ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét dày hành tá tràng (DDHTT) trạng thái bệnh lý thường gặp tổn thương dày tá tràng Đây bệnh lý thường gặp Việt Nam giới Tỷ lệ mắc bệnh cao chiếm khoảng 50% số người có triệu chứng đau thượng vị, đầy bụng, khó tiêu 35% người tự nguyện khoẻ mạnh soi dày chẩn đoán viêm dày mạn tính mô bệnh học [4] Loét dày hành tá tràng chiếm tỷ lệ cao cộng đồng dân cư Ở miền Bắc Việt Nam có khoảng 5-6% dân số có triệu chứng loét dày hành tá tràng Tỷ lệ giới nằm khoảng 5-10% dân số mắc bệnh [1], [10] Viêm loét DDHTT bệnh mạn tính, diễn biến bệnh kéo dài, hay tái phát thường có biến chứng nguy hiểm xuất huyết tiêu hoá, thủng dày, hẹp môn vị hay ung thư hoá…Viêm loét DDHTT gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng sống hiệu suất lao động người bệnh Về chế bệnh sinh viêm loét dày hành tá tràng cân yếu tố bảo vệ niêm mạc phá huỷ niêm mạc Các chất nhầy tế bào biểu mô niêm mạc dày chế tiết đóng vai trò yếu tố bảo vệ dày, yếu tố bảo vệ niêm mạc tá tràng chất tiết tuyến Brunner có tá tràng Yếu tố phá huỷ niêm mạc chung dày tá tràng dịch vị tuyến có vùng đáy vị dày chế tiết [4], [10] Loét dày chủ yếu suy giảm yếu tố bảo vệ, loét hành tá tràng tăng yếu tố phá huỷ niêm mạc [4] Tuy nhiên nguyên nhân dẫn đến cân hai yếu tố tranh cãi có nhiều giả thuyết đưa giả thuyết vai trò thần kinh, vai trò thể dịch; đặc biệt thời gian gần Helicobacter Pylori xem nguyên nhân chủ yếu bệnh sinh loét DDHTT [6], [17], [20] Có nhiều phương pháp chẩn đoán viêm loét DDHTT, nhiên nội soi dày máy nội soi ống mềm phương pháp áp dụng rộng rãi tính ưu việt phương pháp Nội soi dày ống mềm đơn giản, nhanh chóng đặc biệt hiệu chẩn đoán xác Qua nội soi dày, cầm máu, cắt polip sinh thiết tổn thương ổ loét để chẩn đoán mô bệnh học nhằm phát trường hợp ác tính, làm giảm điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân, giảm chi phí thời gian điều trị bệnh Các yếu tố dịch tễ liên quan đến viêm loét dày hành tá tràng ngày ưu tiên nghiên cứu thực đóng vai trò quan trọng trình xuất tiến triển bệnh Người ta nói nhiều đến yếu tố: nghề nghiệp, tuổi, chế độ sinh hoạt, chế độ lao động… Ngoài yếu tố gia đình, nhóm máu, tiền sử bệnh tật đề cập Các yếu tố đóng vai trò nguyên nhân gây tăng chế bệnh sinh bệnh, tăng nguy mắc bệnh viêm loét dày hành tá tràng cộng đồng dân cư Đã có nhiều đề tài nghiên cứu loét dày hành tá tràng, nhiên để tìm hiểu rõ tỷ lệ viêm loét dày hành tá tràng tìm hiểu số yếu tố nguy liên quan đến bệnh, tiến đề tài: “Thực trạng số yếu tố liên quan đến bệnh viêm loét dày hành tá tràng Bệnh viện Đa khoa Quôc Tế Hải Phòng năm 2013” Đề tài có mục tiêu sau: Mô tả tỷ lệ viêm loét dày hành tá tràng bệnh nhân vào nội soi dày bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng năm 2013 Mô tả số yếu tố liên quan đến bệnh viêm loét dày hành tá tràng đối tượng nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu trúc, chức dày tá tràng 1.1.1 Cấu trúc chức dày [5] Dạ dày thuộc ống tiêu hoá thức vừa có tác dụng chứa đựng nhào trộn thức ăn vừa có chức tiêu hoá phần thức ăn Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hoá, nối thực quản với ruột, chia làm vùng dựa vào xuất loại tuyến khác tầng niêm mạc: - Vùng tâm vị: vùng hẹp chung quanh tâm vị, vùng có tuyến tâm vị - Vùng thân hay vùng đáy vị: chứa tuyến đáy vị - Vùng môn vị: chứa tuyến môn vị Khi dày căng, mặt niêm mạc nhẵn; rỗng có nếp gấp dọc xuất phát từ vùng tâm vị tập trung vùng môn vị Thực quản Phình vị Nếp gấp NM Tâm vị Thâ n vị Môn vị Tá tràng Hang vị Ảnh 1.1 Các vùng cấu tạo dày Từ ngoài, thành dày có tầng mô: Tầng niêm mạc, tầng niêm mạc, tầng tầng vỏ Tuy nhiên, cấu trúc tầng niêm mạc dày liên quan nhiều đến tổn thương bệnh lý dày Mặt dày có rãnh nhỏ chia niêm mạc dày thành vùng đa giác có đường kính 2-4mm gọi tiểu thùy dày Trên mặt niêm mạc có lỗ nhỏ gọi phễu dày Biểu mô lợp niêm mạc thuộc loại biểu mô trụ đơn cao 20-40m, loại tế bào tạo thành Những tế bào biểu mô lợp có khả tiết chất nhầy, tạo thành lớp chất nhầy nằm mặt biểu mô, có tác dụng bảo vệ biểu mô chống tác động axit HCl thường xuyên có dịch dày Chất nhầy tế bào biểu mô Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niêm mạc dày vùng đáy vị chế tiết đóng vai trò yếu tố bảo vệ niêm mạc Nhân tế bào thường nằm cực đáy Trong bào tương tế Biểu mô lợp; Lớp đệm; Tuyến đáy vị; Phễu dày; Cơ niêm bào, phía gần nhân có hạt sinh