HỘI CHỨNG THẬN HƢ LIÊN QUAN VIÊM GAN SIÊU VI B: LÂM SÀNG – GIẢI PHẪU BỆNH QUA 15 TRƢỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Nguyễn Đức Quang*, Lại Bích Thủy*, Trần Nguyễn Như Uyên**, Vũ HuyTrụ**, Trịnh Đình Thế Nguyên* * Bệnh viện Nhi Đồng I TpHCM; ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TpHCM Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Đức Quang; ĐT: 0908106434; Email: drquang73@yahoo.com TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm mơ tả đặc trưng lâm sàng, giải phẫu bệnh diễn tiến trường hợp hội chứng thận hư nhiễm HBV trẻ em Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 15 trường hợp HCTH HBsAg máu dương tính chẩn đóan khoa Thận bệnh viện Nhi Đồng I từ tháng 1/2009 đến tháng 5/2011 Kết quả:Tuổi trung bình mắc bệnh 8,5 tuổi (2 – 14 tuổi), 60% trường hợp sau 10 tuổi Nam chiếm ưu (11/15) Các triệu chứng lâm sàng gồm: cao huyết áp 20%, tiểu máu vi thể 80%, không ghi nhận tiểu máu đại thể suy thận lúc chẩn đốn 100% trường hợp có men gan (ALT, AST ) giới hạn bình thường 100% trường hợp HBsAg+ / HBsAb – máu 13/14 trường hợp định lượng HBV-DNA máu > 105 copies/ml 7/8 trường hợp HBV có genotype B kháng Lamivudine Có loại sang thương giải phẫu bệnh: viêm cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, xơ hóa cầu thận khu trú phần sang thương tối thiểu với tỷ lệ 26,7%, 26,7%, 13,3% 33,3% 6/10 trường hợp điều trị Prednisone trước tầm soát HBsAg kháng steroid trường hợp lui bệnh hoàn toàn với chuyển đổi phản ứng huyết từ HBeAg+/HBeAb- thành HBeAg-/HBeAb+ sau điều trị Lamivudine 17 tháng 25 tháng Kết luận: Các trường hợp HCTH chẩn đoán cần làm xét nghiệm HBsAg máu để tầm sốt tình trạng nhiễm HBV mạn tính trước định điều trị corticoid Corticoid sử dụng cách thận trọng với việc theo dõi chặc chẻ họat tính HBV để có định thuốc kháng siêu vi thời điểm thích hợp Từ khóa: Hội chứng thận hư, viêm gan siêu vi B, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng ABSTRACT Hepatitis-B virus related nephrotic syndrome: clinico-pathology of fifteen cases at Children’s hospital N1 Objective: The purpose of this study was to describe clinical features, renal pathology and outcome of childhood nephrotic syndrome and HBV infection Method: A descriptive, retrospective study about fifteen cases with serum HBsAg positive and nephrotic syndrome was conducted at Nephrology Department, Children’s hospital N1 from January 2009 to May 2011 Results: Mean age at onset was 8,5 years ( – 14 years ), 60% of cases were after the year of ten Male was predominant (11/15) Clinical findings included: hypertension 20%, microscopic hematuria 80%, macroscopic hematuria and renal failure at diagnosis 0% Serum ALT, AST were in normal level in 100% of cases All patients had serum HBsAg+/HBsAb– Of 14 cases, serum HBV-DNA titer above 105 copies/ml was observed in 13 Lamivudine resistant HBV genotype B was present in of cases Four types of lesions were observed on renal biopsy: membranous glomerulopathy, menbranoproliferative glomerulonephritis, focal segmental glomerulonephrits and minimal change disease with the rate of 26,7%, 26,7%, 13,3% and 33,3% respectively Of ten cases treated with prednisone before HBsAg screening test, was steroid resistant Two patients gained complete remission following HBeAg+ seroconvertion to HBeAb+ after 17 and 25 months of treatment with Lamivudine Conclusion: Newly diagnosed cases with nephrotic syndrome should be performed HBsAg screening test to discover chronic HBV infection Corticosteroid should be prescribed meticulously with a close evaluation the active replication of HBV in order to indicate an anti-viral agent appropriately Key word: Nephrotic