A Mở đầu Bảo hiểm y tế nội dung thuộc an sinh xã hội, đặc biệt có ý nghĩa sống người Việt Nam thực BHYT gần 24 năm đạt thành tựu đáng kể Thực BHYT tạo điều kiện để người dân chăm sóc sức khỏe Đây quan điểm quán Nhà nước ta hướng tới “thực công chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT tồn dân” Chính sách bảo hiểm y tế bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời đảm nhận nhiều sách phúc lợi xã hội khác Đến cuối năm 2012, gần 70% dân số nước tham gia bảo hiểm y tế, với phần đóng góp người lao động, người sử dụng lao động người dân chiếm khoảng 58% tổng thu bảo hiểm y tế, tạo móng quan trọng để tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân Tuy nhiên bên cạnh đó, Luật Bảo hiểm y tế bộc lộ bất cập gây khó khăn cho người bệnh sở khám chữa bệnh Hiện nhiều hội thảo diễn nước hướng tới nội dung cần điều chỉnh luật BHYT nhằm đem lại nhiều quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế: tăng mức hưởng bảo hiểm y tế cho số nhóm đối tượng (thân nhân người có cơng, người thuộc hội gia đình cận nghèo, đối tượng bảo trợ xã hội…); tăng số đối tượng ngân sách hỗ trợ tham gia bảo hiểm y tế (do Nhà nước thực hiện, bước chuyển dần từ cấp kinh phí cho bệnh viện sang hỗ trợ cho người dân tham gia bảo hiểm y tế); tăng dịch vụ khám chữa bệnh hưởng bảo hiểm y tế Những sửa đổi khơng ảnh hưởng nhiều đến khả bảo tồn quỹ bảo hiểm y tế Để chuẩn bị cho việc sửa đổi, bổ sung Luật BHYT, có 02 vấn đề quan trọng đặt đề xuất thực BHYT bắt buộc tồn dân tính tốn, dự báo chế tài đề phương hướng thực Chiến lược phát triển sách BHYT nhằm thay đổi chế tài chính, giảm tải sở khám, chữa bệnh; giải tình trạng chuyển tuyến vấn đề cần thực đồng bộ, có hiệu sớm 1 Nắm bắt đề tài xã hội quan tâm em lựa chọn “Tình hình tổ chức thực sách, pháp luật bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2009 - 2012” làm chuyên đề thực tập Đề tài tập trung nghiên cứu tình hình thực sách, pháp luật Bảo hiểm y tế tỉnh hệ thống BHXH Việt Nam giai đoạn 2009 – 2012, sau đánh giá thực trạng hiệu việc tổ chức thực hiện, quản lý BHYT địa bàn tỉnh nhiều khía cạnh Đối tượng nghiên cứu đề tài vấn đề tổ chức thực sách, pháp luật BHYT, gồm có: chế độ, sách bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT, mức đóng phương thức đóng BHYT, sử dụng thẻ BHYT, quyền lợi khám chữa bệnh, tổ chức khám chữa bệnh tốn chi phí khám chữa bệnh, quản lý sử dụng quỹ BHYT Qua đề xuất giải pháp, nêu số kiến nghị nhằm hồn thiện sách, pháp luật BHYT Việt Nam nói chung, tỉnh Hà Tĩnh nói riêng, phù hợp với thực trạng xu hướng vận động kinh tế xã hội tương lai Kết cấu đề tài nghiên cứu: Nội dung nghiên cứu đề tài phần mở đầu kết luận gồm có chương: Chương 1: Lý luận chung Chương 2: Tình hình tổ chức thực sách, pháp luật bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2009 – 2012 Chương 3: Một số kiến nghị, giải pháp nâng cao hiệu thực sách, pháp luật BHYT tỉnh Hà Tĩnh 2 B Nội dung Chương 1: Lý luận chung 1.1 Khái quát bảo hiểm y tế Khái niệm đặc điểm bảo hiểm y tế Trong đời sống xã hội,con người chịu tác động nhiều yếu tố từ thiên nhiên, xã hội, kinh tế…Vì vậy, ngồi tác động tích cực đảm bảo cho tồn phát triển tác động đem đến cho người biến cố khôn lường động đất, núi lửa, bão lụt, hạn hán, chiến tranh, dịch bệnh, tai nạn, việc làm,… Con người thường lo ngại gặp rủi ro vấn đề sức khỏe, tồn phát triển Một biện pháp hiệu mà người tìm để bảo vệ trước rủi ro thực bảo hiểm Bảo hiểm việc người bỏ số tiền định kết lao động quỹ dự trữ để đề phòng, khắc phục thiệt hại xảy tương lai Qua phần nhanh chóng khơi phục sức khoẻ, đời sống, ổn định hoạt động Bên cạnh loại hình bảo hiểm mang tính thương mại bảo hiểm y tế loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận hình thành có lịch sử hàng trăm năm Từ cuối kỷ XIX, hội tương tế thành lập, ban đầu thành lập phường hội, xóm làng sau lan rộng hơn, tiến tới toàn xã hội Hệ thống bảo hiểm xã hội lần thành lập Đức, thời thủ tướng Bismack (1850) sau hoàn thiện chế độ bảo hiểm y tế (1883), bảo hiểm tai nạn (1884), bảo hiểm hưu trí (1889), bảo hiểm thất nghiệp (1927) Đến nay, với bảo hiểm xã hội, mơ hình bảo hiểm y tế mang tính xã hội với mục đích bảo vệ sức khỏe người xuất phát triển hầu hết quốc gia giới (khoảng 180 nước) từ châu Âu, châu Mỹ đến châu Phi châu Á Có thể nói rằng, bảo