nhầy, hạt tống khỏi tế bào qua màng tế bào cực Chất nhầy tế bào biểu mô lợp niêm mạc dày phản ứng dương tính với P.A.S âm tính với muci-carmin Những tế bào biểu mô lợp niêm mạc liên tục bị bong vào khoang dày thay tế bào sinh từ cổ tuyến Là lớp mô liên kết có chứa số lượng lớn tuyến Các tuyến lớp đệm dày thuộc loại tuyến ống Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành ống xuất rộng tuyến gọi phễu dày Sản phẩm tuyến gọi dịch vị, có vai trò quan trọng tiêu hoá thức ăn Trong dịch vị có: acid chlorhydric, chất nhầy, men pepsin (loại men quan trọng tiêu chất protein môi trường acid), men lipase (phân huỷ mỡ) Dịch vị đóng vai trò yếu tố phá huỷ niêm mạc dày 44 44 44 - Tuyến đáy vị: Là tuyến nằm vùng thân đáy dày Những tuyến tuyến quan trọng việc chế tiết dịch Hình 1.3 Tuyến đáy vị vị Tuyến đáy vị thuộc loại tuyến ống Phễu dày; Eo tuyến; Cổ tuyến; Đáy tuyến; Biểu mô phủ niêm mạc; Tế bào tiết nhầy cổ tuyến; Tế bào viền; Tế bào nội tiết; Tế bào thẳng chia nhánh Mỗi tuyến chia làm ba đoạn: đoạn cao eo, có hai loại tế bào lợp thành tuyến: tế bào nhầy tế bào viền Đoạn cổ tuyến, có tế bào nhầy, tế bào viền Đoạn đáy tuyến có tế bào chính, tế bào ưa bạc (Hình 1.3) Như vậy, thành tuyến đáy lợp bốn loại tế bào: tế bào chính, tế bào nhầy, tế bào viền tế bào nội tiết (tế bào ưa bạc) Tế bào chế tiết tiền men pepsin, tế bào viền tiết acid HCl, làm toan hoá môi trường bên dày, hoạt hoá tiền men pepsin thành men hoạt động tiêu hoá loại thức ăn có chất protein Trong thành phần cấu tạo tuyến môn vị có tế bào ưa bạc Tế bào tiết gastrin điều hoà chế tiết dịch tuyến đáy vị Vì tế bào ưa bạc tuyến đáy vị làm cân yếu tố bảo vệ phá huỷ niêm mạc dày [5] 1.1.2 Cấu trúc chức tá tràng Tá tràng đoạn ruột non, có hai chức chính: tiêu hoá hấp thu thức ăn Về chức tiêu hoá, dịch mật dịch tuỵ đổ vào khúc tá tràng giúp tiêu hoá hầu hết loại thức ăn mà thể đưa vào từ môi trường Để hấp thu, tá tràng có nhiều hình thức tăng diện tích van ngang, nhung mao vi nhung mao Về cấu trúc tá tràng có cấu tạo tầng dày Tá tràng tiếp thu thức ăn dư thừa nhiều dịch vị từ dày; Chính để bảo vệ niêm mạc cấu trúc tá tràng Hình 1.4 Niêm mạc tá tràng có tuyến Brunner tiết chất nhầy có chức trung hoà acid dịch vị Chất tiết tuyến Brunner đóng vai trò yếu tố bảo vệ niêm mạc tá tràng [5] 1.2 Cơ chế bệnh sinh loét dày tá tràng Cơ chế bệnh sinh loét dày hành tá tràng hiểu rõ: cân yếu tố bảo vệ niêm mạc yếu tố phá huỷ niêm mạc dày tá tràng Ở dày chất nhầy tế bào biểu mô niêm mạc đóng vai trò yếu bảo vệ, tá tràng chất tiết tuyến Brunner phân bố tầng niêm mạc tầng niêm mạc tá tràng yếu tố bảo vệ niêm mạc tá tràng Yếu tố chung phá huỷ niêm mạc dày niêm mạc tá tràng dịch vị; sản phẩm tuyến nằm vùng đáy vị dày Trong pepsin acid HCl có dịch vị hai nhân tố cho trình hình thành loét dày tá tràng, đặc biệt quan trọng acid xác định hội chứng Zollinger- Ellion với nhiều ổ loét dày tá tràng chế tiết nhiều gastrin sản xuất nhiều HCL Ở số bệnh nhân loét dày tá tràng có giải phóng gastrin nhanh, niêm mạc bị tác động lượng acid nhiều mức bị tổn thương hoại tử long dẫn tới loét Nguyên nhân dẫn đến cân yếu tố bảo vệ niêm mạc phá huỷ niêm mạc dày hành tá tràng nhiều giả thuyết đưa Giả thuyết yếu tố thần kinh, yếu tố thể dịch đặc biệt nguyên nhân vi khuẩn… Giả thuyết thần kinh, người ta cho dây thần kinh số X chi phối cho hoạt động dày có vai trò quan trọng việc điều khiển hoạt động chế tiết tuyến nằm tầng niêm mạc dày Vì phẫu thuật cắt dây X chọn lọc có thời kỳ sử dụng rộng rãi Về thể dịch, Các tuyến vùng môn vị dày tế bào tiết nhầy có tế bào ưa bạc Tế bào ưa bạc tuyến môn vị chế tiết gastrin; hormon có tác dụng điều hoà chế tiết tuyến đáy vị Vì dư thừa dịch vị liên quan chế tiêt gastrin tuyến môn vị Những năm gần đây, nguyên nhân bệnh sinh loét dày tá tràng vi khuẩn Helicobacter pylori thừa nhận cách rộng rãi Từ đầu kỷ thứ XX người ta tìm thấy loại vi khuẩn niêm mạc dày người, chưa xác định vai trò với bệnh lý dày tá tràng Mãi tới năm thập kỷ 80 người ta phân lập nuôi cấy loại vi khuẩn vai trò bệnh lý dày tá tràng khẳng định Người ta nhận thấy phần lớn trường hợp viêm dày mạn tính không liên quan tới trình tự miễn dịch mà liên quan đến yếu tố nhiễm khuẩn mạn tính, H pylori đóng vai trò chủ yếu Sự phân bố vi khuẩn tản mạn không đồng đều, nơi có nhiều, nơi có Helicobactery pylori có mặt với tỷ lệ cao vùng hang vị Tỷ lệ H Pylori tăng theo tuổi đạt tới