BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU QUANG THÙY NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG XÁC ĐỊNH ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ XỬ TRÍ CO THẮT MẠCH NÃO ỞBỆNH NHÂN CTSN NẶNG Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số : 62720121 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 Cơng trình hoàn thành TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH Phản biện 1: GS TS Hoàng Đức Kiệt Phản biện 2: PGS TS Kiều Đình Hùng Phản biện 3: TS Cao Thị Anh Đào Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ….giờ, ngày ….tháng….năm 2016 Có thể tìm hiểu luận án : - Thư viện Quốc gia - Thư viện Thông tin Y học Trung ương - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện Bệnh viện Việt Đức DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Lưu Quang Thùy, Nguyễn Quốc Kính (2014) "Bước đầu ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá co thắt mạch não bệnh nhân chảy máu nhện chấn thương" Tạp chí Y học thực hành, (939), tr 87 – 90 Lưu Quang Thùy, Nguyễn Quốc Kính (2015) "Nghiên cứu vai trị Doppler xuyên sọ hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng".Tạp chí Y học thực hành, (965), tr 60 – 64 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) bệnh hay gặp thực hành lâm sàng Số lượng bệnh nhân lớn, điều trị tốn kém, di chứng tử vong cao Theo dõi áp lực nội sọ (ICP) áp lực tưới máu não (CPP) cần thiết cho bệnh nhân CTSN nặng Đo ICP trực tiếp catheter đặt não (nhu mơ, não thất,…) tiêu chuẩn vàng có số nhược điểm xâm lấn, biến chứng nhiễm trùng, chảy máu, đắt tiền có số chống định Trong thực tế, số bệnh nhân CTSN nặng ICP khơng cao suốt q trình điều trị nên việc đặt catheter não mang lại nguy nhiều lợi ích tốn cho người bệnh Do có tương quan tuyến tính chặt chẽ với ICP, số PI (được đánh giá qua Doppler xuyên sọ) số tác giả sử dụng để sàng lọc theo dõi ICP BN chấn thương sọ não nặng nguy Co thắt mạch não biến chứng hay gặp (50%) xuất từ ngày thứ đỉnh điểm vào ngày - sau CTSN nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong di chứng thần kinh sau Để chẩn đoán co thắt mạch não, chụp mạch não xóa tiêu chuẩn vàng có nhược điểm xâm lấn, kỹ thuật khó phụ thuộc nhiều vào người thực Hiện nay, có độ nhạy độ đặc hiệu cao nên chụp mạch não MSCT số sở y tế tác giả nước ngồi có xu hướng sử dụng thay dần chụp mạch não xóa xâm lấn hơn, kỹ thuật nhanh phụ thuộc người thực Các phương pháp cho phép chẩn đoán co thắt mạch não cách xác có hạn chế chung đắt tiền, phải di chuyển bệnh nhân nặng không ổn định hơ hấp huyết động đến phịng chụp khơng thể thực nhiều lần nên khó đánh giá tiến triển tình trạng co thắt mạch Tốc độ dịng chảy trung bình số Lindergaard đo TCD nhiều tác giả sử dụng để chẩn đoán đánh giá tiến triển co thắt mạch não làm nhiều lần, tốn kém, thực giường nên tính an tồn cao Ở Việt Nam, siêu âm Doppler xuyên sọ ứng dụng chẩn đoán co thắt mạch não số khoa nội thần kinh chẩn đoán chết não số trung tâm Bệnh viện Việt Đức Hiện nay, chưa có nghiên cứu sử dụng TCD để đánh giá áp lực nội sọ chẩn đoán theo dõi hiệu điều trị co thắt mạch não bệnh nhân CTSN nặng Do đề tài: “Nghiên cứu vai trò Doppler xuyên sọ xác định áp lực nội sọ xử trí co thắt mạch não bệnh nhân CTSN nặng” tiến hành nhằm hai mục tiêu: Xác định mối tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Đánh giá vai trò tốc độ dòng chảy trung bình số Lindegaard hướng dẫn xử trí co thắt mạch não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Tính thời luận án CTSN vấn đề lớn y tế xã hội tỉ lệ di chứng nặng tử vong cao Cấp cứu hồi sức CTSN đóng vai trị quan trọng chí định tiên lượng CTSN Trong nhiều thập kỷ qua, phương tiện theo dõi thần kinh để hướng dẫn cho việc điều trị đời theo dõi ALNS, Doppler xuyên sọ, theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong, theo dõi áp lực oxy tổ chức não (PbtO2) Các thầy thuốc lâm sàng giới mong muốn sáng tạo phương tiện chẩn đốn theo dõi xâm lấn hiệu xác đối tượng bệnh nhân Thực tế đơn vị hồi sức tích cực Việt Nam cịn chưa có phương tiện không xâm lấn theo dõi đánh giá khách quan thay đổi áp lực dòng máu não bệnh nhân CTSN nặng để có phác đồ điều trị phù hợp cho thời điểm Đây vấn đề cịn mới, Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề Chúng thực đề tài với mục tiêu góp phần trả lời câu hỏi vai trò Doppler xuyên sọ việc đánh giá gián tiếp ALNS, hướng dẫn xử trí co thắt mạch não bệnh nhân CTSN nặng Những đóng góp khoa học luận án - Chỉ số PI có tương quan chặt chẽ với ICP theo dõi áp lực nội sọ Do đó, bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có chống định đặt ICP (rối loạn đông máu, tổn thương rộng hay nhiễm trùng vùng đặt ) làm TCD,ALNS gián tiếp xác định nhờ số PI, hạn chế tất tai biến biện pháp xâm lấn chảy máu, nhiễm trùng hay tốn cho người bệnh Vì vậy, TCD coi biện pháp không xâm lấn để xác định áp lực nội sọ, sàng lọc bệnh nhân có ICP cao - TCD có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán co thắt mạch não Vì vậy, phương pháp ứng dụng chẩn đốn, theo dõi hướng dẫn xử trí co thắt mạch não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Mặt khác, biện pháp không xâm lấn, đơn giản dễ áp dụng nên triển khai kỹ thuật tuyến tỉnh Bố cục luận án Luận án có 130 trang chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo Ngoài phần đặt vấn đề: trang; kết luận : trang, kiến nghị: trang, luận án có chương: Chương 1: tổng quan tài liệu: 37 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 26 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu : 30 trang; Chương 4: Bàn luận : 35 trang Trong luận án có 53 bảng, 12 biểu đồ, 12 hình 135 tài liệu tham khảo Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH SINH CỦA CTSN 1.1.1 Tổn thương não nguyên phát:Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy lúc chấn thương bao gồm: Chấn thương hộp sọ (vỡ xương nền, vòm sọ vỡ sọ), Chấn thương khu trú (tụ máu màng cứng, tụ máu màng cứng, dập não tụ máu sọ) Chấn thương lan toả (chấn động não nặng gây phù não tổn thương sợi trục lan toả) Việc xác định chế vị trí tổn thương giúp ích nhiều cho chẩn đốn tiên lượng q trình điều trị 1.1.2 Tổn thương não thứ phát:Các tổn thương khu trú lan toả gây nên tổn thương thứ phát Có ba chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu máu thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ chèn ép não lớn nhanh gây tụt kẹt tổ chức não a Thiếu máu thiếu oxy não: Não bị tổn thương làm cho mạch máu điều hịa tự động, vùng xung quanh tổn thương trở nên dễ dàng bị thiếu máu vùng não lành mức huyết áp Trong trường hợp hạ huyết áp vùng trở nên bị tổn thương nặng mạch máu vùng lành giãn Hiện tượng gọi “ăn cắp máu não”, xảy bệnh nhân CTSN thiếu oxy, ưu thán, hạ huyết áp thuốc gây nên trình điều trị b Tăng áp lực nội sọ: Tăng áp lực nội sọ gây hai tác dụng: làm giảm áp lực tưới máu não sau gây nên tình trạng thiếu oxy giảm áp lực tưới máu não Bình thường ALNS vào khoảng – 10 mmHg huyết áp trung bình khoảng 80 – 90 mmHg Các nguyên nhân gây tăng ALNS bao gồm chảy máu, tụ máu, phù não tăng dòng máu não giãn mạch (tăng nhiệt độ, ưu thán) c Tụt kẹt thành phần tổ chức não: Khi áp lực nội sọ tăng cao kéo dài thể tích thành phần hộp sọ khơng thể giảm, xảy tượng tụt, kẹt thành phần qua khe tổ chức não gây đe doạ tính mạng bệnh nhân