1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh lý phổ biến Việt Nam Cơ chế bệnh sinh phức tạp, có nhiều biến chứng nặng nề, điều trị khó khăn gắn với tình trạng nhiễm khuẩn đường mật bệnh lý giun đũa Tại bệnh viện lớn Việt Nam hàng năm phải phẫu thuật hàng trăm bệnh nhân bị sỏi mật, tỷ lệ BN sỏi đường mật chiếm tới 70 - 80% [16], [22], [45], [64] Ở nước Đông Nam Á, số nước khí hậu nhiệt đới có đời sống kinh tế thấp, sỏi mật chủ yếu sỏi đường mật gan; cấu tạo sỏi sắc tố [6], [10], [21], [40], [62] Ở nước Phương Tây sỏi mật thường gặp sỏi túi mật, thành phần cấu tạo Cholesterol, xử lý chủ yếu cắt bỏ túi mật [7], [15], [43] Chẩn đoán sỏi mật dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Thể điển hình, lâm sàng biểu tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) [4], [13], [69] Xét nghiệm sinh hóa máu có Bilirubin tăng, chủ yếu tăng Bilirubin trực tiếp [25], [31] Trong chẩn đoán sỏi đường mật siêu âm đóng vai trò quan trọng [39], [58] Chẩn đoán phẫu thuật sỏi mật khó khăn nhiễm trùng với viêm chít hẹp đường mật, ứ đọng dịch mật sỏi nằm nhiều vị trí đường mật tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng Đó nguyên nhân dẫn đến sót sỏi tái phát sỏi, làm cho bệnh nhân phải chịu phẫu thuật nhiều lần (từ 12 - 36%) [11], [16] Tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao (14-30%), tỷ lệ sỏi tái phát từ - 18% [9], [10], [12], [14] Đối với sỏi mật mổ lại, chẩn đoán xử trí gặp nhiều khó khăn do: Ổ bụng dính sau mổ, tạng lân cận dính vào đường mật, viêm dính làm chít hẹp, biến dạng đường mật gây ứ đọng nhiễm trùng đường mật làm thay đổi bệnh cảnh lâm sàng, phẫu thuật dễ gây tổn thương tạng lân cận [34], [46] Tại Hải Phòng, bệnh lý sỏi mật phổ biến Bệnh viện Việt Tiệp trung bình hàng năm phẫu thuật khoảng 100 ca sỏi mật, sỏi mật lại (theo số liệu phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Tiệp) Hiện chưa có nghiên cứu hay đánh giá mang tính đầy đủ, toàn diện bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị sỏi mật lại Chính lý nên lựa chọn đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật sỏi mật lại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2008 - 10/2013" Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi mật lại điều trị phẫu thuật bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2008 - 10/ 2013 Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật sỏi mật lại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2008 - 10/2013 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu sỏi mật giới Trong lịch sử y học giới, bệnh lý sỏi mật biết đến từ lâu Từ kỷ thứ II, sỏi mật tìm thấy tử thi người Chile Sau đó, vào kỷ thứ V nhà y học người Hy Lạp có những nghiên cứu mô tả sỏi hệ thống đường mật thể người Đến kỷ XIX, nhờ có nghiên cứu thành phần hoá học dịch mật (Berzelius 1809, Gmelin 1862, Lehman 1855 ) tìm hiểu chế tạo lập sỏi phân loại chúng Năm 1877, Charcot người dặt móng cho mối quan hệ giữa sỏi mật nhiễm trùng đường mật với tam chứng kinh điển mang tên Ông * Quá trình phát triển phẫu thuật đường mật: Phẫu thuật điều trị sỏi túi mật Johns Bobbs thực (1867) mở túi mật lấy sỏi dẫn lưu túi mật Sau Carl Langenbuch (1882) người tiến hành phẫu thuật cắt bỏ túi mật thành công Năm 1882, Winiwarter (Đức) thực phẫu thuật nối túi mật với đường tiêu hoá 1890, Courvoisier người mở OMC thành công Trước năm, Kummel làm phẫu thuật mở OMC không thành công Ngay từ năm 1884 Carl Langebuch cho rằng: Người ta phải mở ống mật chủ lấy sỏi, năm 1982 Doyen, Terrier (Pháp) thông báo những BN mở ống mật chủ lấy sỏi Đến năm 1897 Hans Kehr, những phẫu thuật viên nghiên cứu sâu phẫu thuật đường mật, sáng chế ống dẫn lưu hình chữ T (ống dẫn lưu Kehr) đưa phẫu thuật đường mật đến bước tiến Kết phẫu thuật thay đổi nhanh chóng, Pháp Quenu (1897) người thực phẫu thuật dẫn lưu ống mật chủ Các nước Châu Á, đặc biệt tác giả Trung Hoa, Nhật Bản, Đài Loan, Việt Nam nước Đông Nam Á, đóng góp nhiều hiểu biết sỏi đường mật sỏi gan phương diện: Bệnh sinh, cấu trúc hoá học, vi khuẩn, ký sinh trùng, lâm sàng, dịch tễ học điều trị Nakayama cộng (1980) nghiên cứu 1428 BN có sỏi gan cho thấy 88% sỏi "Calcium Bilirubinatte", 7,8% sỏi "Cholesterol" Phần lớn sỏi gan sỏi "Calcium Bilirubinatte" [81], [82], [83] Một số tác giả nghiên cứu sỏi, phát mảnh xác giun đũa sỏi Miyake: 18% sỏi có xác giun đũa, Yasuda: 50% sỏi có xác giun đũa Các nghiên cứu cho thấy sỏi mật bệnh lý có tỷ lệ cao Đài Loan, Hồng Kông, Miền Nam Trung Quốc, Nam Triều Tiên, Singapore