HELLP Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets Ht Hematocrite L t sng tht lng (Lombes) MAC Nng ph nang ti thiu (Minimum Alveolar Concentration) Max Ti a (Maximum) Min Ti thiu (Minimim) NKQ Ni khớ qun NMC Ngoi mng cng PaCO2 p lc riờng phn ca CO2 mỏu ng mch (Partial Arterial Carbonic Pressure) PaO2 p lc riờng phn oxy mỏu ng mch (Partial Arterial Oxygen Pressure) PAPO p lc ng mch phi bớt (Pression Arterielle Pulmonaire Obstructive) PVC p lc tnh mch trung ng (Pression Veineuse Centrale) SGOT Men gan (Glutamic Oxaloacetic Transaminase) SGPT Men gan (Glutamic Pyruvic Transaminase) S t sng cựng (Sacrum) SaO2 Bóo hũa oxy ng mch (Arterial Oxygen Saturation) SpO2 bóo hũa oxy mao mch (Saturation Pulse Oxygen) TSG Tin sn git VAS Thang im ỏnh giỏ au (Visual Analogue Score) MC LC T VN Chng 1: TNG QUAN 1.1 C IM GII PHU, SINH Lí CA PH N Cể THAI LIấN QUAN N GY Mấ HI SC 1.1.1 Ct sng, cỏc khoang v ty sng 1.1.2 Thay i v h tun hon 1.1.3 Thay i v hụ hp 1.1.4 Thay i v h tiờu húa 1.1.5 Thay i h thn kinh 1.2 TIN SN GIT 10 1.2.1 Dch t hc 10 1.2.2 C ch bnh sinh 10 1.2.3 Cỏc yu t nguy c 12 1.2.4 Cỏc triu chng lõm sng v xột nghim 13 1.2.5 Phõn loi 14 1.2.6 Cỏc bin chng ca tin sn git 17 1.2.7 iu tr tin sn git 19 1.3 CC THAY I CA THAI PH TIN SN GIT LIấN QUAN N GY Mấ HI SC 25 1.3.1 Thay i v tun hon 25 1.3.2 Thay i v hụ hp 26 1.3.3 Thay i v huyt hc 27 1.3.4 Thay i v gan 28 1.3.5 Thay i v thn 28 1.3.6 Thay i v lu lng mỏu t cung rau 29 1.4 Vễ CM TRONG M LY THAI TIN SN GIT NNG 29 1.4.1 Gõy tờ vựng 29 1.4.2 Gõy mờ ni khớ qun 31 1.5 CC THUC S DNG TRONG GY Tấ VNG 34 1.5.1.Thuc tờ 34 1.5.2 Cỏc thuc h morphin 37 1.6 TèNH HèNH NGHIấN CU V CC PHNG PHP Vễ CM TRONG M LY THAI BNH NHN TSG NNG 38 1.6.1 Cỏc nghiờn cu nc 38 1.6.2 Cỏc nghiờn cu nc ngoi 38 Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 43 2.1 I TNG NGHIấN CU 43 2.1.1 Tiờu chun chn i tng nghiờn cu 43 2.1.2 Tiờu chun loi tr 43 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 44 2.2.1 Thit k nghiờn cu 44 2.2.2 C mu 44 2.2.3 Thuc v phng tin nghiờn cu 45 2.2.4 Phng phỏp tin hnh 48 2.2.5 Ni dung nghiờn cu v cỏc tiờu chun ỏnh giỏ 58 2.2.6 X lý s liu 63 2.2.7 o c nghiờn cu 64 Chng 3: KT QU NGHIấN CU 65 3.1 C IM CHUNG 65 3.1.1 Cỏc ch s nhõn trc 65 3.1.2 Phõn ASA 66 3.1.3 c im sn khoa 66 3.1.4 c im v k thut vụ cm v phu thut 69 3.2 NH GI HIU QU Vễ CM CA CC PHNG PHP 72 3.2.1 ỏnh giỏ hiu qu vụ cm m 72 3.2.2 ỏnh giỏ hiu qu gim au sau m 75 3.3 CC BIN CHNG V TC DNG KHễNG MONG MUN TRấN M V CON 81 3.3.1 Trờn ngi m 81 3.3.2 Trờn tr s sinh 102 CHNG 4: BN LUN 104 4.1 C IM CHUNG 104 4.1.1 Cỏc