TRÍCH VÀ TÓM TẮT KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT TIM GS.TS Huỳnh Văn Minh, BS.CKII Phan Nam Hùng Abstract Guidelines on diagnosis and treatment of syncope - update 2010 Arrhythmias are the most common cardiac causes of syncope They induce haemodynamic impairment, which can cause a critical decrease in CO and cerebral blood flow Nonetheless, syncope often has multiple contributory factors, including HR, type of arrhythmia, left ventricular function, posture, and adequacy of vascular compensation Regardless of such contributing effects, when an arrhythmia is the primary cause of syncope, it should be specifically treated In patients with syncope secondary to acute cardiovascular disease, such as pulmonary embolism, myocardial infarction, or pericardial tamponade, treatment should be directed to the underlying process In hypertrophic cardiomyopathy, specific treatment of the arrhythmia is usually warranted; in most of these patients, an ICD should be implanted to prevent SCD I TỔNG QUÁT 1.1 Định nghĩa ngất Ngất ý thức tạm thời giảm tưới máu toàn não với biểu khởi phát nhanh, kéo dài ngắn hồi phục hoàn toàn Đây định nghĩa có khác so với trước đây, từ “mất ý thức tạm thời” biểu giai đoạn trước ngất Ngất đôi lúc dùng cho “mất ý thức tạm thời” động kinh co giật đột quị Ngất tim (tim mạch): Rối loạn nhịp nguyên nhân chính: Nhịp chậm: - rối loạn chức nút xoang (bao gồm hội chứng nhịp nhanh/nhịp chậm) - bệnh dẫn truyền hệ thống nhĩ thất - suy dụng cụ cấy vào thể Nhịp nhanh: - thất - thất (không rõ, thứ phát sau bệnh tim cấu trúc bệnh kênh tế bào) Thuốc gây nhịp chậm rối loạn nhịp nhanh Bệnh tim thực thể: - Tim: bệnh van tim, NM/TM tim, BCT phì đại, khối u tim (u nhày nhĩ, ung thư…), bệnh màng tim/ chèn éptim, bất thường bẩm sinh mạch vành, rối loạn chức van nhân tạo - Khác: tắc nghẽn phổi, bóc tách ĐM chủ cấp, tăng áp ĐM phổi 1.2 Ngất tim - Rối loạn nhịp tim Rối loạn nhịp tim nguyên nhân thường gặp ngất tim, gây rối loạn tuần hoàn đưa đến giảm cung lượng tim lưu lượng mạch não Ngất thường có nhiều yếu tố nguy phối hợp bao gồm nhịp tim, loại loạn nhịp tim, chức thất trái, tư thế, giảm bù mạch máu Yếu tố sau bao gồm phản xạ thần kinh qua thụ thể đáp ứng với hạ HA tư gây loạn nhịp Tuy cho dù yếu tố loạn nhịp nguyên nhân cần phải điều trị - Bệnh tim thực thể Bệnh tim thực thể gây ngất nhu cầu tuần hoàn vượt khả tim nhằm đảm bảo nhu cầu đảm bảo cung lượng tim Ngất bệnh tim thực thể nặng kèm bệnh có tắc nghẽn đường thất trái Cơ sở ngất không đáp ứng đủ nhu cầu cung cấp máu tắc nghẽn học Ngoài số trường hợp ngất không giảm cung lượng tim mà phần phản xạ không phù hợp hạ HA đứng Trong hẹp ĐMC ngất không giảm cung lượng tim mà liên quan phản xạ dãn mạch và/hoặc rối loạn nhịp tim Trong rối loạn nhịp tim hoàn toàn rung nhĩ nguyên nhân thường gặp Do để điều trị ngất hữu hiệu cần điều trị bệnh tim thực thể Bảng Phân tầng nguy đánh giá ban đầu nghiên cứu hồi cứu quần thể Nghiên cứu Các yếu tố nguy Chỉ số Mục tiêu Kết S Francisco - ĐTĐ bất thường Không có Biến cố 98% nhạy cảm Syncope - Suy tim sung huyết NC: nặng sau 56% đặc Rule - Khó thở YTNC, ngày hiệu - Hct < 30% có NC: ≥ - HATThu < 90 mmHg YTNC Martin - ĐTĐ bất thường đến RLNT - 0% điểm cs - Tiền sử RLNThất điểm (1 nặng - 5% điểm - Tiền sử suy tim điểm cho năm - 16% - Tuổi > 65 YTNC) RLNT điểm nguy tử - 27% vong điểm Chỉ số - ĐTĐ bất thường đến Tử vong - 0% điểm OESIL - Tiền sử bệnh tim mạch điểm (1 sau năm - 0.6% - Không có tiền