Đài Loan thấy 30% BN sỏi đường mật có sỏi gan [92] Tỷ lệ sỏi gan ngày cao tăng Hông Kông Đài Loan [80] 1.2 Tình hình nghiên cứu sỏi mật Việt Nam Tại Việt Nam, từ năm 1937, Tôn Thất Tùng , P Huard, Autret những tác giả công bố công trình nghiên cứu sỏi đường mật Việt Nam Năm 1938 Luận văn bác sĩ y khoa Lê Công Mão nêu những nhận xét bước đầu lâm sàng, hoá học sỏi mật 1951, trường đại học Y khoa Hà Nội Hamer Brumpt, Nguyễn Hữu có những thông báo phương pháp chẩn đoán điều trị BN gan mật Việt Nam, cho phần nguyên nhân nhiễm khuẩn ký sinh trùng đường ruột Những năm đầu thập kỷ 60 những năm tiếp theo, có nhiều công trình nghiên cứu sỏi mật Việt Nam công bố nước giới, góp thêm hiểu biết sỏi đường mật mặt lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn học, thành phần hoá học sỏi Nhiều phương pháp chẩn đoán điều trị phẫu thuật đưa vào áp dụng đạt kết tốt 1962, với công trình "Phẫu thuật cắt gan" [66] Tôn Thất Tùng đưa phẫu thuật gan mật tới bước tiến 1972, Trịnh Văn Minh có đóng góp quan trọng "giải phẫu gan "tạo sở cho phẫu thuật cắt gan Từ năm 1980 đến năm 1995, Phạm Văn Phúc cộng tiếp tục công trình nghiên cứu sỏi mật: Với những công bố áp xe đường mật, nhiễm trùng đường mật nhiệt đới, đặc điểm lâm sàng giải phẫu bệnh sỏi đường mật đồng Sông Cửu Long, vấn đề điều trị phẫu thuật sỏi gan [42] Các tác giả Trương Công Trung, Phạm Biểu Tân, Văn Tần, Hồ Nam có nghiên cứu điều trị phẫu thuật cấp cứu sỏi đường mật [57] Lê Trung Hải, đỗ Trọng Hải có những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng sỏi mật biện pháp làm hạn chế sỏi sót mổ, tránh tái phát [10], [12] Vũ Mạnh thông báo kết kỹ thuật nối OMC- tá tràng, OMChỗng tràng biệt lập quai ruột kiểu "Roux-En-Y" bệnh viện Việt Đức Vương Hùng, Nguyễn Ngọc Bích thông báo kết phẫu thuật nối OMC- hỗng tràng kiểu "Roux-En-Y" 132 BN bệnh viện Bạch Mai Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Đoàn Thanh Tùng CS có công trình nghiên cứu điều trị phẫu thuật sỏi mật bệnh viện Việt Đức từ 1976 1998 [50] Nguyễn Đình Hối, Tôn Thất Bách, Nguyễn Tiến Quyết có nhiều công trình nghiên cứu bệnh lý sỏi mật [17], [18], [48] Năm 2004 Trần Bảo Long (Đại học Y Hà Nội) có công trình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân kết điều trị trường hợp sỏi mật mổ lại [34] Năm 2009 Hoàng Tuấn Anh (Học viện Quân Y) có công trình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật sỏi mật lại [3] Tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, phẫu thuật lấy sỏi đường mật tiến hành từ những năm thành lập bệnh viện Kể từ những năm 2000 trung bình năm bệnh viện phẫu thuật từ 50 đến 100 BN sỏi mật, 15 đến 25 BN sỏi mật tái phát (theo số liệu phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện) Các nhà phẫu thuật thực ca mổ sỏi mật tái phát nhiều lần, lấy sỏi khó nằm đoạn thấp ống mật chủ, lấy sỏi kèm theo nối mật ruột BN có chít hẹp ống mật chủ kèm theo cắt gan BN có nhiều sỏi khu trú phân thùy gan, nguy tái phát cao Với những hiểu biết sâu sắc bệnh lý sỏi đường mật, với phát triển công nghệ chẩn đoán y học, phương tiện đại giúp cho việc chẩn đoán điều trị sỏi mật đạt kết tốt 1.3 Một số đặc điểm giải phẫu gan - mật 1.3.1 Cấu tạo phân chia gan Gan cấu tạo những bao gan, mô gan, nhiều mạch máu đường mật gan Bao gan: Gan bao bọc lớp lớp mạc lớp xơ Lớp mạc tạng phúc mạc bọc bên gan, sau lật lên hay xuống tạo nên dây chằng treo gan Lớp xơ dính chặt vào lớp mạc dính sát vào tổ chức gan Ở cửa gan lớp xơ mạch máu ống mật vào gan tạo thành bao xơ quanh mạch để bao bọc đường mạch mật phân chia đường thành nhánh tới khoang gian tiểu thùy Gan phân chia thành đơn vị cấu trúc gọi tiểu thùy Mỗi tiểu thùy khối nhu mô gan mà mặt cắt ngang có hình cạnh Ở góc tiểu thùy có khoảng mô liên kết gọi khoảng cửa, nơi chứa nhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan ống dẫn mật Ở trung tâm tiểu thùy gan có tĩnh mạch trung tâm Từ tĩnh mạch trung tâm có những đôi dây tế bào gan hình lập phương toả ngoại vi Giữa hai đôi dây tế bào liền những mao mạch dạng xoang dẫn máu từ nhánh tĩnh mạch cửa nhánh động mạch gan khoảng cửa tới tĩnh mạch trung tâm Thành mao mạch dạng xoang tạo nên tế bào nội mô, có số đại thực bào (tế bào Kupffer) Các tĩnh mạch trung tâm hợp lại tạo nên tĩnh mạch lớn hơn, cuối tạo thành tĩnh mạch gan chạy khỏi gan đổ vào tĩnh mạch chủ Ở giữa đôi dây tế bào gan vi quản mật, có đầu ngoại vi đổ vào ống mật khoảng cửa (ống gan tiểu thùy) Các ống mật khoảng cửa hợp nên những ống mật lớn dần, cuối thành ống gan