1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Viêm túi mật cấp bệnh lý viêm nhiễm cấp tính túi mật, 90%-95% trường sỏi túi mật [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127] Điều trị viêm túi mật cấp sỏi bao gồm phương pháp nội khoa ngoại khoa Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi, viêm túi mật cấp xem chống định phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị nội khoa cắt túi mật nội soi tiến hành sau – tuần tình trạng viêm nhiễm ổn định [55], [68], [84], [85], [88] Hiện bệnh lý chống định phẫu thuật cắt túi mật nội soi [10], [39], [47], [56] Vấn đề là: mổ vào thời điểm đưa lại kết tốt nhất, yếu tố ảnh hưởng đến kết làm thay đổi kỹ thuật mổ thông thường vấn đề cần nghiên cứu thực đề tài nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp sỏi số yếu tố liên quan đến kết Tính cấp thiết đề tài Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ngày áp dụng để điều trị viêm túi mật cấp sỏi Vấn đề chọn thời điểm mổ thích hợp để giảm bớt khó khăn mổ, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng tỷ lệ chuyển mổ mở Tìm hiểu yếu tố tiên lượng đến tính chất khó khăn phẫu thuật đưa chi tiết kỹ thuật nhằm khắc phục khó khăn để đưa lại kết phẫu thuật tốt vấn đề quan tâm phẫu thuật viên tiêu hóa Những đóng góp luận án Luận án đưa thời điểm phẫu thuật sớm vòng 72 đầu tốt vòng 24 đấu kể từ có triệu chứng giảm bớt khó khăn mổ túi mật dính, thành dày nhẹ dễ cầm nắm cần thay đổi kỹ thuật mổ thông thường Kết sau mổ tốt mổ thời điểm này: thời gian mổ ngắn, sau mổ đau, trung tiện sớm, tai biến mổ biến chứng sớm sau mổ Nêu số yếu tố liên quan đến kết sau mổ: thời điểm phẫu thuật, dấu hiệu lâm sàng (phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải, sờ thấy túi mật lớn), dấu hiệu cận lâm sàng (hình ảnh tụ dịch quanh túi mật siêu âm, tăng men gan, tăng đường máu tình trạng hoại tử túi mật…) Nếu số yếu tố tiên lượng hoại tử túi mật: Bố cục luận án Luận án dài 119 trang bao gồm: Đặt vấn đề: trang, Chương - Tổng quan: 30 trang, Chương - Đối tượng phương pháp: 23 trang, Chương - Kết quả: 31 trang, Chương - Bàn luận: 30 trang, Kết luận: trang Luận án có 48 bảng, biểu đồ 18 ảnh; 128 tài liệu tham khảo gồm 42 tài liệu tiếng Việt, 86 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT Túi mật hình lê, dài từ 8-10cm rộng cm, Gồm phần: đáy, thân cổ [24], [29] Túi mật nằm ép gan, hố túi mật Đáy nhô trước bờ gan trước Thân túi mật dính vào gan Ở có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua ống túi mật nằm sát cạnh ống gan Nhưng ta kéo gan lên để mổ ta thấy ống gan, ống túi mật thùy gan phải tạo nên tam giác gan mật Lúc thường tam giác khe hẹp Trong trường hợp viêm túi mật cấp, ranh giới thành phần tam giác gan mật khó xác định tăng nguy tai biến 1.2 BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI 1.2.5 Chẩn đoán viêm túi mật cấp sỏi 1.2.5.