triệu điểm cho điểm - Tuổi > 65 YTNC) - 14% điểm - 29% điểm - 53% điểm Chỉ số - Hôi hộp trước ngất Công Tử vong 2% < EGSYS (+4) tổng năm điểm - ĐTĐ bất thường điểm (+) ………… 21% ≥ và/hoặc bệnh tim ( +3) (-) Khả ……………… - Ngất gắng sức (+3) ngất tim 2% < - Ngất ngồi(+2) - Tiền triệu TKTĐ (-1) - Các YT thuận lợi và/hoặc làm dễ (-1) điểm 13% điểm 33% điểm 77 % > điểm II CHẨN ĐÓAN 2.1 Chẩn đoán bệnh nguyên Đánh giá ban đầu xác định nguyên nhân ngất 23-50% bệnh nhân Bảng liệt kê vài câu hỏi quan trọng cần phải trả lời bệnh sử lâm sàng Có vài dấu hiệu bệnh sử lâm sàng, khám thực thể điện tâm đồ (ĐTĐ) xem xét chẩn đoán nguyên nhân ngất mà không cần phải thăm dò thêm bắt đầu điều trị Trong nhiều tình khác, dấu hiệu đánh giá không cho phép xác định chẩn đoán, gợi ý nguyên nhân (Bảng 3) Trong trường hợp này, thăm dò bổ sung thường cần thiết Bảng 2: Các đặc điểm lâm sàng gợi ý chẩn đoán đánh giá ban đầu Ngất tim mạch: - Có bệnh tim thực thể rõ - Tiền sử gia đình đột tử bệnh lý kênh tế bào - Khi gắng sức nằm - ĐTĐ bất thường - Khởi phát hồi hộp đột ngột sau ngất - ĐTĐ gợi ý ngất: + Block hai phân nhánh (Block NT BNP kèm block PNTT block PNTS) + Rối loạn dẫn truyền thất (> 0.12 giây) + Block NT Mobitz + Nhịp chậm xoang không triệu chứng không thích hợp (< 50l/phút), block xoang nhĩ ngừng xoang ≥ thuốc vận mạch - Nhịp nhanh thất không bền - Phức QRS tiền kích thích - QT ngắn kéo dài - Tái cực sớm - BNPHT với ST chênh lên từ V1-3 (HC Brugada) - Sóng T âm chuyển đạo phải, sóng epsilon điện muộn thất gợi ý bệnh tim thất phải loạn nhịp (ARVC) - Sóng Q gợi ý NMCT 2.2 Chẩn đoán phân tầng nguy Khi nguyên nhân ngất chưa chắn sau đánh giá ban đầu bước đánh giá nguy biến cố tim mạch lớn tử vong đột ngột tim Hình trình bày phác đồ chẩn đoán bệnh nhân Bảng 3: Chẩn đoán phân tầng nguy Tiêu chuẩn nguy cao ngắn hạn cần phải nhập viện đánh giá tích cực 1) Bệnh tim thực thể nặng bệnh mạch vành (suy tim, giảm LVEF, NMCT cũ) 2) Hình ảnh điện tâm đồ lâm sàng gợi ý ngất rối loạn nhịp tim: - Ngất gắng sức nằm - Hồi hộp lúc ngất - Tiền sử gia đình đột tử - Nhịp nhanh thất không bền bĩ - Block hai phân nhánh rối loạn dẫn truyền thất khác có QRS≥120 ms - Nhịp xoang chậm không thích nghi (< 50 l/phút) block xoang nhĩ không dùng loại giảm co bóp tim tập luyện thể lực - Phức QRS tiền kích thích - Khoảng QT kéo dài rút ngắn - Bloc NP hoàn toàn với ST chênh lên V1-3 ( Hội chứng Brugada) - Sóng T âm chuyển đạo tim phải, sóng epsilon điện muộn gợi ý ARVC 3) Các bệnh phối hợp nặng: - Thiếu máu nặng - Rối loạn điện giải 2.3 Các teat chẩn đoán 2.3.1 Xoa xoang cảnh (CSM) Khuyến cáo Tiêu chuẩn chẩn đoán đánh giá ban đầu: Khuyến cáo Nhóm Mức độ Ngất vận mạch-phế vị (VVS) chẩn đoán ngất khởi phát I C xúc cảm tư phối hợp với tiền triệu điển hình Ngất tình chẩn đoán ngất xảy hay I C tức sau tình kích phát đặc biệt (Bảng 4) Ngất tư chẩn đoán xảy sau đứng dậy ghi I C nhận có hạ HA tư Ngất liên quan loạn nhịp chẩn đoán ĐTĐ nếu: I C  Nhịp chậm xoang thường xuyên < 40ck/ph thức block xoang nhĩ tái phát ngừng xoang > giây  Block nhĩ thất độ Mobitz II hay độ  Block cành trái cành phải luân phiên  Nhịp nhanh thất hay nhịp nhanh thất kịch phát với tần số cao  Nhịp nhanh thất đa dạng với QT dài ngắn  Rối loạn chức máy tạo nhịp máy khử rung tự động với ngừng tim Ngất liên quan đến thiếu máu cục tim chẩn đoán có I C chứng ĐTĐ thiếu máu cục cấp với nhồi máu tim hay không Ngất tim mạch chẩn đoán xảy bệnh nhân u I C nhầy nhĩ trái sa xuống, hẹp van chủ trầm trọng, tăng áp phổi, thuyên tắc phổi hay bóc tách động mạch chủ Từ lâu người ta thấy ép vào nơi phân nhánh động mạch cảnh chung làm chậm nhịp tim tụt HA Ở vài người, phản xạ xoa xoang cảnh gây nên đáp ứng bất thường Ngừng thất > giây và/hoặc giảm HA tâm thu > 50 mmHg xem tăng nhạy cảm xoang cảnh (CSH) Khi phối hợp với ngất tự nhiên tăng nhạy cảm xoang cảnh xem ngất xoang cảnh (CSS) Khuyến cáo Xoa xoang cảnh Nhóm Mức độ Khuyến cáo I B Chỉ định  Xoa xoang cảnh định bệnh nhân > 40 tuổi với ngất chưa rõ nguyên nhân sau đánh giá C  Nên tránh xoa xoang cảnh bệnh nhân với thiếu máu III cục thoáng qua bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh (trừ Doppler loại trừ hẹp có ý nghĩa) I B Tiêu chuẩn chẩn đoán  Xoa xoang cảnh có giá trị chẩn đoán gây ngất có vô tâm thu > giây và/hoặc tụt HA tâm thu > 50mmHg 2.3.2 Các test tư Thay đổi từ tư nằm sang ngồi làm cho máu dịch chuyển từ lồng ngực xuống chi dưới, dẫn đến giảm lượng máu TM trở cung lương tim Nếu chế bù trừ, giảm HA gây ngất Hiện nay, có phương pháp khác để đánh giá đáp ứng thay đổi tư từ nằm sang đứng Một “đứng chủ động”, bệnh nhân chủ động đứng dậy, hai dốc đầu lên 60-700 2.3.2.1 Đứng chủ động Test sử dụng để chẩn đoán gián biệt loại không dung nạp tư Chỉ cần HA kế đủ để làm test lâm sàng thông lệ đơn giản dễ trang bị Các loại máy đo HA tự động lập trình để đo lập lại khẳng định số đo giá trị đo chênh nhau, bất tiện HA giảm nhanh bị tụt HA tư Với HA kế đo lần / phút mà không gây nghẽn tĩnh mạch tay Nếu cần đo thường xuyên HA sử dụng loại máy đo không xâm nhập nhát đập tim Khuyến cáo test đứng chủ động Nhóm Mức Khuyến cáo độ Chỉ định: I B Đo HA tay lúc nằm đứng chủ động phút, định để đánh giá nghi ngờ hạ HA tư Đo HA không xâm nhập nhát tim đập có ích IIb C trường hợp nghi ngờ Tiêu chuẩn chẩn đoán: I C Test có giá trị chẩn đoán giảm HA tâm thu có triệu chứng > 20mmHg từ mức HA giảm HA tâm trương > 10mmHg, HA tâm thu giảm xuống < 90mmHg Test xem có giá trị chẩn đoán giảm HA tâm thu có triệu IIa C chứng > 20mmHg từ mức HA giảm HA tâm trương > 10mmHg, HA tâm thu giảm xuống < 90mmHg 2.3.2.2 Test nghiêng Test nghiêng khởi phát phản xạ qua trung gian thần kinh bối cảnh thực nghiệm Ứ máu giảm lượng máu TM trở tư bất động khởi phát phản xạ Tác dụng cuối cùng, hạ HA thường kèm chậm tần số tim, liên quan với suy khả co mạch, sau suy giao cảm tăng hoạt phó giao cảm Khuyến cáo test bàn nghiêng Nhóm Mức độ Khuyến cáo Phương pháp: - Nằm trước giai đoạn nghiêng phút I C thông TM, 20 phút có thông TM - Góc nghiêng 60-70 độ I B - Giai đoạn thụ động tối thiểu 20 phút tối đa 45phút I B - Với nitroglycerin, liều cố định 300-400 microgam lưỡi I B cho đứng lên - Với isoproterenol, chuyền với liều 1-3 microgam/phút I B nhằm gia tăng nhịp tim trung bình 20-25% mức Chỉ định: - Test nghiêng định trường hợp ngất đơn I B không giải thích có nguy cao ngất tái diễn mà bệnh tim thực thể có bệnh tim thực thể gây ngất loại trừ I C - Test nghiêng định có giá trị lâm sàng để xác định nhạy cảm phản xạ ngất bệnh nhân IIa C - Test nghiêng dùng để phân biệt ngất phản xạ tư IIb C - Test nghiêng để phân biệt ngất với co giật động kinh - Test nghiêng định để đánh giá bệnh nhân bị ngã IIb C tái diễn không giải thích - Test nghiêng định để đánh giá bệnh nhân ngất IIb C thường xuyên bệnh tâm lý - Téest nghiêng không khuyến cáo để đánh gía điều trị III C - Isoproterenol test nghiêng chống định có III C bệnh tim thiếu máu 2.4 Theo dõi điện tâm đồ (ĐTĐ) liên tục (xâm