hiểm y tế thể chất nhân đạo, trình độ văn minh nhân loại với mục đích đảm bảo khả tiếp cận dịch vụ y tế cho dân chúng, thực cơng chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Khái niệm BHYT trình bày "Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất năm 1995"- Nhà xuất từ điển Bách khoa – trang 151: "BHYT: loại bảo 3 hiểm Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân" Cũng hầu hết quốc gia, Việt Nam thừa nhận quan điểm Tổ chức Y tế giới (WHO) Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT nội dung thuộc an sinh xã hội loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật Từ góc độ chuyên sâu, khái niệm BHYT tiếp cận với nét riêng biệt: - Dưới góc độ kinh tế, BHYT hiểu hợp tài số lượng lớn người tham gia nhằm đối phó với loại rủi ro bệnh tật Nguồn tài nhiều người đóng góp nên đảm bảo chi trả chi phí y tế cho người khơng may gặp rủi ro tạo quỹ thống Những người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh khám chữa bệnh không bao gồm vấn đề kỹ thuật y tế mà bao gồm yếu tố kinh tế liên quan đến chi phí khám chữa bệnh chi phí cho nghiệp vụ chun mơn kỹ thuật bác sỹ, chi phí cho trang thiết bị vật tư y tế phục vụ khám chữa bệnh, chi phí thuốc men, dược liệu,… Q trình thực BHYT trình tổ chức sử dụng quỹ tiền tệ tập trung Vì vậy, phải làm để sử dụng có hiệu nguồn quỹ đóng góp người tham gia BHYT đồng thời phải nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh - Dưới góc độ xã hội, BHYT hình thức tương trợ cộng đồng nhằm mục đích bảo vệ sức khoẻ cộng đồng Các thành viên xã hội đóng góp phần thu nhập để tạo quỹ chung với mục đích chăm sóc y tế cho thành viên khác khơng mục tiêu lợi nhuận Người tham gia BHYT ốm đau hay bệnh tật nhận chia sẻ, giúp đỡ cộng đồng chi phí y tế họ quỹ chung chi trả tồn phần lớn Tính xã hội BHYT thể rõ việc không phân biệt hay giới hạn đối tượng tham gia Mọi thành viên xã hội không phân biệt tuổi tác, giới tính, tơn giáo, trình độ, thu nhập,…đều có quyền tham gia BHYT 4 Tính xã hội BHYT thể giúp đỡ Nhà nước chăm sóc y tế Nhà nước ln dành phần ngân sách để hỗ trợ cho hoạt động y tế trợ giúp cho thành viên yếu xã hội tham gia BHYT Nhà nước với tư cách người quản lý xã hội, điều tiết kinh tế, ổn định đời sống nhân dân việc hỗ trợ kinh phí cho hoạt động y tế góp phần thực vai trị Dù chế độ trị điều kiện kinh tế xã hội hầu hết quốc gia giới coi BHYT sách xã hội lớn mà Nhà nước giữ vai trò người tổ chức, quản lý bảo trợ - Dưới góc độ pháp lý, BHYT coi quyền quan trọng cá nhân xã hội việc bảo vệ sức khoẻ thân cộng đồng Bởi lẽ quyền thiêng liêng người tuyên ngôn nhân quyền khẳng định pháp luật quốc gia thừa nhận quyền chăm sóc y tế Đa số nước ghi nhận hiến pháp cụ thể hoá quyền việc xây dựng tổ chức thực hệ thống BHYT với mục đích chăm sóc sức khoẻ cho tồn xã hội Theo Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 (sửa đổi, bổ sung năm 2001): “ Nhà nước đầu tư, phát triển thống quản lý quản lý nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân,…thực bảo hiểm y tế, tạo điều kiện cho người dân chăm sóc sức khoẻ” Và Điều 61 Hiến pháp quy định: cơng dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức khoẻ…” Nhìn từ góc độ trên, ta thấy BHYT có đặc điểm sau: Một là, BHYT có phạm vi đối tượng rộng, bao gồm tồn thể thành viên xã hội khơng phân biệt giới tính, tơn giáo, địa vị kinh tế-xã hội, tuổi tác, tình trạng sức khoẻ…Bởi lẽ, rủi ro sức khoẻ xảy đến với tất người lứa tuổi, giới tính, điều kiện, hồn cảnh mơi trường sống, thời điểm Chăm sóc sức khỏe nhu cầu tất yếu người Mặt khác, BHYT coi quyền quan trọng người nên tất người, có quyền tham gia BHYT Tùy điều kiện kinh tế xã hội cụ thể mà pháp luật quốc gia có quy định khác đối tượng tham gia hình thức tham gia Đặc trưng phạm vi đối tượng điểm phân biệt BHYT với chế độ khác hệ thống an sinh xã hội Có thể thấy, chế độ BHXH, trợ giúp xã hội hay ưu đãi xã hội 5 phạm vi đối tượng giới hạn tiêu chí, điều kiện định Đối tượng BHXH người lao động thành viên gia đình họ (trong số trường hợp) gặp biến cố rủi ro làm giảm thu nhập; cịn trợ giúp xã hội có đối tượng bảo vệ toàn thành viên xã hội lâm vào tình trạng thực khó khăn túng quẫn cần có giúp đỡ vật chất vượt qua; ưu đãi xã hội có đối tượng bảo vệ người có cơng nghiệp cách mạng giải phóng dân tộc Như vậy, BHYT có mạng lưới bao