phải trái khỏi gan [40] Về phân chia thùy gan theo quan điểm kinh điển có cách phân chia phân thùy gan theo hình thể theo đường mạch, mật [40] Phân chia gan theo hình thể gan có thùy giới hạn sau: - Ở mặt hoành ta thấy thùy gan phải thùy gan trái, ngăn cách dây chằng liềm - Ở mặt tạng rãnh rọc rãnh ngang chia gan thành thùy: Thùy phải bên phải rãnh rọc phải, thùy trái bên trái rãnh rọc trái; giữa hai rãnh rọc, trước rãnh ngang thùy vuông, sau rãnh ngang thùy đuôi Như thùy phải thùy trái thấy mặt hoành mặt tạng, thùy vuông thấy mặt tạng, thùy đuôi thấy mặt tạng phần phía sau mặt hoành Phân chia thùy gan theo đường mạch mật Dựa vào đường mạch mật gan, GS.Tôn Thất Tùng chia gan thành thùy hạ phân thùy Phân thùy bên Ở bên trái khe liên thùy trái, khe xác định mặt hoành gan dây chằng liềm; phân thùy bên chia làm hạ phân thùy II III Phân thùy giữa Ở bên phải khe liên thùy trái bên trái khe giữa Khe giữa xác định mặt hoành gan đường từ bờ trái tĩnh mạch chủ đến khuyết túi mật Tương ứng hạ phân thùy IV Phân thùy trước Ở bên phải khe giữa bên trái khe phải Khe xác định mặt hoành gan đường vạch từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới; theo dây chằng vành vòng xuống song song với bờ phải gan cách bờ khoát ngón tay Phân thùy trước chia thành hai hạ phân thùy V VIII Phân thùy sau Ở bên phải khe phải, chia thành phân thùy VI VII Phân thùy đuôi Nằm mặt tạng gan gọi hạ phân thùy I Hình 1.1 Phân chia gan theo đường mạch mật [40] Hiện theo Tôn Thất Tùng Trịnh Văn Minh, vào phân bố đường mạch mật, gan phân chia khe ảo sau: - Khe giữa gan hay khe chính: xác định mặt gan đường kẻ nối từ bờ trái tĩnh mạch chủ tới giữa khuyết túi mật Ở mặt đường nối từ giữa hố túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ Khe chia gan thành hai nửa phải trái 10 A Mặt gan B Mặt gan Hình 1.2 Phân chia gan theo quan điểm đại [39] - Khe giữa gan hay khe chính: xác định mặt gan đường kẻ nối từ bờ trái tĩnh mạch chủ tới giữa khuyết túi mật Ở mặt đường nối từ giữa hố túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ Khe chia gan thành hai nửa phải trái - Khe bên phải hay khe liên phân thùy phải: Đi từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, dọc theo dây chằng vành, vòng xuống song song với bờ gan phải cách bờ ba thoát ngón tay Khe chia nửa gan phải thành hai phân thùy: phân thùy sau phân thùy trước - Khe bên trái hay khe liên phân thùy trái: Ở mặt gan khe chỗ bám dây chằng liềm, mặt khe tương ứng với rãnh dọc trái Khe chia gan trái thành hai phân thùy giữa phân thùy bên 84 Theo Trần Bảo long (2004) [34], số BN không xác định dính ổ bụng 9/823 (1,09), lại có dính, dính gây khó khăn phẫu tích bộc lộ OMC 40,83% Các tác giả Hoàng Tuấn Anh (2009) [3], Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh (2000) [50], Nguyễn Văn Tý (2004) [68] cho kết tương tự, 100% BN có dính ổ bụng Dính gây khó khăn phẫu tích bộc lộ OMC BN dính gan, tụy, dày-tá tràng, đại tràng Khi trình phẫu tích dễ gây tổn thương tạng chảy máu rách gan, thủng dày tá tràng, thủng đại tràng, thủng tụy 4.3.2.2 Các tổn thương bệnh lý ổ bụng phát lần mổ Bảng 3.15, trình bày kết tổn thương bệnh lý ổ bụng phát lần mổ Theo bảng có 16/112 BN (14,29%) bị thấm mật phúc mạc Theo nghiên cứu Hoàng Tuấn Anh 19,18% [3], Trần Bảo Long (2004) 15,9% [34] Viêm phúc mạc mật có 01 BN (0,89%), Theo Hoàng Tuấn Anh 2,74% [3], Trần Bảo Long 3,4% [34] Hẹp đường mật có 01 BN (0,89%), BN hẹp phần thấp OMC không đưa ống nong đường kính mm, theo Thái Nguyên Hưng (2009) [26] tỷ lệ Phần thấp OMC 4,21%, Đoàn Thanh Tùng (2002) [67] BN chít hẹp Oddi + viêm tụy mãn 3,15% nhóm bệnh nhân mổ sỏi mật lại Viêm mủ đường mật có 02 BN (1,79%), viêm tụy cấp có 01 BN (0,89%), viêm tụy mạn có 01 BN (0,89%) Các tỷ lệ thấp so với tỷ lệ nghiên cứu khác Đỗ Trọng Hải (1995) [10], Thái Nguyên hưng (2009) [26], Đoàn Thanh Tùng (2002) [67], Nguyễn Văn Tý [68] 85 Như những tổn thương sỏi mật lại tắc mật, nhiễm trùng đường mật lâu ngày Nhìn chung có tỷ lệ thấp nghiên cứu trước Có lẽ phát triển đời sống kinh tế xã hội phát triển hệ thống y tế những năm gần đây, bệnh nhân có điều kiện đến viện khám chữa bệnh tốt 4.3.3 Đặc điểm tổn thương túi mật phát mổ Theo Đỗ Kim Sơn (1999) [46] tỷ lệ túi mật căng to 59,77%, theo Nguyễn Đức Ninh (1985) [40] tỷ lệ túi mật bình thường 34,51%, túi mật viêm xơ, teo từ 3,54% đến 6,57%, viêm dầy từ 15,49% đến 55,26%, tổn thương viêm hoại tử từ 8,05% đến 17,10% Theo Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải [23] tỷ lệ túi