1 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi định nghĩa hình thành cục máu đông bên lòng tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch chày trước, chày sau, tĩnh mạch mác, tĩnh mạch đùi sâu, đùi nông, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch chủ dưới) Một biến chứng nguy hiểm bệnh thuyên tắc động mạch phổi, theo nghiên cứu Meignan cộng năm 2000, bệnh nhân mắc HKTMS có triệu chứng, tần suất xuất thuyên tắc động mạch phổi thầm lặng cao, chiếm 40-50% trường hợp [48] Hơn nữa, biến chứng có tỷ lệ tử vong đến 10% bệnh viện [9] Đây thật mối lo ngại y học Trên giới, tỷ lệ mắc bệnh từ 0,5 đến 2/1000 dân [10] Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc HKTMS 200.000 ca năm, tỷ lệ tử vong 12% [34] Đây mối đe dọa tiềm tàng với người dân da trắng Do vậy, Bắc Mỹ châu Âu, người ta đưa khuyến cáo giúp dự phòng HKTMS cho bệnh nhân nội khoa ngoại khoa [4] Nhiều khảo sát cho thấy có gia tăng thường xuyên bệnh HKTMS sở y tế, tỷ lệ tử vong HKTMS có liên quan mật thiết với bệnh lý ban đầu Nhiều nghiên cứu châu Á rằng, tỷ lệ mắc HKTMS thấp châu lục khác Năm 1988, Hồng Kông, tỷ lệ mắc bệnh quần thể dân số 2,7/10.000 dân Năm 1990, Kuala Lumpur, tỷ lệ 2,8/10.000 dân Năm 1992, qua điều tra Singapore, có 7,9/10.000 dân bị mắc HKTMS [45] Trên thực tế, có lẽ tỷ lệ mắc HKTMS châu Á cao hơn, thầy thuốc lâm sàng thường có thói quen nghĩ bệnh gặp người châu Á họ thường bỏ sót chẩn đoán nhiều trường hợp mắc HKTMS Ngoài ra, nghiên cứu HKTMS chưa thật đầy đủ châu Á [4] Hiện HKTMS có xu hướng ngày gia tăng, nhiên chưa có thật nhiều nghiên cứu lĩnh vực nước ta Hơn nữa, nghiên cứu HKTMS lại đa phần tập trung phía Nam Vì vậy, thực đề tài nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi điều trị bệnh viện Việt Tiệp từ tháng 01/2014 đến tháng 08/2015 Nhận xét kết điều trị nội khoa huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) bệnh lý đáng lo ngại huyết khối tĩnh mạch nông, phần cục huyết khối nứt vỡ di chuyển đến phổi, gây nên thuyên tắc động mạch phổi 1.1 Định nghĩa huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối tĩnh mạch sâu định nghĩa hình thành cục máu đông lòng tĩnh mạch sâu chi [70] HKTMS hay viêm tắc tĩnh mạch, trình viêm xơ vữa tĩnh mạch sâu gây nên bít tắc cục huyết khối Cục máu đông làm tắc nghẽn hoàn toàn phần dòng chảy lòng tĩnh mạch HKTMS xuất cách cục máu đông hình thành tĩnh mạch sâu có kích cỡ lớn 1.2 Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch sâu Hình 1.1: Giải phẫu van tĩnh mạch sâu [75] Hệ thống tĩnh mạch chi bao gồm mạng lưới tĩnh mạch nông, tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch xuyên Trong đó, van tĩnh mạch có mặt tất tĩnh mạch sâu tĩnh mạch nông Van tĩnh mạch giúp cho máu lưu thông theo chiều từ ngoại biên phía tim, từ tĩnh mạch nông tĩnh mạch sâu Ở chân có khoảng 100 đến 200 van tĩnh mạch, tập trung phần nhiều hợp lưu tĩnh mạch, phần xa chi giảm dần phần đùi chậu TM chậu TM chậu chung TM chậu TM đùi chung TM đùi sâu Van tĩnh mạch TM hiển lớn TM đùi nông Dòng hồi lƣu máu TM TM khoeo TM hiển bé TM mác TM chày trƣớc TM chày sau TM xuyên bên TM xuyên Hình 1.2: Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch chi [75] Hệ thống tĩnh mạch sâu vùng chi bao gồm tĩnh mạch song hành với động mạch Những tĩnh mạch có tên gọi giống động mạch chúng Thông thường, có hai tĩnh mạch kèm với động mạch vùng gối, vùng gối có tĩnh mạch song hành với động mạch Những tĩnh mạch sâu thường nằm sát xương - Khu cẳng chân bao gồm tĩnh mạch: + Tĩnh mạch chày trước nằm mặt trước cẳng chân + Tĩnh mạch chày sau nằm mặt sau cẳng chân + Tĩnh mạch mác nằm ô phía sau + Tĩnh mạch cơ, gồm tĩnh mạch sinh đôi tĩnh mạch dép, chúng nằm sinh đôi dép (hợp thành tam đầu cẳng chân) Hợp lưu tĩnh mạch chày sau tĩnh mạch mác tạo nên thân chày – mác Thân tiếp tục hợp với tĩnh mạch chày trước để tạo thành tĩnh mạch khoeo Những tĩnh mạch sinh đôi đổ vào tĩnh mạch khoeo vùng hố khoeo (đằng sau gối) - Khu vực đùi bao gồm tĩnh mạch: + Tĩnh mạch đùi nông + Tĩnh mạch đùi sâu + Tĩnh mạch đùi chung nằm vùng