trùm đối tượng xã hội mà không chế độ hệ thống an sinh xã hội rộng Hai là, đối tượng bảo vệ BHYT sức khoẻ người bị ốm đau, bệnh tật…Đặt mục tiêu chung an sinh xã hội hướng tới bảo vệ toàn diện thành viên xã hội, BHYT thực mục đích bảo vệ sức khoẻ cho người dân Người tham gia BHYT đóng góp tiền mặt ốm đau, bệnh tật BHYT đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, bao gồm dịch vụ y tế chẩn đoán, chữa trị bệnh tật, thuốc men chăm sóc bệnh viện Chi phí cho dịch vụ khám chữa bệnh quan BHYT đảm bảo người bệnh chi trả chi trả phần với tỷ lệ thấp Nếu với người lao động, BHXH giải vấn đề bù đắp hay thay thu nhập thông qua khoản trợ cấp (bằng tiền) cụ thể họ gặp biến cố, rủi ro tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thai sản, tuổi già, việc làm BHYT đảm nhận trách nhiệm khám chữa bệnh cho họ Quyền lợi người hưởng BHYT khoản trợ cấp tiền với mức cụ thể BHXH, trợ giúp xã hội hay ưu đãi xã hội mà dịch vụ y tế phụ thuộc vào loại bệnh tật Ba là, chi trả BHYT chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật phụ thuộc vào nhiều khả cung ứng dịch vụ y tế sở khám chữa bệnh Về nguyên tắc, người tham gia BHYT đóng mức phí xác định trước họ bị đau ốm hay bệnh tật khám chữa bệnh khoẻ mạnh trở lại Sự đa dạng loại bệnh tật, nhu cầu cụ thể bệnh nhân khả cung cấp dịch vụ y tế sở y tế (trình độ khoa học kỹ thuật, trình độ chun mơn, trang thiết bị y tế, thuốc men…) nguyên nhân làm cho chi phí y tế khó xác định trước 6 cho người tham gia BHYT Phụ thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội mà nước giới hạn phạm vi toán BHYT Ở nước phát triển thường quy định hưởng chế độ chi phí y tế 100% phạm vi đáp ứng nhu cầu cao, kể yêu cầu thẩm mỹ, dị tật bẩm sinh, bệnh xã hội,… Ở quốc gia có điều kiện kinh tế phát triển thời kỳ đầu triển khai thực BHYT thường quy định có thêm hỗ trợ người bệnh với tỷ lệ nhỏ giới hạn nhiều phạm vi dân cư Bốn là, quan hệ BHYT mối quan hệ diễn ba bên gồm bên thực BHYT, bên tham gia BHYT sở khám chữa bệnh Trong quan BHXH chủ thể thực BHYT cho người tham gia Người tham gia BHYT vừa có nghĩa vụ đóng phí BHYT, vừa đối tượng trực tiếp thụ hưởng dịch vụ khám chữa bệnh kiện BHYT xảy theo quy định pháp luật Cơ sở khám chữa bệnh tổ chức thực khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh BHYT Khi người tham gia BHYT sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh, họ đến sở y tế chi phí liên quan quan thực BHYT chi trả toàn phần theo quy định Như vậy, quan hệ BHYT vừa loại hình dịch vụ bảo hiểm, vừa loại hình dịch vụ y tế Hệ thống thực BHYT nước tổ chức theo mơ hình khác điều kiện kinh tế xã hội, chế độ sách,…Tuy nhiên, dù tổ chức thực với hình thức phủ nhận mối quan hệ ba bên BHYT với vai trò quan trọng sở khám chữa bệnh 1.2 Ý nghĩa, vai trò bảo hiểm y tế BHYT có ý nghĩa quan trọng trình phát triển kinh tế, đời sống người Vai trò BHYT thể điểm sau: Một là, BHYT thực sách an sinh, góp phần nâng cao chất lượng, hiệu cơng xã hội chăm sóc sức khoẻ BHYT có vai trị định cho phục vụ chăm sóc sức khỏe người dân Với đặc thù mình, BHYT bảo đảm cho người, đối tượng 7 “yếu thế” xã hội, tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bản, có chất lượng tốt; bảo vệ nhân dân khỏi gánh nặng sức tài chi phí dịch vụ y tế mà họ cần sử dụng gây nên Khi tham gia BHYT, người có điều kiện kinh tế khó khăn hay mắc bệnh hiểm nghèo BHYT gánh bớt khó khăn chi phí khám chữa bệnh Đồng thời, BHYT đảm bảo cho người bệnh có nhu cầu tiếp cận đến dịch vụ y tế có; người bệnh có nhu cầu nhiều chăm sóc nhiều Trong sống, người có điều kiện chăm sóc sức khỏe cho người thân Có thể nói có BHYT người có điều kiện chăm sóc sức khỏe trung bình xã hội họ giàu nghèo hay vị trí BHYT với phát triển người điều chỉnh phù hợp Từ đời, BHYT huy động sử dụng nhiều nguồn lực để chia sẻ rủi ro; góp phần đắc lực giảm tỷ lệ mắc bệnh tật tử vong; nâng cao sức khoẻ, tăng tuổi thọ, cải thiện chất lượng giống nịi góp phần nâng cao chất lượng sống Hai là, BHYT có vai trị quan trọng phát triển kinh tế thúc đẩy tiến xã hội Ngồi tính xã hội BHYT cịn thể tính kinh tế BHYT góp phần quan trọng việc phát kinh tế, thúc đẩy tiến xã hội Một xã hội dù phát triển đến đâu coi xã hội tiến có mạng lưới y tế tốt người dân khoẻ mạnh Sức khoẻ tài sản quý người Khi bị ốm đau hay mắc bệnh, người không bị suy giảm sức