mật bình thường 26,42%, túi mật căng to 48,11%, túi mật viêm xơ, teo 8,49%, tổn thương viêm hoại tử 3,77% Kết nghiên cứu Hoàng Tuấn Anh [3], tỷ lệ túi mật bình thường đại thể phẫu thuật 34,25%, tỷ lệ túi mật căng to 54,79%, túi mật viêm teo 1,37%, túi mật hoại tử 1,37% Kết (biểu đồ 3.5) cho thấy số BN có túi mật bình thường 35/112 BN (31,25%), cắt túi mật 43/112 BN (38,39%), túi mật giãn to 29/112 BN (25,89%), teo nhỏ BN (2,68%), có nốt hoại tử gặp BN (1,79%) Kết hầu hết phù hợp với tác giả trên, nhiên tỷ lệ BN cắt túi mật cao 4.3.4 Tổn thương dãn ống mật chủ Hệ thống đường mật bị tổn thương nhiều trình viêm nhiễm tái phát, tác động vào đường mật gây tổn thương những lần mổ trước Qua công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ống mật chủ giãn 1,3 cm 86 95,2% [9] Tỷ lệ bệnh nhân có ống mật chủ giãn 2cm từ 32% đến 66,67% [10], [11], [14], [40] Theo số liệu nghiên cứu Mario Simi (1979) [Trích 10], ống mật chủ giãn trung bình (từ 1,5cm đến 2cm) 38,8%, giãn rõ (trên 2cm) 44,4%, giãn nhẹ (dưới 1,5cm) có 16,6% Còn Sato Takashaki (1981) [88] gặp 23,8% hẹp vòng Oddi, 36,2% viêm chít hẹp đường mật gan Theo Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải [23] OMC từ >1,2cm gặp 102/106 (96,23%), nhóm gặp nhiều nhóm ống mật chủ giãn 2,1-3cm 55/106 (51,89%), ống mật chủ giãn 3cm gặp 9/106 (8,49%) Theo Hoàng Tuấn Anh (2009) [3], OMC từ >1,2cm gặp 72/73 BN, nhóm gặp nhiều nhóm ống mật chủ giãn 2,1-3cm 41/73 (56,16%), ống mật chủ giãn 3cm thấy 3/73 (4,11%) Kết (bảng 3.16) số BN có OMC dãn từ 1,3cm trở lên gặp 105/112 BN (93,75%) Trong OMC dãn 1,3-2cm 75/112 BN (66,96%), OMC dãn 2,1-3cm 26/112 BN (23,21%), OMC dãn > 3cm BN (3,58%) Kết hoàn toàn phù hợp với kết tác giả 4.3.5 Tính chất dịch mật đánh giá mổ Theo kết (biểu đồ 3.6) cho thấy số BN có dịch mật vàng 78/112 BN (69,64%), dịch mật đen bẩn 28/112 BN (25,0%), đen bẩn có mủ thối BN (5,36%) Trên những bệnh nhân có dịch mật đen bẩn biểu tình trạng nhiễm trùng dịch mật, lâm sàng bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm trùng rõ Nhất những bệnh nhân có dịch mật đen bẩn có mủ thối, theo dõi bệnh nhân có những sốt cao, rét run, da xanh tái biểu hội chững nhiễm trùng nặng Theo Hoàng Tuấn Anh (2009) [3] 73 bệnh nhân mổ sỏi mật lại, BN có tỷ lệ dịch mật màu vàng 46,57%, những bệnh nhân có dịch 87 mật đen, mủ, thối 42,47% Các bệnh phẫu thuật viên quan tâm đến đặc điểm dịch mật bệnh lý nhiễm khuẩn sỏi mật: theo Đỗ Kim Sơn [trích 3] tỷ lệ dịch mật đen, đục 58,62% Các tác giả khác cho kết từ 18,39% đến 80,95% [trích 3] 4.3.6 Vị trí sỏi xác định mổ Bảng 4.2 Vị trí sỏi gan-đuờng mật xác định mổ theo số tác giả Tác giả Số BN Sỏi đường mật Sỏi Sỏi túi mật đường mật + sỏi túi mật N.Đ.Ninh-1985 950 70,6% 11,4% 18,1% Đ.K.Sơn-1986 1139 91,0% 4,2% 4,8% N.Q.Hùng-1998 201 83,4% 3,8% 12,3% L.T.Hải-1993 104 90,4% 1,9% 7,7% Kết (bảng 3.17) thấy sỏi OMC thấy 110/112 BN (98,21%), sỏi OGP 27 BN (24,11%), sỏi OGT 29 BN (25,89%), sỏi túi mật 15 BN (13,39%), sỏi gan 33 BN (29,46%) Kết phù hợp với tác giả mà nêu (xem bảng 4.2) Tỷ lệ sỏi đường mật chiếm tỷ lệ cao, sỏi túi mật chiếm tỷ lệ thấp phù hợp với tính chất đặc điểm sỏi mật Việt Nam nước Đông Nam Á Chúng tiến hành so sánh vị trí sỏi xác định siêu âm gan-đường mật trước mổ vị trí sỏi gan-đường mật xác định mổ thấy có khác biệt Tỷ lệ sỏi OMC, OGP, OGT xác định mổ cao tỷ lệ xác định trước mổ siêu âm Tỷ lệ sỏi túi mật, sỏi gan xác định siêu âm cao xác định mổ Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê p lớn 0,05 Sự khác biệt 88 chấp nhận thực hành chẩn đoán sỏi gan-đường mật siêu âm trước mổ Theo Lê Văn Đương CS (1996) [8] đối chiếu kết nghiên cứu chẩn đoán siêu âm trước mổ với chẩn đoán phẫu thuật 242 bệnh nhân sỏi OMC, chẩn đoán 92%, nghiên cứu điều trị 99 BN sỏi gan (1999), độ chuyên biệt 88,8% Tốn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn (1986) [48] tổng kết 80 trường hợp siêu âm đối chiếu với mổ (1980-1984) cho biết độ xác siêu âm sỏi OMC túi mật 90%, sỏi gan 20% Vũ Quang Ngọ (1990) [39] tỷ lệ xác siêu âm sỏi OMC 87%, sỏi túi mật 85%, sỏi gan 81% 4.3.7 Số lượng sỏi phát phẫu thuật Kết (bảng 3.18) cho thấy số BN có viên sỏi 80/112 BN chiếm 71,42% Số BN có viên sỏi 21/112 BN chiếm 18,75%, thường sỏi to OMC gây tắc mật Theo Hoàng Tuấn Anh (2009) [3] tỷ lệ BN có sỏi nhiều viên 86,3%, 01 sỏi viên đơn 13,7% Hình thể sỏi đa dạng, có hình cầu, hình trứng, hình đa diện, hình trám Vỏ viên sỏi thường có màu đen, vàng sẫm bên vàng nâu, vàng, sỏi dễ vỡ, có nhiều lớp xếp vào nhau, đặc điểm sỏi mật nước ta Theo Đoàn Thanh Tùng (2002) [67] có 100% bệnh nhân có tượng lát sỏi đường mật Theo Hoàng Tuấn Anh [3] số lượng kích thước chủ yếu sỏi nhiều viên, có trường hợp sỏi đường mật vài chục viên, kích thước nhiều loại to nhỏ, khác chí sỏi xếp thành khuôn lòng ống mật, gây ứ, tắc mật kéo dài 89 4.3.8 Phương pháp phẫu thuật Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác được áp dụng điều trị phẫu thuật sỏi mật lại (bảng 3.19) như: - Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC - Mở lấy sỏi OMC, dẫn lưu Kehr kèm cắt túi mật - Mở lấy sỏi OMC lấy sỏi, nối mật ruột, dẫn lưu Kehr OMC - Mở lấy sỏi OMC lấy sỏi, mở gan lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC - Mở lấy sỏi OMC lấy sỏi, cắt gan, dẫn lưu Kehr OMC - Mở OMC đẩy sỏi qua Oddi, dẫn lưu Kehr OMC Trong số phương pháp kể trên, phương pháp mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC sử dụng nhiều chiếm 77,68% bệnh nhân Phuơng pháp sử dụng mở lấy sỏi OMC lấy sỏi, nối mật ruột dẫn lưu Kehr OMC mở OMC đẩy sỏi qua Oddi, dẫn lưu Kehr OMC, hai phương pháp chiếm tỷ lệ 0,79% Các tác giả phương tây thường đề cập đến phẫu thuật hay áp dụng điều trị sỏi mật họ cắt bỏ túi mật, mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr với những trường hợp có sỏi đường mật chính, nối mật - ruột, mở rộng Oddi, thủ thuật nội soi lấy sỏi Lê Trung Hải [9] có nhận xét luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược những năm trước phẫu thuật nối mật - ruột mở rộng Oddi chiếm tỷ lệ đáng kể những năm gần phẫu thuật lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC chiếm vị trí chủ yếu điều trị sỏi đường mật nước Trong luận văn chuyên khoa cấp Hoàng Tuấn Anh [3] đề cập có nhiều phương pháp phẫu thuật khác áp dụng sỏi mật lại Mổ sỏi mật lại loại mổ phức tạp ổ bụng bệnh nhân 90 phải chịu vài lần phẫu thuật trước đó, tình trạng dính biến dạng cuống gan làm thay đổi vị trí giải phẫu, gây chít hẹp đường mật, ứ đọng dịch mật mà phẫu thuật nội soi không giải được, phải mổ lại để giải nguyên nhân gây ứ đọng dịch mật đồng thời lựa chọn phương pháp nối mật ruột, có sỏi khu trú gan mở nhu mô gan lấy sỏi dẫn cắt hạ phân thùy, hay phân thùy gan trái Do đặc điểm sỏi mật Việt Nam chủ yếu sỏi đường mật chính, tỷ lệ sỏi gan cao kèm theo nhiễm khuẩn đường mật Những bệnh nhân phẫu thuật lấy sỏi đường mật dễ bị chít hẹp đường mật làm ứ đọng dịch mật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC phương pháp kinh điển nhiều người áp dụng Bảng 4.3 Các phương pháp phẫu thuật sỏi mật lại theo tác giả nước PP Số BN Tác giả Đ.K.Sơn (1986) N.Q.Hùng (1988) V.Hùng (1992) T.B.Long (2004) H.T.Anh (2009) P.A.Hiện (2013) Ghi chú: Dẫn lưu Kehr(1) Cắt túi mật(2) Nối mậtruột(3) Mở Cắt gan(4) gan(5) Đẩy sỏi qua Oddi(6) PP khác(7) 1139 87,3% 4,1% 8,6% 210 87,7% 7,2% 5,1% 719 79,3% 8,9% 11,8% 823 58,8% 40,11% 1,09% 73 78,08% 1,37% 10,96% 9,59% 112 77,68% 16,07% 0,89% 1,79% 2,68% 0,89% 91 Dẫn lưu kehr - Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC Cắt túi mật - Lấy sỏi OMC, cắt túi mật, dẫn lưu Kehr OMC Nối mật-ruột - Mở OMC lấy sỏi, nối mật - ruột dẫn lưu Kehr OMC Mở gan - Mở OMC, mở gan lấy sỏi, dẫn lưu Kehr OMC Cắt gan - Mở OMC lấy sỏi cắt gan, dẫn lưu Kehr OMC Đẩy sỏi qua Oddi - Mở OMC đẩy sỏi qua oddi, dẫn lưu Kehr OMC Phương pháp khác như: Dẫn lưu túi mật, nội soi can thiệp lấy sỏi, lấy sỏi theo đường hầm Kehr Bảng 4.3 tóm tắt phương pháp phẫu thuật sỏi mật lại mà tác giả áp dụng để điều trị bệnh nhân Việt Nam Vấn đề lấy sỏi đường mật sỏi gan nhiều tác giả đề cập tới [5], [9], [10], [11], [39], [67] Đây vấn đề quan tâm có ý nghĩa quan trọng việc hạn chế sót sỏi Để đạt mục đích quan tâm xác định vị trí sỏi đường mật siêu âm, chụp cắt lớp vi tính trước mổ Nhiều tác giả trước đề cập đến chẩn đoán trước mổ chụp đường mật có thuốc cản quang, thực tế với nâng cao trình độ bác sỹ chẩn đoán hình ảnh máy siêu âm màu đại việc xác định sỏi mật tương đối dễ dàng Chúng sử dụng kìm Mirizzi lấy sỏi có độ cong thích hợp, bơm rửa kỹ đường mật, mở rộng chỗ mở OMC lên phía ống gan chung dùng ngón tay trỏ hỗ trợ lấy sỏi đường mật giãn Lê Trung Hải (1993) [9] phối hợp sử dụng biện pháp thông thường với dùng sonde Fogaty (25/59 BN có sỏi đường mật gan), sonde Dormia (14/59 BN) hay hai sonde Forgaty sonde Dormia (14/59 BN) để lấy sỏi gan Với kết đạt lấy thêm sỏi gan dụng cụ 36/51 BN, những trường hợp có 92 nhiếu sỏi gan, sỏi sâu cao mà kìm Mirizzi không tới đường mật gan không giãn giãn mà nghi ngờ có sỏi nhỏ gan Tuy nhiên sonde Forgaty giá thành đắt có nhược điểm dễ bị vỡ sỏi nhọn cứng, điều chỉnh cỡ bóng chưa thích hợp Sonde Dormia nhược điểm sonde Fogaty hiệu lấy sỏi hạn chế hơn, thích hợp với những sỏi vừa không nhỏ Các tác giả T.K Choi J.wong (1990) [73], M Moumen (1991) [trích 3] cho phối hợp sử dụng sonde Fogaty sonde Dormia với soi OMC mổ đem lại hiệu việc lấy sỏi đường mật Thái Nguyên Hưng (2009) [26] nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp với tán sỏi điện thủy lực mổ mở để chẩn đoán điều trị sỏi đường mật mang lại hiệu tán vỡ sỏi gan 83,3% (73 BN có sỏi gan/121 nghiên cứu) Do bệnh viện Việt Tiệp chưa trang bị máy nội soi máy tán sỏi điện thủy lực nên chưa áp dụng phương pháp Vấn đề nối mật ruột nhiều tác giả nước có công trình nghiên cứu áp dụng tất các bệnh viện mổ sỏi mật lại toàn quốc Có định với những tiêu chuẩn rõ ràng Chúng có 1/112 BN nối ống mật chủ - hỗng tràng theo phương pháp Roux-En-Y sau lấy sỏi bơm rửa OMC không thông xuống tá tràng, không đưa thông sắt đường kính 3mm xuống tá tràng [67] Có BN phẫu thuật cắt gan trái gan trái có nhiều sỏi, gan xơ teo Theo tác giả cho việc cắt gan sỏi mật cần định cách thận trọng chặt chẽ, tiến hành cắt gan hạn chế Những biến chứng gặp sau cắt gan rò mật, áp xe hoành dễ dẫn đến tử vong suy kiệt chảy máu thứ phát [9], [43] 93 Có BN sỏi kẹt Oddi, dùng thông sắt đẩy sỏi qua Oddi, bơm rửa đường mật thông nên không cần nối mật - ruột Có 18 BN cắt túi mật, lý cắt túi mật sỏi túi mật túi mật viêm mãn thành dầy, túi mật teo, hoại tử túi mật 4.3.9 Kết quả điều trị phẫu thuật sỏi mật lại 4.3.9.1 Tai biến, biến chứng sau mổ Theo Đoàn Thanh Tùng (2002) [67], số BN rách tá tràng mổ 3/125BN (2,4%); chảy máu đường mật mổ 5/125 BN (4,0%) Các tỷ lệ theo Trần Bảo Long [34] rách tá tràng chiếm 0,48%, chảy máu đường mật chiếm 0,24%, thủng hoành 0,12%, thủng đại tràng 0,12% Theo Hoàng Tuấn Anh [3] tỷ lệ 2,74%, 1,37%, 1,37% Kết (bảng 3.20), có ca rách tá tràng, ca chiếm tỷ lệ 4,46% chảy máu đường mật mổ Việc xử trí với BN rách tá tràng mổ, khâu lại đặt sonde dày qua môn vị đến khúc II tá tràng BN có chảy máu đường mật bơm rửa huyết ấm sau cầm máu, tỷ lệ chảy máu mổ tương đương tỷ lệ Đoàn Thanh Tùng [67]; những bệnh nhân truyền máu trong, sau mổ, chăm sóc hậu phẫu tốt, BN khỏi bệnh viện Bảng 3.21 kết biến chứng sau mổ sỏi mật lại Các BN có nhiễm trùng vết mổ điều trị, thay băng hàng ngày đến khỏi bệnh Có BN 90 tuổi, thể trạng suy kiệt, có áp xe hoành, sau mổ có nhiễm khuẩn toác vết mổ, chăm sóc hậu phẫu tích cực, thời gian nằm viện bệnh nhân kéo dài 60 ngày Một BN nam 63 tuổi, chẩn đoán viêm phúc mạc mật sỏi OMC, có hẹp OMC, phẫu thuật nối vị tràng, thể trạng BN yếu, toác vết mổ, thời gian nằm viện dài (41 ngày) Cả hai bệnh nhân tiên lượng nặng xin 94 4.3.9.2 Thời gian phẫu thuật, gây mê Thời gian trung bình cho mổ 101,70 ± 4,23 phút, ca ngắn 30 phút, ca lâu 240 phút (bảng 3.22) Thời gian gây mê trung bình cho ca mổ 119,38 ± 4,26 phút Ca ngắn 50 phút, ca lâu 270 phút (bảng 3.23) 4.3.10 Chăm sóc, theo dõi điều trị bệnh nhân sau mổ 4.3.10.1 Bơm rửa Kehr sau mổ Có 44/112 BN (39,29%) bơm rửa đường mật qua Kehr hàng ngày (biểu đồ 3.7) Những bệnh nhân bơm rửa thường có dịch mật qua Kehr vẩn đục, bẩn chụp Kehr thuốc không thông xuống tá tràng, nghi ngờ sót sỏi hay sót sỏi chảy máu đường mật Chúng sử dụng dung dịch Sodium 0,9% để bơm rửa, lần/ngày, thời gian bơm rửa khoảng 5-7 ngày đến dịch mật qua Kehr trong, BN ổn định cho xuất viện 68 trường hợp khác lại bơm rửa đường mật qua Kehr, bệnh nhân kep thử Kehr hội chứng tắc mật trở lại rút Kehr cho xuất viện Theo Lê Trung Hải [9], tác giả bơm rửa đường mật quan dẫn lưu Kehr cho 27/104 bệnh nhân Tác giả bơm rửa nước muối sinh lý 0,9% cho 12 ca, nước muối sinh lý kết hợp với cồn Eter ca nước muối sinh lý thuốc kháng sinh gentamicin cho ca Đây những trường hợp sót sỏi nghi sót sỏi sau mổ, viêm mủ áp xe đường mật, chảy máu đường mật sau mổ 4.3.10.2 Kết quả chụp đường mật qua Kehr sau mổ Theo Lê Trung Hải (1993) [9], thực chụp Kehr sau mổ 91/112 BN có kết 80/91 (87,9%) BN không sỏi đường mật 4/91 BN nghi ngờ sỏi gan 2/91 BN có hình ảnh giun lên đường mật 95 Theo Hoàng Tuấn Anh (2009) [3], chụp đường mật qua Kehr thực 63/73 BN (86,30%), 100% thuốc từ đường mật thông xuống tá tràng, có 36/63 BN (57,14%) thấy đường mật gan, thuốc xuống tá tràng 26/63 BN (41,27%) thuốc không ngấm số nhánh đường mật gan Thuốc không xuống tá tràng BN (1,59%) Chúng thực chụp đường mật quan Kehr 43 BN (bảng 3.24), có 33 trường hợp không sỏi chiếm 76,75% Có trường hợp sót sỏi gan phải (13,95%) sót sỏi gan trái ca chiếm 9,3% 4.3.10.3 Thời gian nằm viện bệnh nhân Thời gian nằm viện BN 19 ± 5,78 ngày, BN có thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 40 ngày (bảng 3.25) Trong mục phương pháp nghiên cứu rõ: Thông thường sau phẫu thuật tuần, bệnh nhân kẹp thử Kehr 48-72 hội chứng tắc mật trở lại rút Kehr cho BN viện; cộng với thời gian bệnh nhân vào viện khám, chẩn đoán làm thủ tục để mổ thời nằm viện trung bình 19 ± 5,78 ngày hoàn toàn phù hợp 4.3.10.4 Kết quả bệnh nhân viện Căn vào kết chụp đường mật qua Kehr sau mổ, có 10/43 BN (23,26%) sót sỏi gan So với tỷ lệ số tác giả Đỗ Trọng Hải (1995) [10] 37,4%, Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải [23] 23,65% Tai biến gặp phẫu thuật 1/112 BN (0,89%) rách tá tràng, chảy máu đường mật 5/112 BN (4,46%), tổng cộng 6/112 BN (5,36%) Tỷ lệ Nguyễn Văn Tý (2004) [68] 24,51%, tác giả khác 13% [14], [21], [46] Biến chứng sau mổ áp xe hoành 1/112 BN (0,89%) 96 Nhiễm khuẩn vết mổ có 10/112 bệnh nhân (8,93%), theo Lại Văn Nông 1991 [37] Hoàng Tiến [56] gặp từ 7-23% Lê Trung Hải [9] 6/104 bệnh nhân (5,8%) Hoàng Tuấn Anh (2009) [3] 13/73 bệnh nhân (17,8%) Kết sớm BN viện theo tiêu chuẩn nêu (bảng 3.26) Vì có 43 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đánh giá số 112 BN mổ sỏi mật lại Tỷ lệ phần trăm tốt, trung bình, xấu, xấu theo 43 bệnh nhân 72,09%, 23,26%, 4,65% Không có bệnh nhân tử vong bệnh viện Còn lại 69 bệnh nhân sau mổ phục hồi thể trạng tốt, diễn biến lâm sàng thuận lợi, bệnh nhân viện ổn định kết chụp Kehr nên không đưa vào để đánh giá kết sớm bệnh nhân viện Kết Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải [23] tỷ lệ tốt chiếm 85%, trung bình chiếm 15% Nguyễn Văn Tý [58] tỷ lệ tốt 63,91%, trung bình 30,19% Lê Văn Đương CS (1996) [8] tỷ lệ tốt 59,3%, trung bình 40,7% Đỗ Trọng Hải [10] tỷ lệ tốt 39,5%, trung bình 60,5% Hoàng Tuấn Anh [3] tỷ lệ tốt 47/73 BN (64,38%), trung bình 19/73 BN(26,03%), xấu 5/73 BN (6,85%), có 02 ca nặng tử vong Như kết tốt thấp so với Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải cao tác giả khác 97 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 112 bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật lại khoa ngoại Tiêu hóa, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 10/2013, có số kết luận sau về: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi mật lại bệnh viện Việt Tiệp từ tháng 1/2008 đến tháng 10/2013 - Bệnh sỏi mật lại gặp phổ biến người 50 tuổi, gặp nữ 67,86% Đa số bệnh nhân làm ruộng (62,5%) Có 66,07% bệnh nhân mổ sỏi mật lần - Bệnh nhân đau bụng chiếm tỷ lệ 100%, bệnh nhân sốt chiếm 68,75%; Da, niêm mạc vàng chiếm 58,93% - Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm máu có tăng bạch cầu > 10 G/L 66,07%, bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 80% 75% Tỷ lệ Bilirubin trực tiếp máu tăng gặp 90,18% Bilirubin niệu dương tính 81,25% bệnh nhân Tỷ lệ tăng men gan, men tụy máu 79,46% (GOT), 78,57% (GPT) 39,29% (Aminase) - Siêu âm gan-đường mật trước mổ phát 96,4% trường hợp sỏi OMC Kết quả điều trị phẫu thuật sỏi mật lại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2008 đến tháng 10/2013 - Bệnh nhân mổ phiên chiếm tỷ lệ 69,64% - Phương pháp phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr ống mật chủ áp dụng phổ biến chiếm 77,68% - Thời gian phẫu thuật trung bình cho bệnh nhân hết 101,7 ± 4,23 phút, thời gian gây mê trung bình cho bệnh nhân 119,38 ± 4,26 phút 98 - Tỷ lệ tai biến mổ chiếm 5,36% Biến chứng sau mổ chiếm tỷ lệ 0,89%, nhiễm khuẩn vết mổ gặp 8,93% - Trong 43 bệnh nhân chụp Kehr sau mổ, tỷ lệ sót chiếm 23,26% - Thời gian nằm viện bệnh nhân trung bình 19,27±5,78 ngày - Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật viện 43 bệnh nhân chụp Kehr đạt kết tốt 72,09%, đạt trung bình 23,26%, kết xấu 4,65% Không có bệnh nhân tử vong [...]... bệnh viện Việt Tiệp, từ tháng 1 /200 8- 10 /2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Tuổi ≥ 16 - Có tiền sử mổ mở lấy sỏi đường mật chính ít nhất là 1 lần - Được chẩn đoán sỏi mật lại, có chỉ định và được phẫu thuật - Hồ sơ có đầy đủ thông tin cần nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN đã mổ sỏi mật nhưng không phải là sỏi đường mật chính - BN mổ sỏi mật lại có kèm theo K đường mật - Chỉ định mổ vì sỏi túi mật. .. thuần - Hồ sơ không đầy đủ thông tin 2.2 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại khoa ngoại Tiêu hoá, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng 2.3 Thời gian nghiên cứu Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 10 năm 2013 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu - Giai đoạn hồi cứu: Từ tháng 1 /2008 - 12/2012 - Giai đoạn tiến cứu: Từ... cứu: Từ tháng 1 /2013 - 10 /2013 36 2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng chọn cỡ mẫu thuận tiện Lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là sỏi mật lại đã được giới thiệu ở phần đối tượng nghiên cứu Cụ thể, giai đoạn hồi cứu có 97 BN và giai đoạn tiến cứu gồm 15 bệnh nhân Tổng số gồm 112 BN 2.4.3 Nội dung nghiên cứu 2.4.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng * Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm BN: Tuổi, giới,... mổ sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức từ 1976 - 1988 thì mổ cấp cứu là 166 BN, trong đó mổ phiên chỉ có 56 BN [24] - Mổ phiên chỉ định đối với sỏi mật chưa có biến chứng hoặc có biến chứng tắc mật đã điều trị nội khoa ổn định Đối với sỏi túi mật, phẫu thuật điều trị chủ yếu là cắt túi mật Còn phẫu thuật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật thường chỉ dành cho những bệnh nhân đến trong cấp cứu với tổn thương túi mật. .. mật ở lần mổ đầu hoặc một số do cấu tạo giải phẫu đường mật tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi hoặc do nhiễm ký sinh trùng đường ruột chủ yếu là giun đũa lên đường mật sau mổ [3] 35 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 112 BN đã được điều trị phẫu thuật sỏi mật lại (bao gồm sỏi mật tái phát và sót sỏi) tại khoa ngoại Tiêu hóa bệnh. .. điều trị ngoại khoa sỏi đường mật, vấn đề chỉ định phẫu thuật, phương pháp và kết quả phẫu thuật vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận Với sỏi túi mật, sỏi OMC đơn thuần thì ít có ý kiến bất đồng về chỉ định và kỹ thuật mổ: - Chỉ định mổ cấp cứu đối với các biến chứng cấp tính của sỏi mật như: Thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, viêm tụy cấp do sỏi - Chỉ định mổ cấp cứu trì hoãn khi có chảy máu đường mật, ... bào gan - Xét nghiệm nước tiểu: Những bệnh nhân bị sỏi đường mật gây ứ mật, thường biểu hiện rõ ở xét nghiệm nước tiểu như bilirubin niệu dương tính 28 1.6 Phẫu thuật mở điều trị sỏi mật 1.6.1 Phẫu thuật lấy sỏi dẫn lưu đường mật Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi đầu tiên được Luwig Courvoisier thực hiện năm 1890 Mở OMC lấy sỏi có thể đơn thuần, có thể kèm theo cắt túi mật Hàng trăm năm phẫu thuật đã cứu sống... túi mật, sỏi túi mật, u hoặc polip túi mật Trong những trường hợp nối mật- ruột, thường cắt bỏ túi mật vì túi mật mất chức năng dự trữ mật và tránh viêm túi mật sau này do nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng cao Cắt túi mật còn được khuyên nên thực hiện ở người già để tránh nguy cơ viêm túi mật sau mổ 1.7 Điều trị kết hợp sau phẫu thuật * Sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật: Tốt nhất là dựa vào kết quả làm... lệ sỏi túi mật (khoảng 80%) [17] nhiều hơn sỏi ở OMC và sỏi trong gan Còn bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam đã được nhiều tác giả nghiên cứu, trước đây ở nước ta đều ghi nhận sỏi đường mật chính có tỉ lệ rất cao 8 0-9 0% [17], trong đó nêu tỉ lệ sỏi túi mật thấp chỉ khoảng 10% Theo Đỗ Kim Sơn, thống kê trong 23 năm 197 6-1 998 ở bệnh viện Việt Đức có 5864 BN được mổ sỏi mật, thấy sỏi khu trú ở ống mật chủ là... đến nay điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản nhất để điều trị sỏi sắc tố [22], [40] Mục đích của phẫu thuật là lấy sỏi, dị vật đường mật, làm lưu thông đường mật với đường tiêu hoá và dẫn lưu đường mật tạm thời [10], [22], [40], [47] Dù nó chưa phải là phương pháp lý tưởng giải quyết được tận gốc của vấn đề, còn điều trị nội khoa chỉ để chuẩn bị và hỗ trợ cho điều trị ngoại khoa đạt kết quả tốt ... điều trị phẫu thuật sỏi mật lại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1 /2008 - 10 /2013" Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi mật lại điều trị phẫu thuật bệnh viện Việt Tiệp Hải. .. có nghiên cứu hay đánh giá mang tính đầy đủ, toàn diện bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị sỏi mật lại Chính lý nên lựa chọn đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều. .. lại [34] Năm 2009 Hoàng Tuấn Anh (Học viện Quân Y) có công trình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật sỏi mật lại [3] Tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, phẫu thuật lấy sỏi đường mật