không không xâm) Theo dõi ĐTĐ liên tục phương pháp để chẩn đoán loạn nhịp nhanh nhịp chậm xen kẻ Hiện có nhiều phương tiện để theo dõi ĐTĐ liên tục như: Máy theo dõi ĐTĐ Holter kinh điển, hệ thống theo dõi ĐTĐ bệnh viện, máy ghi rối loạn nhịp, máy ghi vòng tái lặp mang bên hay cấy vào thể máy theo dõi ĐTĐ từ xa (ở nhà) (telemetry) 2.5.Theo dõi ĐTĐ liên tục bệnh viện (monitoring) Theo dõi ĐTĐ liên tục giường hay từ xa (telemetry) phòng theo dõi trung tâm thực bệnh nhân có nguy cao loạn nhịp đe dọa tình mạng Theo dõi ĐTĐ liên tục vài ngày có giá trị bệnh nhân với biểu lâm sàng ĐTĐ bất thường gợi ý ngất loạn nhịp, đặc biệt theo dõi áp dụng sau ngất Mặc dầu chẩn đoán qua theo dõi ĐTĐ liên tục 16% cần thiết để tránh nguy tức cho bệnh nhân 2.6 Theo dõi Holter ĐTĐ Trong thực hành theo dõi ĐTĐ liên tục máy Holter ghi ECG thường dùng thời gian kinh điển 24-48 giờ, đến ngày Tuy nhiên, hầu hết triệu chứng bệnh nhân không tái diễn thời gian theo dõi, giá trị thực Holter ĐTĐ chẩn đoán ngất thấp với 1-2% đối tượng không chọn lọc Trong 15% bệnh nhân, triệu chứng không gắn liền với loạn nhịp tim Như vậy, bệnh nhân này, loạn nhịp loại trừ nguyên nhân ngất Theo dõi Holter ĐTĐ ngất không tốn chi phí thiết lập, tốn chi phí cho chẩn đoán Holter theo dõi ngất có giá trị nhiều triệu chứng xảy thường xuyên 2.7 Máy ghi biến cố đặt sẵn Máy ghi biến cố máy bên thể dùng bệnh nhân triệu chứng xảy ghi Những loại máy hữu ích khảo sát bệnh nhân với chứng hồi hộp đánh trống ngực, chúng vai trò đánh giá ngất 2.8 Máy ghi ĐTĐ vòng tái lập (ELR: External loop recorders) Những thiết bị có mạch nhớ ghi xóa ĐTĐ liên tục Khi kích hoạt bệnh nhân, điển hình sau triệu chứng xảy ra, 5-15 phút ĐTĐ trước kích hoạt lưu giữ lấy tái lặp để phân tích Chúng kết nối với bệnh nhân thông qua điện cực qua da 2.9 Máy cấy da ghi ĐTĐ vòng tái lập (ILRs: Implantable loop recorders) ILRs cấy da qua gây tê chỗ có tuổi thọ pin lên đến 36 tháng Các thiết bị có nhớ tái lập lại ĐTĐ lưu vòng ECG ghi truy xuất hồi cứu lại kích hoạt bệnh nhân người chứng kiến, thường sau ngất xảy ra, tự động kích hoạt trường hợp xảy loạn nhịp tim xác định trước Khuyến cáo theo dõi điện tâm đồ liên tục Khuyến cáo Nhóm Mứcb a Chỉ định  Theo dõi ĐTĐ liên tục định bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng ĐTĐ gợi ý ngất loạn nhịp Thời gian (và kỹ thuật) theo dõi phải chọn theo nguy dự báo tỷ lệ tái phát ngất o Theo dõi monitoring tức bệnh viện (tại giường hay từ xa) định bệnh nhân nguy cao o Theo dõi Holter liên tục định bệnh nhân có ngất tiền ngất thường xảy (≥1 /tuần) o ILR định trong:  Pha đầu đánh giá bệnh nhân với ngất tái phát có nguồn gốc chưa xác định, tiêu chuẩn nguy cao khả tái phát cao  Bệnh nhân nguy cao mà phương pháp đánh giá thông thường không phát nguyên nhân gây ngất cần để điểu trị đặc hiệu o ILR phải xem xét để đánh giá tham gia nhịp chậm trước tạo nhịp o Máy ghi tái lập ĐTĐ phải xem xét bệnh nhân có triệu chứng liên quan khoảng ≤ tuần I B I C I B I B I IIa B B IIa B 2.10 Theo dõi từ xa (tại nhà) telemetry: Gần nhất, hệ thống thiết bị bên cấy da mà cung cấp ghi ĐTĐ liên tục nhớ tái lặp 24giờ, với dẫn truyền không dây (thời gian thực) đến trung tâm dịch vụ, phát triển Tuy vậy, vai trò tiềm hệ thống việc xác định chẩn đoán bệnh nhân ngất cần phải tiếp tục đánh giá 2.11 Thăm dò điện sinh lý (TDĐSL) ngất: Hiệu chẩn đoán nguyên nhân ngất TDĐSL phụ thuộc vào dự báo khả bất thường (khả tiền test) protocol TD ĐSL Độ nhạy cảm độ độc hiệu ĐSL