khoẻ, giảm khả lao động mà ảnh hưởng đến tinh thần họ người thân Tham gia BHYT, người lao động thành viên gia đình họ, chăm sóc sức khoẻ, giảm ốm đau, khỏi bệnh tật Khi có BHYT, người tham gia chăm sóc sức khỏe Với thể chất tinh thần khoẻ mạnh, người lao động đạt kết cao công việc, suất lao động tăng, thu lợi cho thân, gia đình, cho tổ chức cho kinh tế quốc dân Mặt khác, nước phát triển Việt Nam, nhờ có BHYT mà nhà nước giảm tải gánh nặng nghiệp chăm sóc sức khoẻ tồn dân, ngân sách quốc gia tập trung cho phát triển kinh tế Ngoài ra, với tư cách quỹ tiền tệ, quỹ BHYT pháp luật nhiều nước (trong 8 có Việt Nam) cho phép sử dụng nguồn tài nhàn rỗi để đầu tư sinh lời, tăng thêm nguồn thu quỹ, từ quay lại phục vụ cho hoạt động BHYT Qua trình tồn phát triển, BHYT ngày có nhiều đóng góp quan trọng vào ổn định tiến xã hội Ba là, BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc Rủi ro sức khoẻ thường đến bất ngờ không loại trừ Đối với đa số thành viên xã hội, chi phí y tế thực gánh nặng mà nhiều họ khơng thể trả Vì có khơng trường hợp hoàn cảnh kinh tế mà phải “sống chung với bệnh tật” y học hồn tồn có khả chữa trị BHYT đời khơng nhằm mục đích kinh doanh thu lợi nhuận xuất phát từ nhu cầu khách quan sống người Nhờ tham gia BHYT, người nghèo đơn phương chống đỡ với khó khăn gây rủi ro sức khoẻ Bởi lẽ, họ nhận chia sẻ, giúp đỡ cộng đồng - người có thu nhập cao người có thu nhập thấp, người khơng ốm chưa ốm với người ốm, người bệnh nhẹ với người bệnh nặng Như vậy, tham gia BHYT, người thể trách nhiệm trước hết thân, sau trách nhiệm với xã hội BHYT góp phần phát huy tinh thần đoàn kết, “tương thân tương ái”, “lá lành đùm rách” thành viên xã hội Đó truyền thống tốt đẹp dân tộc Việt Nam từ ngàn xưa Ngoài ý nghĩa trên, BHYT cịn góp phần việc điều tiết thu nhập tầng lớp dân cư xã hội, nguồn cung cấp tài ổn định cho sở y tế Nội dung BHYT giới Việt Nam: 2.1 Nội dung BHYT giới 2.1.1 Đối tượng tham gia BHYT Đối tượng BHYT sức khoẻ người, có sức khoẻ có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho có quyền tham gia BHYT Như đối tượng tham gia BHYT tất người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ 9 người đại diện cho tập thể, quan …đứng ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, quan Trong thời kỳ đầu triển khai BHYT , thơng thường nước có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tự nguyện Hình thức bắt buộc áp dụng công nhân viên chức nhà nước số đối tượng người hưu có hưởng lương hưu,những người thuộc diện sách xã hội theo qui định pháp luật hình thức tự nguyện áp dụng cho thành viên khác xã hội có nhu cầu thường giới hạn độ tuổi định tuỳ theo quốc gia 2.1.2 Phạm vi BHYT Mọi đối tượng tham gia BHYT không may gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật KCB quan BHYT xem xét chi trả bồi thường trường hợp chi trả chi trả hồn tồn chi phí KCB, BHYT chi trả phạm vi định tuỳ điều kiện nước BHYT hoạt động thu phí bảo hiểm đảm bảo tốn chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm Mặc dù người dân xã hội có quyền tham gia BHYT thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho người mắc bệnh nan y khơng có thoả thuận thêm Những người tham gia BHYT gặp rủi ro sức khoẻ toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác sở y tế Tuy nhiên KCB trường hợp cố tình tự huỷ hoại thân tình trạng khơng kiểm sốt hành động thân, vi phạm pháp luật … khơng quan BHYT chịu trách nhiệm Ngoài ra, quốc gia có chương trình sức khoẻ quốc gia khác Cơ quan BHYT khơng có trách nhiệm chi trả người BHYT họ KCB thuộc chương trình 2.1.3 Phương thức BHYT Căn vào mức độ tốn chi phí KCB cho người có thẻ BHYT BHYT có nhiều phương thức tốn khác nhau, cụ thể là: - BHYT trọn gói phương thức BHYT quan BHYT chịu trách nhiệm chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người BHYT 10 10 Năm 2012, triển khai phương thức toán theo định suất đơn vị BVĐK tuyến huyện, chiếm tỷ lệ 42,8% sở KCB BHYT ban đầu Các sở khám chữa bệnh áp dụng phương thức toán theo định suất chủ động việc quản lý sử dụng quỹ; cân nhắc việc định điều trị, giảm chi phí khơng cần thiết không ảnh hưởng đến kết điều trị; chủ động cung cấp đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật để phục vụ người bệnh tốt hơn, giảm chuyển bệnh nhân lên tuyến điều trị chưa thật cần thiết, chưa vượt