khoảng 50% người 50 tuổi [11] Giả thuyết cho việc nhiễm H pylori niêm mạc dày tổn thương hậu khác dẫn đến tình trạng làm chậm trình khỏi bệnh viêm niêm mạc dày mạn tính H Pylori có vai trò tiềm tàng việc gây biến đổi môi trường chuyển hoá sản xuất độc tố gây nên phản ứng viêm, niêm mạc có dạng tổ ong Mặt khác H Pylori tiết men urease thủy phân thành amoniac có tác hại đến tế bào, gây tượng khuếch tán ngược H+, đồng thời ngăn cản trình tổng hợp chất nhầy tế bào làm thay đổi chất lượng chất nhầy phân bố chất nhầy Như toàn vẹn lớp áo niêm dịch không nữa, kết hợp với tổn thương tế bào biểu mô, yếu tố công HCL, pepsin tác động trực tiếp vào tế bào biểu mô làm chúng bị hủy hoại dẫn tới loét Ngoài nguyên nhân trên, người ta đề cập tới số yếu tố khác dẫn tới viêm loét dày tá tràng, nguyên nhân giảm trương lực, thiểu tuần hoàn, giảm oxy, ure huyết cao, rối loạn nội tiết tố…[4] Về yếu tố tinh thần tình trạng căng thẳng kéo dài, chấn thương tâm lý gây co mạch tăng tiết acid làm cho niêm mạc bị tổn thương dẫn tới loét Vết loét lại kích thích vỏ não vỏ não lại kích thích dày theo chế phản hồi Người ta nhận thấy người bệnh loét dày tá tràng có tiền sử gia đình chiếm 60% người liên quan ruột thịt Việc ăn uống chất kích thích rượu, thức ăn nóng lạnh, thức ăn không đủ chất dinh dưỡng vitamin ăn no không nghỉ ngơi gây tác động không tốt tới niêm mạc dày, từ góp phần vào trình sinh bệnh Các thuốc uống aspirin, kháng viêm không steroid, thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin (có vai trò phục hồi tế bào sản sinh chất nhầy) làm giảm sức chống đỡ niêm mạc dày tá tràng Uống corticoid liều cao dùng nhiều lần có liên quan việc thúc đẩy loét phát triển Hút thuốc làm hạn chế trình liền sẹo làm thuận lợi cho bệnh tái phát, làm cản trở trình tổng hợp prostaglandin 1.3 Hình thái học viêm niêm mạc dày hành tá tràng Phần lớn trường hợp viêm dày hành tá tràng thường chuyển sang giai đoạn mạn tính, 1.3.1 Tổn thương nội soi (đại thể) - Phù nề - Xung huyết - Xuất tiết - Trợt phẳng - Trợt - Quá sản - Teo - Các chấm xuất huyết niêm mạc - Dạng cục 1.3.2 Phân loại thể viêm dày mạn tính - Viêm dày xung huyết: niêm mạc dày tính nhẵn bóng, lần sần, có mảng xuất huyết, dễ chảy máu chạm đèn soi - Viêm dày trợt phẳng: niêm mạc có nhiều trợt nông có giả mạc bám có trợt nông chạy dài nếp niêm mạc - Viêm dày trợt nổi: có mắt gồ lồi lên bề mặt niêm mạc, đỉnh lõm xuống nếp niêm mạc phù nề có trợt - Viêm dày xuất huyết: có đốm xuất huyết đám bầm tím chảy máu niêm mạc, chảy máu vào lòng dày - Viêm dày teo: nhìn thấy nếp niêm mạc mỏng không bơm căng nhìn thấy mạch máu Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột biểu dạng mảng trắng - Viêm dày tăng sản: niêm mạc tính chất nhẵn bóng, nếp niêm mạc to, không xẹp bơm căng hơi, có đốm giả mạc bám - Viêm dày trào ngược: niêm mạc phù nề xung huyết, nếp niêm mạc phù nề, có dịch mật dày 1.3.3 Mô bệnh học 1.3.3.1 Những tổn thương - Biểu mô bề mặt: Tế bào biểu mô bề mặt thường bị tổn thương nhẹ Khi có phá huỷ mức tế bào biểu mô với tái tạo thái hình thành nhú lồi khe, hình thành polyp dị sản Biểu mô long thớ mẻ đầu cho trình tổn thương hoại tử mòn sước Các khe tuyến tăng sinh để bồi đắp cho tế bào biêu mô hoại tử, nên thường không thẳng, bị khúc khuỷu hình xoắn nút chai, nhân TB không đều, kiềm tính Tuyến: + Niêm mạc thân vị: tuyến thân vị số lượng tế bào thành tế bào giảm thay tế bào biệt hoá, tế bào vuông, tế bào thấp dẹt + Niêm mạc hang vị: số lượng thể tích tuyến giảm, tế bào tuyến thay tế bào biệt hoá, dị sản ruột Dị sản ruột vùng hang vị hay gặp dị sản ruột vùng thân vị - Lớp đệm: lớp đệm tăng thể tích xâm nhập thành phần tế bào, chủ yếu lympho, tương bào, sợi liên kết tế bào sợi Sự có mặt hay mặt bạch cầu đa nhân cho phép đánh giá tình trạng viêm dày mạn Ở thể viêm hoạt động số lượng bạch cầu đa nhân tăng Ở giai đoạn cuối viêm teo, số lượng bạch cầu đa nhân giảm có biểu xơ hoá nhẹ - Dị sản ruột: Đây biến đổi tế bào niêm mạc dày sang trạng thái biểu mô ruột với xuất tế bào hình đài tiết nhầy tế bào hấp thu, có xu hướng hình thành nhung mao mâm khía phía tế bào Có loại dị sản ruột chính: dị sản ruột non dị sản ruột già 10 Trong nghiên cứu quốc gia có kinh tế phát triển, khác biệt nông thôn thành phố không đáng kể tác giả thường không để ý nghiên cứu đến biến số Trong nghiên cứu khác biệt phân bố tỷ lệ bệnh VLDD-TT nông thôn thành phố liên quan đến