cung đùi, hội tụ tĩnh mạch đùi nông đùi sâu, xác định vị trí nếp lằn bẹn Tĩnh mạch đùi chung nơi đổ vào tĩnh mạch hiển cao chút, nằm tam giác Scarpa Đường tĩnh mạch đùi chung song song với đường động mạch đùi phía sau - Phía nếp lằn bẹn có: + Tĩnh mạch đùi chung lên đổi tên thành tĩnh mạch chậu ngoài, đổ vào tĩnh mạch chậu gốc với tĩnh mạch chậu Hợp lưu tĩnh mạch chậu gốc hai bên mức ngang với đốt sống thắt lưng số 5, tạo thành tĩnh mạch chủ [75] 1.3 Các yếu tố thuận lợi huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối hình thành từ van tĩnh mạch tế bào tiểu cầu bạch cầu Nếu cục huyết khối trôi theo dòng máu tĩnh mạch, bệnh nhân có nguy bị thuyên tắc động mạch phổi Nếu huyết khối dính chặt vào thành tĩnh mạch, gây nên viêm tắc tĩnh mạch chỗ [71], [53] 1.3.1 Các yếu tố ảnh hƣởng thời - Phẫu thuật: chỉnh hình, nội soi khớp gối, phẫu thuật tiểu khung, phẫu thuật thần kinh Bệnh nhân có nguy mắc HKTMS chi nhiều khoảng thời gian tuần kể từ đại phẫu - Chấn thương: Gãy xương chi dưới, đụng giập, bong gân - Sản khoa: phụ nữ thời kì mang thai, mổ đẻ, xảy thai liên tiếp từ lần trở lên - Bất động liệt giường ngày: liệt nửa người, bệnh nặng phải nằm lâu chỗ, bó bột [38] 1.3.2 Các yếu tố ảnh hƣởng thƣờng xuyên - Tuổi: nguy HKTMS cao tuổi cao, nhiều nghiên cứu giới HKTMS chủ yếu gặp đối tượng 60 tuổi [16], [64] - Bệnh đông máu địa [41]: + Thiếu hụt Antithrombin, Protein C, Protein S + Đột biến yếu tố V Leiden + Đột biến gen 20210 Prothrombin + Tăng yếu tố VIII đông máu + Tăng Homocystein máu + Tiền sử gia đình có thuyên tắc - huyết khối: gia đình có người bị thuyên tắc động mạch phổi HKTMS chi - Bệnh đông máu mắc phải: + Hội chứng kháng Phospholipid: gặp phụ nữ độ tuổi sinh sản, có tiền sử xảy thai nhiều lần liên tiếp, xét nghiệm máu có kháng thể kháng Phospholipid + Tiền sử cá nhân mắc HKTMS chi thuyên tắc động mạch phổi - Các bệnh có viêm: Nhiễm trùng mạn tính, viêm đường ruột, bệnh Behcet – Lupus – Buerger - Các loại thuốc: + Các loại thuốc tránh thai (có chứa Estrogen Progesteron) Một nghiên cứu nước Anh (2001) thuốc tránh thai đường uống hệ thứ ba gây nguy HKTMS cho phụ nữ cao gấp 1,7 lần so với thuốc hệ thứ hai [38] Ngoài ra, điều trị hormon thay thời kì mãn kinh yếu tố nguy HKTMS + Hóa trị liệu bệnh nhân ung thư - Các bệnh tim mạch máu [66], [32]: + Nhồi máu tim + Tăng huyết áp + Suy tim + Suy tĩnh mạch mãn tính - Các yếu tố làm tăng áp lực lòng tĩnh mạch: + Béo phì: béo phì làm cản trở lưu thông máu tĩnh mạch trở tim, béo phì gián tiếp gây nên bệnh lý khác yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch như: đái tháo đường, xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành 1.4 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch sâu minh họa tam giác Virchow [40]: - Ứ trệ tĩnh mạch: Sự giảm tốc độ chảy dòng máu tĩnh mạch tạo điều kiện thuận lợi cho phát triển huyết khối, thường gặp vị trí van tĩnh mạch, nơi mà lắng đọng dòng máu dễ xảy - Tổn thương thành mạch: + Lớp nội mạc mạch máu có đặc tính vừa giúp đông máu, vừa chống đông Khi có cân xảy làm tăng tính chống đông nội mạc, tạo huyết khối + Bên cạnh tổn thương đại thể tác nhân bên sau chấn thương mạch máu trực tiếp (phẫu thuật, đặt catheter), có tổn thương vi thể mà ta gọi rối loạn chức nội mạc - Những bất thường đông máu: + Tăng đông máu nguyên nhân: thiếu hụt bẩm sinh yếu tố ức chế đông máu (Antithrombin III, Protein C, Protein S) + Bất thường trình hình thành huyết khối + Bất thường hệ thống ly giải fibrin Ứ trệ tĩnh mạch HKTMS Bất thƣờng đông máu Tổn thƣơng thành mạch Hình 1.3: Tam giác Virchow [69] 1.5 Diễn tiến tự nhiên huyết khối tĩnh mạch sâu HKTMS chi thường tiến triển âm thầm, số trường hợp có xuất triệu chứng Đặc biệt, HKTMS hình thành đoạn gần, gây tăng áp tĩnh mạch, dẫn đến sung huyết, tăng nhạy cảm chi bệnh tắc nghẽn dòng chảy cách đột ngột [58] HKTMS chỗ có hai khả xảy ra: Một là, gắn chặt vào thành tĩnh mạch, gây triệu chứng viêm tắc tĩnh mạch lâm sàng, sau co nhỏ lại tổ chức hóa (HKTMS cũ) Về lâu dài, HKTMS gây phá hủy van tĩnh mạch sâu gây trào ngược