khả chuyên môn Năm 2011 năm 2012, đơn vị áp dụng phương thức tốn theo định suất cân đối có kết dư quỹ định suất, quyền lợi người có thẻ BHYT đến KCB đảm bảo 2.2.4.6 Việc đầu tư phát triển cơng nghệ đại hóa quản lý BHYT: Để nâng cao hiệu quản lý đáp ứng hài lòng người bệnh, quan BHXH, sở KCB BHYT, quan quản lý đối tượng v.v…đã bước đầu tư phát triển công nghệ đại quản lý BHYT 2.3 Thực chức quản lý Nhà nước: tra, kiểm tra, xử lý vi phạm, bảo đảm ngân sách hỗ trợ tham gia BHYT: 2.3.1 Thuận lợi: Thực chức quản lý nhà nước nói chung công tác tra, phát xử lý vi phạm đảm bảo ngân sách hỗ trợ tham gia bảo hiểm y tế từ sau Luật BHYT có hiệu lực thi hành có nhiều thuận lợi : + Việc triển khai thực sách pháp luật BHYT địa bàn Hà Tĩnh nhận lãnh đạo, đạo thường xuyên Cấp uỷ đảng, quyền địa phương cấp; phối hợp Sở, ban, ngành, tổ chức trị xã hội Trong cơng tác tra, kiểm tra giải đơn thư khiếu nại tố cáo lĩnh vực BHYT trọng 51 51 + Hàng năm, Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh thành lập đoàn kiểm tra liên ngành để kiểm tra việc thực chế độ, sách KCB BHYT, qua kiểm tra phát xử lý kịp thời vấn đề tồn tại, bất cập, vướng mắc trình tổ chức thực KCB BHYT + Năm 2010, Thanh tra tỉnh tiến hành tra toàn diện quan BHXH sở KCB tỉnh + Năm 2011, liên ngành Y tế, BHXH thành lập đoàn kiểm tra 10 sở KCB tỉnh + Năm 2012, liên ngành Y tế, BHXH thành lập đoàn kiểm tra 05 sở KCB tỉnh + Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 Chính phủ tạo điều kiện thuận lợi cho quan BHXH kiến nghị quan có thẩm quyền xử lý vi phạm hành lĩnh vực BHYT Đây yếu tố tích cực việc giảm thiểu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT 2.3.2 Bên cạnh thuận lợi nêu trên, từ thực tiễn hoạt động địa bàn Hà Tĩnh gặp số khó khăn, vướng mắc : + Bộ máy công tác kiểm tra ngành BHXH chưa đáp ứng yêu cầu việc kiểm tra thực sách pháp luật BHYT tổ chức BHXH có quy định chức năng, nhiệm vụ kiểm tra mà chưa có quy định tổ chức máy tra chun ngành, việc triển khai cơng tác kiểm tra thực sách pháp luật BHYT phụ thuộc vào phối hợp với ngành Y tế nên bị động, hiệu chưa cao + Chưa có sách ưu đãi hợp lý để thu hút đội ngũ Bác sỹ, Dược sỹ làm công tác BHYT nói chung kiểm tra BHYT nói riêng + Các văn luật, hướng dẫn thực luật chưa có quy định cụ thể việc giao thẩm quyền xử lý vi phạm pháp luật BHYT cho tổ chức BHXH (trong lúc tổ chức BHXH chủ thể giao quản lý quỹ triển khai, thực KCB BHYT) 52 52 + Chế tài xử lý vi phạm hành lĩnh vực BHYT theo quy định Nghị định 92/NĐ-CP chưa đủ mạnh để răn đe tổ chức, cá nhân vi phạm 2.4 Tổ chức giám định, kiểm tra chi phí KCB BHYT : Tại Bệnh viện đa khoa từ huyện đến tỉnh bố trí cán giám định BHYT thường trực Một số sở KCB cịn lại bố trí cán giám định phụ trách, chưa có cán Giám định viên thường trực thường xuyên; Công tác giám định BHYT thực theo quy trình; bao quát, tăng cường từ khu vực đón tiếp bệnh nhân đến khoa phòng bệnh viện, phòng khám đa khoa khu vực Trạm y tế xã (phường/thị trấn); phát từ chối toán khoản chi phí khơng hợp lý, khơng quy định, ngăn chặn biểu lạm dụng BHYT 2.5 Quản lý, sử dụng Quỹ BHYT - Việc tạm ứng, tốn chi phí KCB BHYT thực hàng q theo quy định - Việc phân cấp quản lý quỹ; giải bội chi/kết dư quỹ giải vượt trần vượt quỹ KCB BHYT, chi phí khác phục vụ quản lý BHYT: + BHXH tỉnh phân cấp quản lý quỹ cho 12/12 huyện, thành phố, thị xã từ 2010 đến Sau phân cấp BHXH huyện, thành phố, thị xã nêu cao ý thức trách nhiệm việc quản lý quỹ KCB BHYT + Từ 2010-2012: quỹ KCB BHYT toàn tỉnh đảm bảo cân đối có kết dư 53 53 Năm Cân đối quỹ Tổng quỹ cuối năm (đồng) 2009 Âm quỹ -79,424,576,341 2010 Kết dư 15,733,097,220 2011 Kết dư 24,933,692,975 2012 Kết dư 36,994,273,759 Bảng 2.4: Cân đối quỹ BHYT Hà Tĩnh giai đoạn 2009 – 2010 Một số sở KCB BHYT vượt quỹ nguyên nhân khách quan BHXH tỉnh thực điều tiết phạm vi nguồn quỹ địa phương quản lý Phần kinh phí kết dư quỹ định suất thực toán cho sở KCB sau có Thơng báo phê duyệt toán BHXH Việt Nam + Số vượt trần toán tuyến nguyên nhân khách quan thực DVKT mới, thực giá viện phí thẩm định chặt chẽ tốn ngồi trần 2.6 Cơ chế phối hợp liên ngành để thực sách, pháp luật BHYT: Sau luật BHYT có hiệu lực thi hành, BHXH tỉnh Hà Tĩnh làm việc ký kết các văn phối hợp với ngành chức năng: Y tế, Giáo dục, Tài Chính, Lao động, thương binh, xã hội, Liên đồn Lao