ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Các thể lâm sàng BĐMV ► Bệnh ĐMV mạn: * Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ÔĐ) * CĐTN Prinzmetal * Thiếu máu tim yên lặng (TMCT) * Bệnh tim TMCB * Hở van BĐMV ► Hội chứng ĐMV cấp: * NMCT có ST chênh lên * NMCT không ST chênh lên * CĐTN không ổn định (CĐTNKÔĐ) Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Các vấn đề điều trị bệnh động mạch vành mạn ►Thế điều trị nội khoa tối ưu? ►PCI động mạch vành có kéo dài đời sống bệnh nhân? ►Khi cần tái lưu thông ĐMV: PCI BCĐMV? ►Lợi điểm chi phí? Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Điều trị nội khoa tối ưu: điều trị toàn diện, thuốc cải thiện tiên lượng Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Điều trị CĐTN ổn định: điều trị không thuốc ►Giảm mỡ ►Thuốc lá: ngưng ►Rượu: vừa phải ►Vận động thể lực +++ ►Bớt stress tình cảm ►Hạn chế muối Natri / THA ►Giảm cân nặng Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Chế độ dinh dưỡng dựa theo Mediterranean diet TL : Sacks FM, McManus K In Cardiovascular Therapeutics ed E Antman, Saunders 2007, 3rd ed, p.548 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (1) Loại I ► Aspirin 75mg/ngày có CCĐ (chứng cớ A) ► Statin: tất bệnh nhân (chứng cớ A) ► UCMC: b/n có kèm THA, suy tim, rối loạn chức TT, tiền sử NMCT kèm RLCN TT ĐTĐ (chứng cớ A) ► Chẹn bêta: b/n sau NMCT kèm suy tim (chứng cớ A) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị nhằm cải thiện tiên lượng bệnh nhân đau thắt ngực ổn định (2) Loại IIa ► UCMC: tất b/n đau thắt ngực BĐMV (chứng cớ B) ► Clopidogrel: b/n không dung nạp aspirin (chứng cớ B) Loại IIb ► Fibrates/ b/n TG ↑ HDL – C thấp kèm ĐTĐ HCCH (chứng cớ B) TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Thuốc I IIa IIb III ►Ngưng thuốc Tránh nơi có hút thuốc ►Chương trình cai thuốc ►Chiến lược bước 5A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Kiểm soát huyết áp I IIa IIb III I IIa IIb III ►Thay đổi lối sống: giảm cân, giảm muối natri, chế độ ăn nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa béo ►Mức huyết áp < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg có kèm ĐTĐ bệnh thận mạn) TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 10 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Chỉ định tái lưu thông ĐMV Điều trị nội không đủ kiểm soát triệu chứng Trắc nghiệm không xâm nhập: nhiều vùng tim có nguy Khả thành công cao; nguy tật bệnh tử vong chấp nhận Bệnh nhân muốn can thiệp dù cắt nghĩa nguy TT can thiệp TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 25 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Chống định tái lưu thông động mạch vành Tổn thương nhánh ĐMV không phần gần LTT, có hay không TCCN chưa điều trị nội đủ vùng TMCB Hẹp tương đối (50-70%) không thân chung ĐMV không TMCB /TNGS Hẹp ý nghĩa (10-15% tử vong) LTT = nhánh liên thất trước; TCCN = triệu chứng TL: Fox K et al Guidelines on the management of stable angina pectoris Eur Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 26 KHUYẾN CÁO 2013 CỦA HỘI TIM CHÂU ÂU VỀ XỬ TRÍ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH (2013 ESC Guidelines on the management of Stable coronary artery disease) 27 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Phân độ khuyến cáo TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 28 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Mức độ chứng TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 29 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Điều trị yếu tố nguy • Thay đổi lối sống: ngưng thuốc lá, chế độ dinh dưỡng, tập thể dục, giảm cân • Điều trị rối loạn lipid • Kiểm soát huyết áp • Kiểm soát đường máu • Hồi phục chức tim • Chủng ngừa cúm 30 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Điều trị nội bệnh nhân BĐMV ổn định TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 31 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Điều trị bệnh nhân đau thắt ngực vi mạch Xanthine derivatives: aminophylline/ theophylline TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 32 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Sử dụng FFA, IVUS OCT bệnh nhân BĐMV ổn định • • • FFR (fractional flow reserve): phân xuất dự trữ vành IVUS (intravascular ultrasound): siêu âm lòng mạch máu OCT (optical coherence tomography): chụp cắt lớp quang học TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 33 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Chỉ định tái thông mạch bệnh nhân BĐMV ổn định điều trị nội tối ưu TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 34 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Lựa chọn biện pháp tái lưu thông BĐMV ổn định không tổn thương thân chung TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 35 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Lựa chọn biện pháp tái lưu thông BĐMV ổn định, có tổn thương thân chung TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 36 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Theo dõi lâu dài bệnh nhân BĐMV ổn định tái lưu thông mạch (1) TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 37 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành TL: Tector AJ et al J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91:9 38 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Kết Luận ►Chẩn đoán BĐMV: lâm sàng, cận lâm sàng không xâm nhập, MSCT angio, chụp ĐMV ►Chú ý: định MSCT angio: II b ►Điều trị BĐMV mạn - Nội khoa - Tái lưu thông ĐMV: cần cân nhắc kỹ 39 [...]... Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 29 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Điều trị các yếu tố nguy cơ • Thay đổi lối sống: ngưng thuốc lá, chế độ dinh dưỡng, tập thể dục, giảm cân • Điều trị rối loạn lipid • Kiểm soát huyết áp • Kiểm soát đường máu • Hồi phục chức năng tim • Chủng ngừa cúm 30 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Điều trị nội bệnh nhân BĐMV ổn định TL: Montalescot G, Sechtem U et al... Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Cơ chế tác dụng của Nitrate TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery Disease In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p 1353-1401 22 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Phòng ngừa cúm I IIa IIb III Thực hiện hằng năm trên tất cả bệnh nhân tim mạch TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 23 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn. .. (2013): 34, 2949-3003 31 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Điều trị bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch Xanthine derivatives: aminophylline/ theophylline TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 32 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Sử dụng FFA, IVUS và OCT trên bệnh nhân BĐMV ổn định • • • FFR (fractional... Journal (2013): 34, 2949-3003 34 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Lựa chọn biện pháp tái lưu thông BĐMV ổn định không tổn thương thân chung TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 35 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Lựa chọn biện pháp tái lưu thông BĐMV ổn định, có tổn thương thân chung TL: Montalescot... KHUYẾN CÁO 2013 CỦA HỘI TIM CHÂU ÂU VỀ XỬ TRÍ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH (2013 ESC Guidelines on the management of Stable coronary artery disease) 27 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Phân độ khuyến cáo TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 28 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Mức độ chứng cứ... Diệt Helicobacter Pylori – Liều thấp aspirin 75-81 mg/ngày 19 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Chẹn bêta I IIa IIb III Chẹn bêta : tất cả bệnh nhân NMCT, hc/ĐMV cấp hoặc RLCN TT có hay không triệu chứng cơ năng TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 20 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Hậu quả của chẹn bêta trên bệnh nhân TMCB ► TL: Morrow DA, Gersh BJ Chronic Coronary Artery...Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Kiểm soát huyết áp I IIa IIb III ►THA kèm BĐMV: khởi đầu bằng chẹn bêta và/hoặc UCMC TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 11 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Kiểm soát lipid I IIa IIb III ►Sử dụng omega – 3 1g/ngày từ viên nang hoặc từ cá I IIa IIb III ►Liều omega – 3 cao hơn nếu b/n có tăng triglyceride máu TL : Fraker TD,... VLDL-C; Chylomicron; Lp (a) 13 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Kiểm soát lipid I IIa IIb III I IIa IIb III Các lựa chọn giảm non- HDL-C: ► Niacin ► Fibrate ► Statins Nếu TG > 500 mg/dL: ► Giảm TG trước bằng fibrates hoặc niacin; sau đó statins ► Mục tiêu: non – HDL – C < 100mg/dL TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 14 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Chẹn hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone... IIa IIb III UCMC : tất cả bệnh nhân PXTM < 40% và ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn I IIa IIb III UCMC : tất cả bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp (nguy cơ thấp : PXTM bình thường, YTNC kiểm soát tốt và đã tái lưu thông ĐMV) TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 15 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Điều trị Đái tháo đường I IIa IIb III Thay đổi lối sống Điều trị bằng thuốc, giữ HbA1C#... Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 16 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Chống kết tập tiểu cầu/kháng đông I IIa IIb III ASA 75-162mg/ngày Suốt đời I IIa IIb III Warfarin + ASA và/hoặc clopidogrel : khả năng tăng xuất huyết, cần theo dõi sát TL : Fraker TD, Fihn SD et al JACC 2007, 23 : 2264-2274 17 Đt bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định Aspirin, các ức chế cychoxygenase (COX)-2, và các ... HỘI TIM CHÂU ÂU VỀ XỬ TRÍ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH (2013 ESC Guidelines on the management of Stable coronary artery disease) 27 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Phân độ khuyến cáo TL: Montalescot... chức tim • Chủng ngừa cúm 30 Đt bệnh tim thiếu máu cục ổn định Điều trị nội bệnh nhân BĐMV ổn định TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary... tái lưu thông mạch (1) TL: Montalescot G, Sechtem U et al 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease Eur H Journal (2013): 34, 2949-3003 37 Đt bệnh tim thiếu máu cục