1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý phổ biến số bệnh lý tiết niệu biết đến từ lâu Trên giới tỷ lệ mắc bệnh hàng năm 81,3300/100.000 nam giới 29,5-100/100.000 nữ giới với xu hướng ngày gia tăng [65], [66] Trong sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản thường đứng thứ sau sỏi thận, chiếm tỷ lệ khoảng 28,31% [10] Sỏi nằm đoạn 1/3 trên, 1/3 hay 1/3 niệu quản Sỏi kết hợp với nhiều sỏi vị trí khác đường tiết niệu, số lượng nhiều viên, có xếp thành chuỗi lòng niệu quản, hình trụ, xù xì nhẵn [1], [2] Sỏi niệu quản bệnh cấp cứu trì hoãn sỏi dễ gây biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, ứ nước, ứ mủ thận, chí gây vô niệu suy thận dẫn đến tử vong không xử trí kịp thời Điều trị sỏi niệu quản giới có nhiều phương pháp đại tán sỏi thể (ESWL – Extracorporeal shock wave lithotripsy), tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy), tán sỏi qua nội soi (Endo Uroscopic Lithotrypsy)… giải 90% trường hợp sỏi Từ mổ lấy sỏi chiếm vị trí nhỏ định can thiệp sỏi niệu quản [21] Tại Việt Nam, nội soi niệu quản thực từ năm 80 kỉ 20 Tuy nhiên phải tới năm đầu kỷ 21, kỹ thuật thực phát triển mạnh, đóng vai trò quan trọng điều trị sỏi niệu quản Các dụng cụ để tán sỏi trước thường dùng máy tạo khí nén thủy điện lực với chất tạo xung động học, sóng lượng thấp Phương pháp tán sỏi nội soi với dụng cụ thực có hiệu với sỏi có kích thước nhỏ, hình thành Các trường hợp sỏi có kích thước lớn, thời gian tạo sỏi lâu, sỏi bám dính chặt vào niêm mạc phương pháp thường thất bại Khoảng thập kỷ gần đây, phát triển ứng dụng Laser y học cho đời nhiều hệ máy tán sỏi Laser Điều làm cho phương pháp tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng trở nên ưu việt xu phát triển điều trị sỏi niệu quản Cuối năm 2009, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng có đủ điều kiện triển khai kỹ thuật nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng Laser Holmium, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá sâu kết điều trị phương pháp Để phục vụ người bệnh tốt hơn, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị bệnh lý sỏi niệu quản thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng sử dụng Laser Holmium Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng” nhằm mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sỏi niệu quản điều trị nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng Laser Holmium Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 12/2013 đến 09/2014 Đánh giá kết điều trị sớm sỏi niệu quản đoạn 1/3 1/3 kĩ thuật nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng Laser Holmium Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Vị trí, hình thể, liên quan niệu quản 1.1.1.1.1 Hình thể Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc dài 25 cm đến 28 cm, dọc bên cột sống Niệu quản tiếp nối bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2-L3 Trước niệu quản đổ vào bàng quang, có đoạn nằm thành bàng quang kết thúc lỗ niệu quản Đường kính 4-5 mm, đường kính 34 mm, niệu quản bị tắc dãn rộng 10 mm Niệu quản chia làm đoạn Có liên quan đoạn với phận lân cận Theo chiều dài niệu quản có chỗ hẹp sinh lý: chỗ nối tiếp bể thận niệu quản, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang lỗ niệu quản 1.1.1.1.2 Liên quan - Đoạn thắt lưng: dài 9-11 cm, mỏm ngang cột sống L2L3 tới chỗ bắt qua cánh chậu Tại chỗ tiếp giáp với bể thận, niệu quản dày lên làm lòng niệu quản hẹp, chỗ hẹp niệu quản hay đối chiếu lên thành bụng điểm niệu quản sỏi hay dừng vị trí Đoạn niệu quản nằm sau phúc mạc, liên quan tới mỏm ngang đốt sống, liên quan với động mạch chủ (bên trái), tĩnh mạch chủ (bên phải) Đây mốc quan trọng tìm niệu quản phẫu thuật - Đoạn chậu: đoạn dài 3-4 cm, bắt đầu qua cách xương chậu tới eo Với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân chia 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu chỗ phân chia 1,5 cm Cả niệu quản bắt chéo động mạch chậu động mạch chậu cách đường 4-5 cm Tìm niệu quản tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch Khi sỏi niệu quản vượt qua chỗ bắt chéo động mạch khó khăn, nhìn thấy động mạch đập qua thành niệu quản Đây chỗ hẹp thứ niệu quản mà sỏi hay dừng lại đối chiếu lên thành bụng điểm niệu quản - Đoạn chậu hông: dài 13-14 cm, eo xương chậu tới bàng quang, nằm sát vào thành bên chậu hông Ở nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh Niệu quản bắt chéo ống tinh phía sau Ở nữ giới: niệu quản tới thành chậu hông vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo đổi trước âm đạo sau bàng quang Khi qua phần dây chằng rộng niệu quản từ xuống bắt chéo sau động mạch tử cung Phẫu thuật niệu quản đoạn gặp nhiều khó khăn nên nhiều tai biến gặp: tổn thương động mạch tử cung, rách phúc mạc… - Đoạn thành bàng quang: dài 1-1,5 cm Đây đoạn hẹp thứ niệu quản Niệu quản vào thành bàng quang có hướng chếch xuống vào kết hợp với lớp cơ, chạy lớp niêm mạc bàng