khả tiếp cận dịch vụ có sẵn dịch vụ đạt chuẩn Hải Phòng Bệnh viên Quốc tế Hải Phòng thành lập mà lượng bệnh nhân đến khám phát tỷ lệ bệnh cao chứng tỏ uy tín bệnh viện lan khỏi thành phố tới tận huyện lân cận ngoại ô 4.2.4 Phân bố bệnh viêm loét dày-tá tràng theo giới Bảng 3.9 hình 3.7 phân bố bệnh VLDD-TT theo giới tính Theo kết có nhiều nữ mắc VLDD-TT nam giới theo thứ tự 58,2% 41,8% Theo chúng tôi, phân bố tỷ lệ cao nữ số phụ nữ khám bệnh nhiều nên tỷ lệ cao Hơn quan niện kinh điển cho nam giới chịu nhiều áp lực công việc, người hút thuốc, uống rượu, uống café…có lối sống thiếu lành mạnh cho sức khoẻ nữ giới nên dễ mắc bệnh VLDD-TT nữ giới Tuy nhiên với đô thị hoá, đời sống công nghiệp ngày rõ ràng len sâu tận vùng nông thôn, lối sống phụ nữ nam giới khó mà phân biệt lẽ dĩ nhiên bệnh ảnh hưởng nhiều lối sống phân biệt tỷ lệ khó khăn Tuy nhiên theo kết nghiên cứu Young-Eun Joo [62] thấy nam mắc bệnh nhiều nữ, ngược lại S M Cazucu [54] lại thấy nữ mắc nhiều nam Padmavathi GV [50] có kết với S M Cazucu [54] nhiều nữ mắc bệnh nam Sự khác giới phụ thuộc mục tiêu nghiên cứu tác giả tỷ lệ mắc VLDD-TT hay yếu tố nguy … 53 4.2.5 Phân bố bệnh viêm loét dày tá tràng theo nghề nghiệp Phân bố bệnh nhân mắc VLDD-TT theo nghề nghiệp trình bày bảng 3.10 Theo kết bảng cán bộ/công chức nhóm nghề nghiệp bệnh nhân có tỷ lệ bệnh VLDD-TT cao 26,75% sau nhóm nghề nghiệp nội trợ chiếm tỷ lệ 10,75% (thấp nhất) Ngoài nhóm nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ từ 11-19% Chúng quan niệm nghề nghiệp căng thẳng, mạo hiểm, phải thức khuya nhiều ngành nghề mà người làm nghề dễ mắc VLDD-TT Từ chia nghề đối tượng theo ý tưởng bảng 3.10 Như cán bộ/công chức nghề có phần trăm bệnh cao Rất nhiều áp lực nghề nghiệp hoàn thành nhiệm vụ, căng thẳng, quan hệ…làm cho họ mắc VLDD-TT Tuy nhiên cho nghề “nhàn hạ” ngành nghề, có thu nhập ổn định lại có bảo hiểm y tế nhiều có hiểu biết nghề nghiệp khác nên họ chủ động nội soi người ta phát tỷ lệ VLDD-TT cao họ Nội trợ người nhàn hạ, bao cấp tiền thời gian nên không chịu áp lực nhiều sống tỷ lệ bệnh họ thấp chuyện hiểu Học sinh/sinh viên có tỷ lệ bệnh cao 17,75% thể căng thẳng học sinh/sinh viên mà họ phải chịu lớn Cần quan tâm đến đối tượng nhằm giảm căng thẳng đưa đến giảm tỷ lệ mắc bệnh học sinh/sinh viên Ngoài bệnh VLDD-TT, nhiều nghiên cứu cho thấy học sinh/sinh viên mắc rối loại tâm thần, tự kỷ rối loại tâm thần đáng tiếc khác 4.2.6 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh đến khám Phân bố bệnh VLDD-TT theo thời gian mắc bệnh trước khám nội soi bệnh viện Quốc tế Hải Phòng Theo bảng 3.11 chủ yếu bệnh nhân khám nội soi có biểu bệnh dày tháng 31,25%, 4-5 tháng 32,5%,, 12 tháng 11,25% Tuy nhiên có 5,75% bệnh nhân nằm nhóm mắc bệnh 10-11 tháng khám bệnh 54 VLDD-TT bệnh mãn tính ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống vậy, việc khám bệnh sớm hay muộn tuỳ thuộc vào khả sẵn có dịch vụ khám chữa bệnh, khả tiếp cận có nghĩa có điều kiện kinh tế, phương tiện, giao thông…để tiếp cận dịch vụ, hiểu biết người bệnh bệnh hay không Tuy nhiên khám phát bệnh muộn ảnh hưởng đến công việc, chất lượng sống, từ phương diện chẩn đoán khả phát bệnh cao đồng nghĩa khả chữa trị phát bệnh sớm, giai đoạn đầu 4.2.7 Phân bố bệnh nhân theo định lâm sàng Bảng 3.12 phân bố bệnh nhân theo định nội sôi lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu Theo bảng định phổ biến bệnh nhân đau thượng vị (50,75%) sau định khác viêm dày 36,25% Các định khác chiếm tỷ lệ thấp từ 1-5% Như nói định nội soi dày tá tràng trước hết bệnh nhân có đau thượng vị Tuy nhiên định tương đối đau thượng vị bệnh nhân có nhiều bệnh khác giun chui ống mật, viêm đường mật, áp xe đường mật, viêm tuỵ cấp hay bệnh quan khác ảnh hưởng tới Chỉ soi rõ liệu đau thượng vị có thực VLDD-TT hay không Nội soi vừa thăm dò trực quan để phát bệnh mà giúp chẩn đoán phân biệt bệnh Viêm dày thực định để nội soi, bệnh nhân chẩn đoán trước kiểm tra lại nên biết rõ chẩn đoán Còn chưa có kết nội soi mà xác định viêm dày thực khó tin tưởng 4.2.8 Phân bố bệnh theo triệu chứng lâm sàng Phân bố bệnh VLDD-TT theo triệu chứng lâm sàng thu đối tượng nghiên cứu trình bày bảng 3.13 Theo bảng có 50,75% bệnh nhân có đau thượng vị, 27,25% có ợ hơi/chua, 6% bệnh nhân có biểu đầy 55 bụng, 9,75% có biểu bỏng rát, 2,25% buồn nôn 3,25% có biểu nôn Ngoài bệnh nhân có 0,75% có biểu