động tỉnh, Thuế, Tồ án, Cơng An, Ủy ban nhân dân cấp.v.v để phối hợp tổ chức thực sách, pháp luật BHYT Khó khăn, hạn chế việc thực sách, pháp luật BHYT: 3.1 Khó khăn chế, sách BHYT: - Quy định chi trả chi phí KCB BHYT khơng có giới hạn có tác động đáng kể đến người bệnh, người nghèo, người mắc bệnh mạn tính (chạy thận nhân tạo, ung thư, sử dụng thuốc chống thải ghép, bệnh nội tiết) 54 54 - Người nghèo, thân nhân liệt sĩ, đối tượng bảo trợ xã hội gặp nhiều khó khăn thực chi trả chi phí KCB BHYT (Quy định lại mức hưởng thân nhân người có cơng với cách mạng, người nghèo để họ hưởng 100 % chi phí KCB) - Luật BHYT văn hướng dẫn không quy định thời hạn trẻ em tuổi sử dụng giấy tờ thay thẻ BHYT để khám, chữa bệnh (như giấy khai sinh, giấy chứng sinh) gây khó khăn việc quản lý đối tượng, quản lý nguồn quỹ - Về thực phương thức tốn theo định suất: Q trình thực bộc lộ số khó khăn, bất cập cách tính suất phí; điều chỉnh suất phí khu vực, loại hình khám, chữa bệnh; phân bổ, quản lý, sử dụng kinh phí kết dư cần Bộ, Ngành xem xét, đánh giá điều chỉnh phù hợp - Quy định xã hội hố máy móc, trang thiết bị, tự chủ tài chưa chặt chẽ, dẫn tới tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế làm gia tăng chi phí KCB BHYT 3.2 Khó khăn tổ chức thực hiện: - Diện bao phủ BHYT thấp; số người tham gia BHYT đạt 63% dân số; số người tham gia tăng hàng năm khơng cao; Tình trạng trốn đóng nợ BHXH, BHYT nhiều; - Chất lượng KCB BHYT sở y tế tỉnh chưa cao, chưa đáp ứng hài lòng người tham gia BHYT đến KCB; Số bệnh nhân KCB tuyến ngoại tỉnh nhiều, chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh lớn; số bệnh nhân KCB vượt tuyến, trái tuyến có xu hướng ngày tăng - Vẫn cịn vượt quỹ KCB BHYT cục số sở KCB tỉnh; Tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT từ phía sở y tế đối tượng có thẻ BHYT khơng cộm cịn xẩy ra.; nguy vượt quỹ KCB BHYT thời gian tới cịn tiềm ẩn - Chất lượng cơng tác Giám định BHYT số sở KCB chưa cao; việc kiểm tra, đánh giá tính hợp lý định chun mơn cịn gặp nhiều khó khăn, 55 55 chưa phát từ chối toán hết khoản chi phí định sử dụng thuốc, dịch vụ y tế rộng rãi, bất hợp lý không quy định Số lượng cán làm công tác giám định BHYT chưa tương xứng với khối lượng công việc số lượng hồ sơ, chứng từ KCB BHYT cần phải giám định, toán; số viên chức có trình độ chun mơn Bác sỹ, dược sỹ đại học cịn q (tồn tỉnh có Bác sỹ dược sỹ đại học), phần lớn có trình độ trung cấp y ngành, nghề khác (kinh tế, kế toán, v.v ) nên việc kiểm tra, đánh giá tính hợp lý định chun mơn gặp nhiều khó khăn, khó để xác định từ chối toán khoản chi phí bất hợp lý định sử dụng rộng rãi, mức cần thiết thuốc, dịch vụ y tế - Cơng tác thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT cịn thiếu kịp thời; Ứng dụng cơng nghệ thơng tin cơng tác giám định BHYT cịn nhiều hạn chế - Quy định KCB vượt tuyến, trái tuyến tạo kẻ hở để sở KCB ngồi cơng lập dùng đủ cách thu hút bệnh nhân, chạy theo lợi nhuận có biểu lạm dụng dịch vụ y tế - Về quy định toán BHYT trường hợp bị tai nạn giao thông: Trên thực tế việc trả lời kết điều tra, xác minh quan Công an thường chậm, việc xác định nguyên nhân tai nạn không kịp thời, xác định nguyên nhân xảy tai nạn vi phạm pháp luật bệnh nhân viện khó thu hồi khoản chi phí mà người bị tai nạn giao thơng quỹ BHYT toán 56 56 Chương 3: Một số kiến nghị, giải pháp nâng cao hiệu thực sách, pháp luật BHYT tỉnh Hà Tĩnh Đề xuất, kiến nghị giải pháp nâng cao hiệu tổ chức thực sách, pháp luật BHYT - Cần nghiên cứu để xác định lộ trình phát triển Bảo hiểm y tế cho nhóm đối tượng cụ thể phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội địa phương vùng miền; nhóm đối tượng cần giao trách nhiệm cụ thể cho Bộ, Ngành liên quan tổ chức thực - Nghiên cứu để có quy định tăng mức hỗ trợ đóng BHYT cụ thể từ NSNN cấp cho nhóm đối tượng cận nghèo HSSV - Xem xét để cấu lại nhóm đối tượng cho phù hợp: nhóm người lao động; nhóm hưởng sách xã hội NSNN đóng phí BHYT; nhóm hỗ trợ phần kinh phí nhóm tự nguyện tham gia ( thay 25 nhóm hành ) - Nghiên cứu để bổ sung quy định cần thiết nhằm đề cao trách nhiệm đơn vị quản lý đối tượng để quản lý chặt chẽ số lượng đối tượng thuộc trách nhiệm quản lý; nghiêm túc việc lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT, tăng giảm hàng tháng, đảm bảo xác người thuộc nhiều nhóm