quang, tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu Khi niệu quản tới sát thành bàng quang chúng cách xa khoảng cm lúc bàng quang rỗng, vào thành bàng quang niệu quản chạy chếch vào xuống lỗ mở vào bàng quang khe nhỏ gọi lỗ niệu quản Hai lỗ niệu quản cách xa khoảng 2,5 cm bàng quang rỗng Trong soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục nhỏ hạt đậu hợp với cổ bàng quang thành hình tam giác cân (còn gọi tam giác bàng quang) Hình 1.1 Niệu quản liên quan (Atlas giải phẫu người Neetter F.H) [29] Như giải phẫu, niệu quản có chỗ hẹp mà sỏi thường dừng lại là: chỗ nối bể thận niệu quản (điểm niệu quản trên), chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (điểm niệu quản giữa), chỗ niệu quản thành bàng quang (điểm niệu quản dưới) Trong thực tế để thuận lợi chẩn đoán điều trị nhà ngoại khoa chia niệu quản thành đoạn sỏi vị trí gọi tên theo vị trí Sỏi niệu quản 1/3 trên: Sỏi nằm đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận - niệu quản đến đường ngang liên đốt sống L5 - S1 Sỏi niệu quản 1/3 giữa: sỏi nằm đoạn niệu quản từ đường ngang liên đốt sống L5 - S1 đến cuối khe khớp - chậu Sỏi niệu quản 1/3 dưới: sỏi nằm đoạn niệu quản từ cuối khe khớp - chậu đến lỗ sáo niệu quản ( đổ vào bàng quang) 1.1.1.2 Cấu trúc niệu quản Thành niệu quản dày ~ mm có cấu trúc gồm lớp: Lớp niêm mạc: lớp liên tục với niêm mạc bể thận niêm mạc bàng quang dưới, lớp phân tầng đa dạng có khả chống lại môi trường toan nước tiểu Lớp cơ: gồm lớp, lớp dọc, lớp lớp vòng, lớp thô sơ có vài dọc Lớp bao ngoài: lớp vỏ, có nhiều mạnh máu nối tiếp số tế bào hạch chi phối hoạt động niệu quản 1.1.1.3 Mạch máu thần kinh niệu quản - Mạch máu niệu quản: niệu quản cung cấp từ nhiều nguồn + Niệu quản 1/3 trên: nhận máu từ nhánh bên động mạch thận + Niệu quản 1/3 giữa: nhận máu từ nhánh nhỏ động mạch chủ bụng + Niệu quản 1/3 dưới: nhận máu từ nhánh động mạch bàng quang động mạch trực tràng - Tĩnh mạch: hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận Mạch máu niệu quản tạo thành mạng lưới liên tục chạy dọc niệu quản Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp mạc dài, gây tổn thương lưới mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản - Bạch mạch: bạch huyết từ 1/3 niệu quản đài bể thận đổ vào hạch thắt lưng Từ 1/3 niệu quản đổ vào hạch chậu gốc hạ vị Từ 1/3 niệu quản đổ vào hạch hạ vị - bàng quang - Thần kinh: hệ thần kinh chi phối niệu quản hệ giao cảm phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối vận động cho trơn, thành niệu quản sợi cảm giác mang cảm giác đau có căng đột ngột thành niệu quản 1.1.2 Sinh lý niệu quản 1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản Đài bể thận niệu quản có mối liên hệ chặt chẽ với để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Trước có quan niệm bể thận bơm đẩy nguồn nước tiểu xuống niệu quản chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H2O Ngày nghiên cứu chứng minh sau nước tiểu đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu tạo đoạn lòng niệu quản khép lại phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Niệu quản bảo vệ thận khỏi áp lực cao không cho nước tiểu trào ngược lại đảm bảo nước tiểu vào bàng quang Áp lực bên niệu quản lúc co bóp chênh lệch rõ rệt đoạn tăng dần - Đoạn lưng: 20-30 cm H2O - Đoạn chậu: 30-40 cm H2O - Đoạn chậu hông: 40-50 cm H2O Co bóp niệu quản động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận [22] 1.1.2.2 Trương lực niệu quản Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu ống dẫn nước tiểu theo cung đoạn từ ống góp tới đài thận, bể thận đoạn niệu quản nhờ vận động hệ thống co thắt thớ tạo nên thành ống tiết niệu, điều kiện bình thường, hoạt động phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, đường tiết niệu có bị cản trở hay không Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực thành niệu quản bể thận đài thận giảm hơn, kính ống dẫn lớn nước tiểu ứ đọng Các hoạt động co bóp giảm tần số mạnh để đẩy nước tiểu Trong trường hợp xảy đường niệu quản có vật cản (như sỏi chẳng hạn) làm cho co bóp nhịp nhàng thay đổi bàng quang tiểu vật cản đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thường Ngược lại, vật cản (sỏi) tồn tại, áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống cao, nước tiểu phía bị ứ đọng, hoạt động co thắt đoạn giảm, trương lực giảm sút vật cản (sỏi) bít tắc hoàn toàn đường tiết niệu trương lực hoạt động co bóp thành ống dẫn hẳn, đường ống dẫn niệu giãn trương lực Hiện tượng phục hồi nguyên nhân ứ tắc giải sớm 1.2 BỆNH LÝ SỎI NIỆU QUẢN 1.2.1 Các nguyên nhân yếu tố thuận lợi cho hình thành sỏi Sự hình thành sỏi bệnh đặc biệt mà biến chứng nhiều bệnh, phát triển sỏi nhiều nguyên nhân khác Yếu tố di truyền: đóng vai trò quan trọng sỏi acid uric, sỏi cystin Sỏi cystin xuất bệnh nhân đái cystin kiểu gen đồng hợp tử Vai trò di truyền sỏi acid uric đề cập, sỏi canxi yếu tố di truyền khó xác định - Các dị dạng bẩm sinh: chúng nguyên nhân thuận lợi để tạo sỏi ứ đọng nhiễm khuẩn Nhưng nguyên nhân chủ yếu rối loạn chuyển hoá thành phần tiết qua thận Các dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu hay gặp hẹp chỗ khúc nối bể thận - niệu quản - Yếu tố địa lý khí hậu: yếu tố nóng khô vùng sa mạc nhiệt đới yếu tố môi trường tác động nhiều đến phát sinh sỏi Ở Ixrael xuất bệnh sỏi cao vùng ôn đới Châu Âu - Chế độ ăn uống: nguyên nhân liên quan đến tạo sỏi, chế độ ăn chứa nhiều oxalate canxi, phosphate … Các nguyên nhân khác gây sỏi nhiễm khuẩn sỏi amoni-magnesi- phosphatesphate… [2] 1.2.2 Các thuyết hình thành sỏi Có nhiều thuyết hình thành sỏi thuyết Carr (1954), thuyết Randal (1937) thuyết giải thích có tổn thương tháp đài thận Trên sở có kết tụ hình thành sỏi Boyce (1956) đề xuất thuyết khuôn mẫu: chất Mucoprotein, Polysaccarite toan để kết hợp với canxi niệu để tạo thành hỗn hợp không tan làm khởi điểm kết sỏi Ngoài số tác giả đưa giả thuyết “Các chất ức chế kết tinh”: Nước tiểu có khả hoà tan tinh thể cao mức bình thường nước tiểu thường trạng thái bão hoà mức độ khác nhau, mắc bệnh sỏi thiếu chất ức chế kết tinh tinh thể pyrophosphate, xitrat, mucopolisaccarit, magie…Trên thực tế, thuyết bổ sung cho thí nghiệm tinh thể học chứng minh 1.2.3 Thành phần hóa học sỏi Trong sỏi có 90% trọng lượng tinh thể, lại 10% gồm nước 5%, protein % sau yếu tố vi lượng khác cacbonnat, xitrat, kim loại kiềm, flo…[2] Có nhiều cách phân tích thành phần sỏi như: phương pháp hóa học, phương pháp phổ Raman, phương pháp nhiễu xạ tia X phương pháp nhiệt vi sai, phương pháp kỹ thuật hạt nhân, phương pháp phổ quang hồng ngoại (IR = Infrarouge) Nhưng dù dùng phương pháp nào, tác giả thống nhóm loại: - Sỏi Calcium oxalate: Là loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90 % loại sỏi, có màu vàng hay đen, rắn, cản quang, bề mặt xù xì có nhiều gai, hay gặp nam giới [2], [35] - Sỏi Calcium phosphate: Dưới dạng apatite brushite, màu trắng, có nhiều lớp đồng tâm, cản quang, dễ vỡ tán, gặp giới có tỉ lệ [2] 10 - Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, gặp khoảng 5-15% loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà, hay gặp phụ nữ, hình thành nhiễm khuẩn đặc biệt vi khuẩn proteus - Sỏi Uric: Chiếm 6% loại sỏi, có màu nâu, rắn, không cản quang, thường gặp nam giới người cao tuổi - Sỏi Cystine: Chiếm 1-2 % có màu trắng ngà, rắn, cản quang, thường gặp người trẻ, gặp Việt Nam [2] Trên thực tế, thành phần thường phối hợp với để cấu tạo thành sỏi hỗn hợp [2] 1.2.4 Sinh lý bệnh sỏi niệu quản Phần lớn sỏi niệu quản sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp) Một số sỏi niệu quản sinh chỗ niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản phần lớn (80%) xuống bàng quang Các sỏi lớn, đường kính 1cm, xù xì, dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn không hoàn toàn niệu quản Tắc nghẽn niệu quản sỏi trước tiên gây tăng áp lực niệu quản, bên bể thận, lan truyền đến ống thận [53] Sỏi cọ xát niệu quản gây tổn thương niệu quản, gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu gây đau quặn thận Sỏi niệu quản thường có viên, có viên, có trường hợp xếp thành chuỗi gọi “chuỗi niệu quản” [2] 1.2.5 Những biến đổi giải phẫu, sinh lý đường tiết niệu sỏi niệu quản Giống sỏi thận, niệu quản sỏi làm biến đổi giải phẫu gây rối loạn sinh lý niệu quản chế: - Cơ chế kích ứng cọ xát: sỏi cọ xát niêm mạc niệu quản, từ gây rách xước niêm mạc, chảy máu, đau đớn, co thắt đường niệu Quá trình mạnh kéo dài kết hợp với nhiễm khuẩn dẫn tới viêm xơ, loét, 53 [76], Hollenbeck (2001) có 55,9% sỏi 1/3 [46], Keeley (1999) tỷ lệ tán sỏi niệu quản 1/3 55% [51] Chúng nhận thấy sỏi niệu quản 1/3 chiếm tỷ lệ cao tán sỏi nội soi 1/3 dễ thực tác giả thường ưu tiên chọn sỏi 1/3 nghiên cứu - Kích thước sỏi: Dựa kết X quang, siêu âm, kích thước sỏi đo theo chiều dọc nghiên cứu chủ yếu từ 5mm đến 10mm, chiếm tỷ lệ 52,0% Sỏi < 5mm chiếm tỷ lệ 6,0%, sỏi > 10-15mm 42,0% (Bảng 3.9) Theo Hồ Vũ Sang (2010) kích thước sỏi < 5mm 11,23%, từ 5-10 mm chiếm tỷ lệ 46,06%, kích thước > 10mm 40,45% [30], Nguyễn Văn Bình (2010) kích thước sỏi ≤ 5mm, từ 5-10mm >10mm 20%, 73,3% 6,7% [6] 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.2.1 Thời gian phát bệnh - Thời gian mắc bệnh phát bệnh: Vì sỏi bắt đầu hình thành thể từ thời gian mắc bệnh Theo nghiên cứu Bailey (1974) lứa tuổi mà bắt đầu hình thành sỏi nhiều 20, sau giảm dần lứa tuổi 30, 40 50 Như bệnh sỏi niệu hình thành thời gian dài thể Trên thực tế ghi nhận thời gian từ phát bệnh can thiệp Theo Dương Văn Trung (2009) bệnh nhân đến viện can thiệp năm đầu 50,84%, năm thứ 30,22%, sau năm 18,93% [36] Kết gặp 54,0% bệnh nhân đến can thiệp năm đầu, 28,0% can thiệp năm thứ 2, số bệnh nhân đến tán sỏi sau năm 18,0% (Biểu đồ 3.1) Như tỉ lệ bệnh nhân đến viện can thiệp muộn cao tâm lý bệnh nhân muốn điều trị trước thuốc đông y 4.2.2 Triệu chứng - Triệu chứng chủ yếu khiến bệnh nhân phải khám bệnh đau thắt lưng Trần Quán Anh (2001), cho sỏi niệu quản gây tắc đường tiết niệu gây nên đau quặn thận [2] Các tác giả đề cập đến triệu 54 chứng lâm sàng sỏi niệu quản nhấn mạnh đau quặn thận, hay đau bão thận Joel M.H Teichman (2004) triệu chứng kinh điển sỏi niệu quản đau thắt lưng [48] Theo Đàm Văn Cương (2002) tỷ lệ 97%, đau thắt lưng 70%, đau quặn thận 27% [11] Dương Văn Trung (2009) 98,2% bệnh nhân có đau thắt lưng, 11,4% có đau quặn thận [36] Tương tự tác giả khác, gặp triệu chứng đau âm ỉ hố thắt lưng chiếm tỷ lệ 74,0%, đau quặn thận 32,0% Các triệu chứng khác ghi nhận như: sốt 4,0%, đái máu đại thể 6,0%, đái đục 4,0%, đái buốt, đái rắt 24,0% (Bảng 3.4) Theo Ngô Gia Hy khoảng 60% bệnh nhân sỏi niệu quản có đái máu đại thể hay vi thể sỏi cọ sát gây nên Theo Dương Văn Trung bệnh nhân có sốt 2,6%, đái máu đại thể 3,5%, đái đục 1,4%, đái buốt rắt 6,5% [36] 4.2.3 Xét nghiệm máu nước tiểu Xét nghiệm máu nước tiểu kết hợp với lâm sàng phương tiện chẩn đoán khác để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn suy thận sỏi niệu quản - Bệnh nhân sỏi niệu quản không điều trị kịp thời dễ dẫn đến suy thận Chúng gặp bệnh nhân có số creatinin máu >120mol/l 9/50 trường hợp (18,0%), ure máu tăng 8/50 trường hợp (16,0%) (Bảng 3.5) Chỉ số ure tăng cao 10,7 mmol/l; creatinin tăng cao 173 µmol/l Sau tiến hành tán sỏi nội soi, làm lại xét nghiệm máu, số ure, creatinin máu trở bình thường - Trong nghiên cứu số bệnh nhân có bạch cầu máu tăng 4/50 (8,0%) (Bảng 3.6) Hai trường hợp bạch cầu máu tăng cao gặp hai bệnh nhân vào viện có sốt - Xét nghiệm nước tiểu theo phương pháp cặn Addis, Nick P Pardalidis (1996) ghi nhận bệnh nhân sỏi niệu quản có 75% dương tính với hồng cầu nước tiểu Tác giả cho số lượng bạch cầu 55 nước tiểu nhiều số lượng hồng cầu, nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu [62] Kết 24,0% dương tính với hồng cầu 16,0% dương tính với bạch cầu (Bảng 3.7) Kết nghiên cứu Đàm Văn Cương (2002) hồng cầu niệu 30%, bạch cầu niệu 47,2% cấy nước tiểu tìm vi khuẩn cho thấy trường hợp nhiễm khuẩn niệu [11] Nghiên cứu Dương Văn Trung (2009) 64,4% dương tính với hồng cầu 51,0% dương tính với bạch cầu không thực cấy nước tiểu có hệ thống trước tán sỏi [36] Trong nghiên cứu tất bệnh nhân làm xét nghiệm công thức máu, xét nghiệm nước tiểu Bệnh nhân sốt, có bạch cầu máu tăng cho điều trị kháng sinh tuần trước mổ Yair Lotan (2002) cho không kiểm soát tốt nhiễm khuẩn niệu trước tán sỏi yếu tố đưa đến nhiễm khuẩn nặng sau can thiệp [74] 4.2.4 Chẩn đoán hình ảnh 4.2.4.1 Hình ảnh siêu âm Siêu âm hệ tiết niệu có ý nghĩa, phát sỏi, thấy hình ảnh ứ nước bể thận niệu quản Nghiên cứu chúng tôi, mức độ ứ nước thận (Bảng 3.10): thận không ứ nước chiếm 8,0%, thận ứ nước 92,0%, chủ yếu thận ứ nước độ I chiếm 48,0% thận ứ nước độ II chiếm 34,0%, thận ứ nước độ III chiếm 10,0%, chứng tỏ sỏi gây tắc nghẽn lâu ngày, trường hợp thường có tỷ lệ tán sỏi thất bại cao sỏi bị niêm mạc bao quanh (sỏi khảm niêm mạc), viêm xơ hẹp miệng niệu quản Tỉ lệ giãn niệu quản sỏi 76,0% (Bảng 3.11) Mức độ ứ nước thận giãn niệu quản sỏi phụ thuộc vào mức độ cản trở viên sỏi thời gian mắc bệnh Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) thận không ứ nước chiếm 1,39%, lại 98,61% thận ứ nước [8] Hoàng Văn Công (2010) tán sỏi cho 35 56 bệnh nhân gặp thận ứ nước 97,23% [10] Đàm Văn Cương (2002) gặp 100% bệnh nhân thận ứ nước [11] Siêu âm xác định thận ứ nước với độ xác cao 95%, chẩn đoán sỏi niệu quản với độ nhạy 90% độ đặc hiệu 98% 4.2.4.2 Hình ảnh X- quang Phim X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Qua phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thấy sỏi cản quang 46/50 bệnh nhân (92,0%), lại 4/50 bệnh nhân (8,0%) không thấy sỏi sỏi không cản quang (Biểu đồ 3.3) Theo số tác Bùi Văn Chiến (2011) chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị sỏi cản quang 95,7% [9], Hoàng Văn Công (2010) 97,3% [10], Đàm Văn Cương (2002) gặp 100% sỏi cản quang [11] Kết nghiên cứu phù hợp với kết tác giả Sỏi tiết niệu > 90% chứa calcium có mật độ cản quang nhiều Chúng phân chia sỏi niệu quản theo vị trí 1/3 1/3 theo vị trí viên sỏi phim X-quang Sỏi niệu quản 1/3 chiếm tỷ lệ 62,0% (31/50 trường hợp), sỏi 1/3 38,0% (19/50 trường hợp) (Bảng 3.8) 4.3 KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI 4.3.1 Kết đặt ống soi niệu quản Kỹ thuật đặt ống soi vào niệu quản thao tác khó khăn quan trọng Bệnh nhân có sỏi niệu quản thường có kèm theo bệnh lý hẹp niệu quản, trình đặt ống soi vào niệu quản tiến hành nong niệu quản trước tiến hành tán sỏi giúp cho trình đặt ống soi vào niệu quản thuận lợi Chúng đặt ống soi vào niệu quản thành công cho 50/50 (100%) bệnh nhân, có trường hợp hẹp đoạn niệu quản sỏi niêm mạc niệu quản viêm dính Chúng tiến hành nong niệu quản thành công, tiếp cận tán sỏi 57 Ngoài nguyên nhân khác làm cho đặt ống soi vào niệu quản khó khăn niệu quản không đủ rộng so với đường kính ống soi, niệu quản gấp khúc Có thể nong niệu quản dụng cụ trước đặt ống soi bóng nong, nong cứng kim loại, sử