khác Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân VLDD-TT chủ yếu triệu chứng kinh điển Theo Bệnh học Nội khoa tập II trường đại học Y Hà Nội [19] triệu chứng loét dày bao gồm: - Đau bụng thượng vị - Rối loạn dinh dưỡng dày biểu ợ hơi, ợ chua, nấc buồn nôn - Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật chướng hơi, táo bón - Ở người trẻ tuổi viêm loét hang vị có ợ chua, ợ nóng - Thăm khám bụng đau có: + Co cứng vùng thượng vị + Có dấu hiệu lóc xóc ứ đọng thức ăn dày Bệnh nhân có loét hành tá tràngcó triệu chứng - Đau bụng lúc đói - Nôn buồn nôn lúc đói - Ợ chua thời kỳ bệnh tiến triển - Biểu rối loạn thần kinh thực vật chướng bụng, ợ hơi, táo bón, rối loạn vận động ruột Theo Padmavathi GV [50], triệu chứng lâm sàng bệnh nhân tác giả gồm: - Đau bụng - Ăn không tiêu - Buồn nôn/nôn - Tiêu chảy - Đắng miệng - Mất cảm giác muốn ăn - Rát bỏng vùng thượng vị - Rối loạn chức khác đường tiêu hoá 56 4.2.9 Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thương theo nội soi Vị trí tổn thưởng VLDD-TT trình bày bảng 3.14 Theo kết có 27,25% bệnh nhân viêm vùng hang vị, 33,5% viêm hành tá tràng, 22,5% viêm toàn dày, 16,75% kết hợp Như vậy, viêm vùng hang vị tổn thương có tỷ lệ cao Theo Kim N CS [`39] nghiên cứu tập gồm 398 bệnh nhân 16 tuổi để xác định tỷ lệ viên dày theo di ruột tác giả thấy 42,5% bệnh nhân viên dày teo, 20,1% bệnh nhân viêm hang vị, 28,6% ung thư di ruột Neumann WL CS [48] nghiên cứu viêm dày tự mãn thấy phức hợp tương tác tự kháng thể chống lại bơm Proteon tế bào thành tế bào mẫn cảm T phá huỷ tế bào thành bao gồm giảm không hấp thu chlor, tự kháng thể chống lại yếu tố nội làm ảnh hưởng đến việc hấp thu vitamin B12 Thiếu B12 dẫn đến thiếu máu tế bào to, ảnh hưởng thần kinh, viêm loét dày tá tràng 4.2.10 Phân bố bệnh nhân theo kết nội soi Bảng 3.15 cho thấy viêm trợt chiếm tỷ lệ cao 76,25% số bệnh nhân VLDD-TT Các tổn thương khác xung huyết, xuất huyết, trào ngược tổn thương khác chiếm tỷ lệ thấp Theo Hori K [35], dạng tổn thương VLDD-TT gồm: - Viêm niêm mạc sói mòn + loét - Viêm niêm mạc chảy máu - Viêm niêm mạc hạt (nhiều hạt trắng) Theo Rugge M CS [55], viêm dày định nghĩa viêm niêm mạc dày teo có teo niêm mạc Viên niêm mạc dày có teo, nghĩa hết tuyến niêm mạc dày Có vài loại nguyên nhân, khác nguyên nhân liên quan đến triệu chứng lâm sàng khác đặc điểm giải phẫu bệnh khác 57 Theo Kitamura S CS [40], viên dày Nhật Bản chủ yếu dạng nốt có thâm nhiễm bạch cầu trung tính bờ cong lớn vùng thân vị 4.3 Về số yếu tố liên quan Chúng tiến hành khảo sát để xác định số yếu tố liên quan đến viêm loét dày tá tràng Có nhiều yếu tố coi có liên quan đến VLDD-TT Các yếu tố - Tuổi cao, giới, địa dư, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh đến khám bệnh - Công việc căng thẳng: thức đêm, suy nghĩ, mạo hiểm - Chế độ sinh hoạt: ăn cay, uống rượu/bia, hút thuốc lá/lào - Tiền sử bệnh nhân: gia đình có người mắc bệnh, tiền sử uống nhóm corticoid, aspirin, paracetamol, tiền sử viêm loét dày Bảng 3.16 khảc sát mối liên quan giới với VLDD-TT Kết cho thấy OR 0,86 (95%CI: 0,66-1,11) Theo nghiên cứu khác mà tham khảo cho thấy mối liên quan giới với VLDD-TT khác Young-Eun Joo CS [62] nghiên cứu đa trung tâm Hà Quốc năm 2013 tỷ lệ yếu tố nguy viêm dày teo ung thư ruột cho thấy bệnh có ưu nam giới với OR 2,55 Kết có nghĩa nam giới có nguy mắc bệnh cao nữ 2,55 lần Suzuki RB et al [58], thấy tỷ lệ nam/nữ 54/53 bệnh loét dày bệnh nhân người Brazin Nam giới hay VLDD-TT nữ theo có nhiều lý có lẽ phần lớn liên quan đến lối sống Nam giới hay hút thuốc, uống rượu, thái công việc Bảng 3.12 khảo sát mối liên quan với lứa tuổi bệnh nhân Bệnh nhân chia thành nhóm tuổi từ nhỏ 15 đến 65 tuổi Chúng nhận thấy nhóm nhỏ 15 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh VLDDTT cao 52,63% chọn làm nhóm có OR Sau khảo sát xong thấy có nhóm tuổi 36-45 có liên quan với OR 2,87 (95%CI : 1,03-8,72) nhóm 65 có OR 4,74 (95%CI chạy từ 1,51-15,0) Như bệnh nhân nhóm tuổi 36-45 nguy mắc VLDD-TT 58 Cao gấp 2,87 lần so với nhóm lại bệnh nhân 60 tuổi nguy mắc VLDD-TT cao nhóm lại 4,47 lần S.M Cazacu CS [54] thấy bệnh nhân nghiên cứu yếu tố nguy gây bệnh dày-tá tràng có tuổi 50, 60, 70 nguy mắc bệnh 8,54, 5,05 4,09 Gao L CS [32] nghiên cứu dựa cộng đồng để tìm mối liên quan tiêu thụ rượu viêm dày mãn tính teo Saarland liên bang Đức Tác giả nhận thấy cụ ông mắc có nguy mắc bệnh cao người uống rượu Kim N CS [39] tiến hành nghiên cứu tập gồm 389 bệnh nhân để xác đinh tỷ lệ mắc VLDD-TT nguời Hàn Quốc xác định yếu tố nguy gây bệnh tác giả nhận thấy người bệnh 61 tuổi có nguy mắc bệnh cao với OR 3,1 Cũng Hàn Quốc Young Eun Joo CS [62] nghiên cứu tần suất yếu tố nguy VLDD-TT nghiên cứu tiến cứu dựa đa trung tâm toàn quốc năm 2013 Tác giả nhận thấy tuổi 40-59 60 tuổi có liên quan với VLDD-TT, OR 2,55 5,0 Theo Hội đồng bác sỹ [51] tuổi mắc bệnh bệnh VLDD-TT 40 xung quanh 60 tuổi Trái lại Padmavathi GV CS [50] lại nghiên cứu mối liên quan bệnh nhân tuổi từ 17-25 với VLDD-TT tác giả không thấy có mối liên quan Như nói hầu hết nghiên cứu mà tham khảo cho thấy VLDD-TT hay gặp người trung tuổi người già Bảng 3.18 liên quan nghề nghiệp bệnh nhân với VLDD-TT Nêu lấy nhóm nghề nghiệp có tỷ lệ bệnh VLDD-TT cao nhóm nguy cơ, nhóm bệnh nhân thuộc nhóm học sinh/sinh viên có tỷ lệ bệnh cao 46,41% chọn làm nhóm Nhóm có OR Chúng tiến hành khảo sát liên quan với VLDD-TT so với nhóm khác Trong số nghề nghiệp mà khảo sát có nhóm bệnh nhân thuộc ngề nông dân có OR 2,11 nhóm trí thức/công chức có OR 1,65 Các nghề nghiệp khác không thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê Kết phiên giải 59 sau : bệnh nhân thuộc nhóm nông dân nguy mắc VLDD-TT cao gấp 2,11 lần nhóm bệnh nhân trí thức/công chức nguy mắc VLDD-TT cao gấp 1,65 lần so với nhóm nghề nghiệp khác Kết cho thấy trí thức/công chức nông dân người mắc bệnh VLDD-TT giải thích sau Đối với trí thức/công chức người coi nghề nghiệp căng thăng áp lực công việc làm cân chế bảo vệ niêm mạc dày mà sinh viêm Còn nông dân lại yếu tố liên quan tới với VLDD-TT Người nông dân nhiều người trở thành người làm thuê cho nhà máy xí nghiệp nên có ảnh hưởng nhịp độ cấu nghề Việc thay đổi lối sống đô thị hoá len lỏi tất thôn xóm nông thôn đem theo lối sống tiêu thụ hút thuốc, uống bia rượu làm cho người nông dân tăng thêm nguy mắc VLDD-TT Một lý cho thuyết phục tỷ lệ nông dân mắc VLDD-TT Helicobacter pylori cao nguyên nhân chính, nghề nghiệp họ yếu tố liên quan nói nên mối liên quan mà Bảng 3.19 khảo sát mối liên quan địa dư với VLDD-TT Theo bảng nhóm bệnh nhân ngoại thành có tỷ lệ mắc bệnh cao 43,06% chọn làm nhóm để khảo sát mối liên quan với địa dư khác Từ kết thấy nhóm bệnh bệnh nhân nội thành có liên quan Nếu bệnh bệnh nội thành nguy mắc bệnh tăng lên 1,68 lần so với bệnh nhân thuộc nhóm ngoại thành Chúng tham khảo tài liệu nước để xem tác giả nghiên cứu mối liên quan với v có khác biệt nông thôn thành thị không Không may, gặp tài liệu khảo sát mối liên quan Theo khác biệt nghề nghiệp, điều kiện sống, lối sống nông thôn thành thị nước phát triển không thực rõ rệt nên tác giả không tìm hiểu mối liên quan Theo S.M Suzacu [54] người sống nội thành nguy mắc VLDD-TT cao 1,4 so với bệnh nhân sống địa dư khác Gherasim S [33] thấy nội thành mắc VLDD-TT cao ngoại thành 60 Tuy nhiên theo nghiên cứu có phần thể ngoại thành nguy mắc VLDD-TT nội thành nguy tăng lên 1,68 lần Có thể nói dù nội hay ngoại thành người ta có nguy mắc VLDD-TT Điều quan trọng phải khám sức khoẻ có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh Theo Nguyen TL CS [46] tỷ lệ nhiễm HP Việt Nam cao có liên quan chặt chẽ với loét DD-TT Viêm dày hoạt động, tăng nguy loét tá trảng Bảng 3.20 thể kết mà tiến hành khảo sát quan hệ số yếu tố thói quen, lối sống với VLDD-TT Nhóm bệnh nhân nghiện chè/cafe chọn làm nhóm nhóm bệnh nhân có tỷ lệ VLDD-TT cao (74,31%) Sau tiến hành khảo sát thấy yếu tố thói quen, lối sống bệnh nhân có liên quan với VLDD-TT Cụ thể nhóm bệnh nhân ăn cay có OR 10,72, nhóm ăn nhanh 6,3, nhóm hút thuốc 2,11 nhóm thức khuya 7,4 Cách phiên giải kết trình bày phần Nghiên cứu sở thích, lối sống ảnh hưởng đến VLDD-TT tiến hành nhiều quốc gia khác giới Theo Hội bác sỹ [51] có yếu tố sau liên quan đến VLDD-TT : - Tuổi cao (trên 40 xung quanh 60 tuổi) - Bị nhiễm H Pylori - Dùng thuốc kháng viêm corticoid - Hút thuốc - Uống bia, rượu - Chịu phẫu thuật lớn, ốm nặng - Tiền sử gia đình (25% có tiền sử gia đình có người VLDD-TT ) Theo S.M Cazacu [54] yếu tố nguy hút thuốc lá, uống bia rượu, uống cafe Tác giả thấy hút thuốc OR 2,89, uống rượu OR 3,25 Theo Padmavathi GV [50] yếu tố nguy uống bia rượu, hút thuốc lá/lào, phần ăn, căng thẳng (stress), sử dụng thuốc kháng viêm Ngoài tác giả 61 khảo sát liên quan học vấn, tôn giáo, giới tính với VLDD-TT Tác giả kết luận yếu tố có liên