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Tokyo Guidelines 2007 [83] bao gồm: * Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt tăng bạch cầu * Các dấu hiệu viêm nhiễm chỗ: đau bụng HSP, vùng HSP sờ có khối, ấn đau có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) túi mật không lớn * Dấu hiệu hình ảnh viêm túi mật cấp sỏi Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi: - Có dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân dấu hiệu viêm nhiễm chỗ - Hoăc chẩn đoán hình ảnh xác định viêm túi mật cấp sỏi - Cập nhật năm 2013: chẩn đoán xác định có đầy đử dấu hiệu [73] 1.3 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI 1.3.1 Chỉ định chống định phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1.3.1.1 Chỉ định - Sỏi túi mật có triệu chứng: + Cơn đau quặn gan + Viêm túi mật cấp 4 + Viêm tụy cấp sỏi túi mật - Sỏi túi mật không triệu chứng, người có tình trạng sau (mổ có tính chất dự phòng): + Bệnh hồng cầu hình liềm + Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch kéo dài + Suy giảm miễn dịch mạn tính (dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép tạng) + Không thể đến sở phẫu thuật (ở hải đảo xa xôi ) + Cắt túi mật nội soi kết hợp có định PTNS bệnh lý khác - Viêm túi mật không sỏi - Polyp túi mật có kích thước 1cm - Túi mật sứ hóa [128] 1.3.1.2 Chống định - Chống định tuyệt đối [128]: + Không thể gây mê + Rối loạn đông máu, xơ gan nặng + Nghi ngờ ung thư túi mật - Chống định tương đối [128]: + Đang bị viêm tụy cấp + Phụ nữ thời kỳ mang thai + Xơ gan có/hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa + Dò túi mật ruột + Béo phì 5 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu - Được chẩn đoán viêm túi mật cấp sỏi - Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ xác nhận viêm túi mật cấp sỏi - Được tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trình điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Viêm túi mật cấp sỏi có chống định với phẫu thuật nội soi - Viêm túi mật cấp sỏi có biến chứng đám quánh hay áp xe túi mật xác định lâm sàng siêu âm - Viêm túi mật cấp sỏi kèm sỏi đường mật gan - Viêm túi mật cấp sỏi có kèm u đường mật, u tụy, u dày 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phương pháp - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích 2.2.2 Thiết kế mẫu nghiên cứu - Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu theo tỷ lệ : p (1 − p ) n = Z (21−α / 2) d2 Trong n cỡ mẫu, α=0,05 → Z= 1,96 chọn d=0,06, ứng với p= 6%, 7,6% 10,6% [12] ta tính n tương ứng 60, 75 101, chọn cỡ mẫu = 103 6 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ 2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng cận lâm sang 2.3.2 Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật 2.3.3 Nghiên cứu phẫu thuật 2.3.3.2.Quy trình kỹ thuật * Phẫu thuật cắt túi mật nội soi * Các thay đổi kỹ thuật khó khăn phẫu thuật - Cắt túi mật xuôi dòng: - Cắt túi mật không hoàn toàn - Chọc hút túi mật chủ động - Buộc hay khâu ống túi mật 2.3.4 Đánh giá sau mổ 2.3.5 Đánh giá kết phẫu thuật viện Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá Văn Tần [5], [27] : chia làm