đối tượng khác nhau, đảm bảo cấp mã đối tượng, mã quyền lợi hưởng Các trường hợp đề ng2hị điều chỉnh họ tên, năm sinh thẻ BHYT phải điều chỉnh lại danh sách gốc quản lý lưu giữ cho lần cấp thẻ sau - Đề nghị BHXH Việt Nam xem xét tăng mức chi hoa hồng đại lý thu khối trường học thu đối tượng hộ gia đình cận nghèo mức chi (hiện cịn thấp, khơng đủ chi phí cho đại lý thực cơng tác thu phát thẻ, sửa đổi, cấp lại thẻ cho đối tượng) Đề xuất, kiến nghị nội dung cần sửa đổi, bổ sung Luật BHYT quy định pháp luật có liên quan 57 57 - Quy định lại mức hưởng người nghèo, thân nhân liệt sỹ, đối tượng bảo trợ xã hội để họ hưởng 100 % chi phí KCB khơng trả quy định - Bổ sung quy định cấp thẻ BHYT cho người cao tuổi hưởng chế độ tuất hàng tháng - Quy định cụ thể đóng BHYT thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản sinh hay nuôi nuôi (trường hợp nghỉ sẩy thai, thai chết lưu ) - Quy định lại cụ thể trách nhiệm toán phần NSNN hỗ trợ cho đối tượng HSSV, cận nghèo người thuộc hộ gia đình nơng, lâm, ngư nghiệp có mức sống trung bình - Cần quy định rõ điều kiện tham gia tự nguyện để tránh lạm dụng phải tham gia tồn thành viên hộ - Tăng cường tính pháp chế, có chế tài cụ thể để xử lý hành vi thiếu trách nhiệm việc thực cấp thẻ BHYT (như việc lập danh sách đề nghị quan quản lý đối tượng không kịp thời, sai sót nhiều; chuyển kinh phí đóng BHYT quan tài khơng đảm bảo thời gian, số lượng; cấp thẻ BHYT không quy định, cấp không đối tượng quan BHXH) - Đề nghị cấp riêng thẻ có ảnh thay giấy tờ tùy thân có ảnh, xuất trình với thẻ BHYT khám chữa bệnh, sử dụng thời gian dài - Cho phép sửa thẻ BHYT bị sai thông tin cá nhân đối tượng bị thẻ cũ để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT - Nên bỏ chế KCB vượt tuyến, trái tuyến (sửa đổi khoản Điều 22 luật BHYT bãi bỏ khoản Điều Nghị định số 62/2009/NĐ-CP); thực KCB BHYT sở KCB tuyến tuyến khác thực thủ tục chuyển tuyến theo quy định Bộ Y tế bệnh nhân vào viện tình trạng cấp cứu, có xuất trình thẻ BHYT Các trường hợp KCB tự chọn, KCB theo yêu cầu bệnh nhân trực tiếp tốn tiền viện phí cho sở KCB 58 58 sau toán trực tiếp quan BHXH theo mức toán quy định liên Bộ Y tế - Bộ Tài - Đối với phương thức tốn theo định suất: + Cần có quy định điều chỉnh suất phí khu vực, nơi nhiều thẻ với nơi thẻ BHYT + Cần quy định khơng tính vào quỹ định suất kết dư khoản chi phí quan BHXH từ chối tốn (do định bất hợp lý thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vi phạm quy chế chuyên môn Bộ Y tế) + Cần có hướng dẫn cụ thể tỷ lệ phân bổ, sử dụng quỹ định suất kết dư Bệnh viện, Trạm Y tế tuyến xã cơng tác tốn nguồn kinh phí kết dư + Đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bộ Y tế, Bộ Tài có văn hướng dẫn cụ thể việc sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế có kết dư, cần dành cho tỉnh để tăng cường củng cố sở vật chất, trang thiết bị y tế sở khám chữa bệnh, tuyến sở Tránh tình trạng nay, có kết dư khơng đầu tư lại nên đơn vị không trọng triển khai giải pháp tăng nguồn thu để bảo đảm nguồn quỹ có kết dư - Nên khảo sát lại mức chi phí bình qn hạng bệnh viện tồn quốc làm áp dụng toán trực tiếp cho người bệnh BHYT phù hợp - Bộ Y tế BHXH Việt Nam cần tăng cường công tác kiểm tra, hướng dẫn, đạo việc thực sách, pháp luật BHYT địa phương thống xây dựng phần mềm quản lý chi phí KCB BHYT đáp ứng yêu cầu công tác quản lý hai ngành - Sửa đổi, bổ sung Điều 40 Luật BHYT: Quyền tổ chức BHYT “Tổ chức BHYT thực chức tra chuyên ngành BHYT” 59 59 - Nâng mức xử phạt hành lĩnh vực BHYT, mức xử phạt hành theo Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 Chính phủ thấp, chưa đủ sức để răn đe tổ chức, cá nhân vi phạm Đề xuất, kiến nghị HĐND UBND tỉnh - Tăng cường đạo nghiên cứu, quán triệt, triển khai thực nghiêm túc tuyên truyền sâu rộng tầng lớp nhân dân Nghị số 21NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 - 2020; đưa mục tiêu, kế hoạch thực lộ trình BHYT tồn dân vào chương trình phát triển kinh tế địa phương; thực hiên nghiêm túc tiêu chí phát triển BHYT chương trình xây dựng nơng thơn mới; xác định tiêu chuẩn đánh giá xét tặng danh hiệu thi đua khen thưởng - Quan tâm ưu tiên nguồn lực đầu tư tăng cường cở sở vật chất trang thiết bị, đào tạo nguồn nhân lực cho tuyến y tế sở huyện xã, phường, thị trấn để đáp ứng ngày tốt nhu cầu khám