quan tới VLDD-TT gồm : - Hút thuốc lá/lào - Uống rượu - Thức ăn cay - Dùng thuốc kháng viêm - Nuốt phải dị vật - Nhiễm H Pylori Tác giả giải thích yếu tố gây VLDD-TT sau : Các yếu tố làm tổn thương niêm mạc dày gây viêm, kích thích dày gây tăng tiết dịch vị dẫn đến biểu lâm sàng VLDD-TT mà thường gặp lâm sàng Theo Stefan Rédeen [56] hút thuốc lá, uống rượu sử dụng thuốc kháng viêm corticoid yếu tố liên quan đến VLDD-TT Gherasim S CS [33] nghiên cứu nông thôn thành thị vùng Dorohoi 1566 người uống rượu năm 2002-2006 để xác định tỷ lệ số yếu tố liên quan đến VLDD-TT Tác giả nhận thấy bệnh hay gặp người 40-45 tuổi, sống nội thành hàng ngày phải uống rượu Tác giả nhấn mạnh uống rượu hàng ngày lượng rượu uống phải đạt 150-200mL/ngày có nguy cao mắc VLDD-TT Trái với Gherasim S [33], Gao L [32] thấy uống rượu lại giảm nguy VLDD-TT H Pylor Nneli RO CS [47] tổng quan thói quen ăn uống liên quan đến rối loại dày ruột tác giả nhận thấy chế độ ăn sợi, chất phụ gia, chất bảo quản thực phẩm chế độ ăn dẫn đến ung thư dày, rối loại dày ruột rối loạn khác rối loại tiết, bỏng rát dày, không ăn chế độ ăn phòng bệnh Nghiên cứu Zhang L CS [63] Trung Quốc người nông dân để tìm mối liên quan với bệnh trào ngược dày thực quản đến kết luận hút thuốc lá, uống trà đặc có liên quan chặt chẽ đến bệnh 62 Malacicheva TG [42] nghiên cứu trẻ em 1-7 tuổi thấy giảm hoạt động đường mật dẫn đến viêm dày mãn, VLDD-TT, viêm túi mật mãn, giảm chức dày, loét tá tràng Milly Ryan-Harshman CS [43] nghiên cứu ảnh hưởng chế độ ăn, lối sống đến VLDD-TT Tác giả thấy chế độ ăn nhiều chất xơ, acid béo, vitamin A, vitamin C E, uống rượu cafe, yếu tố lối sống hút thuốc, hoạt động thể lực số khối lớn yếu tố liên quan chặt chẽ đến VLDD-TT Young - Eun Joo CS [62] nghiên cứu Hàn Quốc nghiên cứu nhiều yếu tố ảnh hưởng đến VLDD-TT tuổi, giới, nhiễm HP, số BMI, nồng độ cholesterol máu, nồng độ đường máu, tiền sử hút thuốc, uống rượu, học vấn thấp thấp THPT, thu nhập, tiền sử uống thuốc chống viêm cortioid ăn chế độ ăn nhiều muối Tuy nhiên phân tích đa biến yếu tố uống rượu, hút thuốc lá, tuổi có có liên quan với VLDD-TT Tác giả cho yếu tố làm cân yếu tố bảo vệ yếu tố gây bệnh làm tăng tiết dịch vị acid mà gây loét dày VLDD-TT Amiot A CS [22] nghiên cứu thói quen hút thuốc nguy VLDD-TT bệnh nhân sâu giải thích thói quen hút thuốc lại dẫn đến VLDD-TT Theo tác giả phức hợp chất độc thuốc đến dày qua đường máu hay qua nuốt với nước bọt, phức hợp làm tăng tổng hợp chủng vi khuẩn kháng với oxy, endothelin 1, làm rối loạn vi tuần hoàn, làm tăng trào ngược dày tá tràng làm ứ trệ thức ăn Bảng 3.21 liên quan thời gian bị bệnh với VLDD-TT nội soi Bệnh nhân có biểu bệnh vòng 4-5 tháng tỷ lệ nội soi có bệnh cao 56,28% coi nhóm nề có OR Khi khảo sát có biểu bệnh tháng nguy phát bệnh tăng lên 1,96 lần, ủ bệnh 6-7 tháng khả phát bệnh tăng lên 4,4 lần 8-9 tháng khả phát bệnh 6,64 lần 10-12 tháng khả phát bệnh tăng lên 3,92 lần 63 Nhìn chung thời gian ủ bệnh dài khả phát bệnh nội soi cao Trên thực tế, thời gian bị bệnh dài tổn thương lâm sàng nặng, khả phát bệnh nội soi rõ Tuy nhiên bệnh nhân lại để bị bệnh lâu đến hàng tháng, năm trời khám bệnh Chúng cho tâm lý lo sợ làm nội soi, hay chưa tìm sở nội soi có trình độ chuyên môn cao lý khác mà bệnh nhân nội soi muộn Thời gian bị bệnh lâu khả phát bệnh cao bệnh nhân việc điều trị khó khăn Gao L [32] nghiên cứu 9953 bệnh nhân Saarland liên bang Đức để phát tỷ lệ bệnh VLDD-TT tác giả nhận thấy có 28,7% bệnh nhân có biểu ợ chua trước nghiên cứu nội soi phát VLDD-TT Bảng 2.23 kết khảo sát mối liên quan tiền sử gia đình có người mắc bệnh VLDD-TT tiền sử mắc bệnh VLDD-TT bệnh nhân với mắc bệnh VLDD-TT bệnh nhân Trong biến số có biến số tiền sử bệnh nhân mắc VLDD-TT có liên quan đến kết nội soi lần dương tính Kết cho thấy OR mối quan hệ 2,31 có nghĩa bệnh nhân có tiền sử VLDD-TT nguy nội soi chẩn đoán bệnh tăng lên 2,31 lần Theo Boreiri M CS [25] theo dõi tỷ lệ tử vong ung thư dày từ bệnh nhân VLDD-TT, tác giả nhận thấy bệnh nhân có gia đình mắc ung thư dày, mắc VLDD-TT nguy ung thư dày tăng lên Hơn tác giả cho thấy tiền sử gia đình có người mắc VLDD-TT bệnh nhân dễ mắc VLDD-TT Gao L [32] nghiên cứu liên bang Đức người lớn cho thấy có mối liên quan chất gây tiền viêm có tính chất gen qui định đến viêm teo dày Uỷ ban các bác sỹ [51] phát tiền sử gia đình có người mắc VLDD-TT có 25% bệnh nhân mắc VLDD-TT