ch s nhõn trc 104 4.1.2 Phõn ASA 105 4.1.3 c im sn khoa 105 4.1.4 c im v k thut vụ cm v phu thut 108 4.2 HIU QU Vễ CM CA CC PHNG PHP 113 4.2.1 Hiu qu vụ cm m 113 4.2.2 Hiu qu gim au sau m 118 4.3 CC BIN CHNG V TC DNG KHễNG MONG MUN TRấN M V CON 120 4.3.1 Trờn ngi m 120 4.3.2 Trờn tr s sinh 140 KT LUN 144 KIN NGH 146 CC CễNG TRèNH NGHIấN CU Cể LIấN QUAN N LUN N 147 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 2.1 Giỏ tr bỡnh thng ca khớ mỏu ng mch rn s sinh 58 Bng 3.1 Phõn b bnh nhõn theo tui, chiu cao, cõn nng, BMI 65 Bng 3.2 Phõn loi sc khe theo Hi Gõy mờ hi sc Hoa K 66 Bng 3.3 T l so, r 66 Bng 3.4 Tui thai v thi gian iu tr trc m 67 Bng 3.5 Cỏc triu chng lõm sng, cn lõm sng ca tin sn git nng 68 Bng 3.6 Mc nng ca bnh nhõn tin sn git cỏc nhúm 69 Bng 3.7 V trớ chc kim gõy tờ 69 Bng 3.8 Lng dch truyn v thuc iu chnh huyt ỏp s dng m 70 Bng 3.9 Thi gian nm phũng hi tnh, thi gian nm vin 71 Bng 3.10 Thi gian phu thut v thi gian cỏc thỡ phu thut 72 Bng 3.11 Cht lng vụ cm theo thang im PRST 72 Bng 3.12 Thi gian tờ n D 12, D 10 v D6 73 Bng 3.13 T l t mc c ch cm giỏc au cao nht 73 Bng 3.14 Cht lng vụ cm m 74 Bng 3.15 T l t mc c ch ng cao nht sau gõy tờ 10 phỳt 74 Bng 3.16 ỏnh giỏ ca phu thut viờn v mm c bng 75 Bng 3.17 im VAS sau m trng thỏi tnh sau ó chng au 76 Bng 3.18 im VAS sau m trng thỏi ng sau ó chng au 78 Bng 3.19 Lng thuc morphin s dng sau m 80 Bng 3.20 Thay i tn s tim m 81 Bng 3.21 Thay i tn s tim sau m 83 Bng 3.22 Thay i huyt ỏp tõm thu m 84 Bng 3.23 Thay i huyt ỏp tõm thu sau m 86 Bng 3.24 Thay i huyt ỏp tõm trng m 87 Bng 3.25 Thay i huyt ỏp tõm trng sau m 89 Bng 3.26 T l bnh nhõn cú cỏc thay i v huyt ng 90 Bng 3.27 Thay i tn s th m nhúm gõy tờ 91 Bng 3.28 Thay i tn s th sau m 93 Bng 3.29 Thay i SpO m 94 Bng 3.30 Cỏc xột nghim protein niu, protein v albumin mỏu, axit uric mỏu trc v sau m 96 Bng 3.31 So sỏnh kt qu xột nghim ỏnh giỏ chc nng thn trc v sau m 97 Bng 3.32 Cỏc kt qu xột nghim ỏnh giỏ chc nng gan trc v sau m 98 Bng 3.33 Xột nghim huyt hc trc m v sau m 99 Bng 3.34 T l nụn v bun nụn 100 Bng 3.35 Cỏc tỏc dng ph khỏc 101 Bng 3.36 Cõn nng ca tr s sinh v ch s Apgar 102 Bng 3.37 Cỏc ch s khớ mỏu ng mch rn s sinh 103 Bng 4.1 So sỏnh mt s ch s khớ mỏu ng mch rn s sinh 143 DANH MC BIU Biu 3.1 im VAS sau m trng thỏi tnh sau ó chng au 77 Biu 3.2 im VAS sau m trng thỏi ng sau ó chng au 79 Biu 3.3 Thay i tn s tim m 82 Biu 3.4 Thay i tn s tim sau m 83 Biu 3.5 Thay i huyt ỏp tõm thu m 85 Biu 3.6 Thay i huyt ỏp tõm thu sau m 86 Biu 3.7 Thay i huyt ỏp tõm trng m 88 Biu 3.8 Thay i huyt ỏp tõm trng sau m 89 Biu 3.9 Thay i tn s th m hai nhúm gõy tờ vựng 92 Biu 3.10 Thay i tn s th sau m 93 Biu 3.11 Thay i SpO2 m 95 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Nhng ng dn truyn thn kinh chi phi t cung Hỡnh 1.2 S hỡnh nh ng mch t cung bin thnh ng mch t cung - rau di s tỏc ng ca quỏ trỡnh xõm ln cỏc t bo lỏ nuụi thai nghộn bỡnh thng 11 Hỡnh 2.1 B dng c gõy tờ ty sng ngoi mng cng phi hp loi ESPOCAN ca hóng B.Braun 46 Hỡnh 2.2 Monitor theo dừi gõy mờ hi sc ca hóng Nihon Konden 48 [...]... nghộn khi tỡnh trng thai ph nng lờn hoc khi thai ph ó c s dng corticoid h tr s phỏt trin ca thai v cho phộp m ly thai theo chng trỡnh di gõy tờ vựng * Khi tui thai > 34 tun - Cú th ly thai ng t nhiờn khi tỡnh trng thai ph n nh v cỏc iu kin sn khoa thun li * ỡnh ch thai nghộn ngay m khụng tớnh n tui thai khi: - Tiờn lng ca thai nhi khụng tt - Tỡnh trng ca thai ph nng lờn nhanh chúng trong thi gian iu... phi ỡnh ch thai nghộn sau cn sn git; iu tr bo tn ch nờn ỏp dng vi mt s ớt trng hp khi thai quỏ non thỏng, tỡnh trng thai ph n nh sau cn sn git v khụng cú suy thai 24 1.2.7.2 iu tr sn khoa a ỡnh ch thai nghộn C ch bnh sinh ca TSG l do tỡnh trng thiu mỏu ca rau thai vỡ vy cỏch iu tr trit v hiu qu nht l ly thai v rau thai ra ngoi Cỏc ri lon ca ngi m s bin mt sau ú Tuy nhiờn thi im ỡnh ch thai nghộn... vỡ nu ly thai ra sm cú th phi gõy mt cuc non hoc mt cuc m khụng cn thit, nhng nu khụng ly thai ra kp thi cú th thai s cht trong t cung hoc gõy ra nhng bin chng nng n cho ngi m m l ra cú th trỏnh c [9], [10], [14], [22], [53] b Cỏc tiờu chun ỡnh ch thai nghộn * Khi tui thai < 34 tun - Cú th iu tr bo tn vi iu kin phi theo dừi s phỏt trin ca thai mt cỏch cht ch - ỡnh ch thai nghộn khi tỡnh trng thai ph... tui hoc trờn 35 tui [1] - S ln cú thai: a s cỏc nghiờn cu cho thy con so t l mc cao hn con r [22] - S lng thai: t l mc bnh cỏc thai ph a thai cao hn mt thai - Tin s ni khoa: cỏc thai ph b cỏc bnh nh: tiu ng, cao huyt ỏp, bộo phỡ, bnh thn, bnh mụ liờn kt v cỏc ri lon d gõy huyt khi tc mch thỡ cng d mc TSG hn ngi bỡnh thng [1] - Tin s sn khoa: tin s mc TSG, sn git, thai lu, rau bong non cng l yu t... ch thai nghộn Theo khuyn cỏo ca cỏc tỏc gi Phỏp nm 2007 thỡ cú th ng õm o khi thai trờn 34 tun v cỏc iu kin sn khoa thun li, thai ph khụng cú cỏc du hiu ca TSG nng Nhiu tỏc gi ch nh m ly thai khi tui thai < 32 tun vỡ giai on ny t l tht bi khi gõy chuyn d rt cao (> 50%) [152] Ti Vit Nam, phng phỏp m ly thai hin nay c s dng rng rói hn do cú nhiu u im nh: kt thỳc cuc nhanh chúng, an ton cho m v thai. .. non thai ph TSG l 42%, ch yu tui thai di 30 tun v 