mức độ tốt, trung bình, 2.3.6 Nghiên cứu số yếu tố liên quan - Tìm hiểu mối liên quan triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng với tình trạng tổn thương túi mật - Tìm hiểu mối liên quan triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng với độ khó phẫu thuật - Tìm hiểu mối liên quan tổn thương túi mật với độ khó phẫu thuật - Tìm hiểu mối liên quan tổn thương túi mật với kết điều trị - Các yếu tố liên quan với thời gian mổ - Các yếu tố liên quan đến tai biến mổ - Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ 7 2.3.7 Xử lý số liệu - Dữ liệu thu thập nghiên cứu xử lý phần mềm SPSS 16.0 For Windows Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT MỔ (n = 103) 3.1.1 Đặc điểm chung Tuổi trung bình 54,4 ± 14,7 (Min: 23, max: 84), Tỷ lệ nữ/nam = 2/1 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 3.1.2.3.Triệu chứng thực thể Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể n Tỷ lệ (%) Khám túi mật lớn 18 17,5 Ấn túi mật đau 103 100 Phản ứng HSP 5,8 11 12,7 Sẹo mổ cũ 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.3.3 Sinh hóa máu ( n = 101) Bảng 3.8 Men gan, bilirubin glucoza máu Sinh hóa máu n Tỷ lệ (%) SGOT > 80 UI/L 14 13,9 SGPT > 80 UI/L 14 13,9 Bilirubin > 19 µmol/l 14 13,9 Glucoza > mmol/l 6,8 Có bệnh nhân không làm xét nghiệm sinh hóa máu 8 3.1.3.4 Siêu âm Bảng 3.9 Đặc điểm siêu âm Siêu âm n Tỷ lệ (%) Kích thước túi mật Lớn 89 86,4 Thành túi mật > mm 90 87,4 Số lượng sỏi (viên) viên 39 37,9 Kích thước sỏi ≥ 10 mm 52 50,5 Vị trí sỏi Cổ, ốngTM 34 33,0 Dịch quanh túi mật (+) 13 12,6 3.1.3.5 Giải phẫu bệnh lý Bảng 3.10 Kết giải phẫu bệnh GPB Viêm cấp Hoại tử n (%) Nhóm Nhóm Nhóm 91 18 18 55 88,3% 94,7% 100% 83,3% 12 11 11,7% 5,3% 0% 16,7% p 0,123 3.1.5 Thời điểm phẫu thuật Bảng 3.12 Thời điểm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật n Tỷ lệ (%) Nhóm 19 18,4 Nhóm 18 17,5 Nhóm 66 64,1 Tổng 103 100 3.1.8 Độ khó phẫu thuật theo SchrenckP Bảng 3.15 Độ khó phẫu thuật theo Schrenck P Độ khó Khó n (%) Nhóm Nhóm Nhóm 100 18 19 63 97,1% 100% 100% 95,5% 0 2,9% 0% 0% 2,9% 103 18 19 66 100% 100% 100% 100% Rất khó Tổng p 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN (n = 98) 3.2.2 Diễn biến hậu phẫu Diễn biến hậu phẫu Bảng 3.20 Diễn biến hậu phẫu Nhóm Nhóm Tổng Nhóm Thời gian dùng 2,15 1,67 1,88 2,37 giảm đau (ngày) (0,99) (1,19) (0,49) (0,99) Thời gian có 25,59 20,39 22,94 27,79 trung tiện (giờ) (8,63) (5,61) (6,20) (9,13) Thời gian nằm 1,28 1,17 1,18 1,33 hậu phẫu (ngày) (0,57) (0,38) (0,39) (0,65) p 0,014 0,002 0,408 Nhận xét: Có mối liên quan thời điểm phẫu thuật với ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ (p=0,014) thời gian có trung tiện sau mổ (p=0,002) (Anova test) 3.2.3 Các tai biến mổ ( n = 99) Bao gồm trường hợp tổn thương đường mật phát mổ phải chuyển sang mổ mở 10 Bảng 3.22 Các tai biến mổ Tai biến mổ n (%) Nhóm Nhóm Nhóm 82 18 16 48 82,8% 100% 88,9% 76,2% 7,1% 0% 5,6% 9,5% 0 3,0% 0% 0% 4,8% Tổn thương 1 đường mật 1,0% 0% 5,6% 0% Chảy máu 0 thủng