không cao xuất phương pháp theo dõi lâu dài không xâm nhập giảm tầm quan trọng ĐSL Tuy ĐSL có vai trò bệnh nhân bị suy giảm LVEF trường hợp định ICD cần thiết cho dù chế ngất Một số tình sau cần thiết cho TDĐSL 2.12 Nghi ngờ nhịp chậm cách hồi: Khả tiền tét ngất liên quan nhịp chậm cao nhịp chậm xoang triệu chứng (< 50 l/phút) bloc xoang nhĩ Giá trị tiên lượng thời gian phục hồi nút xoang kéo dài (TGPHNX) không xác định rõ Sự đáp ứng bất thường xác định TGPHNX ≥ 1.6 - giây ≥ 525 ms với thời gian phục hồi nút xoang hiệu chỉnh (TGPHNXHC) 2.13 Ngất bệnh nhân bloc nhánh (sắp bị bloc nhĩ thất cao độ) Bệnh nhân block nhánh có nguy cao bị block nhĩ thất cao độ Hai yếu tố cho thấy có nguy cao bị block nhĩ thất bệnh nhân bị block nhánh: tiền sử ngất, khoảng HV kéo dài Sự xuất block His phát nhịp nhĩ tăng dần dự báo cao nguy xuất block nhĩ thất nhạy cảm Sự xuất block His His thuốc nhóm I dự báo bloc nhĩ thất kịch phát có độ nhạy cao Giá trị tiên lượng thuốc làm HV kéo dài ≥ 120 ms không gây bloc có ý nghĩa chưa rõ Ngoài ra, khoảng 1/3 bệnh nhân có TD ĐSL âm tính lắp ILR lại phát có block nhĩ thất cách hồi thường xuyên cho thấy TD ĐSL có giá trị nhạy cảm đặc hiệu không cao 2.14.Khuyến cáo thăm dò điện sinh lý/ngất: Ở bệnh nhân ngất có hồi hộp ngắn xảy gợi ý NNKPTT TD ĐSL định để đánh giá xác chế đặc biệt cần can thiệp cắt đốt Ở bệnh nhân có NMCT cũ LVEF bảo tồn xuất NNT đơn dạng bền bĩ dự báo mạnh mẽ nguyên nhân ngất việc tạo rung thất không đặc hiệu Không tạo rối loạn nhịp thất giúp xác định bệnh nhân có nguy ngất loạn nhịp Vai trò TD ĐSL việc dùng thử nghiệm thuốc nhóm I bệnh nhân ngất nghi ngờ bàn cãi Khuyến cáo thăm dò điện sinh lý/ngất Chỉ định  BN có bệnh tim Thiếu máu cục định thăm dò điện sinh lý (TDĐSL) xét nghiệm ban đầu gợi ý nguyên nhân ngất rối loạn nhịp trừ có định đặt máy khử rung  BN có block nhánh cần cân nhắc TDĐSL thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán  BN bị ngất có cảm giác hồi hộp xuất đột ngột thời gian ngắn trước tiến hành TDĐSL thăm dò không xâm nhập không chẩn đoán  BN có hội chứng Brugada, bệnh tim loạn nhịp sinh từ thất phải bệnh tim phì đại, tiến hành TD ĐSL trường hợp thích hợp  BN ngành nghề có nguy cao cần phải loại trừ nguyên nhân ngất bệnh lý tim mạch, tiến hành TD ĐSL trường hợp thích hợp  TD ĐSL không khuyến cáo BN có ECG bình thường, bệnh tim không hồi hộp Loại khuyến cáo Mức độ chứng I B IIa B IIb B IIb C IIb C III B 2.15 Tét Adenosine triphosphate Tét tiêm nhanh (< 2s) 20mg ATP (adenosine) có theo dõi ĐTĐ qua monitor Khi thấy bloc nhĩ thất kèm vô tâm thu kéo dài > 6s bloc nhĩ thất kéo dài 10s bất thường Test ATP gây đáp ứng bất thường số BN ngất không rõ nguyên nhân (nhất phụ nữ lớn tuổi bệnh tim thực thể), không điều trị, điều gợi ý bloc kịch phát nguyên nhân gây ngất không giải thích Loại Mức độ Khuyến cáo chứng Chỉ định * thiếu tương quan với ngất liên quan tính tự động, thử III B nghiệm ATP dùng để chẩn đoán việc chọn lựa bệnh nhân đặt máy tạo nhịp 2.16 Siêu âm tim kỹ thuật hình ảnh khác Siêu âm tim (SAT) đánh giá thông tin huyết động cấu trúc chức kỹ thuật để chẩn đoán bệnh tim thực tổn Khuyến cáo Loại Mức độ chứng Chỉ định * SAT định giúp chẩn đoán phân tầng nguy B bệnh nhân nghi ngờ có bệnh tim thực thể I 2.17 Test gắng sức thể lực Ngất liên quan hoạt động thể lực gặp Test gắng sức (TGS) nên làm BN có ngất sau gắng sức Nên theo dõi sát ĐTĐ huyết áp thử nghiệm giai đoạn hồi phục ngất xảy sau gắng sức Hai trường hợp nên xem xét riêng