dụng bóng nong niệu quản an toàn hiệu Chúng nong niệu quản nong cứng kim loại cho bệnh nhân hẹp niệu quản đoạn thành bàng quang Để thuận lợi an toàn cho trình tán sỏi, sử dụng dây dẫn đường (Guide wire), ống soi niệu quản đưa lên theo Guide Wire để hạn chế thấp tai biến, biến chứng Trong trình soi, ống soi xoay 90 độ 180 độ để niệu quản rộng hơn, quan sát tốt Trong trình tán sỏi thấy đặt ống soi nữ giới dễ dàng thuận tiện nam giới Một số tác giả khác cho tán nữ giới thuận tiện hơn, tỉ lệ thành công cao nam Vì kích thước sỏi định tán nữ lớn nam 4.3.2 Tiến hành tán sỏi Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian tán sỏi tập trung chủ yếu ≤ 30 phút chiếm tỷ lệ 76,0%, từ 31- 60 phút chiếm 18%, có 6,0% từ 61 - 90 phút Thời gian tán sỏi nhanh 15 phút, lâu 75 phút, thời gian tán trung bình 23,5 ± 12,9 phút (Bảng 3.13), tương đương nghiên cứu Đỗ Ngọc Thể (2012) có thời gian tán trung bình 24,95 phút [31] Có trường hợp thời gian tán kéo dài niệu quản sỏi hẹp phải nong niệu quản, niêm mạc niệu quản phù nề gây khó khăn trình tán Trong tán sỏi, sử dụng nước muối đẳng trương NaCl 0,9% để rửa niệu quản điều chỉnh lượng nước phù hợp để nhìn rõ sỏi Nếu bơm nước áp lực mạnh làm cho sỏi di chuyển lên thận Để thuận lợi cho trình tán sỏi, tránh tai biến sỏi chạy lên 58 thận, tán sỏi nằm kẹt niệu quản, cố định sỏi tán Tuy nhiên không nên cố gắng kéo sỏi sỏi chưa vỡ hết, sỏi bám dính chặt vào niệu quản gây đứt niệu quản lộn lòng niệu quản Chúng thấy thời gian tán sỏi nhanh hay chậm phụ thuộc nhiều vào thời gian đặt máy, tùy thuộc vào trình độ phẫu thuật viên Khi ống soi tiếp cận sỏi nhận định sơ mức độ tán sỏi khó hay dễ, màu sắc sỏi để tiên lượng sỏi rắn hay mềm, niệu quản có đủ rộng để tán hay không, sỏi có bám dính niêm mạc niệu quản không Sau sỏi vụn, tiến hành gắp hết mảnh sỏi kìm rọ, mảnh sỏi vụn ≤ 3mm tự trôi theo nước tiểu [43], [45] 4.3.3 Đặt ống thông niệu quản Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi có nhiều quan điểm khác định, thời gian đặt Có số quan điểm nên đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi thường qui, lý sau tán sỏi thành niệu quản bị tổn thương viên sỏi để lâu trình tán gây tổn thương niêm mạc niệu quản, tránh hẹp niệu quản, sau tán sỏi nhiều mảnh sỏi vụn Mahmoud Mustafa (2007) cho ống thông JJ niệu quản làm giảm đau thắt lưng phù nề niệu quản sau tán sỏi gây nên, tác giả đề xuất cần có nghiên cứu để đưa tiêu chuẩn đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi [57] Hoskin (1999), Matthew (2005) đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi giúp cho giảm tỷ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nước thận giảm đau [47], [58] George K Chow (2003) cho cần thiết đặt ống thông JJ niệu quản cho tất bệnh nhân có nong niệu quản có tổn thương niệu quản, tác giả ủng hộ đặt ống thông niệu quản thường qui [44] Trần Văn Hinh (2010) vấn đề đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi ngược dòng liệu có cần thiết hay không, tác giả thực tán sỏi cho 188 bệnh nhân tỉ lệ đặt ống thông niệu quản 82,67% [16] Bên cạnh đó, số tác giả nghiên cứu khó khăn 59 đặt ống thông niệu quản John D Denstedt (2001) cho không cần thiết đặt ống thông niệu quản thường qui sau tán sỏi gây đái buốt, đái rắt [49] Joshi HB (2003) nhận thấy 80% bệnh nhân đặt ống thông niệu quản cảm thấy khó chịu, không đặt thường qui sau tán sỏi [50] Quan điểm Hollenbeck (2001) thời gian tán sỏi ngắn, không tổn thương niêm mạc không cần thiết đặt thông niệu quản [46] Trong nghiên cứu tất bệnh nhân đặt Stent JJ thường qui tán sỏi laser thành niệu quản bị tổn thương, phù nề (Bảng 3.14) Ngoài làm giảm đau thắt lưng, làm giảm mức độ ứ nước thận Hầu hết bệnh nhân đến viện thận ứ nước chiếm tỷ lệ cao (92,0%), thận ứ nước độ I độ II 48,0% 34,0% (Bảng 3.10) Niệu quản có tổn thương niêm mạc niệu quản phù nề 6,0%, hẹp niệu quản 10,0%, sỏi bám dính niệu quản 2,0% (Bảng 3.13) Mặt khác, sau tán sỏi niệu quản bị phù nề, đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi tránh nguy tắc niệu quản Kết tương tự Bùi Văn Chiến (2011) 100% [9], Đỗ Tuấn Anh (2010) 100% [3], Vũ Hồng Thịnh (2005) đặt thông niệu quản cho 100% bệnh nhân sau tán sỏi [32] Một số tác giả khác có tỉ lệ đặt ống thông JJ niệu quản cao Nguyễn Thành Đức Đỗ Trung Nam (2008) 85,7% [12], Châu Quý Thuận (2005) 92,5% [34] Thời gian lưu ống thông niệu quản tùy theo mức độ tổn thương niệu quản Luis Osorio (2007) tiến hành đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi cách hệ thống cho tất bệnh nhân, 69,4% đặt ống thông niệu quản rút sau 24 30,6% đặt ống thông JJ rút sau 30 ngày [48] Trần Văn Hinh (2010) có thời gian lưu stent JJ sau 3-6 tuần tùy trường hợp [16], Đàm Văn Cương (2002) 2-3 ngày [11] Chúng đặt ống thông JJ ngày rút Những trường hợp niệu quản hẹp, thành niệu quản bị tổn thương nhiều tán lưu ống thông niệu quản lâu 60 Thời gian lưu ống thông JJ niệu quản cho phép tháng ống thông JJ chất trung tính, thích ứng với thể, bề mặt