TM 6,1% 0% 0% 9,5% Không Thủng TM Chảy máu Có 3.2.4 Chuyển mổ mở Bảng 3.23 Chuyến mổ mở lý Chuyển mổ mở & Lý n Nhóm Nhóm Nhóm Chuyến mổ mở 1 Dính VMC 1 Dính viêm 0 TT đường mật 1 Lý 3.2.5 Biến chứng sau mổ phương pháp xử trí Bảng 3.24 Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ n (%) Nhóm Nhóm 83 18 16 Không 84,7% 100,0% 94,1% Nhiễm trùng 14 vết mổ 14,3% 0% 5,9% Có Rò mật sau 0 mổ 1,0% 0% 0% Nhóm 49 77,8% 13 20,6% 1,6% 11 3.2.7 Đánh giá kết phẫu thuật viện 3.2.8 Các yếu tố liên quan đến tổn thương túi mật kết phẫu thuật 3.2.8.1 Các yếu tố liên quan đến tổn thương túi mật Bảng 3.27 Liên quan dấu hiệu lâm sàng với mức độ tổn thương túi mật Triệu chứng lâm sàng Tuổi ≥ 65 Sốt Có sốt Khám TM lớn Phản ứng HSP (+) (+) VTMC VTM hoại tử 15 16,5% 50% 36 10 39,6% 83,3% 10 8,8% 83,3% 2,2% 36,4% p 0,015 0,005 80 UI/L 8,5% 35,7% SGPT > 80 UI/L 9,8% 35,7% GPB Hoại tử 60,0% 40,0% p 0,044 0,001 0,014 0,021 0,007 CHƯƠNG : BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT 4.1.1 Đặc điểm chung 4.1.1.1 Tuổi Tuổi trung bình 54,4 ± 14,7 tuổi Độ tuổi >40 chiếm 83,5% (bảng 3.1) Kết phù hợp với đa số nghiên cứu nước khác Nhìn chung độ tuổi trung bình dao động từ 50,8- 61,3 hay gặp độ tuổi 40 [1], [5], [10], [56], [63] Điều giải thích Cholecystokinin bị giảm xuống theo tuổi, chất có tác dụng làm co bóp TM dẫn đến tuổi cao co bóp TM Mặt khác người lớn tuổi giảm hoạt 14 động enzym 7α-hydroxylase, enzym điều hòa từ đầu tổng hợp muối mật dẫn đến bão hòa cholesterol sinh sỏi TM nói chung biến chứng VTMC nói riêng [19] 4.1.1.2 Giới số lượng nữ chiếm 67% (biểu đồ 3.1) Mặt khác theo biểu đồ 3.2, nhóm tuổi nữ có xu hướng nhiều nam Vậy: VTMCDS hay gặp nữ giới [5], [10], [76], [111], [120] Điều giải thích Progesterone tăng lên có thai làm túi mật co bóp gây ứ đọng mật, Eostrogen làm giảm hoạt động enzym gan kéo theo giảm tổng hợp tiết acid mật tăng độ bão hòa cholesterol mật dẫn đến xu hướng tạo sỏi túi mật nữ giới cao hậu tỷ lệ VTMCDS nữ cao 4.1.1.3 Địa dư Chúng không thấy khác biệt tỷ lệ VTMCDS nông thôn 52,4% thành thị 47,6% (biểu đồ 3.3) Điều giải thích mức sống nông thôn thành thị gần giống tình trạng vệ sinh nông thôn tốt nên tỷ lệ sỏi TM nông thôn tăng lên tương đương với tỷ lệ thành thị [19] 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 4.1.2.1 Triệu chứng toàn thân - Sốt (nhiệt độ ≥ 37,80C [33], [58], [61], [117].) chiếm 44,7% cao so với Đỗ Trọng Hải 23,5%, Nguyễn Thành Công 32,1%, Daniak C N 23%, thấp Hoàng Mạnh An 100%, Nguyễn Văn Hải 57,6%, Vũ Bích Hạnh 100% Gourgiotis S 52,2% Sốt triệu chứng toàn thân, phụ thuộc vào đáp ứng thể, độc lực vi khuẩn, có dùng kháng sinh hay không? Các điều kiện thay đổi tùy nơi nên có xuất độ khác [1], [5], [10], [12], 15 [13], [58], [68] Theo TG13 triệu chứng sốt dao động từ 10%-62% [126] 4.1.2.2 Triệu chứng - Đau bụng: 100% trường hợp có triệu chứng đau bụng, đau HSP chiếm 87,4%, thượng vị HSP chiếm 7,8%, thượng vị chiếm 4,9% Các nghiên cứu khác cho kết tương tự với 100% lý nhập viện đau bụng đau bụng HSP dao động từ 93,5% - 100%.