Khuyến cáo TGS ngất Khuyến cáo Loại Mức độ chứng Chỉ định * TGS định BN ngất sau gắng sức I C 2.18 Thông tim Các kỹ thuật thông tim (như chụp động mạch vành) nên tiến hành BN nghi ngờ thiếu máu nhồi máu tim để loại trừ loạn nhịp thiếu máu III ĐIỀU TRỊ Ngất tim: tim loạn nhịp tim nguyên nhân Mục đích điều trị ngăn ngừa triệu chứng tái phát, cải thiện chất lượng sống kéo dài sống 3.1 Rối loạn chức nút xoang Nhìn chung, đặt máy tạo nhịp định có hiệu cải thiện cao bệnh nhân bị rối loạn chức nút xoang có nhịp chậm chứng minh gây ngất theo dõi ĐTĐ suốt thời gian ngất tự phát hậu thời gian hồi phục nút xoang (sinus node recovery time: SNRT) bất thường Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thường làm giảm triệu chứng không cải thiện sống Mặc dù, máy tạo nhịp tim phù hợp ngất xảy khoảng 20% số bệnh nhân theo dõi lâu dài Điều kết hợp thường xuyên chế phản xạ trụy mạch với bệnh nút xoang Những máy tạo nhịp thất tối thiểu dựa tâm nhĩ phát triển gần khuyến cáo để thay cho máy tạo nhịp buồng đáp ứng tần số (DDDR) thông thường bệnh nhân chủ yếu cần hỗ trợ tâm nhĩ 3.2 Bệnh hệ thống dẫn truyền nhĩ thất Đặt máy tạo nhịp cách điều trị ngất block nhĩ-thất có triệu chứng Các định phương thức ưu tiên máy tạo nhịp bệnh nhân block nhĩ-thất cập nhật thời gian gần Vai trò có hại tạo nhịp mỏm thất phải vĩnh viễn ghi nhận gần đây, vị trí tạo nhịp thay vấn để tranh cãi Tạo nhịp buồng thất cần xem xét bệnh nhân có định tạo nhịp block nhĩ-thất phân suất tống máu thất trái giảm, suy tim thời gian QRS kéo dài 3.3 Nhịp nhanh thất nhịp nhanh kịch phát thất Ở bệnh nhân ngất có nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất kịch phát, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất cuồng nhĩ điển hình, cắt đốt qua catheter điều trị lựa chọn hàng đầu Ở bệnh nhân này, vai trò điều trị thuốc bị giới hạn để cắt bỏ cầu nối cắt đốt thất bại Ở bệnh nhân ngất kết hợp với rung nhĩ cuồng nhĩ trái không điển hình, định điều trị nên tuỳ thuộc vào bệnh nhân Khuyến cáo ngất rối loạn nhịp tim Khuyến cáo Nhóm Mức độ Ngất nguyên nhân rối loạn nhịp phải điều trị thích I B hợp với nguyên nhân Máy tạo nhịp Tạo nhịp định bệnh nhân bệnh nút xoang có I C ngất mô tả ngừng xoang (ĐTĐ triệu chứng) mà nguyên nhân không rõ ràng Tạo nhịp định bệnh nhân bệnh nút xoang có I C ngất chỉnh thời gian phục hồi nút xoang bất thường Tạo nhịp định bệnh nhân bệnh nút xoang có I C ngất có khoảng ngừng không triệu chứng  3giây (Loại trừ khả gồm người trẻ luyện tập thể thao, suốt thời gian ngủ bệnh nhân sử dụng thuốc) Tạo nhịp định bệnh nhân bệnh nút xoang có I B ngất có blốc nhĩ thất độ 2-Mobitz II, cao độ hoàn toàn Tạo nhịp định bệnh nhân bệnh nút xoang có I B ngất, block nhánh, thăm dò điện sinh lý dương Tạo nhịp nên xem xét bệnh nhân có ngất IIa C không giải thích block nhánh Tạo nhịp nên xem xét bệnh nhân có ngất IIb C không giải thích bệnh nút xoang co nhịp chậm xoang dai dẳng không triệu chứng Tạo nhịp không định bệnh nhân có ngất III C không giải thích mà dấu hiệu rối loạn dẫn truyền Cắt đốt qua catheter Cắt đốt qua catheter định bệnh nhân có tương xứng ĐTĐ loạn nhịp với triệu chứng nhịp nhanh thất hay nhanh thất mà bệnh cấu trúc tim (ngoại trừ: rung nhĩ) Cắt đốt qua catheter định bệnh nhân ngất khởi phát rung nhĩ nhanh Điều trị thuốc chống loạn nhịp Điều trị thuốc chống loạn nhịp, bao gồm thuốc kiểm soát tần số tim, định bệnh nhân ngất khởi phát rung nhĩ nhanh Điều trị thuốc nên xem xét bệnh nhân có tương xứng ĐTĐ5 loạn