có tráng lớp silicone chống bám dính Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi giúp cho thận không bị ứ nước bệnh nhân nhiều mảnh sỏi vụn, tạo thuận lợi sỏi vụn đào thải theo dòng nước tiểu mà niệu quản không bị tắc nghẽn [58] Mặt khác đặt ống thông JJ niệu quản bệnh nhân sỏi chạy lên thận, giúp tán sỏi thể tốt 4.3.4 Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu trung bình 3,1 ± 1,4 ngày, nhanh ngày dài ngày, thời gian hậu phẫu tập trung chủ yếu sau - ngày, chiếm tỉ lệ 54,0% (Biểu đồ 3.6 Bảng 3.15) Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Duy Thịnh (2013) nghiên cứu tán sỏi cho 98 bệnh nhân, ngày nằm viện trung bình 3,2 ngày [33], Nguyễn Kim Tuấn (2014) tán sỏi cho 1513 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dưới, thời gian nằm viện trung bình 3,19 ngày [39] Đàm Văn Cương (2002) nghiên cứu 70 bệnh nhân tán sỏi niệu quản 1/3 dưới, thời gian nằm viện ngắn ngày: 5/50 ca (10%), dài ngày gặp 2/50 (4%), ngày nằm viện trung bình 2,4 ngày [11] Lê Văn Bé Ba (2008) 5,752 ngày (từ đến 16 ngày) [4] Nguyễn Văn Bình (2010) nhanh ngày, lâu 10 ngày, trung bình ngày [6] Michael (1998) tán sỏi nội soi niệu quản cho 100 bệnh nhân, thời gian hậu phẫu từ đến ngày, trung bình 0,5 ngày [60] Nelson Rodrigues Netto (1997) nghiên cứu 483 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi, phần lớn bệnh nhân ngày [61] Arif Hamid (2005) thực tán sỏi cho 92 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, dưới, hầu hết bệnh nhân cho ngày, kháng sinh dùng đường uống 3- ngày [41] Luis Osorio (2007) thời gian nằm viện 2,5 ngày, 61 dao động từ đến ngày [54] Qua nghiên cứu thấy ưu điểm lớn tán sỏi nội soi laser bệnh nhân phục hồi nhanh, thời gian hậu phẫu ngắn 4.3.5 Đánh giá kết gần Kết tán sỏi tùy thuộc vào lựa chọn bệnh nhân, kích thước sỏi kinh nghiệm phẫu thuật viên Trong nghiên cứu tán sỏi thành công chiếm tỷ lệ 100%, trường hợp thất bại (bảng 3.16) Kết nghiên cứu cao tác giả khác Nguyễn Công Bình (2013) 96,5 [9], Nguyễn Minh Tuấn (2012) 85,9% [39], Nguyễn Đình Đức, Lê Anh Dũng cộng 94,1% [12] Đàm Văn Cương (2002) nghiên cứu 70 bệnh nhân tán sỏi niệu quản 1/3 tỷ lệ thành công 71,4% [11], Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) 88,88% [8], tỷ lệ tương đương với Delveccio [42] So sánh kết tán sỏi với số tác giả khác thực tán sỏi niệu quản với vị trí chế tán sỏi nhau: Bảng 4.1: So sánh kết tán sỏi với số tác giả khác Tác giả Năm N Thành công % Thất bại % Trần Văn Nguyên 2004 100 91,0 9,0 Lê Anh Tuấn 2009 175 98,3 1,7 Đỗ Ngọc Thể 2012 107 88,8 11,2 Nguyễn Minh Tuấn 2012 120 85,9 14,1 Nguyễn Công Bình 2013 85 96,5 3,5 Nguyễn Đình Đức 2014 85 94,1 5,9 Qua thấy tán sỏi niệu quản nội soi phương pháp đạt tỷ lệ thành công cao 4.4 CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SỚM CỦA TÁN SỎI NỘI SOI Tán sỏi nội soi ngược dòng can thiệp xâm hại, nhiên 62 tai biến, biến chứng xảy 4.4.1 Tổn thương niệu quản 4.4.1.1 Các mức độ tổn thương niệu quản Tổn thương niêm mạc niệu quản gây chảy máu, hẹp niệu quản sau biến chứng hay gặp, khắc phục đặt stent JJ, catheter niệu quản Đứt niệu quản 0,5 % Weinberg JJ, Ansong K, smith AD [72] Nguyên nhân thường cố gắp mảnh sỏi lớn rọ dormia (rọ lấy sỏi) Alapont (2003) gặp bệnh nhân đứt niệu quản số 4645 bệnh nhân tán sỏi nội soi từ năm 1990 đến năm 2001 chiếm tỷ lệ 0,11% [40] Trong nghiên cứu chưa gặp trường hợp Cơ chế đứt niệu quản niệu quản bị xé vị trí yếu niệu quản gây nên Nguyên nhân đứt niệu quản thường dùng rọ kéo sỏi gây mảnh sỏi to mắc kẹt niệu quản, khoảng cách niệu quản từ vị trí sỏi đến bàng quang dài Biến chứng thủng niệu quản có tỉ lệ thay đổi theo tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) tán sỏi cho 72 bệnh nhân gặp bệnh nhân (1,39%) thủng niệu quản, phải mổ mở cắm lại niệu quản [8] Vũ Hồng Thịnh (2005) tán sỏi cho 150 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 có gặp bệnh nhân thủng niệu quản chiếm 0,7% [32], Nguyễn Minh Tuấn (2012) tán sỏi cho 80 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 1/3 gặp trường hợp (1,7%) thủng niệu quản [38] Trong nghiên cứu không gặp trường hợp Thủng niệu quản thường xảy trường hợp tán sỏi khó khăn, thời gian tán sỏi kéo dài Tymothy Schuster (2001) cho thời gian tán sỏi tăng tỷ lệ thuận với biến chứng thủng niệu quản (p= 0,0001) [71] Gần nhờ tiến ống soi bán cứng ống soi mềm mà tỷ lệ thủng đứt niệu quản có giảm nhiều, dao động từ 0% đến 4% [71] Lộn niêm mạc niệu quản xảy niệu quản có u polyp niệu quản tiên phát có hẹp niệu quản can thiệp niệu quản từ trước Đây 63 tai biến nặng nhẹ đứt niệu quản, bệnh nhân bị lộn niêm mạc niệu quản gây hẹp niệu quản sau Chúng không gặp trường hợp có tai biến lộn niêm mạc niệu quản Hoại tử niệu quản tổn thương niêm mạc lớn chấn thương niệu quản nặng diện rộng Nghiên cứu chưa gặp trường hợp hoại tử niệu quản Hẹp niệu quản chiếm 0-35% thay đổi tùy theo nghiên cứu nội soi ngược dòng lấy sỏi đặt stent JJ tì đè lên niệu quản gây thiếu máu cục gây hẹp [56] 4.4.1.2 Xử trí tổn thương niệu quản Để hạn chế xảy tai biến nặng này, tiến hành nong niệu quản niệu quản hẹp Hạn chế dùng rọ kéo sỏi mảnh sỏi to, gắp mảnh sỏi kìm an toàn dễ dàng thả mảnh sỏi sỏi không qua vị trí niệu quản hẹp, mảnh sỏi to tiếp tục tán nhỏ trước gắp Dựa vào thời gian liền niệu quản mà định thời gian lưu Stent JJ Niêm mạc niệu quản liền sau tuần, thành niệu quản liền sau tuần Vì tổn thương niệu quản đặt JJ từ đến tuần Thời gian lưu ống thông JJ niệu quản tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương niệu quản Khi thủng niệu quản không đặt ống thông JJ niệu quản lên tới bể thận nên chuyển mổ mở không gây rò nước tiểu tạo nên khối nước tiểu sau phúc mạc (urinome) Tai biến lộn niêm mạc xuống bàng quang, xử trí cách đẩy phần niêm mạc vào niệu quản vị trí cũ, đặt ống thông JJ niệu quản thời gian 3- tuần Nếu không phải chuyển mổ mở Tai biến đứt niệu quản phải chuyển mổ mở để tạo hình lại niệu quản Niệu quản tổn thương đoạn gần bàng quang tốt mổ cắm lại niệu quản vào bàng quang Tổn thương niệu quản đoạn cao 64 niệu quản đoạn dài đòi hỏi số phương pháp dùng vạt bàng quang Boari, mượn đáy chậu kết hợp coi lựa chọn tốt cho tổn thương niệu quản đoạn chậu Nếu chức thận người già với điều kiện thận đối diện tốt đặt vấn đề cắt thận [40] 4.4.2 Chảy máu Chảy máu sau tán chấn thương niệu quản trình nội soi Đàm Văn Cương (2002) gặp 4,3% chảy máu [11], Hoàng Văn Công (2010) 5,5% [10], Trần Văn Hinh (2010) 3,3% [14], Bùi Văn Chiến (2011) đái máu sau tán sỏi 8,5% [9], Nguyễn Minh Tuấn (2012) 1,3% [38] Chúng gặp 3/50 bệnh nhân (6,0%) chảy máu tán sỏi mức độ nhẹ sây sước niêm mạc niệu quản, hết đái máu sau ngày, trường hợp phải truyền máu sau mổ Nguyên nhân chảy máu tổn thương niêm mạc niệu quản gây nên, tình trạng viêm dính niệu quản vị trí sỏi làm tăng tỷ lệ đái máu đại thể 4.4.3 Nhiễm khuẩn niệu Nhiễm khuẩn niệu thứ phát sau tán sỏi bệnh nhân không kiểm soát tốt nhiễm khuẩn niệu trước tán sỏi vô khuẩn trình tán sỏi Nghiên cứu Nguyễn Đình Đức (2014) nhiễm khuẩn niệu 2,4% [12], Phạm Huy Huyên (2013) 4,2% [19], Nguyễn Công Bình, Bùi Văn Chiến (2013) 16,67% [5], Trần Văn Hinh (2010) 5% [14], Trần Xuân Hòa (2010) trường hợp nhiễm khuẩn niệu [17] Nghiên cứu không thực cấy nước tiểu cho bệnh nhân sau tán sỏi, trường hợp sốt sau tán sỏi Nhiễm trùng niệu thứ phát sau sỏi theo nghiên cứu Lutfi Tunc (2006) gặp 4,5% [55] Sinan Sozen (2003) tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu 3% [67], Osama M Elashry (1996) 4,4% [63] 65 Qua để hạn chế nhiễm khuẩn niệu sau tán sỏi phải kiểm soát tốt nhiễm khuẩn niệu trước tán vô khuẩn tốt trình tán 4.4.4 Các tai biến khác Sỏi di chuyển di chuyển lên đoạn niệu quản phía lên thận Xử trí: chuyển phương pháp khác, tán sỏi thể, mổ mở mổ nội soi sau phúc mạc Nghiên cứu tác giả gặp tai biến này, Đỗ Ngọc Thể (2012) có bệnh nhân sỏi chạy lên thận (8,4%) chuyển phương pháp tán sỏi thể [31] Do máy tán sỏi có kênh làm việc nên việc cố định sỏi để tán trường hợp niệu quản giãn gặp nhiều khó khăn Sỏi chui khỏi niệu quản thủng đứt niệu quản vào khoang sau phúc mạc với tỉ lệ 0,5–2,3% tổng số trường hợp nội soi tán sỏi niệu quản [70] Chúng không gặp trường hợp sỏi chui khỏi niệu quản thủng đứt niệu quản 66 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 1/3 phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng Laser Bệnh viện Việt Tiệp rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sỏi niệu quản - Tỷ lệ mắc bệnh sỏi niệu quản nam 58,0%, nữ 42,0% Tuổi thấp 19 tuổi, cao 78 tuổi, tuổi trung bình 41,8 ± 13,2 tuổi - Sỏi thận kết hợp sỏi niệu quản 34,0%, tiền sử mổ sỏi thận bên tán sỏi 2,0% - Sỏi niệu quản bên phải 36,0%, bên trái 64,0% Sỏi niệu quản 1/3 62,0%, 1/3 38,0% - Kích thước sỏi đo theo chiều dọc < 5mm 6,0%, 5,0 - 10 mm 52,0%, >10 - 15 mm 42,% - Thời gian phát bệnh tán sỏi < 12 tháng 54,0%, 12 - 24 tháng 28,0%, > 24 tháng 18,0% - Triệu chứng đau âm ỉ hố thắt lưng 74,0%, đau quặn thận 32,0% - Chỉ số creatinin máu tăng 18,0% ure máu tăng 16,0% Bạch cầu máu tăng chiếm tỷ lệ 8,0% Hồng cầu niệu 24,0%, bạch cầu niệu 16,0% - Thận ứ nước độ I độ II chiếm tỷ lệ cao 48,0% 34,0%, thận ứ nước độ 10,0%, có 8,0% thận không ứ nước Giãn niệu quản 76,0% - Sỏi cản quang chiếm tỷ lệ 92,0% 67 Kết tán sỏi - Kết đặt ống soi niệu quản thành công 100% - Tình trạng niêm mạc niệu quản nhận định qua nội soi: niêm mạc NQ bình thường 82%; niêm mạc NQ phù nề 6,0%; Hẹp NQ 10,0%; Sỏi bám dính NQ 2,0% - Tán sỏi thành công 100%, trường hợp thất bại 100% bệnh nhân sau tán sỏi đặt Stent JJ rút sau ngày - Thời gian tán sỏi vòng 30 phút 76,0%, 31 đến 60 phút 18,0%, 61 - 90 phút chiếm 6% Thời gian tán sỏi trung bình 23,5 ± 12,9 phút - Thời gian hậu phẫu trung bình 3,1 ± 1,4 ngày Nhanh ngày, lâu ngày Thời gian hậu phẫu sau 1-3 ngày chiếm tỷ lệ 54% - Tai biến tán sỏi: + Đái máu mức độ nhẹ 6,0%, sau tán sỏi ngày hết đái máu - Biến chứng sau tán sỏi: Không gặp trường hợp chảy máu sốt sau tán sỏi [...]