Xử  trí  cấp  cứu   Hội  chứng  vành  cấp   TS  BS  Nguyễn  Ngọc  Quang   Bộ  môn  Tim  mạch  –  Trường  Đại  học  Y  Hà  Nội   Đơn  vị  Chăm  sóc  Mạch  vành  C7  –  Viện  Tim  mạch  Việt  Nam   Email:  quangtm@gmail.com   Cách  Dếp  cận  ACTIVE   •  •  •  •  •  •  Assemble  into  groups     Convey  learning  objec9ves     Teach  background  info     Inquire  through  cases/ques9ons     Verify  understanding     Explain  answers  and  Educate  on  points     Sawatsky  A,  et  al  BMC  Med  Ed,  2014,  14:129     Mục  Dêu   •  Hiểu  được  Fnh  liên  tục  của  bệnh  mạch  vành  và   chăm  sóc  bệnh  mạch  vành   •  Hiểu  được  cách  phân  tầng  nguy  cơ  và  tương   quan  giữa  lợi  ích  với  nguy  cơ  ở  một  bệnh  nhân   hội  chứng  vành  cấp   Vòng  đời  của  mảng  xơ  vữa   Biến  cố  cấp  Fnh   Lắng  đọng   mảng  xơ  vữa   Loét/nứt   mảng  xơ  vữa   Hình  thành   huyết  khối   Thuyên  tắc   Thiếu  máu  cơ  9m  mạn  Fnh   Xơ  vữa   ổn  định   Huyết  khối   Fch  hợp   vào  mảng   xơ  vữa   Đau  thắt  ngực  ổn  định     =  Mảng  xơ  vữa  lớn  dần   Hội  chứng  vành  cấp  (±  NMCT)   =  Mảng  xơ  vữa  nứt  loét  ±  Huyết  khối   Tắc  hoàn  toàn   Zimarino  M  et  al  Eur  Heart  J  Suppl  2008  10:I8-­‐13I   Tiến  triển  của  mảng  xơ  vữa     Foam   Cells   Faqy   Streak   Intermediate   Lesion   Atheroma   Fibrous   Plaque   Complicated   Lesion/Rupture   Endothelial  DysfuncDon   From  first  decade   From  third  decade   Growth  mainly  by  lipid  accumulaDon   From  fourth  decade   Smooth  muscle   Thrombosis,   and  collagen   hematoma   Adapted  from  Stary  HC  et  al  Circula_on  1995;92:1355-­‐1374   Phân  loại  bệnh  mạch  vành     •  Bệnh  động  mạch  vành  (suy  vành,  thiểu  năng  vành,  bệnh  (cơ)   9m  thiếu  máu  cục  bộ)  bao  gồm:     •  Đau  thắt  ngực  ổn  định  mạn  Fnh   •  Hội  chứng  vành  cấp:   –  Đau  thắt  ngực  không  ổn  định   –  Nhồi  máu  cơ  9m  ST  không  chênh  lên   –  Nhồi  máu  cơ  9m  ST  chênh  lên     •  Thiếu  máu  cơ  9m  thầm  lặng     •  Đau  thắt  ngực  do  co  thắt,  đau  thắt  ngực  do  bệnh  lý  vi  mạch,   hội  chứng  X   •  Bất  thường  động  mạch  vành   Hội  chứng  vành  cấp  &  bệnh  Dm  thiếu  máu  cục  bộ   Fihn  SD  et  al  Circula_on  2012;126(25):e354-­‐471      Hội  chứng  ĐMV  cấp  có   đoạn  ST  chênh  lên   CK-­‐MB  hoặc  Troponin   Hội  chứng  ĐMV  cấp  không   có  đoạn  ST  chênh  lên   Troponin  tăng  hoặc  không   Adapted  from  Michael  Davies   Định  nghĩa  về  nhồi  máu  cơ  Dm   •  NMCT  là  €nh  trạng  hoại  tử  tế  bào  cơ   9m  do  thiếu  máu  nuôi  dưỡng  kéo  dài   •  NMCT  có  sự  tăng  và/hoặc  giảm  marker   sinh  học  cơ  9m  (Troponin)  trên  ít  nhất   99%  bách  phân  vị,  kèm  theo  ≥  1  yếu  tố:   –  Đau  thắt  ngực  kiểu  mạch  vành   –  Thay  đổi  điện  tâm  đồ  (ST  chênh;   bloc  nhánh  trái  mới;  sóng  Q  bệnh  lý)   –  Bằng  chứng  hình  ảnh  thiếu  máu  cơ   9m  (rối  loạn  vận  động  vùng)   –  Hình  ảnh  huyết  khối  trong  ĐMV   (chụp  chọn  lọc  ĐMV;  mổ  tử  thi…)   Phân  loại  hội  chứng  vành  cấp     Sinh  lý   bệnh   Tắc  Hoàn  toàn   Cấp  Fnh         Tắc  Không  Hoàn  toàn   Cấp  Fnh    Hội  chứng  Vành  Cấp  -­‐  Acute  Coronary  Syndrome   Điện  9m   ST  Chênh  lên     cố  định   Bất  thường  ST/T   Chỉ  điểm     sinh  học   Troponin   dương  Fnh   Troponin   dương  Fnh   Troponin    lần  âm  Fnh   Nguy  cơ  Cao   Nguy  cơ  Thấp   Phân  tầng   Nguy  cơ     Nguy  cơ  Rất  Cao   Chẩn   đoán   STEMI   Xử  trí   Can  thiệp  ĐMV/   Tiêu  sợi  huyết   NSTEMI   Bình  thuờng  hoặc     Không  Xác  định   Unstable  Angina   Điện  9m   ban  đầu   Điện  9m   cuối     Điều  trị  bảo  tồn  hay  Can  thiệp  sớm   Adapted  from  Bassand  et  al  EHJ  2007;  28:  1598-­‐660   Tái  thông  động  mạch  vành   Mục  đích  của  bất  kỳ  phương  pháp  tái  thông  ĐMV  (PCI/CABG)     •  Hoặc  để  cải  thiện  triệu  chứng  (chất  lượng  sống)   •  Hoặc  để  cải  thiện  9ên  lượng  (dự  phòng  tử  vong  hoặc  NMCT)   Chiến  lược  đối  với  hội  chứng  vành  cấp  (kể  cả  NMCT  cấp):   •  Tái  thông  động  mạch  vành  thủ  phạm:  đã  thống  nhất   •  Thời  điểm  tái  thông  ĐMV  nếu  đã  muộn   •  Tái  thông  động  mạch  vành  dự  phòng:     –  Tái  thông  ĐMV  còn  hẹp:  như  đau  thắt  ngực  ổn  định?   –  Xử  trí  mảng  xơ  vữa  dễ  tổn  thương:  chưa  thống  nhất     Chiến  lược  đối  với  đau  thắt  ngực  ổn  định  mạn  ¡nh   •  Điều  trị  nội  khoa  tối  ưu  hay  tái  thông  động  mạch  vành   •  Tái  thông  toàn  bộ  hay  không  toàn  bộ  mạch  vành   •  Tái  thông  dựa  vào  mức  độ  hẹp  ĐMV  hay  thiếu  máu  cơ  9m   Lựa  chọn  phương  án  tái  thông  mạch  vành   Điều  trị  nội  khoa   Bệnh  ĐMV  ổn  định:     ü   Đau  thắt  ngực  đã   kiểm  soát  tốt   ü   ĐMV  không  hẹp   mức  “nguy  hiểm”   ü   NFGS  không   dương  Fnh  mạnh     Phẫu  thuật  bắc  cầu  nối   Can  thiệp  qua  ống  thông   Bệnh  ĐMV  ổn  định/ Hội  chứng  vành  cấp:   ü   Nguy  cơ  cao  hoặc   tổn  thương  phức  tạp   không  phù  hợp  với   can  thiệp   ü   Can  thiệp  nhiều   lần  vẫn  thất  bại     Hội  chứng  vành  cấp:   ü   Đa  số  bệnh  nhân  trừ    tổn  thương  không   phù  hợp  với  can  thiệp     Bệnh  ĐMV  ổn  định   ü   Đau  thắt  ngực  không   kiểm  soát  được  tốt   ü   ĐMV  hẹp  ở  mức   “nguy  hiểm”   ü   NFGS  dương  Fnh  rõ   Phác  đồ  trước  khi  xuất  viện     Tiêu chí đánh giá điều trị h/c vành cấp Điều  trị  phòng  nhồi  máu  cơ  Dm  và  đột  tử  ACC’12   I   IIa  IIb   III   Aspirin  75-­‐162mg/ngày  cho  mọi  bệnh  nhân  trừ  khi  có  chống  chỉ  định   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb   III   I   IIa  IIb   III     Clopidogrel  có  thể  dùng  để  thay  thế  nếu  aspirin  có  chống  chỉ  định         Aspirin  75-­‐162mg/ngày  +  Clopidogrel  75mg/ngày  có  thể  dùng  đối  với   bệnh  nhân  bệnh  ĐMV  ổn  định  mạn  Fnh  có  nguy  cơ  cao     Không  chống  ngưng  tập  9ểu  cầu    bằng  dipyridamole  với  bệnh  ĐMV  mạn     I   IIa  IIb   III   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb   III     Bắt  đầu  dùng  chẹn  beta  và  kéo  dài  3  năm  cho  mọi  bệnh  nhân  sau  NMCT    hội  chứng  vành  cấp  có  chức  năng  thất  trái  bình  thường       Dùng  chẹn  beta  (carvedilol,  metoprolol  succinate,  bisoprolol)  cho  mọi  b/n   có  RLCN  thất  trái  (EF  ≤40%)  kèm  suy  9m,  NMCT  cũ  trừ  khi  chống  chỉ  định       Chẹn  beta  điều  trị  lâu  dài  cho  bệnh  nhân  khác  có  bệnh  ĐMV/mạch  máu   I   IIa  IIb   III   I   IIa  IIb   III     ƯCMC  dùng  cho  mọi  bệnh  nhân  có  bệnh  ĐMV  ổn  định  mạn  Fnh  có  THA,   đái  đường,  LVEF≤  40%,  bệnh  thận  mạn  Fnh,  trừ  khi  có  chống  chỉ  định     ƯCTT  dùng  cho  bệnh  nhân  có  chỉ  định  nhưng  không  dung  nạp  với  ƯCMC     Thay  đổi  lối  sống  và  kiểm  soát  YTNC  theo  ACC’12   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb   III   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb  III   I   IIa  IIb   III   Thay  đổi  lối  sống,  hoạt  động  thể  lực  Fch  cực,  giảm  cân       Chế  độ  ăn  giảm  mỡ  bão  hoà  ([...]...  50:e1   Đau  ngực  không  do hội chứng vành cấp   Troponin  tăng  không  do hội chứng vành cấp   Nguyên  nhân  chính  wm  mạch   •  VMNT cấp,  TDMT   •  Viêm  cơ  9m cấp   •  Cơn  tăng  huyết  áp,  mức  độ  nặng   •  Bệnh  cơ  9m  do  stress  (h/c  Tako-­‐Tsubo)   •  Bệnh  cơ  9m  phì  đại,  hẹp  van  ĐMC   •  Suy  9m cấp,  mức  độ  nặng   •  H/c  ĐMC cấp  (lóc  tách,  máu  tụ  thành)...  Dm  mạch  sau hội chứng vành cấp   12.7%  có  ≥  1  NMCT   7.7%  có  ≥  1  TBMMN   53.6%  có  ≥  1nhập  viện  do  h/c vành cấp   Fox  K  et  al  Eur  Heart  J,  2010;  31:2755-­‐64   Chăm  sóc  liên  tục  bệnh  Dm  mạch   Tỷ  lệ  mới  mắc  NMCT cấp  ở  Hoa  Kỳ   Tử  vong  30  ngày   • Yeh  RW  et  al  N  Engl  J  Med  2010;362:2155-­‐65   Tử  vong  30  ngày   Liệu  hẹp  mạch vành   đơn  thuần...  không  do hội chứng vành cấp   ST  chênh  lên  cố  định   •  Phình  vách  thất  trái   •  Blốc  nhánh  T,  h/c  W.P.W,  PĐCT,  dày  thất  T   •  Bệnh  nhân  đã  đặt  máy  tạo  nhịp   •  Tái  cực  sớm  (điểm  J  chênh  lên)   ST  chênh  lên  có  biến  đổi   •  Viêm  cơ  9m,  màng  ngoài  9m cấp   •  Nhồi  máu  phổi   •  Rối  loạn  điện  giải  (kali  máu  tăng)   •  Tổn  thương  TK cấp  (TBMN,...  mảng  xơ  vữa  (IVUS  cả  3  ĐMV)  trong  NMCT cấp  và  bệnh  ĐMV  ổn  định   80   %   NMCT cấp  (n=122)   Bệnh  ĐMV  ổn  định  (n=113)   66   60   40   P