80% trng hp phi ỡnh ch thai nghộn bng m ly thai [48] Ti Vit Nam, theo cỏc nghiờn cu ti bnh vin Ph sn Trung ng nm 1999: t l tr thp cõn l 48,8% v tr non thỏng l 23,8% Nm 2004, cỏc t l ny l 52,5% v 49,8% [35] c Thai cht trong t cung Tỡnh trng bnh lý trm trng ca TSG ó gõy cỏc ri lon v tun hon t cung rau v hu qu l gõy ngng tr vic trao i cht cho thai nhi... hu qu l gõy ngng tr vic trao i cht cho thai nhi dn n thai cht trong bung t cung Sibai trong nghiờn cu ca mỡnh thy t l thai cht lu l 19,3% cỏc thai ph cú hi chng HELLP, t l ny tng lờn 41,2% nu tui thai di 30 tun Ti Vit Nam, theo nghiờn cu ca Ngụ Vn Ti, t l thai cht lu l 5,3% [46] 1.2.7 iu tr tin sn git 1.2.7.1 iu tr ni khoa a iu dng chung - Chm súc: thai ph ngh ngi ti ging, nm nghiờng trỏi nhm tng cng... tin o, ngụi bt thng [6], [28], [34], [45] Theo Nguyn Cụng Ngha (2001) cú ti 90,5% thai ph TSG c m ly thai ti bnh vin Ph sn Trung ng, ch cú 9,5% l ng di [39] Theo Nguyn Hu Hi (2004) trong s 382 trng hp TSG c ỡnh ch thai nghộn thỡ m ly thai chim t l 94,8%, ch cú 5,2% thai ph c gõy chuyn d ng di [19] 1.3 CC THAY I CA THAI PH TIN SN GIT LIấN QUAN N GY Mấ HI SC 1.3.1 Thay i v tun hon Bnh nhõn TSG cú hin... trng co tht mch mỏu nóo v thng cú trc khi xut hin cn sn git Cỏc tỏc ng n thai bao gm thai chm phỏt trin trong t cung th phỏt do ri lon chc nng rau thai cng nh tng nguy c rau bong non [1] 1.2.5 Phõn loi 1.2.5.1 Theo sri lon huyt ỏp ca Davey - Tng huyt ỏp cựng proteine niu trong thi k thai nghộn [48] - Tng huyt ỏp món tớnh (trc khi cú thai) - Tng huyt ỏp khụng xp hng c (khụng xỏc nh c thi im v mc tng huyt... TSG Phự phi cp ớt gp cỏc sn ph tr, kho mnh, nhng tng nguy c hn cỏc cỏc bnh nhõn TSG a thai hoc cú cỏc bnh tng huyt ỏp, bnh thn trc khi cú thai Bỡnh thng ỏp lc keo gim trong thai k vỡ nng albumin huyt tng gim, cỏc bnh nhõn TSG, ỏp lc keo cũn gim nhiu hn na p lc keo bỡnh thng ca ph n cú thai ba thỏng cui ca thai k l 22mmHg v thi gian u sau sinh l 17 mmHg Trong khi ỏp lc keo bnh nhõn TSG trung ... ca thai mt cỏch cht ch - ỡnh ch thai nghộn tỡnh trng thai ph nng lờn hoc thai ph ó c s dng corticoid h tr s phỏt trin ca thai v cho phộp m ly thai theo chng trỡnh di gõy tờ vựng * Khi tui thai. .. tun - Cú th ly thai ng t nhiờn tỡnh trng thai ph n nh v cỏc iu kin sn khoa thun li * ỡnh ch thai nghộn m khụng tớnh n tui thai khi: - Tiờn lng ca thai nhi khụng tt - Tỡnh trng ca thai ph nng lờn... rau thai vỡ vy cỏch iu tr trit v hiu qu nht l ly thai v rau thai ngoi Cỏc ri lon ca ngi m s bin mt sau ú Tuy nhiờn thi im ỡnh ch thai nghộn gõy nhiu tranh cói cho cỏc nh sn khoa vỡ nu ly thai