nhịp triệu chứng nhịp nhanh thất hay nhịp nhanh thất cắt đốt qua catheter thực bị thất bại Cấy máy chuyển nhịp phá rung (ICD) ICD định bệnh nhân có nhịp nhanh bệnh tim cấu trúc ICD định có nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài thăm dò điện sinh lý bệnh nhân có nhồi máu tim trước ICD cần xem xét bệnh nhân có nhịp nhanh thất có bệnh tim bệnh kênh dẫn truyền di truyền I C IIb C I C Iia C I B I B IIa B 3.4 Trục trặc thiết bị cấy ghép Ít khi, hệ thống máy táo nhịp gây triệu chứng khó chịu gần ngất ngất Tuy nhiên, thông thường ngất xảy bệnh nhân không liên quan đến thiết bị cấy 3.5 Ngất thứ phát bệnh tim cấu trúc bệnh tim mạch Điều trị ngất bệnh tim cấu trúc thay đổi tuỳ thuộc vào chẩn đoán Ở bệnh nhân ngất thứ phát hẹp động mạch chủ nặng u nhày nhĩ trái, điều trị phẫu thuật định Ở bệnh nhân ngất thứ phát bệnh tim cấp tính như: thuyên tắc phổi, nhồi máu tim chèn ép tim, điều trị cần trực tiếp xử trí bệnh Trong bệnh tim phì đại (có không kèm tắc nghẽn đường thất trái), điều trị đặc hiệu rối loạn nhịp tim phải bảo đảm Đối với hầu hết bệnh nhân, máy ICD cần cấy để ngăn ngừa đột tử Không có liệu hiệu làm giảm độ chênh áp đường thất trái làm giảm ngất Ngất liên quan đến thiếu máu tim, điều trị thuốc và/hoặc tái thông mạch vành chiến lược điều trị thích hợp cho hầu hết trường hợp Mặt khác, ngất gây tăng áp phổi nguyên phát bệnh tim hạn chế, thường đủ để cải thiện bệnh Các nguyên nhân khác gặp ngất bao gồm: tắc nghẽn đường vào thất trái bệnh nhân hẹp van hai lá, tắc nghẽn đường thất phải shunt phải-trái thứ phát hẹp động mạch phổi tăng áp phổi 3.6 Ngất không giải thích bệnh nhân có nguy cao đột tử bệnh tim Điều trị đặc hiệu bệnh nhân có nguy cao đột tử tim bảo đảm để làm giảm nguy tử vong biến cố đe doạ sống, chế xác ngất không chắn làm đầy đủ xét nghiệm Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ưu tiên giảm nguy tử vong 3.7 Những bệnh tim thiếu máu không thiếu máu Nguy tử vong bệnh nhân có bệnh mạch vành cấp mãn phân suất tống máu thất trái giảm gia tăng Điều cần thiết phải đánh giá thiếu máu có định tái thông 3.8 Bệnh tim phì đại Ngất không giải thích yếu tố nguy gây đột tử bệnh tim phì đại đặc biệt xảy vòng tháng gần (< tháng) đến đánh giá (nguy tương đối > 5) Ngược lại, bệnh nhân lớn tuổi (> 40 tuổi) có ngất xa (> năm trước đánh giá) bệnh nhân có bệnh sử điển hình ngất phế vị có nguy thấp bị đột tử Tuy nhiên, rối loạn nhịp thất tự giới hạn, có nhiều chế khác có khả gây ngất bệnh tim phì đại, bao gồm nhịp nhanh thất thất, tắc nghẽn đường nặng, nhịp tim chậm, huyết áp giảm đáp ứng với tập thể dục ngất phản xạ Sự diện không diện yếu tố nguy đột tử khác tiền sử gia đình bị đột tử, nhịp nhanh thất thường xuyên, hạ huyết áp suốt thời gian tập thể dục, phì đại tim giúp xác định nguy Những nghiên cứu quan sát cho thấy liệu pháp điều trị cấy máy ICD hiệu bệnh nhân có nguy cao có bệnh tim phì đại 3.9 Bệnh tim hay loạn sản thất phải gây rối loạn nhịp Ngất xảy khoảng 1/3 số bệnh nhân bị bệnh tim thất phải gây rối loạn nhịp (ARVC: Arrthythmogenic right ventricular cardiomyopathy) nhập viện trung tâm Người trẻ tuổi, có rối loạn chức thất phải nhiều, liên quan thất trái, nhịp nhanh thất đa dạng, điện muộn, sóng epsilon tiền sử gia đình bị đột tử, trường hợp chẩn đoán ý thức nguyên nhân khác định đặt máy ICD Trong nghiên cứu đa trung tâm tiến hành 132 bệnh nhân để đánh giá tác động đặt máy ICD việc ngăn ngừa đột tử, bệnh nhân có ngất không giải thích có tỉ lệ can thiệp ICD thích