[5], [12], [13], [68] Theo Tokyo Guilines 2013 ( TG 13)[125] dấu hiệu lâm sàng tiêu biểu VTMCDS đau bụng 4.1.2.3 Triệu chứng thực thể Sờ thấy TM lớn gặp với tỷ lệ 17,5% Nhìn chung tỷ lệ sờ thấy TM tác giả khác Tỷ lệ tùy thuộc vào tình trạng BN gầy hay béo, thành bụng dày hay mỏng Các BN già gầy dễ khám TM lớn, BN mập thành bụng dày, đau với tăng cảm giác da, co cứng, phản ứng vùng HSP khó phát triệu chứng [5], [10], [12], [13], [46] Theo TG 13 tỷ lệ sờ thấy TM dao động từ 14-25% [125] 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.3.3 Men gan - Tỷ lệ men gan > 80UI/l 13,9% Tỷ lệ tăng men gan tương đương với tỷ lệ Neri V (7,8%.) Gourgiotis S (tăng SGOT 11,4% SGPT 17,4%), thấp Nguyễn văn Hải (45,5%) Lê Quang Minh (36%) [12], [27], [68], [97] Điều giải thích Nguyễn văn Hải Lê Quang Minh đánh giá tăng men gan két xét nghiệm số bình thường (40UI/L) Còn chúng tôi, Neri V 16 Gourgiotis S tăng men gan có ý nghĩa kết xét nghiệm cao lần số bình thường (80UI/L) 4.1.3.4 Siêu âm Về vị trí sỏi, đáy chiếm 12,6%, thân chiếm 54%, cổ ống chiếm 33% Tỷ lệ sỏi kẹt cổ TM nghiên cứu Hoàng Mạnh An 40%, Nguyễn Thành Công 69,81%, Lê Quang Minh 13,9% [1], [5], [27] 4.1.5 Thời điểm phẫu thuật Về thời điểm phẫu thuật, nhiều tác giả cho rằng: thời gian vàng để thực phẫu thuật vòng 72 xuất triệu chứng có nhiều nghiên cứu so sánh kết CTMNS điều trị VTMCDS trước sau mốc thời gian cho kết ủng hộ quan điểm CTMNS vòng 72 đầu làm giảm tỷ lệ chuyển sang mở bụng, giảm biến chứng thời gian nằm viện [13], [27], [45], [66], [101] Để tìm hiểu thêm có khoảng thời gian khiến phẫu thuật đạt kết tối ưu không? Trong nghiên cứu thời điểm phẫu thuật chia làm nhóm (bảng 3.12) Chúng nhận thấy mổ vòng 24 đầu dính TM (p= 0,018), vách TM dày dễ cầm nắm để thao tác phẫu thuật (p= 0,013), phải thêm trocar (p= 0,07) (Bảng 3.13 3.14) Về thời gian mổ, mổ sớm thời gian mổ nhanh thời gian nhanh mổ vòng 24 đầu (p= 0,002) (Bảng 3.19) Thời gian dùng thuốc giảm đau có khác biệt nhóm định khác biệt mổ vòng 24 đầu Thời gian có trung tiện khác biệt nhóm nhóm nhanh có trung tiện nhóm chứng tỏ mổ vòng 72 đầu lưu thông 17 ruột hồi phục sớm (Bảng 3.20) Tỷ lệ tai biến (p=0,037) biến chứng sớm sau mổ (p= 0,024) có mối liên quan với thời điểm phẫu thuật (Bảng 3.22 3.24), tỷ lệ trội nhóm mổ sau 72 nhóm mổ vòng 24 mổ vòng 72 tốt vòng 24 tỷ lệ giảm đáng kể Tất kết ủng hộ quan điểm: thời điểm mổ nên vòng 72 tốt vòng 24 đầu xuất bệnh 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.2.1 Thời gian phẫu thuật Theo bảng 3.19, thời gian mổ trung bình 67,1 ± 16,2 phút, Có mối liên quan thời điểm mổ thời gian mổ với p=0,002, mổ sớm thời gian mổ nhanh Thời gian mổ nghiên cứu nước khác dao động từ 58,9 ± 22,5 phút đến 108 ± 41 phút [5], [12], [13], [27] Theo Nguyễn Trường Chiến thời gian mổ dài hay ngắn không phản ánh xác mức độ khó khăn mổ Có nhiều lý làm cho thời gian mổ kéo dài bình thường như: kinh nghiệm PTV chưa nhiều, thương tổn TM khó, có tai biến lúc mổ, có tổn thương