Padmavathi GV [50] nhận thấy bệnh nhân có tiền sử VLDD-TT khả mắc bệnh VLDDTT lần khám bệnh cao 64 Bảng 3.24 cho thấy kết khảo sát tiền sử sử dụng chất chống viêm corticoid chất chống viêm corticoid Theo kết khảo sát có bệnh nhân có tiền sử sử dụng nhóm kháng viêm corticoid có liên quan với bệnh VLDD-TT với OR 2,04 Các tác giả có khảo sát liên quan sử dụng chất kháng viêm corticoid corticoid với VLDD-TT Hội bác sỹ [50], Pamavathi GV [50], S.M Cazacu [54], Young-Eun Joo [62] Kết quả, có khác mức độ tác giả thống chất kháng viêm corticoid corticoid có liên trực tiếp đến VLDD-TT Theo giả thân chất kích thích dày tăng tiết dịch vị acid gây loét làm cân chế bảo vệ niêm mạc dày gây viêm thứ phát 65 KẾT LUẬN Qua kết bàn luận 400 bệnh nhân VLDD-TT qua nội soi Bệnh viện Đa khoa Quốc Tế Hải Phòng năm 2013, có số kết luận sau : Tỷ lệ bệnh viêm loét dày tá tràng Tỷ lệ bệnh viêm loét dày tá tràng 35,6%, chủ yếu gặp lứa tuổi 2554, nội thành (50,5%) mắc cao ngoại thành, nữ mắc nhiều nam (58,2%), trí thức/công chức (26,75%), đa số bệnh nhân có biểu bệnh tháng 4-5 tháng trước khám bệnh (31,25% 32,5% theo thứ tự), Đau thượng vị (50,75%) đau thượng vị (50,75%) triệu chứng để bệnh nhân nội soi Loét hành tá tràng (33,5%) viêm vùng hang vị 27,25% tổn thương phổ biến kết nội soi Viêm trợt niêm mạc dày triệu chứng hay gặp tổn thương dày (76,25%) Một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm loét dày tá tràng Tuổi bệnh nhân từ 36-45 (OR=2,87) 65 (OR= 4,47), nghề nghiệp nông dân (2,11), trí thức/công chức (OR=1,65), bệnh nhân ăn cay (10,72), ăn nhanh (6,3), uống bia/rượu (5,06), hút thuốc (2,11), thức khuya (7,4), sống nội thành (1,68), thời gian mắc bệnh bệnh nhân trước nội soi tháng (1,96), 6-7 tháng (4,4), 8-9 tháng (6,64), 10-11 tháng (3,92), bệnh nhân có tiền sử viêm loét dày tá tràng (2,31), tiền sử sử dụng thuốc kháng viêm dòng corticoid (OR=2,04) yếu tố liên quan đến bệnh viêm loét dày tá trạng bệnh nhân nghiên cứu 66 KHUYẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu bàn luận 400 trường hợp VLDD-TT Bệnh viện Đa khoa Quốc Tế Hải Phòng năm 2013, có số khuyến nghị sau đây: Cần truyền thông giáo dục sức khoẻ sâu rộng đến tầng lớp nhân dân để người ý thức bệnh VLDD-TT, bệnh phổ biến làm ảnh hưởng đến chất lượng sống, dẫn đến biến chứng đáng tiếc Trước biểu đau bụng vùng thượng nên nội soi sớm để phát bệnh sở kết có chế độ điều trị kịp thời, phác đồ để toán bệnh, nâng cao chất lượng sống phòng ngừa biến chứng sau Truyền thông để người dân rời bỏ lối sống thái quá, lạm dụng bia/rượu, cà phê, trà đặc, bỏ thói quen ăn nhanh, thức ăn kích thích Đối với số nghề nghiệp căng thẳng cán bộ/công chức, học sinh cần truyền thông để đối tượng tự thăng hạn chế bệnh Nâng cao hiểu biết người dân viêm loét dày tá tràng để người dân tự biết cách phòng chữa bệnh cho thân Điều chỉnh lối sống, thói quen sinh hoạt để sống điều độ cân phòng bệnh viêm dày tá tràng 67 [...]... vai trò trong loét dạ dày tá tràng Về chủng tộc cũng không có sự khác nhau đáng kể Những điểm khác nhau về mặt dịch tễ học giữa loét dạ dày và loét tá tràng gây lên sự hoài nghi rằng loét dạ dày và loét tá tràng là những bệnh khác nhau Tuy nhiên do việc thiếu hiểu biết về bệnh sinh của bệnh loét dạ dày tá tràng đã hạn chế những cố gắng phân biệt cặn kẽ giữa loét dạ dày và loét tá tràng 1.5 Liên hệ lâm... 4-11 /2013, chúng tôi đã tiến hành nội soi dạ dày tá tràng cho 1125 bệnh nhân tại khoa Nội phòng khám Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng để phát hiện bệnh nhân loét dạ dày tá tràng, tìm hiểu một số yếu tố liên quan Sau đây là một số kết mà chúng tôi thu được 3.1 Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo tuổi Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ... quan đến bệnh, tiến đề tài: Thực trạng số yếu tố liên quan đến bệnh viêm loét dày hành tá tràng Bệnh viện Đa khoa Quôc Tế Hải Phòng năm 2013 Đề tài có mục tiêu sau: Mô tả tỷ lệ viêm loét dày hành. .. kê 3.3 Một số yêu tố liên quan đến viêm loét dày hành tá tràng 3.3.1 Mối liên quan giới bệnh viêm loét dày hành tá tràng Bảng 3.16 Liên quan giới viêm loét dày hành tá tràng Bệnh Giới Loét DD-TT... dày hành tá tràng bệnh nhân vào nội soi dày bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng năm 2013 Mô tả số yếu tố liên quan đến bệnh viêm loét dày hành tá tràng đối tượng nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI