Tổng quan thông khí trẻ sơ sinh Ôn lại nguyên tắc Dr Paul Craven Director NICU John Hunter Childrens Hospital Newcastle, NSW Australia Putting pieces of the puzzle together Celebrating more than 10 years of collaboration of health education HCMC –2015 Mục ñích hỗ trợ hô hấp • Đạt trì trao ñổi khí phổi • Giảm công thở • Giúp bệnh nhân dễ chịu • Giảm nguy tổn thương phổi HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Trình tự tổn thương phổi HCMC - 2015 Máy thở vận hành nào? ? • Ứng dụng thông khí áp lực dương tạo thay ñổi dung tích phổi Áp lực dương P = 1/Crs x Vol Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group HCMC - 2015 Thông khí trẻ sơ sinh Cung cấp oxy liên tục Giới hạn áp lực dương Chu kỳ thời gian • Cài ñặt áp lực hít vào phổi dãn nở • Tạo áp lực dương liên tục vào cuối thở (PEEP) • Áp suất ñường thở cao ñược cài ñặt, cung cấp lượng khí lớn vào phổi HCMC - 2015 Áp suất, suất, Thể tích & VILI Zone of Overdistention “Safe” Window Volume Zone of Derecruitment and Atelectasis Pressure HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Cài ñặt máy thở tiêu chuẩn • Đạt ñược mục tiêu quan trọng máy thở • Cung cấp ñầy ñủ chế ñộ thông khí ñối với trường hợp bệnh lý hô hấp nặng • Có khả giám sát ñể ñánh giá ñầy ñủ hiệu suất thở máy bệnh nhân • Có tính an toàn báo ñộng nhằm bảo vệ phổi HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Cài ñặt máy thở tiêu chuẩn Tạo công hô hấp: • Đồng với nỗ lực hô hấp tự nhiên bệnh nhân • Duy trì thể tích khí ñầy ñủ phù hợp với thể tích khí lưu thông thông khí phút với áp suất ñường thở thấp • Đáp ứng nhanh chóng thay ñổi học phổi tình trạng người bệnh • Giảm công thở (WOB) HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Hậu việc không ñồng • Thở chống máy – tình trạng bứt rứt • Trao ñổi khí không hiệu • Phân phối thể tích khí lưu thông không thích hợp • Tăng công thở & tăng tiêu thụ O2 • Chấn thương phổi áp lực, tràn khí màng phổi • Rối loạn tưới máu não, xuất huyết não (IVH) HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Phân loại chế ñộ thở máy • Thông số kích hoạt - yếu tố khởi ñộng nhịp thở? • Thông số ñích – Yếu tố ñiều hòa cung cấp khí nhịp thở? • Thông số tạo chu kỳ – Yếu tố chấm dứt nhịp thở? Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group L C T HCMC - 2015 Kích hoạt thông khí thể tích • Các máy thở khác tích khí lưu thông khác – Khối lượng khí hít vào (ño từ ngoại biên hay trung tâm) HOẶC ño thể tích khí thở • Sự tính toán khác nhà chế tạo máy kiểu máy • Các loại máy thở bù trừ rò rỉ khí 30% HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Vận hành thông khí giới hạn thể tích Pressure Target volume Target volume Volume Cheema & Ahluwalia 2001 • Xác ñịnh thể tích khí lưu thông • xác ñịnh áp lực ñỉnh thở vào BN • Thiết lập giới hạn áp lực ñỉnh thở vào Cài ñặt PIP cao thấp ñể cài ñặt giới hạn PIP tùy thuộc vào tình trạng phổi BN - dựa vào nhịp thở cuối HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Lợi ñiểm VTV • Maintenance of relatively constant tidal volumes • Prevention of volutrauma and over distension after surfactant treatment • Prevention of barotrauma • Response to sudden changes in compliance and resistance (subject to ventilator limitations) • Stabilization of minute ventilation HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Tối ưu thể tích khí lưu thông? thông? • Tăng thể tích khí lưu thông cho biết có khả liên quan ñến tổn thương phổi • Giới hạn thể tích khí lưu thông liệu có tốt hơn? • Cài ñặt mức 3ml/kg làm tăng tỷ lệ viêm phổi so với mức 6ml/kg trường hợp RDS cấp tính Lista et al Pediatr Pulmonol 2006 • Cài ñặt mức 4ml/kg liên quan ñến tăng công thở mức 5ml/kg suốt giai ñoạn cai máy Patel et al ADC-FNN 2010 • Tối ưu hóa thể tích ñối với trẻ non tháng với mức cài ñặt 56ml/kg ñể ñạt ñược bảo vệ phổi tốt HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Các chứng VTV • So• sánh thểcho tích thông Các loại thông nghiên cứukhí ứng dụng máy với thở khác khí giới hạn áp• lực (SIMV, PSV) Dân số nghiên cứuAC, nhóm nhỏ Sự tối ưu hóa PEEPvới không629 ñược ñề cập • 12• nghiên cứu trường hợp cho thấy – Tử vong: ý nghĩa thống kê – Tràn khí màng phổi: giảm ñáng kể – Thời gian thở máy (giờ): giảm ñáng kể – Xuất huyết não or PVL: giảm ñáng kể – Bệnh phổi mãn tính (36 wks): giảm ñáng kể – Tử vong liên quan CLD (36 wks): giảm ñáng kể Reviews 2010 Issue 11 HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Chỉ ñịnh thở máy giới hạn thể tích • • • • Trẻ sơ sinh tuổi thai Cân nặng > 500 grams (giới hạn Vt = 2ml) HMD (ñặc biệt sau bơm surfactant) ETT leak 30% test chế bù trừ máy thở (có thể ảnh hưởng tới việc phân phối khí lưu thông Vt 24%, Mahmoud RA 2010) • Sự tương tác với trẻ qua phản xạ trẻ dẫn ñến thay ñổi PIP (nỗ lực thở gắng sức HOẶC nhịp thở dài) • Thay ñổi PIP dẫn ñến thay ñổi MAP (áp lực trung bình ñộng mạch) PEEP ñược cài ñặt không thích hợp, dẫn ñến xẹp phổi tăng CO2 • ‘Expiratory braking’ dẫn ñến ñánh giá không ñúng mức khí lưu thông thở tăng PIP không phù hợp ñối với nhịp thở HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Hướng dẫn • Cài ñặt thể tích khí lưu thông 5ml/kg (hoặc tùy vào tình trạng bệnh) • Giới hạn PIP tùy theo tuổi thai & tình trạng phổi HOẶC bắt ñầu thở máy, giới hạn tới 20 cm H2O (ñiểm khởi ñầu) • Thiết lập phương thức thở máy phù hợp • Cài ñặt PEEP cm H2O (nên nhớ – PEEP & nên ñược tối ưu hóa theo tình trạng bệnh) HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Duy trì chăm sóc • • • • Phân tích khí máu ñộng mạch Ghi hồ sơ Theo dõi biểu ñồ hô hấp trẻ Nhằm mục ñích thay ñổi nồng ñộ CO2 việc giảm thay ñổi thông khí phút (thay ñổi cài ñặt Vt thở chế ñộ A/C HOẶC thiết lập hai– thở chế ñộ SIMV) • Mục ñích ñạt ñược trở sinh lý hô hấp bình thường nhịp thở bình thường thể tích khí lưu thông bình thường Cần nhớ khí máu ñộng mạch “tốt” dù chế ñộ cài ñặt máy thở không phù hợp HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Chăm sóc sau A/C + VTV • Tình A – PaCO2 cao (không chấp nhận) – Tần số hô hấp trẻ > tần số hỗ trợ – Cài ñặt Vt – Giới hạn PIP không ñạt mức ñộ mong muốn • Tăng Vt lên 0.5ml/kg (sau lần tăng Vt, cài ñặt lại giới hạn PIP không 2cm H2O mức PIP trung bình cho thể tích Vt – thích hợp! ) HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Chăm sóc sau A/C + VTV • Tình B – PaCO2 cao (không chấp nhận) – Tần số hô hấp trẻ > tần số hỗ trợ – Cài ñặt Vt – Giới hạn PIP ñạt mức ñộ mong muốn suốt thời gian cài ñặt • Tăng Vt lên 0.5ml/kg VÀ tăng giới hạn PIP phù hợp HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Chăm sóc sau A/C + VTV • Tình C – PaCO2 cao (không chấp nhận) – Tần số hô hấp trẻ > tần số hỗ trợ – Không cài ñặt Vt suốt thời gian thở máy – Giới hạn PIP ñạt ñược • Tăng giới hạn PIP – phù hợp (HOẶC cân nhắc thay ñổi chế ñộ thông khí eg HFOV) HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Duy trì chăm sóc – A/C + VTV • Tình D – PaCO2 thấp (không chấp nhận) – Tần số hô hấp trẻ > tần số hỗ trợ – Cài ñặt Vt suốt thời gian thở máy – Không ñạt giới hạn PIP • Giảm Vt 0.5ml/kg (Nếu Vt giảm 0.5 ml mức giảm nguy hiểm, cảnh báo xẹp phổi – cần thận trọng!) HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Tóm lại • Xác ñịnh cài ñặt chế ñộ thở máy xác phù hợp tình trạng bệnh lý trẻ • Thực chiến lược thở máy hợp lý • Tối ưu hóa PEEP & thời gian hít vào – “just right” • Theo dõi thường xuyên – Gián tiếp: nồng ñộ oxy, CO2, nhịp tim, HA, X quang ngực – Trực tiếp: biểu ñồ dòng khí, Vt & máy thở, tương tác bệnh nhân HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Acknowledgement Dr Javeed Travadi Neonatologist John Hunter Children’s Hospital NICU V A/C + VTV P A/C © Hunter New England Health 2011 All rights reserved [...]... Ventilation Group Chế ñộ máy thở Cơ chế thông khí thông thường Không ñược kích hoạt Thông khí tần số cao HFOV Được kích hoạt HFJV HFFI Thông khí ñiều khiển ngắt quãng (IMV) chu kỳ thời gian SIMV Hỗ trợ thông khí có kiểm soát chu kỳ dòng Edi signal cycled PSV Hỗ trợ tương ứng NAVA BỆNH NHÂN KÍCH HOẠT MÁY THỞ (PTV) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group HCMC - 2015 Thông khí có kiểm soát (IMV)/(CMV)... SIMV, Các nhịp thở thêm của BN cũng ñược cài ñặt trước (ñược hỗ trợ bởi máy thở – Thể tích khí lưu thông không thay ñổi nhiều – Giảm công thở • Chế ñộ thở máy sẽ ñược cài ñặt bắt buộc trong trường hợp ngưng thở HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Thông khí hỗ trợ kiểm soát trong trường hợp trẻ tự thở • Thông khí áp lực dương hỗ trợ trong trường hợp trẻ tự thở HCMC Ventilation-... Thể tích khí ñược hằng ñịnh (VG) - Dräger Babylog 8000 – Thông khí giới hạn thể tích (V Lim) – Máy thở Stephanie – Thông khí kiểm soát thể tích ñiều khiển áp lực (PRVC) - Siemens 300, Servo-i dành cho trẻ sơ sinh – Thông khí ñược hỗ trợ áp lực bảo ñảm thể tích (VAPS) - V.I.P Bird Gold HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Kích hoạt thông khí thể tích • Các máy thở khác... 3540ml/kg ñối với trẻ sơ sinh sau sinh có thể gây tổn thương phổi Björklund LJ et al Pediatr Res 1997 – Mức ñộ tổn thương phổi tùy thuộc vào sự gia tăng thể tích khí lưu thông (as few as 5 breaths at large volumes) Wada K et al J Appl Physiol 1997 Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group V P HCMC - 2015 Chế ñộ thông khí thể tích • Thông khí kiểm soát thể tích – Thể tích thông khí ñược cài... thở tự nhiên Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group HCMC - 2015 SIMV (Thông khí ngắt quãng bắt buộc ñồng bộ hóa) • Các nhịp thở của SIMV ñược thiết lập theo từng khoảng thời gian ñịnh sẵn, tần số thở ñược thiết lập ñồng bộ hóa với nỗ lực thở của trẻ • Nếu nhịp thở tự nhiên của bệnh nhi vượt quá mức không ñược hỗ trợ, kết quả là – Thể tích khí lưu thông thay ñổi – Tăng công thở (ñặc...Yếu tố nào khởi ñộng nhịp thở? thở? – Thông số kích hoạt • Thay ñổi bằng thở ra ñến hít vào – Thời gian cài ñặt của máy (IMV – thông khí ñiều khiển ngắt quãng) – Áp lực máy thở – Lưu lượng khí – Gắng sức của bệnh nhân: Kháng trở lồng ngực, di chuyển của của bụng và cơ hoành HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Các thông số ñược giới hạn? hạn? • Giới... Ventilation Group Tối ưu thể tích khí lưu thông? thông? • Tăng thể tích khí lưu thông cho biết có khả năng liên quan ñến tổn thương phổi • Giới hạn thể tích khí lưu thông liệu có tốt hơn? • Cài ñặt mức 3ml/kg có thể làm tăng tỷ lệ viêm phổi so với mức 6ml/kg trong trường hợp RDS cấp tính Lista et al Pediatr Pulmonol 2006 • Cài ñặt mức 4ml/kg liên quan ñến tăng công thở hơn mức 5ml/kg trong suốt giai... SIMV & A/C (trẻ tự thở thở)) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group HCMC - 2015 SIMV & A/C (ngưng thở thở)) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group HCMC - 2015 Ưu ñiểm của việc kích hoạt máy thở • ↑ sự ñồng bộ giữa bệnh nhi và máy thở • Thể tích khí lưu thông tốt hơn • Cải thiện khí máu ñộng mạch • ↓ công thở • ↑ sự dễ chịu cho bệnh nhi • ↓ chi phí thở oxy • ↓ sử... khi cai máy thở) HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group SIMV – thở tự nhiên Đồng bộ hóa gần như toàn bộ ñối với trẻ sơ sinh tự thở ñược hỗ trợ thông khí áp lực dương HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Thông khí hỗ trợ trợ-kiểm soát thể tích (AC) • Tần số tối thiểu của máy thở ñược cài ñặt trước theo chu kỳ thời gian, nhưng không giống như... Trigger = ‘0’ = ñộ nhạy cao nhất • Thông thường, cài ñặt trigger ở ~0.3 ñối với trẻ 1500gm ñể tránh artefacts và tình trạng ‘tự kích hoạt’ do ñộ ẩm trong hệ thống HCMC Ventilation- 2015 Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group Thông khí thể tích (VTV) Ventilation Workshop, May 2012 JHCH NICU Ventilation Group HCMC - 2015 Tại sao cần thông khí giới hạn thể tích? tích ? • Chấn ... ñộ máy thở Cơ chế thông khí thông thường Không ñược kích hoạt Thông khí tần số cao HFOV Được kích hoạt HFJV HFFI Thông khí ñiều khiển ngắt quãng (IMV) chu kỳ thời gian SIMV Hỗ trợ thông khí có... Chế ñộ thông khí thể tích • Thông khí kiểm soát thể tích – Thể tích thông khí ñược cài ñặt theo chu kỳ • Chế ñộ Hybrid VTV – Thể tích khí ñược ñịnh (VG) - Dräger Babylog 8000 – Thông khí giới... Phân loại chế ñộ thở máy • Thông số kích hoạt - yếu tố khởi ñộng nhịp thở? • Thông số ñích – Yếu tố ñiều hòa cung cấp khí nhịp thở? • Thông số tạo chu kỳ – Yếu tố chấm dứt nhịp thở? Ventilation Workshop,