máu tăng áp lực TM chi Hậu cuối hội chứng hậu huyết khối với triệu chứng điển hình giãn TM, phì đại mô da, tăng sắc tố da, loét mạn tính Hai là, HKTMS bong di chuyển theo dòng máu hồi lưu đến tim phải đến phổi gây nên thuyên tắc ĐM phổi làm rối loạn trình thông khí – tưới máu [10] Theo nghiên cứu Meignan cộng năm 2000, bệnh nhân mắc HKTMS có triệu chứng, tần suất xuất 10 thuyên tắc động mạch phổi thầm lặng 40-50% [48] Đây biến chứng nguy hiểm liên quan đến tính mạng người bệnh Theo thống kê, tỷ lệ tử vong chung cho bệnh nhân nằm viện thuyên tắc động mạch phổi 10 - 12% [44] Theo nghiên cứu đoàn hệ đa quốc gia khác, tỷ lệ tử vong tháng thuyên tắc động mạch phổi 1,68% [11] Các trường hợp thuyên tắc ĐM phổi nhánh nhỏ thường có triệu chứng lâm sàng, lâu dài có nguy gây xẹp phổi tăng áp lực động mạch phổi mạn tính 1.6 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới - Những triệu chứng lâm sàng kinh điển HKTMS bao gồm cảm giác nặng chân, sưng đỏ, nóng vùng da bị huyết khối, đau dọc theo đường tĩnh mạch sâu, kèm theo dấu hiệu “Homans” (gấp bàn chân vào cẳng chân làm cho bệnh nhân đau tăng lên bắp chân) [70], [69] Theo khảo sát 14 bệnh viện Pháp (1997), hai triệu chứng thường gặp HKTMS phù đau bắp chân [29] Tuy nhiên, chưa tiêu chuẩn đáng tin cậy để chẩn đoán xác định cho bệnh nhân bị mắc HKTMS chi Hơn nữa, có đến 50% số bệnh nhân HKTMS dấu hiệu/triệu chứng [73], [32] - Đôi HKTMS tình cờ phát bệnh nhân bị biến chứng thuyên tắc động mạch phổi, biểu triệu chứng đột ngột như: khó thở, đau ngực kiểu màng phổi hai triệu chứng hay gặp Các triệu chứng khác gặp như: ho máu, nhịp thở nhịp tim tăng, bệnh nhân ngất, xỉu [24] Cần phải chẩn đoán phân biệt thuyên tắc động mạch phổi với bệnh cảnh khác như: viêm màng tim, 68 chưa tìm thấy mối liên quan hai yếu tố này, cỡ mẫu chưa đủ lớn để có ý nghĩa thống kê Mặt khác, theo khảo sát, không điều trị, phần ba số trường hợp có huyết khối đoạn bắp chân lan đến đoạn gần Sau tháng huyết khối đoạn gần không điều trị, tỷ lệ tự thoái triển 20% tiến triển 25% Mặc dù HKTMS đoạn xa có ý nghĩa lâm sàng, không điều trị, nguy bị biến chứng thuyên tắc động mạch phổi 29 – 50% HKTMS đoạn xa phát triển lên [43] Vì vậy, cần thiết phải khảo sát thật cẩn thận làm siêu âm Doppler tĩnh mạch chi đoạn xa, vùng bắp chân, trường hợp nghi ngờ nên làm lại siêu âm lần sau khoảng tuần để tránh bỏ sót huyết khối [6], [15] Không trường hợp phát HKTMS vùng bàn chân, tĩnh mạch vùng bàn chân nhỏ, với đầu dò sử dụng nghiên cứu có khó khảo sát HKTMS vùng Vì vậy, khả có tỷ lệ HKTMS vùng bàn chân không phát Trong nghiên cứu chúng tôi, tất HKTMS phát siêu âm Doppler có dấu hiệu ấn không xẹp đầu dò (100%), tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán xác định có diện HKTMS [45] Dấu hiệu phổ Doppler xuất vị trí tĩnh mạch có huyết khối (biểu tắc lòng tĩnh mạch không hoàn toàn) chiếm 28,21%, triệu chứng lâm sàng chỗ sưng phù to, đau chân thường rầm rộ bệnh nhân có huyết khối làm tắc hoàn toàn lòng tĩnh mạch (không có phổ Doppler chảy qua) Như vậy, có đến 71,79% số trường hợp siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu chi có huyết khối làm tắc hoàn toàn lòng tĩnh mạch Một nghiên cứu khác Nguyễn Văn Trí Diệp Thành Tường (2010), khảo sát tỷ lệ HKTMS không triệu chứng bệnh nhân nhồi máu não 69 nhập viện lại cho kết trái ngược hoàn toàn so với chúng tôi, tỷ lệ siêu âm thấy huyết khối bán phần chiếm 100% [13] Chúng lý giải khác biệt nhóm đối tượng lựa chọn vào hai nghiên cứu khác nhau, nghiên cứu chọn bệnh nhân mắc HKTMS có triệu chứng, nghiên cứu Nguyễn Văn Trí cộng chọn bệnh nhân biểu lâm sàng để khảo sát siêu âm Tuy vậy, chưa có nhiều nghiên cứu vai trò tắc nghẽn huyết khối, dường có liên quan việc HKTMS làm tắc hoàn toàn lòng tĩnh mạch với triệu chứng sưng to phù cẳng chân Theo nghiên cứu Phạm Thị Phương Thảo (2011), huyết khối làm tắc TM hoàn toàn (không thấy xuất phổ Doppler) chiếm 21,43% trường hợp HKTMS, nhiên tất trường hợp có triệu chứng phù cẳng chân [15] Các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ thấp hình ảnh