chữa bệnh BHYT - Xem xét tăng mức hỗ trợ đóng BHYT từ nguồn ngân sách cấp, huy động hỗ trợ tổ chức, cá nhân nhóm đối tượng cận nghèo học sinh, sinh viên - Chỉ đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Sở Tài khẩn trương kiểm tra, rà sốt, đối chiếu tham mưu trình HĐND UBND xử lý dứt điểm nợ tồn đọng ngân sách tỉnh nguồn đóng bảo hiểm Y tế từ năm 2007 60 60 C KẾT LUẬN Sau năm tổ chức thực hiện, Luật Bảo hiểm y tế khẳng định tính đắn phù hợp lựa chọn sách tài y tế thơng qua bảo hiểm y tế; Luật BHYT bước vào sống Những quy định Luật tác động đến nhiều mặt đời sống kinh tế, xã hội tầng lớp nhân dân Đặc biệt, Luật BHYT góp phần tạo nên cơng chăm sóc sức khỏe, với nhóm người nghèo, cận nghèo trẻ em tuổi Những quy định Luật BHYT khắc phục tồn tại, bất cập thực sách BHYT trước Chất lượng dịch vụ y tế cải thiện, quyền lợi người có thẻ BHYT ngày bảo đảm mở rộng phạm vi tốn Chính sách, pháp luật BHYT góp phần quan trọng làm thay đổi nhận thức người dân việc lựa chọn giải pháp tài để chăm lo sức khỏe thân… Tuy vậy, trình thực Luật BHYT gặp phải số khó khăn, vướng mắc việc mở rộng phát triển đối tượng tham gia, gần 37% số dân địa bàn tỉnh Hà Tĩnh chưa tham gia BHYT, Doanh nghiệp thuộc diện bắt buộc tham gia BHYT đạt 30% Nhà nước có sách hỗ trợ 70% mức đóng BHYT cho hộ cận nghèo, song số hộ cận nghèo tham gia đạt 51 % Đối tượng học sinh, sinh viên tham gia đạt tỷ lệ 80 % Phần lớn đối tượng tự nguyện tham gia BHYT mắc bệnh có bệnh mãn tính mua BHYT để đối phó với gánh nặng viện phí Cơng tác tun truyền sách, pháp luật BHYT chưa quan tâm lãnh đạo, đạo đầu tư nguồn lực thực dẫn đến người dân thiếu thông tin, hiểu biết chưa đầy đủ BHYT; chất lượng KCB tuyến y tế sở hạn chế, chưa đáp ứng hài lòng người tham gia BHYT đến KCB; số sở KCB định sử dụng rộng rãi thuốc dịch vụ y tế KCB BHYT Việt Nam thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020 với mục tiêu đến năm 2020 có 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế Tuy nhiên nhiều ý kiến cho thực bảo hiểm y tế toàn dân bất khả 61 61 bối cảnh cịn nhiều khó khăn đất nước Hiện sách bảo hiểm y tế chưa tạp đủ sức hút để người dân chủ động tham gia Có nhiều nguyên nhân chủ yếu chất lượng dịch vụ y tế cịn hạn chế Vì thế, luật cần bổ sung chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế, điều kiện cần đủ để ngành y tế thực nghiêm túc dịch vụ này, có y đức Từ nghiên cứu cụ thể việc thực sách, pháp luật BHYT tỉnh hệ thống bảo hiểm xã hội Việt Nam phản ánh rõ tình hình thực trạng thực BHYT địa phương, qua có giải pháp sửa đổi, thay thế, bổ sung Luật BHYT phù hợp với thực tế, mang lại lợi ích cho toàn dân Với nhận thức kỹ nghiên cứu cịn nhiều hạn chế, đề tài khơng tránh khỏi sai sót, em mong nhận ý kiến, đóng góp thầy tất bạn Em xin chân thành cảm ơn Th.S Nguyễn Thị Lệ Huyền hướng dẫn em hoàn thành chuyên đề thực tập Hà Nội , tháng 12 năm 2013 Sinh Viên thực Nguyễn Thị Thu Hằng 62 62 Danh mục bảng, biểu đồ, sơ đồ Danh mục bảng: Số hiệu 2.1 Tên bảng Trang Số lượt thẻ phát hành số quỹ KCB BHYT Hà Tĩnh giai đoạn 2009 - 2012 2.2 Tình hình ký kết hợp đồng thực hợp đồng KCB BHYT Hà Tĩnh giai đoạn 2010 - 2012 2.3 Chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2009 - 2012 Cân đối quỹ BHYT Hà Tĩnh giai đoạn 2009 – 2010 2.4 Danh mục biểu đồ: Số hiệu 2.1 Tên biểu đồ Tỷ lệ bao phủ BHYT Hà Tĩnh giai đoạn 2009 – 2012 2.2 Học sinh, sinh viên tham gia BHYT Hà Tĩnh giai đoạn 2010 – 2012 2.3 Đối tượng cận nghèo tham gia BHYT Hà Tĩnh Hà Tĩnh giai đoạn 2010 – 2012 63 Trang 63 Danh mục tài liệu tham khảo 1.Giáo trình Bảo hiểm- Trường Đại học Kinh tế quốc dân 3.Tạp chí kinh tế - tài Luật BHYT Phụ lục 64 64 ... ? ?Tình hình tổ chức thực sách, pháp luật bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2009 - 2012” làm chuyên đề thực tập Đề tài tập trung nghiên cứu tình hình thực sách, pháp luật Bảo hiểm y tế tỉnh. .. Chương 2: Tình hình tổ chức thực sách, pháp luật bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2009 – 2012 Chương 3: Một số kiến nghị, giải pháp nâng cao hiệu thực sách, pháp luật BHYT tỉnh Hà Tĩnh 2... sách, pháp luật bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Hà Tĩnh giai đoạn 2009 – 2012: Việc ban hành văn quy phạm pháp luật thực Luật bảo hiểm y tế giai đoạn 2009 – 2012 1.1 Số lượng văn quy phạm pháp luật (VBQPPL)