1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao phổi loài người biết đến từ trước công nguyên thời gian dài, người ta xem bệnh lao bệnh di truyền khơng thể chữa Có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu bệnh lao đến năm 1882 Robert Kock tìm nguyên nhân gây bệnh vi khuẩn lao, mở kỷ nguyên chẩn đốn, phịng điều trị lao Với đời hàng loạt thuốc chống lao, đồng thời với việc áp dụng rộng rãi việc tiêm phòng lao cho trẻ em vacxin BCG làm thay đổi tình hình dịch tễ bệnh lao Tuy nhiên tính chất đặc điểm lây truyền bệnh lao làm nhiều người mắc, tỷ lệ tử vong cao, nên ngày bệnh lao mối đe dọa trực tiếp đến xã hội loài người Tháng 4/1993 tổ chức Y tế giới (WHO) [40] báo động đến phủ quốc gia tồn cầu nguy quay lại bệnh lao gia tăng Việt Nam, bệnh lao cịn phổ biến 22 quốc gia có bệnh lao mức độ trầm trọng giới Bệnh lao bệnh xã hội, bệnh tăng hay giảm phụ thuộc nhiều vào kinh tế xã hội, chế độ xã hội, mức sống, hoàn cảnh sinh hoạt, tượng xã hội thiên tai, chiến tranh, nước có nhiều người nhiễm HIV, ảnh hưởng đến tình hình bệnh lao Điều đáng ý 95% số bệnh nhân lao 98% trường hợp tử vong lao nước phát triển, bệnh nhân tử vong thường lứa tuổi 15-65 (80%) lứa tuổi lao động Như bệnh lao trở thành gánh nặng thật nước phát triển mặt xã hội kinh tế [37] Tất bệnh nhân lao nguồn lây, mức độ lây khác Lao phổi thể lao dễ đưa vi khuẩn mơi trường bên ngồi lao phổi nguồn lây quan trọng Nhưng bệnh nhân lao phổi phát vi khuẩn lao (AFB+) đờm phương pháp nhuộm soi trực tiếp khả lây cho người khác gấp 10 lần, bệnh nhân lao phổi phải nuôi cấy phát vi khuẩn lao khơng tìm thấy vi khuẩn lao đờm Bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn lao đờm phát phương pháp soi kính trực tiếp nguồn lây nguy hiểm (cịn gọi nguồn lây chính) Chương trình chống lao quốc gia nước ta tập trung phát điều trị cho bệnh nhân Sự chậm chễ chẩn đốn điều trị bệnh lao phổi đưa đến hậu nghiêm trọng tỷ lệ tử vong, thêm vào đó, trường hợp lao phổi chưa điều trị làm lây truyền bệnh lao cộng đồng Hiện việc phát hiện, chẩn đoán bệnh nhân lao nói chung lao phổi AFB(+) nói riêng cịn chậm trễ, bệnh nhân nguồn lây nguy hiểm lây bệnh cho cộng đồng Việc nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân lao phổi để góp phần phát hiện, chẩn đốn sớm, điều trị kịp thời bệnh nhân cần thiết Huyện An Lão huyện nằm phía Nam thành phố Hải Phịng, huyện nơng thu nhập bình qn đầu người thấp, điều kiện kinh tế cịn khó khăn, có tỉ lệ bệnh nhân lao cao, chưa có nghiên cứu dịch tễ học kết điều trị lao phổi Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm dịch tễ lao phổi số yếu tố liên quan huyện An Lão- thành phố Hải Phòng năm (2008-2012) Đánh giá kết điều trị lao phổi AFB(+) theo chương trình chống lao quốc gia huyện An Lão- thành phố Hải Phòng năm (20082012) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Bảng 1.1 Theo WHO ước lượng gánh nặng bệnh lao năm 2003 [54], [71], [72], [73], [74] Chỉ số Số mắc Tình hình bệnh lao 22 nước Tồn cầu Tổng số * 1000 người 7027 8810 Tỉ lệ/ 100.000 người 178 140 AFB (+) * 1000 người 3112 3897 Tỷ lệ AFB (+) mới/100.000 người 79 Tổng số Tổng số x 1000 người mắc Tỷ lệ chết 62 12896 15430 Tỷ lệ/100.000 người 327 245 Tổng số x 1000 người 1423 1742 Tỷ lệ/ 100.000 người 36 28 Vào năm 1970 - 1980 kỷ XX, WHO ước tính tỷ lệ mắc lao 300 người/100.000 dân tuyên bố bệnh lao toán cuối kỷ XX [53] Nhưng bệnh lao không giảm mà cịn gia tăng cao khơng nước phát triển mà nước phát triển trước có tỷ lệ bệnh lao thấp Năm 1998, WHO báo động “Bệnh lao - vấn đề khẩn cấp toàn cầu” [4], [5] Theo WHO năm 1997 tồn cầu có khoảng gần tỷ người nhiễm lao chung 1,62 triệu người tử vong lao [40] Hàng năm có – triệu người mắc lao mới, riêng lao phổi AFB(+) 3,5 triệu người Trên 95% người mắc lao nước có thu nhập thấp 88% 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao 50% khu vực Tây Thái Bình Dương So với năm 1990 số bệnh nhân lao năm 1995 tăng lên 16,3% [39], [71] Trong thập kỷ 90, khoảng 30 triệu người tử vong lao [21] Bệnh lao đứng thứ nguyên nhân gây tử vong ( sau bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính, ung thư tiêu chảy) [71] Theo WHO công bố năm 2005 tình hình bệnh lao tồn cầu 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao vấn đề dịch tễ bệnh lao nghiêm trọng [72] 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Chương trình chống lao Việt Nam thành lập từ 1955, thu nhiều kết quả, góp phần bảo vệ sức khoẻ nhân dân Năm 1986 tình hình bệnh lao giới ngày phức tạp nên nhà nước tập trung đạo sâu Các tổ chức quốc tế (Hội chống lao Hoàng gia Hà Lan; Hiệp hội chống lao giới Đại sứ quán Hà Lan Việt Nam, WHO ) giúp đỡ kỹ thuật, đào tạo cán bộ, kinh phí Từ 1995, nhà nước đưa CTCLQG vào chương trình y tế mục tiêu quốc gia cung cấp kinh phí, trang thiết bị kỹ thuật, đào tạo cán Theo dịch tễ bệnh lao Việt Nam: Nguy nhiễm lao nước 1,7% Trong miền Bắc: 1,2%; miền Nam 2,2% [10] Theo ước tính WHO: Việt Nam đứng thứ 13 tổng số 22 nước có tỷ lệ bệnh lao cao tồn cầu Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ (Sau Trung Quốc Philippin) số lượng bệnh nhân [71] Bảng 1.2.Tình hình mắc lao Việt Nam Theo WHO tổng kết giai đoạn 1996 – 2000 [71] hàng năm nước: Bảng 1.2 Tình hình mắc lao Việt Nam giai đoạn 1996-2000 [71] Mới mắc Hiện mắc Các thể 154.000 người Lao phổi AFB(+) 69.000 người Các thể Lao phổi AFB(+) 85/100.000 người 232.000 người 289/100.000 người 81.400 người 102/100.000 người 20.800 người Tử vong 192/100.000 người 25/100.000 người Năm 2003 số mắc thể 178 người /100.000 dân Trong tỷ lệ lao AFB(+) 80/100.000 dân Tổng số lao mắc 240.000 người Tỉ lệ chết lao điều trị 23/100.000 người Tỉ lệ bệnh nhân lao đối tượng bị nhiễm HIV độ tuổi từ 15 – 49 tuổi 3,8%, tỉ lệ lao kháng thuốc 2,3% [11], [12], [13] Giai đoạn 2001 – 2005 trung bình năm số bệnh nhân phát thể khoảng 17.000 bệnh nhân Tỷ lệ số người mắc bệnh phát lao phổi AFB (+) 84% [7] Trong khoảng 55.000 bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới: Kết điều trị khỏi đạt 91% [11], [12], [13] Đường lối CTCLQG: - Phát thụ động phương pháp soi đờm trực tiếp Ưu tiên phát nguồn lây - Điều trị phác đồ hoá trị ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp - Lồng ghép hoạt động chống lao vào hệ thống y tế chung - Tiêm vacxin BCG cho trẻ sơ sinh trẻ tuổi Mục tiêu Chương trình chống lao quốc gia giai đoạn 2001 – 2010 [8], [14], [15] - Giảm 50% số bệnh nhân mắc( Prevalance) vào năm 2010 50% số bệnh nhân lao phổi AFB(+) (Incidence) vào năm 2015 nhằm giảm tỉ lệ chết tỉ lệ nhiễm lao - Giảm tối đa nguy kháng thuốc vi khuẩn lao trì kết khỏi 85% hố trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp (DOTS) 1.1.3 Tình hình bệnh lao Hải Phịng Cũng nước, cơng tác phịng chống lao Hải Phịng trì tốt thường xuyên Tuy nhiên tình hình mắc lao thành phố cịn nghiêm trọng Theo Đào Thị Huấn cộng (2001), Hải Phòng với dân số khoảng 1,7 triệu người, năm (1996-2000) toàn thành phố phát 7.052 bệnh nhân lao thể, số bệnh nhân lao phổi AFB(+) hàng năm từ 800 đến 1.000 người, năm 2001 788 người [22] Theo điều tra Đinh Ngọc Sỹ cộng sự, năm 2004 bệnh nhân lao thể Hải Phòng 1.945, lao AFB(+) 949 Tỷ lệ đồng nhiễm lao/HIV chiếm 13,8%, nam gấp lần nữ [25] Theo báo cáo Hội nghị tổng kết năm 2006 [9], [41] Bệnh viện Lao bệnh phổi Hải phòng, tổng số bệnh nhân lao phát 2069 so với tiêu 1430 đạt 144.7% AFB(+) 880 tổng số 2069 42,53%, tỷ lệ AFB(+) so với tiêu kế hoạch 800 đạt 110,0% Tỷ lệ lao phổi AFB(+) mới/dân số 50,3/100.000 dân, so với tiêu CTCLQG giao đạt 102,6% Tỷ lệ lao phổi AFB(-) lao phổi cao (53,9%) so với qui định CTCLQG 30- 35%, điều thể công tác xét nghiệm hạn chế Việc thực DOTS trì đặn đơi lúc chưa đạt hiệu mong muốn khó khăn biên chế, phương tiện sở vật chất thiếu thốn Chỉ số nguy nhiễm lao Hải Phòng 1,31%, thấp toàn quốc cao so với số trung bình tỉnh phía Bắc 1,12 lần So với năm 1996, nguy nhiễm lao Hải Phòng từ 1,6% - 1,58% giảm xuống 1,35% - 1,31% năm 2001 Điều chứng tỏ hoạt động phòng chống lao thành phố năm qua đạt thành định [22], [23] 1.2 Đặc điểm bệnh lao [1], [30],[33], [35], [36], [38], [51] - Là bệnh nhiễm khuẩn, trực khuẩn lao (Bacillies de Koch) viết tắt BK - Là bệnh lây từ người bệnh sang người lành Diễn biến qua giai đoạn: + Lao nhiễm ( lao tiên phát ): lần BK xâm nhập vào thể sau tuần đến tháng dị ứng lao hình thành ( gọi tình trạng nhiễm lao) + Lao bệnh: 90% người bị lây giai đoạn lao nhiễm Khi sức bảo vệ thể giảm, lao nhiễm trở thành lao bệnh - Là vấn đề xã hội: bệnh lao liên quan chặt chẽ đến chế độ tập quán sinh hoạt, nghèo đói, lạc hậu, HIV - Có thể phịng điều trị được: Phòng bệnh tiêm chủng BCG vacxin Lao mắc, sớm điều trị đặc hiệu, điều trị phương pháp, khỏi bệnh hoàn toàn 1.2.1 Trực khuẩn lao [2], [ 3], [26] - Các vi khuẩn gây bệnh vi khuẩn lao người (Mycobacteria Tuberculosis hominis) vi khuẩn lao bò (M bovis ) Người ta dùng phản ứng Niacin để phân biệt vi khuẩn lao người bị: vi khuẩn lao người có khả sản xuất axit Nicotinic, mà vi khuẩn lao bị khơng có khả - Các Mycobacteria khơng điển hình Atipical Mycobacterium trước thường gây tổn thương phổi khơng điển hình, nằm nhóm trực khuẩn kháng cồn axit Từ có đại dịch HIV/AIDS, Mycobacteria khơng điển hình thường gây bệnh người HIV(+) Đó chủng: M Avium Intracellulaire ( MAI ), M Xenopi, M Malmoenese, người ta dựng phản ứng Sensitin để phân biệt BK nhóm - Đặc điểm vi khuẩn lao: + Là trực khuẩn ưa khí tuyệt đối, phát triển tốt mơi trường có phân áp oxy cao + BK sinh sản chậm: 20h - 24 / 1lần Khi gặp điều kiện không thuận lợi, BK sinh sản chậm, chí “nằm ngủ” chờ thuận lợi tiếp tục sinh sản phát triển + Khả gây bệnh phụ thuộc vào số lượng BK Độc tính BK khả sinh sản, nhân nên tổ chức tế bào (đại thực bào) + BK có khả đột biến kháng thuốc Niacin test dương tính, khử Nitrat dương tính + BK thay đổi tác động môi trường Nhờ đặc điểm người ta ni cấy BK mơi trường có mật để tạo BCG (BacillusCanmette-Guerin) loại trực khuẩn khơng gây bệnh, dùng để tiêm chủng phịng lao + BK có sức đề kháng cao với thuốc khử trùng thơng thường: cồn 900 giết BK vịng 3-5 phút, nhiệt độ 420 chúng ngừng phát triển, nhiệt độ 1000 chết vịng phút, ngồi ánh sáng 10 ngày sau độc tính, sách sống tháng, tia cực tím giết BK - phút Axitphenic 5% diệt BK sau phút, chất sát trùng tốt CloraminB 3%-5% 1.2.2 Đáp ứng miễn dịch lao [52] Đáp ứng miễn dịch bệnh lao LymphoT đại thực bào thực thông qua Lymphokin Khi thể tiếp xúc với BK thể sinh LT LDTH, lần thứ tiếp xúc với BK Lympho bào phản ứng sinh yếu tố hịa tan (Lymphokin) Lymphokin hoạt hóa đại thực bào (yếu tố hóa ứng động đại thực bào: MIF (Migration Inhibition Factor: yếu tố ức chế di tản đại thực bào) có tác dụng giữ chân đại thực bào; MAF (Macophage Activiting Factor: yếu tố hoạt hóa đại thực bào), tác dụng chiêu mộ, hấp dẫn đại thực bào đến nơi có BK tiêu diệt BK 1.2.3 Bệnh sinh lao phổi [35], [42] 1.2.3.1 Nguồn bệnh Là người bị lao phổi có BK(+) đờm 1.2.3.2 Đường lây + Đường hơ hấp: chủ yếu, bệnh nhân nói, ho khạc đờm có BK, đờm khạc thành bụi bay lơ lửng khơng khí Các hạt nước bọt hạt bụi có đường kính < 10 mm chứa BK, có khả tới phế nang Tại phế nang BK phát triển lan tràn + Đường tiêu hóa: gặp, số trường hợp xảy sau uống phải sữa tươi có BK (lao vú bò), lây truyền đường số lượng BK phải nhiều gấp hàng nghìn lần đường hơ hấp + Các đường khác: da niêm mạc; bào thai: gặp 1.2.3.3 Những yếu tố nguy dẫn đến nhiễm mắc bệnh lao Suy giảm miễn dịch bẩm sinh mắc phải: dùng Corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS Mắc bệnh mạn tính: đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn, chửa đẻ, mổ cắt dày - Di truyền: người có nhóm máu HLA-DR2 dễ mắc lao - Tuổi giới, chủng tộc, thấy liên quan đến nguy nhiễm lao - Sau chấn thương sau phẫu thuật 10 1.2.3.4 Cơ chế bệnh sinh lao tiên phát Trong lao tiên phát, thể đáp ứng với BK qua trình: + Q trình đáp ứng khơng đặc hiệu + Q trình đáp ứng đặc hiệu - Quá trình đáp ứng khơng đặc hiệu Cịn gọi thời kỳ tiền dị ứng Thời kỳ kéo dài 2-8 tuần BK vào thể qua nhân nước bọt, đến phế nang gây nên phản ứng viêm xuất tiết fibrin, bạch cầu Lúc thể chưa có dị ứng với lao, đáp ứng thể phản ứng viêm không đặc hiệu Đám viêm phế nang gọi xăng sơ nhiễm Đại thực bào nuốt BK không tiêu diệt chúng nên BK tiếp tục sinh sản Đại thực bào di chuyển theo đường bạch huyết hạch rốn phổi, đem BK hạch rốn phổi, gây viêm hạch rốn phổi bên Đường bạch huyết bị viêm theo chế yếu tố: xăng sơ nhiễm, viêm đường bạch huyết, viêm hạch rốn phổi bên tạo thành phức sơ nhiễm Khi di chuyển theo đường bạch huyết, số BK lọt vào máu, đa số chúng bị tiêu diệt, số sống sót nằm lại nơi có phân áp oxy cao (đỉnh phổi, khớp, thận) Lúc sức đề kháng thể giảm, BK gây bệnh tạo nên huyệt lao lan tràn Sự lan tràn BK thời kỳ này, gọi lan tràn sớm (lan tràn tiền dị ứng) Phản ứng Mantoux âm tính - Q trình đáp ứng đặc hiệu Sau 2-8 tuần lễ, thể bắt đầu sản xuất kháng thể tế bào miễn dịch (Lympho bào T, DTH ) hình thành miễn dịch dị ứng lao Phản ứng Mantoux dương tính Miễn dịch xuất Nếu sức đề kháng tốt làm ngừng lan tràn BK gây hoại tử bã đậu , tạo nên mơi trường có hại cho BK, đa số BK bị chết Sau tổn thương hấp thu đi, chỗ hoại tử lắng đọng canxi hình thành vơi hóa Nếu sức đề kháng khơng tốt, BK lan tràn chuyển 68 lây người cộng đồng gia đình mà bệnh nhân khơng biết để đề phịng Họ khơng có biện pháp phịng tránh đeo trang tiếp xúc, người mang bệnh khạc nhổ bừa bãi, xử lý đờm không qui định, nhà chật chội, thiếu ánh sáng nên vi khuẩn lao phát tán bên ngồi lớn Đây yếu tố nguy làm tăng mắc bệnh lao hàng năm Mặt khác bệnh lao đặc tính xã hội cao, đa số người bệnh khơng biết bị lây từ đâu trình sinh hoạt hàng ngày Đây trở ngại lớn cho cơng tác phịng chống lao Zhu SY CS [78] Trung Quốc thấy bệnh nhân có tiền sử mắc lao nguy trở thành bệnh nhân cao 52,356 (95%CI: 18,956114,607) lần so với người khơng có tiền sử mắc bệnh lao Mặt khác người có tiền sử tiếp xúc với bệnh lao nguy mắc bệnh tăng lên 6,038 (95%CI: 2,336-15,839) lần so với người khơng có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây Case C CS [47] Canada thấy bệnh nhân có tiền sử bệnh lao tiếp xúc nguồn lây có nguy phát triển thành lao Chen W CS [49] nhận thấy người có tiền sử tiếp xúc bệnh lao, tiền sử mắc lao nguy phát triển thành bệnh 7,0 (95%CI: 2,76-17,18) so với người khơng có tiền sử Babalik A CS [46] Thổ Nhĩ Kỳ thấy mối liên quan tiền sử tiếp xúc bệnh lao phổi nguy hình thành bệnh lao 3,77 (95%CI: 3,264,36) Bảng 3.24 kết khảo sát liên quan tiền sử hút thuốc lá/lào với bệnh lao phổi Kết khảo sát cho thấy bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá/lào nguy mắc bệnh lao phổi tăng lên 1,97 lần so với bệnh nhân khơng có tiền sử hút thuốc lá/lào Chen W [49] Trung Quốc, Alavi-Naini R CS [44] thấy tiền sử hút thuốc nguy phát sinh bệnh lao phổi tăng lên 7,8 lần (95%CI:2,4-25,5) so với người khơng có tiền sử hút thuốc Hút thuốc lá/lào làm tăng nguy ung thư phổi mà làm tăng nguy mắc lao phổi Hút thuốc 69 lá/lào làm tổn thương đường hô hấp, ứ đọng đờm dãi, thơng khí phổi điều kiện thuận lợi để trực khuẩn lao định cư gây bệnh Nghiên cứu liên quan tiền sử tiểu đường với lao nhiều tác giả nước nghiên cứu Bảng 3.25 cho thấy ngưởi mắc tiểu đường nguy mắc bệnh lao phổi tăng lên 8,93 lần so với người không mắc tiểu đường (95%CI:2,71-29,43) Người bị tiểu đường nồng độ đường thể cao hội dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn nói chung có bệnh lao Alavi-Naini R CS [44] thấy người bị tiểu đường nguy phát triển bệnh lao tăng lên 9,7 lần so với người không mắc tiểu đường với 95%CI từ 2,9 đến 32 Ngoài Swarna Nantha Y [68] Malaysia Zhu SY [78] Chen W CS [49] Trung Quốc, Faurholt-Jepsen D CS [56] Tanzania, Komatsu R [61] Nhật Bản nhận thấy mối liên quan chặt chẽ tiền sử tiểu đường với phát triển thành bệnh lao phổi Bảng 3.26 mối liên quan tiền sử bệnh gan với nguy mắc bệnh lao phổi Mặc dù OR 2,24 95%CI từ 0,25 đến 20,31 không đạt tiêu chuẩn nên mối liên quan khơng có ý nghĩa Khi bị mắc bệnh gan, bệnh nhân ăn uống kém, sức đề kháng bệnh nên dễ nguy mắc lao Theo Komatsu R [61] bệnh nhân khơng ăn gia đình, chế độ ăn không đầy đủ, sức khoẻ yếu yếu tố nguy hình thành bệnh lao Alavi-Naini R [44] thấy bệnh nhân thiếu máu nguy mắc lao tăng lên 19,8 lần so với người không bị thiếu máu (95%CI: 5,6-35,5) Ku NS CS [64] Hàn Quốc nhận thấy bệnh nhân có BMI thấp 16 kg/m2 thể nguy mắc bệnh lao tăng lên Faurholt-Jepsen D CS [55] Tanzania thấy bệnh nhân BMI thấp 16 kg/m2 nguy dễ mắc tiểu đường hình thành bệnh lao phổi Tiền sử bệnh tâm thần nghiên cứu, loạt bệnh ghi nhận trường hợp Trong thực tế cịn cao hơn, hạn chế nghiên cứu hồi cứu Kết bảng 3.27 cho thấy 70 khơng có mối liên quan bệnh nhân mắc bệnh tâm thần với bệnh lao phổi Tuy nhiên bị rối loạn tâm thần, bỏ nhà đi, chế độ dinh dưỡng kém, vệ sinh kém, phơi nhiễm trước yếu tố nguy bị lẫy nhiễm lao đặc biệt vùng có bệnh lao lưu hành đối tượng khó tránh khỏi mắc lao Tabuchi T CS [69] Nhật Bản thấy người lang thang nguy mắc lao cao Kuo SC CS [65] Đài Bắc nghiên cứu 60.409 bệnh nhân mắc lao tìm hiểu mối liên quan yếu tố rối loạn tâm thần bệnh nhân bệnh lao thấy rằng: bệnh nhân bị tâm thần nguy mắc bệnh lao phổi tăng lên 1,52 lần so với người không mắc bệnh (95% CI: 1,29-1,79) Hernandez Sarmiento JM CS [57] thấy số 426 người vô gia cư, tỷ lệ rối loạn tâm thần cao số có 7,9% mắc lao Bảng 3.28 kết liên quan bệnh hô hấp hen, viêm phế quản, viêm phổi với nguy mắc bệnh lao Kết cho thấy bệnh nhân hay mắc bệnh hô hấp nguy mắc lao tăng lên 1,99 lần so với người khơng có tiền sử bệnh (95% CI: 1,22-3,55) Chúng cho bệnh nhân dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp bệnh nhân dễ nhiễm trực khuẩn lao Khi bị mắc bệnh hô hấp thay đổi giải phẫu, chức miễn dịch bề mặt đường hô hấp tăng nguy nhiễm trực khuẩn lao phát triển thành bệnh Ngoài yếu tố liên quan với bệnh lao tác Alavi Naini R [44], Zhu SY [78], Abdallah TM [43], Chen W [49], Mohamed H CS [67], Ahmed Suleiman MM [45] thấy yếu tố nghèo hay thu nhập thấp, học vấn bệnh nhân thấp phổ thông sở (PTCS) liên quan chặt chẽ với bệnh lao phổi Koo HK CS [62] Hàn Quốc gần nghiên cứu vai trò vitamin D Theo tác giả vitamin D tác dụng hệ xương, cịn tham gia vào miễn dịch tế bào thể nhận thấy bệnh nhân có nồng độ vitamin D thấp 10 microgam/l bệnh nhân nguy mắc lao tăng lên 71 Korthals Altes H CS [63] Hà Lan nhận thấy vào mùa đông – xuân bệnh lao tăng lên 3-6 lần bệnh nhân khơng tổng hợp đủ vitamin D 4.2 Kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB(+) Bảng 3.29 kết điều trị bệnh nhân lao AFB(+) Có 221 trường hợp chiếm 89,83% khỏi bệnh, 20 bệnh nhân chiếm 8,13% hoàn thành điều trị Tỷ lệ tử vong lao phổi thấp chiếm 1,63% Kết khỏi chúng tơi 89,83% cao Đồn Văn Hồng Kim Thành Hải Dương [21] 88,5%, Nguyễn Văn Kiểm Thanh Hà Hải Dương [25] 61,2% Tỷ lệ hồn thành điều trị chúng tơi 8,13% cao nhiều so với tác giả theo thứ tự 4,85%, 3,50% Chúng cho tỷ lệ hồn thành điều trị chúng tơi cao tác giả nêu có số lý Xét nghiệm chẩn đốn sau uống xong thuốc làm Bệnh viện Lao Bệnh phổi Hải Phịng, làm cho bệnh nhân ngại trở lại làm xét nghiệm để kiểm tra Do tỷ lệ hoàn thành điều trị cao Có thể số này, có bệnh nhân khỏi hẳn, có bệnh nhân chưa, theo tiêu chuẩn hoàn thành điều trị nên xếp vào nhóm Chúng tơi khơng gặp bệnh nhân bỏ trị có bệnh nhân thất bại Con số tác giả khác cao ví dụ theo Nguyễn Minh Thấu [40] 12,9%, Đoàn Văn Hồng [21] 0,88% Nguyễn Văn Kiểm [25] 1,4% Kết cho thấy việc quản lý bệnh nhân q trình điều trị chúng tơi tốt Theo CTCLQG gia đoạn 2000-2004 [25] dự án phòng chống lao, Bệnh viện Lao bệnh Phổi Trung ương, kết điều trị bệnh nhân AFB (+) công thức 2SHRZ/6HE, tỷ lệ khỏi 90,6%, hoàn thành điều trị 1,9%, tử vong 3,4%, thất bại 0,9%, bỏ trị 1,4%, chuyển 1,9% Kết điều trị bệnh nhân AFB (+) 2SHZE/1HRZE/5H3R3E3 tỷ lệ khỏi 80,1%, hoàn thành điều trị 5,5%, tử vong 5%, thất bại 4,0%, bỏ trị 2,1% chuyển 2,3% 72 Tỷ lệ tử vong 1,6% thấp nhiều so với Nguyễn Minh Thấu [40] 22,4%, Nguyễn Văn Kiểm [25] 4,0% 3,52% Tỷ lệ tử vong tác giả khác cao tác giả nghiên cứu lao đồng nhiễm HIV (+) Bệnh nhân tử vong cịn liên quan đến HIV (+) tỷ lệ nghiên cứu tỷ lệ tử vong lao phổi AFB(+) Tỷ lệ tử vong phù hợp với tỷ lệ tử vong Xie HJ CS [76] 1,6% Canada Tỷ lệ điều trị khỏi kết khác theo AFB (+) trình bày bảng 3.30 Theo kết bảng nhận thấy bệnh nhân lao phổi xét nghiệm đờm trực tiếp tìm BK dương tính khả bệnh nhân chữa khỏi chiến tỷ lệ cao 89,83% so với 10,17% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Rõ ràng, xét nghiệm đờm trực tiếp dương tính từ kết cho thấy trực khuẩn dễ phát chưa bị ảnh hưởng thuốc kháng lao chưa chịu tác động bệnh đồng nhiễm HIV hay bệnh khác làm khó khăn cho việc phân lập trực khuẩn lao Nhận xét phù hợp với nhận xét Nguyễn Minh Thấu [40], theo tác giả bệnh nhân lao có HIV (+) tỷ lệ bệnh nhân khỏi có AFB (+) chiếm tỷ lệ cao Liên quan kết khỏi bệnh với kết phân lập vi khuẩn trình bày bảng 3.31 Trong số 221 khỏi bệnh có tới 53 trường hợp cấy mọc vi khuẩn Kết phù hợp với nhận xét Nguyễn Văn Kiểm [25] Theo tác giả ni cấy dương tính trực khuẩn lao chứng tỏ bệnh nhân mới, chưa chịu ảnh hưởng thuốc chống lao bệnh đồng nhiễm nên tỷ lệ chữa khỏi cao nhận xét chấp nhận Bảng 3.34 tỷ lệ hoàn thành điều trị kết khác Có 8,13% hồn thành điều trị có AFB (+) 91,87% kết khác có AFB (+) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Việc hoàn thành điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố Có 73 thể bệnh nhân già yếu, ngại lại, nên hồn thành uống thuốc mà khơng chịu làm lại xét nghiệm để xem liệu khỏi hay chưa Theo kết Nguyễn Văn Kiểm [25] Đồn Văn Hồng [21] kết hoàn thành điều trị tác giả thấp Chúng không cho việc giám sát điều trị An Lão không tốt Lý chúng tơi trình bày hồn thành uống thuốc chống lao, bệnh nhân lại phải lên Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Hải Phòng để xét nghiệm lại, lý làm cho tỷ lệ hoàn thành điều trị cao tác giả khác Bảng 3.35 liên quan hoàn thành điều trị với phân lập vi khuẩn dương tính Nếu phân lập vi khuẩn dương tính khả bệnh nhân hoàn thành điều trị cao gấp 12,13 lần so với người phân lập vi khuẩn âm tính Kết phù hợp với kết Nguyễn Văn Kiểm [25] Nguyễn Minh Thấu [40] Khi phân lập vi khuẩn theo động lực để người bệnh hoàn thành điều trị sức ép thân, gia đình cộng đồng Bảng 3.38 kết bệnh nhân tử vong theo năm so với bệnh nhân mắc lao phổi chung Nhìn chung bệnh nhân mắc lao phổi AFB(+) tử vong theo năm thấp Riêng năm 2011 khơng có bệnh nhân tử vong, thể kết điều trị, theo dõi giám sát bệnh nhân tốt Kết thấp, thấp nhiều tác giả khác Nguyễn Minh Thấu [40], Đoàn Văn Hồng [21], Nguyễn Văn Kiểm [25] Như giải thích phần trên, tỷ lệ tử vong loạt bệnh nhân lao phổi, khơng có bệnh kèm theo HIV (+) Các tác giả khác nghiên cứu lao bệnh nhân HIV (+) lý tử vong bệnh lao Tuy nhiên tỷ lệ tử vong phù hợp với tỷ lệ tử vong nước khác Bảng 3.39 tỷ lệ tử vong lao phổi AFB(+) so với tử vong chung theo năm nghiên cứu Theo kết lao nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân so với lý tử vong khác ngồi cộng đồng 74 nhỏ Nếu nhìn góc độ chung theo năm bệnh lao gây tử vong cho cộng đồng chưa đến 1% Mặc dù nguyên nhân gây tử vong, vai trị khơng cịn quan trọng trước Nếu cơng tác điều trị tích cực bệnh lao lao phổi khơng cịn nỗi kinh hồng cho cộng đồng đại ngày Nhận xét phù hợp với nhận xét Nguyên Minh Thấu, Đoàn Văn Hồng Nguyễn Văn Kiểm 75 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 383 bệnh nhân lao phổi đủ tiêu chuẩn chẩn đốn mà chúng tơi nêu huyện An Lão thành phố Hải Phòng từ 2008-2012, chúng tơi có số kết luận sau về: Về đặc điểm dịch tễ bệnh nhân lao phổi huyện An Lão thành phố Hải Phòng 1.1 Tỷ lệ mắc lao phổi - Tỷ lệ lao phổi chung 56,76/100.000 dân, cao năm 2008 (72,96/100.000 dân), thấp năm 2009 (44,56/100.000 dân) - Tỷ lệ bệnh lao phổi chung có AFB (+) 36,45/100.000 dân, cao năm 2008 (49,67/100.000 dân), thấp năm 2012 (24,26/100.000 dân) - Trong số bệnh nhân lao phổi mới, tỷ lệ lao phổi AFB(+) 64,2%, chủ yếu dương tính 1+ Tỷ lệ phân lập vi khuẩn dương tính chiến 17,8%, test Mantoux (+) 82,62% chủ yếu đường kính 5-9mm (53,44%) - Tỷ lệ tổn thương phổi phải 75,5% phổi trái 68,4%, chủ yếu dạng thâm nhiễm - Nam mắc lao phổi nhiều nữ (85,09/100.000 dân so với 29,22/100.000), chủ yếu người từ 55 tuổi trở lên, nghề phổ biến làm ruộng - Triệu chứng lâm sàng thường gặp sốt chiều (92,95%), ho kéo dài (91,64%), gày sút (78.83%), mệt mỏi (90,01%) khạc đờm (62,4%) 1.2 Một số yếu tố liên quan đến lao phổi AFB (+) “Sống nông thơn” có OR 6,73, “Có nguồn lây bệnh” OR 8,98, “Tiền sử hút thuốc lá” OR 1,97, “Tiền sử tiểu đường” OR 8,93, “Tiền sử mắc bệnh hô hấp” OR 1,99 yếu tố liên quan với bệnh lao phổi Các yếu tố “Bệnh tâm thần”, “Tiền sử bệnh gan”, “tuổi”, “giới”, “Nghề nghiệp” 76 Bệnh nhân lao phổi tử vong theo bệnh nhân lao theo năm 0,78% Tử vong lao phổi theo dân số 0,89/100.000 Về kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) - Tỷ lệ khỏi bệnh 89,83%, hoàn thành điều trị 8,13%, có trường hợp thất bại - Tỷ lệ tử vong 1,63% - Tỷ lệ khỏi bệnh liên quan nhiều đến trị liệu bệnh nhân có AFB (+) /(OR=41,88), phân lập vi khuẩn (OR=3,09) hay không - Hồn thành điều trị có liên quan đến trị liệu có phân lập vi khuẩn hay khơng (OR=12,13), Mantoux dương hay âm (OR=3,52) - Tử vong lao phổi AFB (+) theo tử vong lao chung 1,04% tử vong lao phổi theo tử vong chung 0,09% 77 KHUYẾN NGHỊ Từ kết bàn luận bệnh nhân lao phổi huyện An Lão năm 2008-2012, chúng tơi có số khuyến nghị sau đây: - Bệnh lao phổi vấn đề sức khoẻ cần phải quan tâm giải cộng đồng nhân dân huyện An Lão Các xét nghiệm để phục vụ chẩn đốn có giá trị dương tính chưa cao Để giải vấn đề cần phải nâng cấp sở xét nghiệm, nâng cao trình độ chun mơn cán làm công tác Trao đổi thông tin với sở xét nghiệm tuyến hay địa phương khác để cải thiện kết xét nghiệm sở Tích cực phịng bệnh điều trị bệnh kết hợp tiểu đường, bệnh hô hấp khác, bỏ thói quen hút thuốc lá/lào làm giảm tỷ lệ mắc bệnh - Tỷ lệ bệnh lao phổi huyện An Lão cao số huyện thành phố, cần phát sớm theo dõi sát đối tượng có nguồn lây gia đình, nghiện hút thuốc lá, thuốc lào có ho sốt kéo dài, gầy sút cân để sàng lọc, phát điều trị bệnh 78 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam 1.1.3 Tình hình bệnh lao Hải Phòng 1.2 Đặc điểm bệnh lao 1.2.1 Trực khuẩn lao 1.2.2 Đáp ứng miễn dịch lao 1.2.3 Bệnh sinh lao phổi 1.2.4 Chẩn đoán xác định lao phổi 12 1.2.5 Nguyên tắc điều trị 15 1.2.6 Chỉ định phác đồ điều trị 15 1.2.7 Theo dõi điều trị 19 1.2.8 Đánh giá kết điều trị 19 CHƯƠNG 21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi (Theo CTCLQG) 21 2.1.5 Địa điểm nghiên cứu 22 2.1.6 Thời gian nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 22 2.2.3 Các số biến số nghiên cứu 23 2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lao phổi 24 2.3 Tiêu chuẩn khỏi, bỏ trị, thất bại, tử vong điều trị bệnh nhân LP 27 2.3.1 Khỏi: 27 2.3.2 Hoàn thành điều trị (HTĐT): 28 2.3.3 Bỏ điều trị 28 2.3.4 Thất bại 28 2.3.5 Tử vong 28 2.4 Xử lí phân tích số liệu 29 79 2.5 Khống chế sai số nghiên cứu 29 2.6 Đạo đức nghiên cứu 29 CHƯƠNG 30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân lao phổi 30 3.1.1 Tỷ lệ bệnh lao phổi 30 3.1.2 Phân bố bệnh nhân lao phổi theo số yếu tố kinh tế, xã hội 32 3.1.3 Dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi 36 3.1.4 Một số yếu tố liên quan đến lao phổi 44 3.2 Kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) 49 3.2.1 Kết điều trị chung 49 3.2.2 KQ khỏi theo AFB (+), Mantoux, X-quang VK gây bệnh trước điều trị 50 3.2.3 KQ hoàn thành điều trị theo AFB (+), Mantoux, X-quang VKPL 52 3.2.4 Tử vong lao phổi AFB (+) 54 Chương 56 BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm dịch tễ lao phổi huyện An Lão năm 2008-2012 56 4.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh 56 4.1.2 Phân bố bệnh nhân lao phổi theo số yếu tố kinh tế, xã hội họ 59 4.1.3 Dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi 62 4.1.4 Một số yếu tố liên quan đến mắc lao phổi huyện An Lão 66 4.2 Kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB(+) 71 KẾT LUẬN 75 Về đặc điểm dịch tễ BN LP huyện An Lão thành phố Hải Phòng 75 1.1 Tỷ lệ mắc lao phổi 75 1.2 Một số yếu tố liên quan đến lao phổi AFB (+) 75 Về kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) 76 KHUYẾN NGHỊ 77 80 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Theo WHO ước lượng gánh nặng bệnh lao năm 2003 Bảng 1.2 Tình hình mắc lao Việt Nam giai đoạn 1996-2000 Bảng 1.3 Xếp loại thuốc chống lao theo chế tác dụng 16 Bảng 1.4 Liều lượng thuốc chống lao theo cân nặng 16 Bảng 1.5 Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng 17 Bảng 1.6 Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng 18 Bảng 2.1 Đánh giá kết soi đờm theo CTCLQG hiệp hội chống lao quốc tế 25 Bảng 3.1 TL bệnh nhân LP tính theo 100.000 dân, theo tổng số BN lao theo năm 30 Bảng 3.2 Tử vong bệnh nhân lao phổi theo dân số theo năm 31 Bảng 3.3 Tử vong theo bệnh nhân lao phổi so với tổng bệnh nhân lao theo năm 31 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân lao theo giới theo dân số 32 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo xã thị trấn huyện 33 Bảng 3.6 Phân bố bệnh theo thị trấn xã lại 34 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân lao phổi theo tuổi theo dân số 34 Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân lao phổi theo nghề nghiệp 35 Bảng 3.9 Triệu chứng lâm sàng 36 Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB(+) 36 Bảng 3.11 Tỷ lệ lao phổi theo mức độ AFB (+) 37 Bảng 3.12 Kết cấy BK 38 Bảng 3.13 Liên quan AFB vi khuẩn phân lập 39 Bảng 3.14.Kết xét nghiệm Mantoux 39 Bảng 3.15 Mức độ dương tính xét nghiệm Mantoux 40 Bảng 3.16 Vị trí tổn thương X-quang phổi 41 Bảng 3.17 Phân loại tổn thương phim X-quang phổi 42 Bảng 3.18 Độ rộng tổn thương X-quang 43 Bảng 3.19 Phân bố bệnh nhân lao theo nhóm tuổi 44 Bảng 3.20 Phân bố bệnh nhân lao phổi theo giới theo AFB (+) 45 Bảng 3.21 Liên quan địa dư với lao phổi có AFB (+) 45 Bảng 3.22 Liên quan nghề nghiệp với AFB (+) 46 Bảng 3.23 Liên quan tiền sử có nguồn lây bệnh lao với lao phổi AFB (+) 46 Bảng 3.24 Liên quan hút thuốc với lao phổi có AFB (+) 47 Bảng 3.25 Liên quan tiểu đường với bệnh nhân lao phổi có AFB (+) 47 Bảng 3.26 Liên quan bệnh viêm gan, xơ gan với lao phổi có AFB (+) 48 Bảng 3.27 Liên quan rối loạn tâm thần với lao phổi có AFB (+) 48 81 Bảng 3.28 Liên quan tiền sử bệnh hen, viêm phế quản với lao phổi AFB (+) 49 Bảng 3.29 Kết điều trị chung bệnh nhân lao phổi AFB (+) 49 Bảng 3.30 Kết điều trị khỏi theo AFB (+) trước điều trị 50 Bảng 3.31 Kết điều trị khỏi theo phân lập vi khuẩn trước điều trị 51 Bảng 3.32 Kết điều trị khỏi theo phản ứng Mantoux trước điều trị 51 Bảng 3.33 Kết điều trị khỏi theo tổn thương phim X-quang phổi trước điều trị 52 Bảng 3.34 Kết hoàn thành điều trị theo AFB(+) trước điều trị 52 Bảng 3.35 Kết hoàn thành điều trị theo phân lập vi khuẩn trước điều trị 53 Bảng 3.36 Kết hoàn thành điều trị theo phản ứng Mantoux trước điều trị 53 Bảng 3.37 KQ hoàn thành ĐT theo tổn thương phim X- quang phổi trước điều trị 54 Bảng 3.38 TL bệnh nhân LP AFB (+) tử vong theo năm theo tử vong lao chung 54 Bảng 3.39 Tử vong lao phổi AFB (+) so với tử vong chung theo năm 55 82 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới theo dân số 32 Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân lao theo nghề nghiệp 35 Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB (+) 37 Hình 3.4 Phân bố bệnh lao phổi mắc theo mức độ AFB (+) 37 Hình 3.5 Kết cấy tìm BK đờm 38 Hình 3.6 Phân bố bệnh nhân theo kết Mantoux 40 Hình 3.7 Mức độ dương tính xét nghiệm Mantoux 41 Hình 3.8 Kết vị trí tổn thương phổi bệnh nhân 42 Hình 3.9 Phân loại tổn thương phim X-quang phổi 43 Hình 3.10 Kết điều trị chung bệnh nhân lao phổi AFB (+) 50 ... tiền sử bệnh viêm gan, xơ gan khơng có liên quan đến lao phổi có AFB (+) Bảng 3.27 Liên quan rối loạn tâm thần với lao phổi có AFB (+) BN Tâm thần Lao phổi AFB (+) Lao phổi AFB (-) n % n % Có 50,00... nhân lao phổi Tỉ lệ thất bại nhóm lao phổi AFB (-) bệnh nhân lao phổi 2.3.5 Tử vong - Tử vong theo dân số - Tử vong lao phổi số bệnh nhân lao phổi - Tử vong lao phổi AFB( +) tổng số tử vong lao -. .. trị - Tỷ lệ khỏi bệnh - Tỷ lệ hoàn thành điều trị - Tỷ lệ bỏ trị - Tỷ lệ tử vong - Kết khỏi theo AFB, Mantoux, X-quang, phân lập vi khuẩn lao - Kết hoàn thành điều trị theo AFB, Mantoux, X-quang,