huyết khối tăng âm (huyết khối cũ bị calci hóa) chiếm 12,82% nói lên huyết khối hình thành khứ Huyết khối phát tĩnh mạch nông chiếm 12,82% - Đặc điểm điện tâm đồ bệnh nhân nghiên cứu Kết cho thấy điện tâm đồ bình thường có mặt 31 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 79,49%) Trong bất thường điện tâm đồ, số ca có rung nhĩ chiếm tỷ lệ cao (chiếm 10,26%), tiếp đến biểu tăng gánh thất trái (chiếm 5,13%) thiếu máu cục tim (chiếm 5,13%) Đặc biêt, ca có thuyên tắc động mạch phổi không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng điện tâm đồ (dấu hiệu S1Q3) Một nghiên cứu điện tâm đồ rằng, 5% trường hợp ngừng tuần hoàn có nguyên nhân từ thuyên tắc động mạch phổi, 63% số ca có phân ly điện Vì vậy, bệnh nhân có ngừng tuần hoàn phân ly 70 điện không rõ nguyên nhân, thuyên tắc động mạch phổi nên thầy thuốc nghĩ đến [51] - Xét nghiệm chức đông máu Nghiên cứu cho thấy, nồng độ APTT INR trung bình có xu hướng tăng lên sau tuần điều trị, giảm thời điểm sau điều trị tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05) 4.2 Kết điều trị nội khoa theo dõi sau điều trị bệnh nhân nghiên cứu 4.2.1 Kết điều trị nội khoa Mục tiêu điều trị nội khoa nhằm cải thiện triệu chứng lâm sàng chỗ, phòng ngừa huyết khối di chuyển gây thuyên tắc động mạch phổi dự phòng hội chứng sau huyết khối lâu dài - Các thuốc sử dụng điều trị Trong nghiên cứu sử dụng thuốc chính: Enoxaparin (Lovenox) Heparin trọng lượng phân tử thấp với liều trung bình 95,38 ± 19,72 mg, 4,92 ± 1,49 ngày Thuốc thứ hai Acenocoumarol 72 (Sintrom), chống đông thuộc nhóm kháng vitamin K, với liều 1,09 ± 0,40 mg, 10,18 ± 5,46 ngày thời gian nằm viện Thuốc thứ ba Flavonoid (Daflon) có tác dụng trợ tĩnh mạch, với liều trung bình 1,56 ± 0,51 g 10,44 ± 4,63 ngày Số ngày điều trị trung bình bệnh viện 10,26 ± 4,89 ngày Như vậy, trung bình bệnh nhân nhập viện điều trị HKTMS cấp tính có triệu chứng, điều trị Lovenox với liều khoảng 100 mg /ngày khoảng ngày, Sintrom với liều mg/ngày, Daflon với liều 1,5 gr/ngày, xuất viện khoảng thời gian 10 ngày điều trị nội trú Thông thường, thời gian trì chống đông thường khuyến cáo từ đến 12 tháng tùy thuộc vào vị trí huyết khối diện yếu tố nguy Nếu huyết khối tái phát, có xuất tăng đông máu mạn tính, huyết khối đe dọa đến tính mạng bắt buộc phải trì thuốc chống đông đời [44] Trong tháng đầu sau điều trị, tất số bệnh nhân nghiên cứu tuân thủ dùng chống đông hàng ngày Mặc dù trì chống đông thường xuyên, trường hợp xuất thuyên tắc động mạch phổi có triệu chứng (chiếm 7,69%), trường hợp tái phát HKTMS (chiếm 7,69%) trường hợp tử vong (chiếm 5,13%) Điều lý giải hiệu liệu pháp chống đông chưa cao, 41,03% số bệnh nhân chưa đạt INR mục tiêu (trong khoảng 2-3), 38,46% số bệnh nhân chưa đạt APTT mục tiêu (1,5 – lần chứng) dùng chống đông - Điều trị tất áp lực Ngoài thuốc sử dụng HKTMS, nghiên cứu chúng tôi, 100% số bệnh nhân nhập viện điều trị tất áp lực Một số biện pháp dự phòng HKTMS thuyên tắc động mạch phổi không cần dùng thuốc, tất áp lực, máy ép bơm ngắt quãng, giúp hạn chế giãn ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, điều kiện thuận lợi để 73 hình thành huyết khối Gần 50% số bệnh nhân có HKTMS đoạn gần chịu biến chứng hậu huyết khối vòng năm Việc sử dụng tất áp lực đầu gối giúp làm tăng sức bơm máu quanh tĩnh mạch, làm giảm áp lực lòng tĩnh mạch giảm dòng máu ngược qua van tĩnh mạch Qua đó, tất áp lực giúp giảm phù nề chân, cải thiện vi tuần hoàn phòng ngừa thiếu máu tĩnh mạch [44] Đặc biệt, biện pháp hàng đầu dùng để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân sau phẫu thuật, cho tất bệnh nhân nằm viện có nguy Các chuyên gia khuyến cáo nên dùng tất áp lực tất trường hợp có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khoảng thời gian năm kể từ có chẩn đoán xác định, với áp lực ép tối ưu 30 – 40 mmHg (20 – 30 mmHg không dung nạp) [51] Theo nghiên cứu trường đại học Ý, điều trị tất áp lực năm, nguy bị hội chứng hậu huyết khối 26%, tỷ lệ xảy không dùng tất áp lực 49% Như nguy mắc biến chứng giảm 50% điều trị [44] Theo nghiên