khác kèm theo, có cố trang thiết bị Trong đó, kinh nghiệm PTV có ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian phẫu thuật [4] 4.2.2 Các diễn biến hậu phẫu Theo kết bảng 3.20, thấy thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình 2,15 ± 0,99 ngày Thời gian có trung tiện 25,59 ± 8,63 Như mổ trước 72 xuất triệu chứng bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột sớm hơn, sau mổ BN đau Nguyễn Thành Công [5] thời gian có trung tiện trở lại 18,70 ± 18 7,31, Lê Quang Minh [27] nhận thấy mổ sớm trước 72 bệnh nhân đau nhanh có trung tiện 4.2.3 Tai biến mổ Trong nghiên cứu theo bảng 3.22, tai biến mổ chiếm tỷ lệ 17,2% chủ yếu tai biến như: thủng TM đơn 7,1%, chảy máu đơn 3,0%, kết hợp chảy máu thủng TM 6,1%, tai biến tổn thương đường mật phát mổ chiếm 1% Có liên quan tai biến mổ với thời điểm phẫu thuật với p=0,046 Mổ sớm vòng 24 đầu tỷ lệ tai biến (0%), mổ sau 72 tỷ lệ tai biến mổ nhiều (23,8%) Kết ủng hộ cho quan điểm nên mổ sớm vòng 24 xuất triệu chứng 4.2.4 Chuyển mổ mở Theo bảng 3.23, chuyển mổ mở chiếm 4,9%, Về nguyên nhân chuyển mổ mở chúng tôi: trường hợp dính nhiều vết mổ cũ rốn, trường hợp viêm dính trường hợp mổ mở phát tổn thương ống mật chủ Tỷ lệ chuyển mổ mở thay đổi từ - 18,9% nghiên cứu, nguyên nhân chuyển mổ mở đa số khó khăn kỹ thuật, tai biến chảy máu tổn thương đường mật [5], [13], [27], [41], [60], [95] Chuyển mổ mở chủ yếu nhóm mổ sau 72 xuất triệu chứng [13], [27] 4.2.5 Biến chứng sau mổ phương pháp xử trí Theo kết bảng 3.24, tỷ lệ có biến chứng sau mổ 15,3%, phần lớn biến chứng nhiễm trùng vết mổ 14,3% Biến chứng rò mật gặp trường hợp chiếm 1% Các biến chứng khác chảy máu sau mổ hay áp xe tồn lưu không gặp trường hợp Có mối liên quan thời điểm phẫu thuật biến chứng sau mổ (p=0,034) Mổ sớm biến chứng 19 Biến chứng rò mật tác giả khác dao động từ 0% 4,6% [1], [5], [13], [27] Trong nghiên cứu Hoàng Mạnh An [1] trường hợp rò mật điều trị nội khoa hay nội soi cắt thắt thành công, không cần mở bụng 4.2.6 Thời gian nằm viện 4.2.7 Đánh giá kết phẫu thuật viện Kết biểu đồ 3.5, cho thấy kết tốt xuất viện chiếm 84,6%, trung bình 14,2% có biến chứng nhiễm trùng vết mổ 1,1% trường hợp rò mật phải mổ lại Bảng 4.2 Kết phẫu thuật viện Kết viện Trung Tốt Tác giả bình Nguyễn Thành Công [5] 95,9% 4,1% Kém - Vũ Bích Hạnh [13] 88,3% 11,6% - Lê Quang Minh [27] 87,3% 12,1% 0,6% Chúng 84,6%, 14,2% 1,1% Như kết tương đương kết Vũ Bích Hạnh Lê Quang Minh, thấp Nguyễn thành Công, có lẽ nghiên cứu Nguyễn Thành Công hầu hết bệnh nhân mổ sớm, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp nên kết tốt nhiều 4.2.8 Các yếu tố liên quan đến tổn thương túi mật kết phẫu thuật 4.2.8.1 Các yếu tố liên quan đến tổn thương túi mật Kết bảng 3.27, yếu tố như: tuổi ≥ 65 (p=0,015), sốt (p=0,005), TM lớn thăm khám (p=0,001), phản ứng HSP (p=0,001) yếu tố tiên lượng hoại tử Đau bụng dội có tỷ lệ 20 cao VTM hoại tử, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p=0,102) Kết bảng 3.28, yếu tố như: Glucoza máu lúc đói > 