khơng điều trị 1.2 VAI TRỊ CỦA TCD TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTSN NẶNG 1.2.1 Nguyên lý siêu âm Doppler: Mọi vật thể dao động phát âm Dao động truyền qua tất dạng vật chất trừ chân không Chúng xác định tần số dao động (F), độ dài bước sóng lamda (λ) tốc độ truyền âm mơi trường (C) Ta có cơng thức: C = λxF Sóng siêu âm tuân theo quy luật quang học là: lan truyền, phản xạ, khúc xạ hấp thu Trên thực hành tần số phát siêu âm cao hấp thụ siêu âm lớn Khi chùm siêu âm đến gặp vật chuyển động tần số chùm siêu âm bị thay đổi tỷ lệ với vận tốc vật chuyển động theo công thức: Fi – Fr = Fi.2V.cosθ/C Nếu biết tần số siêu âm đến Fi tần số chùm siêu âm phản xạ Fr người ta dễ dàng tính tốc độ vật chuyển động: V = (Fi – Fr).C/Fi.2cosθ 1.2.2 Vai trị Doppler xun sọ chẩn đốn co thắt mạch não Chụp mạch não phương pháp chuẩn để phát co thắt mạch, nhiên phương pháp nguy hại gây tai biến cho bệnh nhân đặc biệt giai đoạn cấp cứu bệnh nhân CTSN nặng (có thể gây 1,8% có triệu chứng thần kinh khu trú thoáng qua 0,07% đến 0,5% thiếu máu não cục bộ) Trong phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) có độ đặc hiệu cao, kỹ thuật TCD không gây nguy hại, không gây chảy máu, khơng tốn tiến hành nhiều lần giường bệnh cho bệnh nhân để theo dõi hướng dẫn điều trị Ngày TCD có giá đỡ đầu dị để theo dõi co thắt mạch não 24/24 cho bệnh nhân có triệu chứng co thắt mạch não (TCD monitoring) Ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng huyết động học mạch não thay đổi, chế tự điều chỉnh xuất bất thường sóng TCD Chẩn đoán sớm co thắt mạch não giai đoạn chưa gây triệu chứng (co thắt mạch não gặp 10-15% CTSN, chảy máu nhện sau chấn thương), theo dõi diễn biến co mạch, phát tình trạng co thắt mạch não nặng đáp ứng với điều trị Tiêu chuẩn tốc độ dịng trung bình động mạch não giữa: Co thắt mạch não nhẹ: > 120 cm/giây, co thắt mạch não vừa: > 140-150 cm/giây, co thắt mạch não nặng: > 200 cm/giây Giai đoạn Hẹp mạch Tốc độ dòng chảy LL máu não Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑ ↔ ↔ ↓↓ ↓↓↓ ↑: nhẹ; ↑↑: vừa; ↑↑↑: nặng; ↑↑↑↑: rất nặng; ↔: không đổi Phân biệt tình trạng co mạch máu não hay tăng máu lên não qua số Lindegaard, giá trị số tỉ số tốc độ dịng máu trung bình động mạch não động mạch cảnh Chỉ số Lindegaard < 3: tăng dòng máu não, 3-6: co thắt mạch não, > 6: co thắt mạch não nghiêm trọng 1.2.3 Vai trò TCD sàng lọc ICP cao bệnh nhân CTSN nặng Những bệnh nhân CTSN nặng (GCS ≤ điểm bất thường trênCT scan sọ não) nguy tăng ICP cao TCD phương pháp khơng xâm nhập có độ nhạy cao để đánh giá huyết động sọ nói chung ICP nói riêng bệnh nhân CTSN nặng Melek Gura cho PI ICP có hệ số tương quan chặt chẽ với nhau: ICP = 15,067 + 5,619 x PI Khi PI tăng ICP tăng, đặc biệt ngày thứ nhất, ngày thứ ngày thứ sau chấn thương Ngược lại, ICP tăng làm tăng sức cản dòng máu não, FVd giảm PI lại tăng Mặt khác, PI đơn vị nhỏ tương đối độc lập nên ứng dụng để lượng giá ICP bệnh nhân CTSN nặng Nghiên cứu Thomas C cho rằng: ICP ≥ 20 mmHg có mối liên quan mạnh ICP < 20 mmHg, có số yếu tố ảnh hưởng đến kết TCD tuổi, giới, tình trạng co thắt mạch não cách thức phẫu thuật Co thắt mạch não tăng áp lực nội sọ biến chứng thường gặp gây di chứng nặng nề làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân CTSN nặng Nhóm tác giả Rocco A Armonda áp dụng TCD để chẩn đoán lượng giá hai giá trị cho thấy tỉ lệ co thắt mạch 36% tỉ lệ tăng ICP 60,2% Tác giả cho TCDMonitoring nên áp dụng cách hệ thống để theo dõi điều trị cho nhóm bệnh nhân Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:Bệnh nhân CTSN nặng (Glasgow ≤ điểm) tuổi từ 16-65, CTSN nặng đơn đa 11 3.1.3 Phân