... trong và sau tán sỏi như thủng niệu quản, đứt niệu quản, lạc đường, hẹp niệu quản, nhiễm khuẩn tiết niệu và chảy máu… Thủng niệu quản và lạc đường có thể xảy ra khi đặt ống soi và tán sỏi nội soi Tai biến này gặp ở những bệnh nhân dính sau mổ, niệu quản gấp khúc và có biến đổi giải phẫu Hẹp niệu quản là biến chứng hình thành sau tán sỏi do tổn thương niệu quản, thủng niệu quản gây nên Ống soi niệu quản. .. trị nội soi tán sỏi niệu quản bằng Laser cho 92 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 91,3% [12] Năm 2014, Nguyễn Đình Đức, bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình nghiên cứu 85 bệnh nhân tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng bằng Laser, tỷ lệ thành công 94,1%, thời gian nằm viện ngắn trung bình 5,5 ± 1,5 ngày [12] Tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, năm 2011 Bùi Văn Chiến nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng. .. chứng trong tán sỏi bằng cách lựa chọn và chuẩn bị tốt bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ tốt, sử dụng dây dẫn khi đặt ống soi, trong khi tán sỏi không nhìn rõ do máu hoặc do nước tiểu đục thì nên đặt ống thông niệu quản sau đó tán lại lần 2 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI VIỆT NAM VÀ TẠI HẢI PHÒNG Tại Việt Nam , nội soi tán sỏi đã được áp dụng tại bệnh viện Việt Đức từ những... nội soi để chẩn đoán các bệnh đường dưới tiết niệu, nội soi để đăt ống thông niệu quản dùng chụp UPR, để nong niệu quản và lấy sỏi bằng ống thông niệu quản Từ năm 1992, bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi, kết quả tán sỏi cho 129 bệnh nhân, tỉ lệ thành công 75,9% Bệnh viện đa khoa Cần Thơ, năm 2002 Đàm Văn Cương đã nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản. .. tả kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng: - Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu: + Ống soi niệu quản cứng + Máy tán sỏi niệu quản Laser Holmium + Các phụ kiện: Kìm gắp sỏi, dây hướng dẫn (Guidewire), ống thông niệu quản (catheter), thông niệu quản JJ ( stent JJ), bóng nong niệu quản - Chuẩn bị bệnh nhân trước tán sỏi: + Trước khi tán sỏi bệnh nhân được giải thích về tình trạng bệnh và các phương... điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh nhân được tán sỏi tại khoa Ngoại Thận –Tiết Niệu Bệnh Viên Việt Tiệp Hải Phòng 29 - Thời gian nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2013 đến tháng 9/2014 2.2.3 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu - Máy tán sỏi niệu quản Laser Holmium - Ống soi niệu quản cứng - Các phụ kiện: + Kìm gắp sỏi + Dây hướng dẫn (Guidewire), ống thông niệu. .. phương pháp tán sỏi nội soi cho 70 bệnh nhân, tỉ lệ thành công 71,4% [11] Năm 2012, Vũ Nguyễn Khải Ca và cộng sự tại bệnh viện Việt Đức báo cáo kết quả tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng bằng Laser Holmium cho 72 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 88,9%, đem lại kết quả điều trị khả quan cho các bệnh nhân bị sỏi niệu quản [8] Năm 2013, Phạm Huy Huyên khoa Tiết niệu bệnh viện Xanh Pôn đã nghiên cứu kết quả điều... sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước , thành phần hoá học của sỏi, phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vào phương tiện tại cơ sở như máy tán sỏi, các dụng cụ và một êkíp tán sỏi Trước đây, tán sỏi niệu quản chỉ thực hiện cho những bệnh nhân có sỏi niệu quản nhỏ, vị trí 1/3 dưới Nhờ sự phát triển của ống soi niệu quản cỡ nhỏ và ống soi mềm, kết. .. hẹp, có sa lồi niệu quản kèm theo hay không Hình 2.5 Hình ảnh lỗ niệu quản trái Đưa ống soi vào niệu quản: Đặt ống soi vào niệu quản dưới sự hướng dẫn của dây dẫn Trong khi đưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm cạnh ống soi đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi, lượng nước muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan... niệu quản (catheter), thông niệu quản JJ ( stent JJ), bóng nong niệu quản - Hồ sơ bệnh án nghiên cứu - Mẫu bệnh án nghiên cứu 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu Các bệnh nhân nghiên cứu theo một mẫu hồ sơ bệnh án thống nhất bao gồm các chỉ tiêu: 2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân * Tuổi và giới tính * Tiền sử bệnh lý tiết niệu: - Tiền sử sỏi thận kết hợp - Tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu ... đoán điều trị bệnh lý sỏi niệu quản thực đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng sử dụng Laser Holmium Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng nhằm mục... trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng * Mô tả kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng: - Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu: + Ống soi niệu quản cứng + Máy tán sỏi niệu quản Laser Holmium. .. học Bệnh viện Việt Tiệp 39 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 1/3 phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng Laser Holmium Bệnh viện Việt Tiệp đưa kết nghiên