7mmol/l (p= 0,02), Bilirubin máu ≥ 19µmol/l (p=0,044), SGOT > 80 UI/L (p=0,001), SGPT > 80 UI/L (p=0,007) dấu hiệu cận lâm sàng tiên lượng hoại tử Bạch cầu >15G/L có tỷ lệ cao VTM hoại tử nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p=0,105) Kết phù hợp với đa số giả khác VTM hoại tử thường gặp BN già, BN mà nhiều mạch máu bị xơ vữa Về giới, Yacoub W N [123], Hunt D R H [75] nhận thấy giới nam hay bị VTM hoại tử, nghiên cứu khác biệt giới (p = 1) Các yếu tố khác BC >15G/L vách TM ≥4mm có tỷ lệ cao VTM hoại tử ý nghĩa thống kê 4.2.8.3 Các yếu tố liên quan tới thời gian mổ Thời gian mổ vấn đề quan trọng CTMNS đặc biệt bệnh nhân có nguy phẫu thuật cao bệnh nhân già, có nhiều bệnh kèm Kết bảng 3.35 cho thấy tuổi ≥ 65 (p=0,041), thời điểm phẫu thuật muộn (p=0,002), phản ứng HSP (p=0,001), sờ thấy TM (p=0,001), yếu tố liên quan đến thời gian mổ Giới nam, có sốt, thành TM dày, sỏi kẹt cổ TM yếu tố làm thời gian mổ có xu hướng lâu Đỗ Trọng Hải [9] nghiên cứu yếu tố tiên lượng khó khăn trước mổ mà khó khăn định nghĩa thời gian mổ lâu ( ≥ 120 phút) nhận thấy dấu hiệu đau đề kháng vùng HSP yếu tố tiên lượng mổ lâu (p = 0,008) Các dấu hiệu khác thời gian đau trước mổ ngày, dùng kháng sinh trước mổ, sờ thấy TM, siêu âm sỏi kẹt cổ phễu có xu hướng thời gian mổ lâu (p 48 yếu tố liên quan Kết phù hợp với kết 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 103 bệnh nhân chẩn đoán viêm túi mật cấp sỏi điều trị phẫu thuật cắt túi mật nội soi từ 12/2007 đến 12/2012 bệnh viện trung ương Huế rút kết luận sau: Thời điểm phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ - Chỉ định mổ vòng 24 xuất triệu chứng chiếm 18,4%, 25-72 chiếm 17,5%, sau 72 chiếm 64,1% Thời điểm phẫu thuật nên vòng 72 đầu xuất triệu chứng đầu tiên, tốt vòng 24 đầu mổ thời điểm thuận lợi mặt: dính (p=0,018), thành túi mật dày dễ cầm nắm (p=0,013), thời gian mổ ngắn (p= 0,002), sau mổ đau (p= 0,014), trung tiện lại sớm (p= 0,002), tai biến mổ (p= 0,037), biến chứng sau mổ (p= 0,024) tổng thời gian nằm viện ngắn (p< 0,001) - Viêm túi mật hoại tử chiếm 11,7%, hình thái tổn thương gặp nhiều nhóm mổ sau 72 (p = 0,093) Các yếu tố tiên lượng hoại tử túi mật bao gồm: sốt (p = 0,005), khám túi mật lớn (p = 0,001), phản ứng hạ sườn phải (p 7mmol/l (p 19µmol/l (p = 0,005), Men gan >80 UI/L (p[...]... (p ... hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trình điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Viêm túi mật cấp sỏi có chống định với phẫu thuật nội soi - Viêm túi mật cấp sỏi có biến chứng đám quánh hay áp xe túi. .. 1.3 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI 1.3.1 Chỉ định chống định phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1.3.1.1 Chỉ định - Sỏi túi mật có triệu chứng: + Cơn đau quặn gan + Viêm túi mật cấp 4 + Viêm tụy cấp. .. thuật * Phẫu thuật cắt túi mật nội soi * Các thay đổi kỹ thuật khó khăn phẫu thuật - Cắt túi mật xuôi dòng: - Cắt túi mật không hoàn toàn - Chọc hút túi mật chủ động - Buộc hay khâu ống túi mật 2.3.4