bố tổn thương phim CT scan sọ não:Các tổn thương hay gặp chiếm tỉ lệ cao chảy máu nhện (89,25%), máu tụ não (55,91%), MTDMC (40,86%), MTNMC thấp chiếm 15,05% 3.2 MỐI TƯƠNG QUAN CỦA CHỈ SỐ PI VỚI ICP VÀ CPP ICP (mmHg) 80 3.2.1 Mối tương quan tuyến tính ICP PI theo thời gian 20 40 60 r = 0,78 PI k2i1 30 r = 0,35 20 25 r = 0,35 15 PI 10 ICP (mmHg) Biểu đồ 3.1: Tương quan ICP PI ngày thứ Biểu đồ 3.2: Tương0.5quan ICP và1 PI ngày thứ 101.5 k2i3 12 Nhận xét: Ngày thứ giá trị ICP PI tương quan chặt chẽ với r = 0,78, ngày thứ hệ số r = 0,77 ngày thứ 10 với r = 0,35 35 50 3.2.2 Mối tương quan tuyến tính ICP PI theo nhóm tuổi r = 0,42 25 20 10 15 ICP (mmHg) 40 30 20 10 ICP (mmHg) r = 0,42 30 r = 0,77 k2i1 k1i1 icpngay1 PI Fitted values k2i2 k1i2 icpngay5 Ngày thứ nhất: r = 0,77 PI Fitted values Ngày thứ 5: r = 0,42 PI 25 50 Biểu đồ 3.3: Tương quan ICP PI nhóm 55 tuổi Nhận xét: Ở nhóm tuổi trẻ (55 tuổi hệ số tương quan ngày thứ cao (r = 0,8) lại thấp ngày thứ (r = 0,15) so với nhóm tuổi khác PI 13 50 3.2.3 Mối tương quan tuyến tính PI theo mức độ ICP 10 20 ICP (mmHg) 40 ICP ≤ 20; r =≤ 0,22 ICP 20; r = 0,22; p < 0,05 p < 0,05 k2i1 PI 80 60 ICP > 20; r = 0,77 p < 0,05 ICP > 20; r = 0,77; p < 0,05 20 40 ICP (mmHg) Biểu đồ 3.5: Tương quan PI nhóm ICP ≤ 20mmHg k2i PI Biểu đồ 3.6: Tương quan PI nhóm ICP > 20mmHg Nhận xét: Mối tương quan PI với ICP mức độ >20 mmHg chặt chẽ so với ICP mức độ≤ 20 mmHg (r=0,77 so với r = 0,22) 14 15 Biểu đồ 3.7: Tương quan PI CPP r = - 0,48, p < 0,05 10 CPP (mmHg) 3.2.4 Tương quan PI áp lực tưới máu não(CPP) Biểu đồ13.7: Tương quan PI và3CPP Nhận xét: Chỉ số PI CPP có chẽ với (r = - 0,48) k2i mối1 tương PI quan ngược chiều chặt 3.3.5 Mức độ phù hợp lực chẩn đoán tăng ALNS PI so với ICP đo qua catheter nhu mô não camino Bảng 3.2: Mức độ phù hợp PI ICP đo trực tiếp chẩn đoán tăng áp lực nội sọ ICP trực tiếp TCD Tăng ICP (PI > 1,4) Tăng ICP (> 20mmHg) Không tăng ICP ( ≤ 20mmHg) Tổng số 53 54 Không tăng ICP (PI < 1,4) 37 39 Tổng số 55 38 93 Hệ số Kappa p 0,94 < 0,05 Nhận xét: Mức độ phù hợp chẩn đoán tăng áp lực nội sọ dựa 15 vào số PI đo ICP trực tiếp catheter nhu mô não cao (hệ số Kappa = 0,94), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Độ nhạy số PI chẩn đoán tăng áp lực nội sọ so với ICP đo trực tiếp camino là: 0,96;độ đặc hiệu là: 0,97;giá trị dự báo dương tính là: 0,98; giá trị dự báo âm tính là: 0,95 3.3 VAI TRỊ CỦA TCD TRONG CHẨN ĐỐN VÀ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CO THẮT MẠCH NÃO 3.3.1 Giá trị TCD chẩn đoán co thắt mạch não Bảng 3.3: Mức độ co thắt mạch não dựa vào TCD TCD Số trường hợp Tỉ lệ % Nặng 2,16 Vừa 8,60 Nhẹ 26 27,95 Không co thắt 57 61,29 Tổng 93 100 Co thắt Nhận xét:Co thắt mạch não chiếm 38,71%, co thắt mạch não nhẹ 27,95%, co thắt mạch não vừa 8,60%, co thắt mạch não nặng 2,16% Bảng 3.4: Tỷ lệ động mạch co thắt Động mạch Động mạch não phải Động mạch não trái Động mạch não trước phải Động mạch não trước trái Động mạch não sau phải Động mạch não sau trái Không co thắt mạch Có co thắt mạch Trường hợp Tỷ lệ % (n = 92) Trường hợp Tỷ lệ % (n = 92 ) 57 59 79 77 66 68 61,96 64,14 84,79 82,61 71,74 73,92 35 33 14 16 26 24 38,04 35,86 15,21 17,39 28,26 26,08 Nhận xét: Động mạch não phải co thắt mạch nhiều 38,04%, Động mạch não trước phải thấp 15,21% Một bệnh nhân khơng 16 thăm dị chiếm tỷ lệ 1,09% Trung bình SD Min Max Động mạch não phải 155,57 20,33 80,1 204 129,3 140,0 Động mạch não trái 159,82 17,00 130 207 132,6 142,7 Động mạch não trước phải 111,06 31,13 67,7 201 91,5 101,6 Động mạch não trước trái 113,10 32,34 65,2 200 92,7 102,9 Động mạch não sau phải 138,69 18,26 109 180 107,4 119,5 Động mạch não sau trái 135,21 16,75 99 179 108,5 119,5 Động mạch não phải 0,96 0,25 0,6 1,45 0,84 1,01 Động mạch não trái 0,98 0,27 0,6 1,55 0,88 1,06 Động mạch não trước phải 0,96 0,25 0,65 1,61 0,91 1,09 Động mạch não trước trái 0,95 0,30 0,1 1,58 0,88 1,08 Động mạch não sau phải 0,96 0,30 0,01 1,59 0,86 1,06 Động mạch não sau trái 0,97 0,32 0,01 1,76 0,86 1,07 Động mạch não phải 0,65 0,16 0,01 1,0 0,62 0,69 Động mạch não trái 0,65 0,15 0,01 0,87 0,62 0,68 Động mạch não trước phải 0,66 0,15 0,01 0,88 0,63 0,69 Động mạch não trước trái 0,67 0,17 0,01 0,91 0,61 0,68 Động mạch não sau phải 0,65 0,15 0,01 0,86 0,62 0,68 Động mạch 95% CI RI PI Vmean TCD Bảng 3.5: Tốc độ trung bình, số mạch đập sức cản mạch máu nhóm co thắt mạch 17 Động mạch não sau trái 0,63 0,15 0,01 0,8 0,60 0,67 Nhận xét:Tốc độ trung bình động mạch não nhóm co thắt mạch não cao (phải 155,57 ± 20,33; trái 159,82 ± 17,00) Chỉ số mạch đập động mạch dao động 0,95 – 0,98 ± 0,25 – 0,32) Bảng 3.6: Giá trị tốc độ dịng chảy trung bình MCA với số Lindegaard theo thời gian Vmean Lindegaard Ngày - 123,3 ± 25,16 2,74 ± 0,78 Ngày - 157,69 ± 18,66 3,82 ± 0,84 Ngày -14 101 ± 18,56 2,04 ± 0,90 < 0,05 < 0,05 Ngày p Nhận xét:Thời ngày thứ – bệnh nhân bị co thắt mạch não mạnh (157,69 ± 18.66) tương ứng với số Lindegaard cao (3,82 ± 0,84) với p < 0,05 Bảng 3.7: Mức độ phù hợp chẩn chẩn đoán co thắt mạch não TCD MSCT 64 dãy Chụp MSCT 64 dãy TCD Có co thắt mạch Khơng co thắt mạch Tổng số Co thắt mạch 35 36 Không co thắt mạch 55 57 Tổng số 37 56 93 Hệ số Kappa p 0,90 < 0,05 Nhận xét:Độ nhạy siêu âm Doppler xuyên sọ chẩn đoán co thắt mạch não so với MSCT 64 dãy là: 0,94 Độ đặc hiệu: 0,98 Giá trị dự báo dương tính 0,97 Giá trị dự báo âm tính: 0,96 Mức độ phù hợp chẩn đoán co thắt mạch siêu âm Doppler xuyên sọ 18 chụp MSCT 64 dãy cao (hệ số Kappa = 0,90), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.4.3.Hiệu điều trị co thắt mạch não nimodipin Bảng 3.8: Mức độ cải thiện co thắt mạch não bằngnimodipin Nimodipin Hiệu Không hiệu Tổng số 15mcg/kg/giờ 12 (33.33%) (8,33%) 15 (41,66%) 20mcg/kg/giờ 20 (55,56%) (2,78%) 21 (58,34%) Tổng số 32 (88,99%) (11,11%) 36 (100%) Nhận xét:Có 88,99% trường hợp có cải thiện tình trạng co thắt, có bệnh nhân (11,11%) không thấy hiệu qủa Bảng 3.9: Hiệu điều trị co thắt mạch não nimodipin Lindegaard Nimodipin X ± SD Min - Max 15mcg/kg/giờ 3,95 ± 0,49 3-5 20 mcg/kg/giờ 3,18 ± 0,47 2-4 Sau truyền 2,33 ± 0,46 – 3,5 Nhận xét: Hiệu điều trị co thắt mạch não rõ rệt sau hai truyền liên tục.Sự cải thiện tình trạng co thắt mạch não kiểm chứng số Lindegaard, từ 3,95 xuống 2,33 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 MỐI TƯƠNG QUAN CỦA TCD VỚI ICP VÀ CPP 4.3.1 Mối tương quan tuyến tính ICP PI theo thời gian Nghiên cứu cho thấy áp lực nội sọ giảm dần theo thời gian ngày thứ đến ngày thứ 10 tương ứng với mức giảm PI, có thểđầu cảm ứng catheter ALNS không chuẩn lúc 19 đầu ICP kiểm sốt theo đích điều trị.Hội chứng tăng áp lực nội sọ thường xuất bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, đặc biệt có tổn thương não thứ phát Khi đo ICP trực tiếp, đánh giá tốc độ dòng chảy động mạch não qua Doppler xuyên sọ phương pháp theo dõi thay Vì việc theo dõi lưu lượng máu não sau chấn thương, tượng tăng ICP, giảm CPP thiếu máu não PI phản ánh kịp thời Nghiên cứu Melek Gura cho vận tốc dòng chảy động mạch não số mạch nảy (PI) giúp đánh giá q trình diễn biến tổn thương, có mối liên hệ chặt với ICP đưa hướng điều trị đơn vị hồi sức khơng có sẵn phương tiện đo ICP xâm lấn.Moreno cho PI tăng 0,03 đơn vị cho đơn vị ICP tăng lên.Splavski kết luận tăng giá trị PI đơn vị tương ứng ICP tăng 10,834 đơn vị Nghiên cứu phù hợp với giả 4.3.2 Mối tương quan tuyến tính ICP PI theo nhóm tuổi Mối tương quan ICP PI nhóm tuổi tương đối chặt, nhiên mối tương quan ICP PI theo thời gian nhóm tuổi khác có khác biệt Tác giả Steiner cho tuổi cao hệ số tương quan khơng chặt chẽ Đây giới hạn TCD thơng số TCD đo vận tốc đo lưu lượng, phụ thuộc vào người làm bệnh nhân tuổi cao tình trạng rối loạn huyết động não sau chấn thương nhiều, cửa sổ xương cứng hạn chế tín hiệu TCD Tuy nhiên tác giả khuyến cáo TCD phương pháp đơn giản để đánh giá lưu lượng máu não ước lượng ICP theo thời gian Trong nghiên cứu chúng tơi thấy bệnh nhân nhiều tuổi hệ số tương quan giảm rõ rệt theo thời gian, có lẽ bệnh nhân tuổi cao xương cứng, sóng siêu âm khó xuyên qua, kết khơng xác nhóm tuổi trẻ Mặt khác, sau ICP giảm đáp ứng trình điều trị ICP hiệu quả, độ xác ICP khơng cao trước nên mối tương quan hai số giảm rõ rệt nhóm tuổi 4.3.3 Mối tương quan tuyến tính PI theo mức độ ICP Nghiên cứu cho thấy mức độ ICP > 20mmHg tương quan PI ICP chặt chẽ mức ICP ≤ 20mmHg Tác 20 giả Bellner cho rằng: sử dụng số PI ước lượng ICP > 20mmHg với độ nhạy 0,89 độ đặc hiệu 0,92, tác giả Voulgaris cho tương quan số PI giá trị ICP < 20mmHg không rõ ràng không chặt chẽ so với ICP > 20mmHg Một số nghiên cứu bệnh nhân CTSN trẻ em gần cho độ nhạy TCD nhận biết ICP cao lên đến 94% giá trị dự đốn ICP mức bình thường lên đến 95%.Điều cho thấy số PI tương quan chặt chẽ với ICP nhóm bệnh nhân có ICP cao, đặc điểm cho phép ứng dụng phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ không xâm lấn lượng giá gián tiếp giá trị ICP, vừa biện pháp xâm lấn vừa giảm biến chứng đặt trực tiếp ICP tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân 4.3.4 Tương quan PI áp lực tưới máu não (CPP) Nghiên cứu chúng tơi cho thấy số PI có mối tương quan ngượcchiều với CPP với r = - 0,48, kết tương tự với nghiên cứu tác giả Anthony A với hệ số tương quan r = - 0,412 Tác giả Johan Bellner thấy rằng: áp lực tưới máu não số PI tương quan tương đối chặt (p < 0,001) với hệ số tương quan r = - 0,493, thể qua cơng thức tính CPP = 89,646 – 8,258 x PI, tương tự nghiên cứu Các tác giả khuyến cáo nên sử dụng TCD hàng ngày để chẩn đoán rối loạn mạch máu não bệnh nhân CTSN nặng Khả ước đốn CPP ICP khơng xâm lấn dựa vào tốc độ dòng chảy nhận từ TCD huyết áp động mạch mối quan tâm hàng đầu bác sỹ lâm sàng điều cho phép biết bệnh lý bên hộp sọ mà khơng cần phải đặt đầu dị ICP 4.3.5 Mức độ phù hợp lực chẩn đoán tăng ALNS PI so với ICP đo qua catheter nhu mô não camino Độ nhạy số PI chẩn đoán tăng áp lực nội sọ so với phương pháp đo ICP trực tiếp camino 96%, độ đặc hiệu 97%, giá trị dự báo dương tính 98%, giá trị dự báo âm tính 95%.José Roberto cho TCD có độ nhạy chẩn đốn tăng ICP 94%, dự báo âm tính khơng tăng ICP 95% Kết nghiên cứu tác giả trên.TCD cho phép theo dõi tốc độ dịng chảy mạch máu não mà ảnh hưởng khối choán chỗ làm tăng ICP Trong bệnh nhân này, tốc độ cuối tâm trương số mạch PI chọn số phản ánh thay 21 đổi đánh kể TCD ước đốn nguy tăng ICP, tốc độ dịng cuối tâm trương có giá trị ngưỡng < 25 cm/giây số PI > 1,4 bệnh nhân có nguy tăng ICP Đo ICP trực tiếp catheter camino đặt nhu mô não cho kết xác áp lực nội sọ Tuy nhiên, phương pháp có số tai biến chống định Do đó, phát triển kỹ thuật đo ICP không xâm lấn mục tiêu nhà khoa học lâm sàng nghiên cứu Kết cho thấy mức độ phù hợp chẩn đoán tăng áp lực nội sọ dựa vào số PI phương pháp đặt catheter ICP nhu mô não cao (hệ số Kappa = 0,94) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Sự phù hợp giúp cho nhà lâm sàng có nhiều lựa chọn chẩn đốn hội chứng tăng áp lực nội sọ, không phụ thuộc vào phương pháp xâm lấn Hơn nữa, bệnh nhân có chống định đặt ICP xâm lấn TCD biện pháp thay hoàn hảo Trong số bệnh cảnh lâm sàng, bệnh nhân CTSN nặng có kèm theo rối loạn đông máu bị chảy máu nhiều vỡ phình mạch não, bệnh nhân bị suy gan… việc đặt đầu dị đo ICP làm tăng nguy tổn thương thay đổi huyết động hộp sọ bị che khuất Trong trường hợp việc theo dõi ICP gián tiếp CPP không xâm lấn số PI thực cần thiết nhằm theo dõi hướng dẫn điều trị với mục tiêu phục hồi tưới máu não Hoặc có thời gian điều chỉnh đơng máu giống bước chuyển tiếp tới đặt ICP xâm lấn cách an tồn 4.4 VAI TRỊ CỦA TCD TRONG CHẨN ĐỐN VÀ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CO THẮT MẠCH NÃO 4.4.1.Giá trị TCD chẩn đoán co thắt mạch não Trước chụp mạch não coi tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán co thắt mạch não sau chảy máu nhện, chụp mạch não số hóa xóa thăm dị xâm lấn nguy hại kỹ thuật gây biến chứng co thắt mạch não làm cho biến chứng co thắt mạch não nặng lên Ngày nay, nghiên cứu cho thấy TCD chẩn đoán co thắt mạch não có độ nhạy tương tự chụp mạch não MSCT nhiều dãy mạch não Vì vậy,TCD trở thành phương tiện chẩn đoán co thắt mạch thực hành lâm sàng thay cho chụp mạch não Kết nghiên cứu cho thấy co thắt mạch não chiếm 38,71% thấp nghiên cứu Võ Hồng Khôi (59,8%) Vũ 22 Thị Hương (47,8%), bệnh nhân nghiên cứu tác giả thuộc nhóm chảy máu nhện túi phình động mạch dị dạng mạch, cịn bệnh nhân chúng tơi thuộc nhóm chảy máu nhện chấn thương.Nhiều nghiên cứu khẳng định tượng tăng áp lực nội sọ co thắt mạch não thể giá trị TCD xuất nhiều bệnh nhân CTSN nặng Giai đoạn đầu xung huyết não phản ứng thể sau chấn thương, nhiên tượng xuất giai đoạn cấp tính số Lindegaard phân biệt xung huyết hay co thắt mạch não bệnh nhân này.Một nghiên cứu Oertel M 299 bệnh nhân CTSN nặng thấy tỷ lệ co thắt mạch dao động từ 25 - 60%, co thắt động mạch não chiếm 36% Nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự Kết qua ba lần siêu âm, thấy động mạch não co thắt nhiều đến động mạch não sau, động mạch não trước co thắt nhất.Giữa lần làm siêu âm lần thứ hai (tiến hành vào ngày thứ đến thứ bệnh) có tỷ lệ co thắt mạch não nhiều nhất.Nghiên cứu O’Brien thấy 63% bệnh nhân co thắt sau ngày thứ giảm sau ngày thứ 11 ± 3.Theo Oertel co thắt mạch não sau CTSN nặng người lớn chiếm khoảng 50% vịng tuần hồn trước thường xuất vào ngày thứ thường cải thiện sau ngày thứ 14.Theo bảng 3.6 cho thấy tốc độ dòng chảy động mạch não có tương quan chặt chẽ với số Lindegaard đánh giá mức độ co thắt mạch.Thời điểm ngày thứ – tương ứng với lần siêu âm thứ hai bệnh nhân bị co thắt mạch mạnh tương ứng với số Lindegaard cao Sau ngày 14 mức độ co thắt mạch não cải thiện nhiều lúc tăng dịng máu lên não nhiều Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả Vũ Quỳnh Hương Mức độ phù hợp chẩn đoán co thắt động mạch não siêu âm Doppler xuyên sọ chụp MSCT 64 dãy mạch não cao (hệ số Kappa = 0,90), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.7) Độ nhạy siêu âm Doppler xuyên sọ chẩn đoán co thắt mạch so với MSCT 64 dãy 94%, độ đặc hiệu 98%, giá trị dự báo dương tính 97%, giá trị dự báo âm tính 96% Qua nghiên cứu cho thấy hai phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ chụp MSCT 64 dãy mạch não chẩn đoán co thắt mạch não có mức độ phù hợp cao 4.4.2.Hiệu điều trị co thắt mạch não nimodipin 23 Những bệnh nhân nghiên cứu chẩn đoán co thắt mạch não TCD điều trị nimodipin theo phác đồ Theo bảng 3.8 cho thấy có 88,99% bệnh nhân có cải thiện tình trạng co thắt mạch não TCD dù sử dụng nimodipin với liều khác nhau, có bệnh nhân khơng thấy hiệu tổn thương não nặng biến chứng tụt huyết áp Điều trị hiệu co thắt mạch não liều 20mcg/kg/giờ chiếm đa sốchiếm 55,66%, có bệnh nhân (2,78%) không hiệu hậu tụt huyết áp phải giảm liều chuyển thuốc khác Nghiên cứu chúng tơi có kết cao tác giả Biondi với mức độ cải thiện co thắt 76%.Hiệu điều trị co thắt mạch não rõ rệt sau truyền liên tục nimodipin.Sự cải thiện tình trạng co thắt mạch não kiểm chứng số Lindegaard, từ 3,95 xuống 2,33 (bảng 3.9) Về liều thời gian sử dụng nimodipin chưa thống tác giả Biondi truyền liên tục nimodipin 6mg/giờ 10 đến 30 phút, Hui cộng sử dụng liều 8mg/giờ nimodipin 15 phút Kinh nghiệm Thomas E cộng cho nên dùng liều 0,5–2mg/giờ không thấp 0,2mg/giờ đánh giá lại phim chụp mạch não Chúng tơi sử dụng liều 20mcg/kg/giờnimodipin truyền liên tục cho thấy cải thiện rõ rệt tình trạng co thắt mạch sau KẾT LUẬN Nghiên cứu 93 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng theo dõi ICP TCD, thu kết sau: Mối tương quan số mạch đập PI với ICP CPP - Mối tương quan số PI với ICP: Chỉ số PI ICP tương quan chặt chẽ với với r = 0,78 ngày thứ nhất, nhóm tuổi trẻtương quan chặt chẽ nhóm tuổi khác Nhóm ICP > 20mmHg tương quan chặt chẽ hơnnhóm ICP < 20mmHg - Giá trị số PI lấy đo ICP trực tiếp làm tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp lực nội sọ + Doppler xuyên sọ có độ nhạy 0,96, độ đặc hiệu 0,97, giá trị dự báo dương tính 0,98 giá trị dự báo âm tính 0,95 + Mức độ phù hợp chẩn đoán tăng áp lực nội sọ số 24 PIvà đo ICP trực tiếp cao với hệ số Kappa = 0,94 - Chỉ số PI CPP có mối tương quankhá chặt chẽ với r = - 0,48 Vai trị tốc độ dịng chảy trung bình số Lindegaard hướng dẫn xử trí co thắt mạch não bệnh nhân CTSN nặng - Tỉ lệ co thắt mạch não chẩn đoán TCD 38,71%, cao lần siêu âm thứ hai (ngày thứ – 8) 38,04% với tốc độ dịng chảy trung bình số Lindegaard động mạch não là157,69 ± 18,66 3,82 ± 0,84 - Nếu lấy làm MSCT 64 dãy mạch não tiêu chuẩn chẩn đoán co thắt mạch, lực chẩn đoán co thắt mạch não TCD cao với độ nhạy 0,94, độ đặc hiệu 0,98 hệ số Kappa = 0,90, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Nimodipin có hiệu cải thiện co thắt mạch não sau hai truyền tĩnh mạch 88,99% với số Lindegaard 2,33 ± 0,47 KIẾN NGHỊ Trên sở kết nghiên cứu kết luận luận án, chúng tơi có kiến nghị sau: Doppler xuyên sọ có mối tương quan chặt chẽ với ICP, phương tiện đơn giản kỹ thuật không xâm nhập áp dụng sớm sau chấn thương sọ não chưa có ICP Giá trị tiềm tàng TCD sàng lọc bệnh nhân có ICP cao, hạn chế nhược điểm phương pháp xâm lấn này, tiên lượng phương hướng điều trị tăng áp lực nội sọ nhằm nâng cao hiệu quả, góp phần cải thiện chất lượng sống, giảm nhiều di chứng nặng nề cho bệnh nhân Siêu âm Doppler xuyên sọ kỹ thuật dễ thực hiện, an tồn, khơng chảy máu, giá thành khơng cao, tiến hành nhiều lần có giá trị chẩn đốn sớm, theo dõi xử trí co thắt mạch não Kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ chuyển giao triển khai bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh, nhằm giúp theo dõi phát sớm biến chứng co 25 thắt mạch não sau chấn thương ... xuyên sọ xác định áp lực nội sọ xử trí co thắt mạch não bệnh nhân CTSN nặng? ?? tiến hành nhằm hai mục tiêu: Xác định mối tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não bệnh nhân chấn. .. Không co thắt 57 61,29 Tổng 93 100 Co thắt Nhận xét :Co thắt mạch não chiếm 38,71%, co thắt mạch não nhẹ 27,95%, co thắt mạch não vừa 8,60%, co thắt mạch não nặng 2,16% Bảng 3.4: Tỷ lệ động mạch co. .. giá đỡ đầu dị để theo dõi co thắt mạch não 24/24 cho bệnh nhân có triệu chứng co thắt mạch não (TCD monitoring) Ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng huyết động học mạch não thay đổi, chế tự điều