đáng khoảng 15% năm, tỷ lệ tương tự bệnh nhân bị ngưng tim nhịp tim nhanh thất có kèm bệnh huyết động 3.10 Những bệnh nhân có bệnh lý điện học nguyên phát (primary electrical disease) Ngất không giải thích được coi phát đáng ngại bệnh nhân có bất thường kênh ion tim di truyền Đặt máy ICD cần xem xét cẩn thận chẩn đoán khác rối loạn nhịp nhanh thất xem nguyên nhân ngất mà chưa loại trừ Khuyến cáo định cấy ICD bệnh nhân ngất không giải thích nguy đột tử cao Tình trạng lâm sàng Nhóm Mức độ Ghi Những bệnh nhân bệnh tim thiếu máu với I A phân suất tống máu (LVEF) giảm nặng suy tim, điều trị ICD định dựa khuyến cáo hành ICD máy tái đồng tim Những bệnh nhân bị bệnh tim không thiếu I A máu với phân suất tống máu thất trái giảm suy tim, điều trị ICD định dựa khuyến cáo hành ICD liệu pháp tái đồng tim Điều trị ICD bệnh tim phì đại IIa C Nguy không cần xem xét bệnh nhân có nguy cao, xem xét cao (xem nội dung trên) cấy máy Điều trị ICD bệnh tim thất phải IIa C Nguy không cần xem xét bệnh nhân nguy cao, xem xét cao (xem nội dung trên) cấy máy Điều trị ICD hội chứng Brugada IIa B Không xuất xem xét bệnh nhân có ĐTĐ typ dạng typ tự phát, tự phát xem xét cấy máy Điều trị ICD kết hợp với chẹn beta IIa B Nguy không hội chứng QT kéo dài cần xem xét cao, xem xét cấy bệnh nhân có nguy máy Ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu IIb C Xem xét cấy máy mà phân suất tống máu thất trái để giúp xác định giảm nặng suy tim thăm dò điện sinh chất lý âm tính, điều trị ICD cần xem ngất không giải xét thích Ở bệnh nhân có bệnh tim không IIb C Xem xét cấy máy thiếu máu phân suất tống máu thất để giúp xác định trái giảm nặng suy tim, điều trị chất ICD xem xét ngất không giải thích KẾT LUẬN: Ngất biểu lâm sàng có chế bệnh sinh phức tạp, phương pháp chẩn đoán riêng lẻ chẩn đoán đầy đủ mà cần có đồng bộ, kinh phí đầu tư cao Về điều trị, có nhiều tiến hạn chế Dẫu với thông tin đem lại qua khuyến cáo hy vọng có quan tâm phối hợp hành động thời gian đến./ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen E, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope - update 2004 Europace 2004;6:467-537 2) Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M European Society of Cardiology; European Heart Rhythm Association Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy Eur Heart J 2007;28:2256-2295 3) Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, Kadish AH, Knight BP, Lauer MS, Maron BJ, Page RL, Passman RS, Siscovick D, Stevenson WG, Zipes DP American Heart Association; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society scientific statement on noninvasive risk stratification techniques for identifying patients at risk for sudden cardiac death: a scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council on Epidemiology and Prevention Circulation 2008;118:1497-1518 4) Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V, Deckers JW… American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines Europace 2006;8:746-837 5) Angel Moya, Richard Sutton UK*, Fabrizio Ammirati, Jean-Jacques Blanc, Michele Brignole, Johannes B Dahm, Jean-Claude Deharo, Jacek Gajek, Knut Gjesdal Andrew Krahn, Martial Massin, Mauro Pepi, Thomas Pezawas, Ricardo Ruiz Granell….Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30, 2631-2671 6) Vũ thị Thanh Hương, Nghiên cứu áp dụng trắc nghiệm bàn nghiêng với nitroglycerin chẩn đoán ngất BV Trường Đại học Y Huế Luận án CKII Tim mạch Đại học Y Huế 2007