cứu đa trung tâm Mỹ năm 2015, điều trị tất áp lực cho 1598 bệnh nhân sau mắc HKTMS làm giảm nguy mắc hội chứng hậu huyết khối mức độ trung bình, nhiên phương pháp không làm cải thiện tỷ lệ tái phát HKTMS, biến chứng loét tử vong bệnh nhân [62] Sau thời gian điều trị tháng, tỷ lệ giãn tĩnh mạch nông nhóm đối tượng nghiên cứu giảm từ 46,15% xuống 38,46% Trong đó, tỷ lệ loét da giảm từ 7,69% xuống 5,13% Tuy nhiên, triệu chứng phù cẳng chân giảm đáng kể, từ 97,44% xuống 46,15% số bệnh nhân HKTMS sau thời gian tháng dùng tất áp lực 74 Vì thế, hội nghị hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) lần thứ tám đưa khuyến cáo (mức IA) việc sử dụng tất áp lực kéo dài đến năm kể từ khởi phát HKTMS đoạn gần [44] - Điều trị bệnh lý kèm theo bệnh bệnh nhân bị HKTMS chi Song song với việc điều trị huyết khối, kiểm soát triệt để yếu tố nguy bệnh lý kèm bệnh nhân điều cần thiết Trong nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân điều trị tăng huyết áp 12 ca (chiếm 30,77%) nhóm thuốc: ức chế men chuyển (chiếm 25,64%), ức chế thụ thể AT1 (chiếm 5,13%), chẹn beta giao cảm (chiếm 5,13%), chẹn kênh calci (chiếm 2,56%) Số bệnh nhân điều trị đái tháo đường ca (chiếm 10,26%) nhóm thuốc: Insulin (chiếm 5,13%), thuốc viên đái tháo đường (chiếm 5,13%) Số bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu ca (chiếm 17,95%), nhóm thuốc: Statin (chiếm 17,95%), Fenofibrate (chiếm 2,56%) Số bệnh nhân điều trị suy tim ca (chiếm 5,13%) Ngoài ra, nghiên cứu tiến hành điều trị bệnh lý khác điều trị thai sản (phối hợp với chuyên khoa sản), điều trị ung thư hóa chất tia xạ (phối hợp với chuyên khoa ung thư), tư vấn bỏ thuốc lá, tư vấn cách giảm cân, chăm sóc sau gãy xương sau phẫu thuật (phối hợp với chuyên khoa ngoại chấn thương – chỉnh hình) 4.2.2 Theo dõi sau điều trị tháng bệnh nhân nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ đạt INR mục tiêu (trong khoảng từ - 3) sau tuần chiếm 58,97 %, tỷ lệ đạt APTT mục tiêu (gấp 1,5 – lần chứng) sau tuần chiếm chiếm 61,54% Như vậy, sau tuần điều trị nhiều bệnh nhân chưa đạt chống đông theo mục tiêu Ngoài ra, có vài trường hợp liều chống đông (4 bệnh nhân, chiếm 10,26%), nhiên trường hợp liều mức độ nhẹ (có INR tăng lên từ - xét nghiệm chức đông máu) trường hợp có 75 chảy máu chân răng, trường hợp lại biểu lâm sàng đặc biệt Trong trình điều trị, biến cố thường gặp đối tượng mắc HKTMS chi là: thuyên tắc động mạch phổi, tái phát HKTMS có triệu chứng, liều chống đông, phát thêm ung thư tử vong Theo kết nghiên cứu chúng tôi, nguy thuyên tắc động mạch phổi tăng lên bệnh nhân không đạt INR mục tiêu (2-3) APTT mục tiêu (1,5-2 lần chứng) sau tuần điều trị Mặc dù khác biệt ý nghĩa thống kê (p >0,05), vấn đề cần lưu ý điều trị chống đông để phòng ngừa thuyên tắc động mạch phổi bệnh nhân bị HKTMS chi Theo chúng tôi, cần có thái độ tích cực bệnh nhân có nguy cao thuyên tắc động mạch phổi lâm sàng Trong nghiên cứu có 7,69% số trường hợp HKTMS kèm theo thuyên tắc động mạch phổi có triệu chứng Các triệu chứng lâm sàng thuyên tắc động mạch phổi bao gồm: đau ngực, ho khạc máu, khó thở, nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim… Do việc tầm soát hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính phổi) chưa coi thường quy bệnh nhân biểu lâm sàng, nên thực tế, tỷ lệ thuyên tắc động mạch phổi bệnh nhân có HKTMS nghiên cứu có lẽ cao Trong nghiên cứu chúng tôi, sau tháng điều trị, tỷ lệ tử vong 5,13% (2 bệnh nhân), bệnh nhân nằm bệnh cảnh thuyên tắc động mạch phổi (chẩn đoán theo tiêu chuẩn hội Lồng ngực Anh năm 2003 [24]) Do đó, tỷ lệ tử vong thuyên tắc động mạch phổi nghiên cứu cao (chiếm 66,67%) Theo nghiên cứu giới, tỷ lệ tử vong thuyên tắc động mạch phổi bệnh nhân điều trị bệnh viện khoảng 1012% [44] Tỷ lệ tử vong thuyên tắc động mạch phổi cao giải thích cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ (n=39), thời gian theo dõi chưa 76 dài (1 tháng) nhiều trường hợp thuyên tắc động mạch phổi thầm lặng không phát Vì vậy, tương lai cần tiến hành nghiên cứu có quy mô lớn hơn, thời gian nghiên cứu dài đối tượng mắc HKTMS chi thuyên tắc phổi Hải Phòng Theo nghiên cứu Meignan cộng năm 2000, bệnh nhân mắc HKTMS có triệu chứng, tần suất xuất thuyên tắc động mạch phổi thầm lặng 40-50% [48] Vì vậy, theo cần thiết phải có biện pháp dự phòng tầm soát chặt chẽ thuyên tắc động mạch phổi đối tượng mắc HKTMS, biến chứng nguy hiểm liên quan đến tính mạng người bệnh Theo thống kê, tỷ lệ tử vong chung cho bệnh nhân nằm viện thuyên tắc động mạch phổi 10 - 12% [44] Theo nghiên cứu đoàn hệ đa quốc gia khác, tỷ lệ tử vong tháng thuyên tắc động mạch phổi 1,68% [11] Vì vậy, thuyên tắc ĐM phổi biến chứng thầm lặng vô nguy hiểm với đối tượng mắc HKTMS chi dưới, biến chứng mà thầy thuốc lâm sàng phải lưu ý trình theo dõi điều trị bệnh nhân Mặc dù có nghiên cứu nói có mặt huyết khối đoạn gần làm tăng nguy thuyên tắc động mạch phổi cần điều trị tích cực, kết nghiên cứu lại chưa cho thấy điều Điều lý giải cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ thời gian theo dõi bệnh nhân chưa đủ dài [37] Hội Tim mạch học Hoa Kỳ AHA (năm 2011) đưa khuyên cáo việc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ trường hợp sau [37]: - HKTMS đoạn gần cấp tính thuyên tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân có chống định dùng thuốc chống đông - Tái phát thuyên tắc khuyết khối dùng chống đông - Chảy máu tiến triển biến chứng liệu pháp chống đông 77 Trong nghiên cứu có 7,69% số trường hợp tái phát HKTMS có triệu chứng dùng chống đông, theo nên cân nhắc việc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ bệnh nhân Nhưng thử nghiệm ngẫu nhiên lại cho rằng, việc bổ sung lưới lọc tĩnh mạch chủ làm tăng nguy tái phát HKTMS (từ 11,6% lên 20,8%) không cải thiện tỷ lệ sống vòng năm Mặc dù vậy, việc đặt lưới lọc lại giúp giảm cách có ý nghĩa tỷ lệ mắc thuyên tắc động mạch phổi (từ 4,8% xuống 1,1%) Hơn nữa, đặc biệt bệnh nhân cao tuổi có nguy cao chảy máu, cân nhắc đến việc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ [44] Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân cao tuổi (≥60 tuổi) chiếm tỷ lệ phổ biến Theo khảo sát Hasson cộng sự, tỷ lệ tái phát HKTMS bệnh nhân có triệu chứng cao, HKTMS đoạn gần làm tăng 2,4 lần nguy tái phát triệu chứng, ung thư làm tăng 1,97 lần Tương tự, yếu tố: tiền sử mắc HKTMS dùng thuốc chống đông thời gian ngắn so với khuyến cáo làm gia tăng đáng kể tỷ lệ tái phát HKTMS Các yếu tố tuổi, giới, nguy bất động liên quan đến biến cố tái phát HKTMS [35] Mặc dù vậy, theo số nghiên cứu, tỷ lệ tái phát HKTMS đoạn gần cao so với bệnh nhân có huyết khối phát đoạn xa [65] Nếu không điều trị, nửa số trường hợp tái phái HKTMS vòng tháng Nếu điều trị chống đông, tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối 5-15% năm Sự tái phát HKTMS làm tăng nguy mắc hội chứng hậu huyết khối [44] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tái phát 7,69% vòng tháng sau điều trị Một nghiên cứu đoàn hệ bệnh nhân HKTMS cho thấy tỷ lệ tái phát ngày thứ 30 5,2% [11] Kết có phần thấp so với nghiên cứu Theo nghiên cứu bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ tái phát lớn (chiếm 19%) 78 [2], lý bệnh nhân theo dõi thời gian dài nghiên cứu (4 năm), có điều kiện để theo dõi trường hợp vòng tháng Kết theo dõi sau điều trị tháng cho thấy, dùng thuốc chống đông, băng ép áp lực gần tất số bệnh nhân, tỷ lệ tái phát nghiên cứu 7,69% (3 bệnh nhân) Tỷ lệ ung thư phát (sau điều trị HKTMS) 2,64%, gồm trường hợp phát ung thư đại tràng Theo Nguyễn Văn Trí, khoảng 10% bệnh nhân bị HKTMS vô sau chẩn đoán ung thư Do bệnh nhân sau bị HKTMS nên tầm soát ung thư theo độ tuổi Việc theo dõi nên tiến hành năm sau mắc HKTMS [12] Hiện nay, chưa thấy tài liệu cho HKTMS yếu tố thuận lợi ung thư, chắn ung thư yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc HKTMS Tuy nhiên, số trường hợp chẩn đoán xác định ung thư sau mắc HKTMS, theo bệnh nhân bị ung thư từ trước, việc nhập viện để theo dõi điều trị HKTMS hội để phát thêm bệnh ung thư Vì thế, việc tầm soát ung thư bệnh nhân mắc HKTMS cần thiết Tỷ lệ dùng thuốc chống đông liều thời gian theo dõi tháng 10,26% (4 ca) Tuy vậy, trường hợp liều chống đông mức độ nhẹ Đối với HKTMS tái phát nhiều lần, điều trị thuốc chống đông dài hạn khuyến cáo Theo nghiên cứu Shulman năm, nguy tái phát giảm từ 21% xuống 3% bệnh nhân dùng thuốc chống đông liên tục Tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu nặng lại tăng từ 3% lên đến 9% [57] Xuất huyết tác dụng không mong muốn liệu pháp chống đông máu 79 Theo kết nghiên cứu Zidane cộng năm 2010, biến chứng chảy máu nặng bệnh nhân dùng chống đông khoảng thời gian từ - tháng - 10% [68] Tuy nhiên, cỡ mẫu nhỏ, thời gian nghiên cứu chưa đủ dài, nên trình theo dõi sau điều trị chưa phát trường hợp cháy máu nặng Có nghiên cứu khác cho rằng, nguy xuất huyết trì chống đông kéo dài khoảng 12% [44] 80 KẾT LUẬN Nghiên cứu 39 bệnh nhân nhập viện bị HKTMS chi dưới, điều trị bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 01/2014 đến tháng 08/2015, có kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh nhân bị HKTMS chi dƣới + Tuổi trung bình: 57,26 ± 17,91 tuổi, nhỏ nhất: 24 tuổi, lớn nhất: 84 tuổi, tuổi ≥60 chiếm 53,85% + Tỷ lệ nhập viện HKTMS giới nữ nhiều gấp 1,17 lần so với giới nam + Các yếu tố thuận lợi HKTMS chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu là: bất động – liệt giường (64,10%), thừa cân béo phì (33,33%), ung thư (23,8%) + Điểm Wells Score trung bình: 4,51 ± 1,19 (điểm), điểm, max điểm + Triệu chứng phù cẳng chân (97,44%) dấu hiệu Homans (với 76,92%) chiếm tỷ lệ cao lúc nhập viện, có thuyên giảm đáng kể triệu chứng sau điều trị Các triệu chứng lâm sàng khác bao gồm: giãn TM nông, loét da + Nồng độ D-dimer trung bình: 1391,52 ± 786,49 ng/ml + Siêu âm Doppler tĩnh mạch: HKTMS phát chân trái (61,53%) gấp đôi so với chân phải (30.77%) Tỷ lệ HKTMS gặp chủ yếu vùng đùi (82,05%) kheo (74,36%) 100% trường hợp có huyết khối ấn không xẹp đầu dò, 28,21% phổ Doppler qua vị trí huyết khối + HKTMS vùng đùi phát siêu âm Doppler tĩnh mạch làm tăng nguy bị triệu chứng phù cẳng chân (p0,05) Kết điều trị theo dõi sau điều trị tháng bệnh nhân nghiên cứu + Liều thuốc điều trị trung bình bệnh viện Lovenox, Sintrom, Daflon là: 95,38 ± 19,72 mg, 1,09 ± 0,40 mg, 1,56 ± 0,51 g; với số ngày dùng thuốc trung bình là: 4,92 ± 1,49; 10,18 ± 5,46; 10,44 ± 4,63 (ngày) + Tỷ lệ dùng băng ép áp lực bệnh viện: 100%, sau tháng 94,87% + Chênh lệch chu vi hai chân trung bình thời điểm nhập viện, sau tuần, sau tháng điều trị là: 4,89 ± 2,41 2,66 ± 1,70 1,78 ± 1,22 (cm), có thuyên giảm đáng kể sau điều trị (p0,05) không đạt APTT (1,5-2 lần chứng) (OR=3,54; CI=3,01-4,07; p>0,05) sau tuần điều trị + Các biến cố thường gặp sau điều trị bao gồm: liều chống đông (10,26%), thuyên tắc động mạch phổi (7,69%), tái phát (7,69%) Không có trường hợp tử vong dùng thuốc chống đông 82 KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu trên, xin rút số khuyến nghị sau : Cần tầm soát HKTMS có biện pháp dự phòng Heparin trọng lượng phân tử thấp bệnh nhân có yếu tố thuận lợi như: bất động – liệt giường, thừa cân – béo phì, ung thư; đặc biệt nên trọng đối tượng nữ cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) Cần sử dụng thuốc chống đông với liều tích cực để nâng tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu chống đông INR khoảng 2-3 APTT khoảng 1,5-2 lần chứng để làm giảm biến cố thuyên tắc động mạch phổi [...]... 22,5%), huyết khối có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống tĩnh mạch: tĩnh mạch đùi (chi m 75%), tĩnh mạch chậu (chi m 35%); 85% các trường hợp huyết khối là tắc bán phần, 15% tắc hoàn toàn [14] - Đặc điểm – kết quả điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới tại bệnh viện Bình Dân (Hồ Khánh Đức, Trần Công Quyền, Văn Tần - 2006) Trong 4 năm (2000-2004), tại khoa Lồng ngực -Mạch máu bệnh viện. .. 39 bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, điều trị tại khoa Tim mạch, bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau đây [3], [17] - Triệu chứng lâm sàng: + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: đau ở một hoặc hai bên chi dưới kèm theo sưng nóng đỏ, phù, giãn tĩnh mạch. .. tăng của huyết khối - Dự phòng thuyên tắc động mạch phổi - Tiêu huyết khối và phòng ngừa tái phát, dự phòng bệnh lý hậu huyết khối 1.9.2 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới - Phương pháp vật lý + Sử dụng băng ép, sử dụng tất áp lực tĩnh mạch, máy bơm hơi ép ngắt quãng: Về cơ chế, biện pháp này làm cho các van tĩnh mạch áp sát vào nhau, chống lại sự giãn tĩnh mạch và làm dòng máu không bị phụt... chảy trong tĩnh mạch sâu, gây ra giãn tĩnh mạch và phá hủy hệ thống van tĩnh mạch Biểu hiện lâm sàng là đau ở vùng chân bị bệnh, giãn tĩnh mạch, tổn thương da có thể có loét [63] Vì vậy sử dung băng quấn áp lực sẽ đem lại những lợi ích khá đáng kể cho bệnh lý hậu huyết khối Hình 1.5: Hội chứng sau huyết khối tĩnh mạch hai chi dưới [7] 17 1.8 Chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới Chẩn đoán... bình (WS = 1-2 điểm) Nguy cơ cao (WS ≥ 3 điểm + D-dimères > 500 µg/l) Siêu âm Doppler tĩnh mạch D-dimer < 500 µg/l > 500 µg/l Không có HKTMS Siêu âm Doppler tĩnh mạch HKTMS (+) Không cần điều trị Điều trị Chụp hệ tĩnh mạch (+) Chụp hệ tĩnh mạch (-) Không cần điều trị Hình 1.6: Chi n lược chẩn đoán HKTMS chi dưới [74] 19 1.9 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới 1.9.1 Mục tiêu điều trị [70] - Hạn... của tĩnh mạch sâu 1 Đường kính chi bị bệnh lớn hơn > 3cm so với bên đối diện (đo dưới lồi củ chày 10cm) 1 Phù có dấu hiệu ấn lõm ở bên chân có triệu chứng 1 Có tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch nông 1 Sưng toàn bộ chi dưới 1 Khi điểm Wells Score ≥3 điểm thì bệnh nhân có nguy cơ cao bị HKTMS chi dưới trên lâm sàng  Khám lâm sàng và theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân hàng ngày cho tới khi ra viện  Khi bệnh. .. HKTMS chi dưới, các tác giả rút ra kết luận như sau: 46% bệnh nhân có HKTMS sau 1 tuần nằm viện và thêm 17% bệnh nhân được phát hiện huyết khối sau tuần thứ 2 [4] - Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm màu Dupplex trên bệnh nhân nội khoa cấp tính (Nguyễn Trung Hiếu, Nguyễn Văn Trí - 2009) Tỷ lệ mắc HKTMS chi dưới trên nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy cơ là 21,13% Siêu âm phát hiện HKTMS ở lần... nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện cấp cứu Trưng Vương (Phạm Anh Tuấn, Nguyễn Thị Phương Lan - 2011) Qua khảo sát 58 bệnh nhân nằm tại Khoa hồi sức tích cực, nghiên cứu cho thấy 13 trường hợp có huyết khối Tỷ lệ mắc HKTMS chi dưới trên bệnh nhân 28 điều trị Khoa hồi sức tích cực khá cao, chi m 22,4% HKTMS chi dưới phát hiện ở 1 chân nhiều hơn ở 2 chân (lần lượt chi m 77,5% và. .. điểm (nguy cơ cao bị HKTMS chi dưới) (Bảng 2.1) [67] - Triệu chứng cận lâm sàng: + Siêu âm Doppler tĩnh mạch  Dấu hiệu trực tiếp: hình ảnh huyết khối nằm trong lòng mạch, có thể thấy âm cuộn, huyết khối cố định hoặc di động Huyết khối có thể dính chặt vào 30 thành tĩnh mạch, hoặc lơ lửng trong lòng mạch minh chứng cho một huyết khối mới hình thành  Dấu hiệu gián tiếp: tĩnh mạch không bị ấn xẹp bởi... giãn tĩnh mạch; mất vận động các van tĩnh mạch do có sự hiện diện của huyết khối; ứ trệ tĩnh mạch, làm tăng dòng máu đến các tĩnh mạch bàng hệ + Tăng nồng độ D-dimer huyết thanh > 500 µg/l (>500ng/ml) 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi nghiên cứu - Bệnh nhân có điểm Wells Score dưới 3 điểm - Bệnh nhân chỉ có huyết khối tĩnh mạch nông trên siêu âm Doppler - Bệnh nhân không được làm siêu âm Doppler tĩnh mạch ... tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi điều trị bệnh viện Việt Tiệp từ tháng 01/2014 đến tháng 08/2015 Nhận xét kết điều trị nội khoa huyết. .. 39 bệnh nhân chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, điều trị khoa Tim mạch, bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu Các bệnh nhân lựa chọn vào... thống tĩnh mạch: tĩnh mạch đùi (chi m 75%), tĩnh mạch chậu (chi m 35%); 85% trường hợp huyết khối tắc bán phần, 15% tắc hoàn toàn [14] - Đặc điểm – kết điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh viện