syndrome,hepatitis-B virus ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm HBV gánh nặng sức khỏe vùng châu Á – Thái Bình Dương, với tần suất người mang HBV lên đến 10% dân số(26) Ngoài tổn thương gan viêm gan cấp, viêm gan mạn, xơ gan, ung thư tế bào gan, tổn thương cầu thận gây nhiễm HBV mạn ghi nhận nhiều nơi giới Tuy chế bệnh sinh chưa hiểu biết rõ ràng, tổn thương cầu thận chứng minh bệnh phức hợp miễn dịch(10,26,2) Hầu hết dạng tổn thương giải phẫu bệnh thận bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm cầu thận tăng sinh trung mô, bệnh cầu thận tối thiểu, bệnh thận IgA, xơ hóa cầu thận khu trú phần mô tả bệnh cầu thận liên quan nhiễm HBV mạn(20,11,2) Các biểu lâm sàng tổn thương thận gồm nhiều mức độ: từ tiểu đạm không triệu chứng, tiểu máu vi thể đại thể (hiếm), đến HCTH / hội chứng viêm thận cấp(10, 26, 2) Các đặc trưng lâm sàng viêm cầu thận gây HBV phân biệt với nhiều thể viêm cầu thận kéo dài khác (23, 9, 17) Phần lớn trẻ viêm cầu thận màng HBV có diễn tiến lành tính, với tỷ lệ lui bệnh tự nhiên HCTH báo cáo từ 30 – 60% trường hợp(2, 26,10, 8) Ngược lại, số báo cáo ghi nhận viêm cầu thận HBV có diễn tiến lâm sàng chậm chạp tiến triển không ngừng(15) 4/7 trường hợp HCTH HBV ghi nhận Ả rập bị suy thận mạn giai đọan cuối(7) Tiến triển tới suy thận báo cáo bệnh nhân khơng có khả lọai trừ HBV(26) Trong nghiên cứu này, báo cáo đặc trưng lâm sàng, giải phẫu bệnh diễn tiến trường hợp thận hư nhiễm HBV để góp phần vào hiểu biết bệnh cầu thận gây HBV ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả 15 trường hợp HCTH HBsAg máu dương tính chẩn đóan khoa Thận bệnh viện Nhi Đồng I từ tháng 1/2009 đến tháng 5/2011 Bệnh nhân có biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh Lupus, Henoch-Shonlein lọai khỏi nghiên cứu Các biểu lâm sàng bệnh nhân tuổi, giới, phù, tiểu máu, cao huyết áp (trên 95% bách phân vị theo tuổi giới ) xét nghiệm huyết đồ, albumin, cholesterol, urê, creatinin, ALT, AST, C3 C4, ANA / anti-dsDNA máu, tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 đạm/cretinine niệu ghi nhận theo bệnh án Các xét nghiệm HBsAg, HBsAb, HBeAg HBeAb máu thực phương pháp sắc ký miễn dịch định tính (ACON LABS, INC USA) bệnh viện Nhi Đồng I Định lượng HBV DNA xác định genotype HBV kháng Lamivudine máu thực phương pháp Multicolor Realtime PCR Medic Medical Center Mẫu mô thận xử lý thường quy nhuộm hematoxylin-eosin (HE), periodic acidSchiff (PAS), Jones’s silver Masson’s trichrome Để phân tích miễn dịch hùynh quang, mẫu thận nhuộm với kháng huyết chống IgG, IgA, IgM, C3, C1q người Chẩn đóan mơ học thận thực bác sĩ khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nhi đồng I dựa phân tích kính hiển vi quang học miễn dịch hùynh quang HCTH chẩn đóan phù, albumine máu < 25g/l, cholesterol máu > 200mg%, đạm niệu 24g ≥ 50 mg/kg/ngày họăc đạm/cretinine niệu ≥ 200 mg/mmol Lui bệnh hòan tòan hết phù đạm niệu âm vết Lui bệnh phần hết phù đạm niệu từ 100mg% đến < 300mg% giấy nhúng nước tiểu Suy thận mạn chẩn đóan creatinin máu lớn giá trị bình thường theo tuổi Prednisone 2mg/kg/ngày điều trị cho bệnh nhân HCTH giai đọan họat động Khi có kết HBsAg máu dương tính chẩn đóan mơ học thận, prednisone giảm liều ngưng trường hợp sinh thiết thận sang thương tối thiểu Các trường hợp điều trị Lamivudine Adefovir /Tenofovir xét nghiệm máu xác định có HBV genotype B kháng Lamivudine Các trường hợp sang thương tối thiểu tiếp tục điều trị prednisone kết hợp thêm thuốc ức chế miễn dịch (Endoxan Cyclosporine) có tình trạng kháng steroid Thời gian theo dỏi trung bình từ có chẩn đóan HCTH liên quan HBV tháng (1 tháng – 25 tháng) Các số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 11.05 KẾT QUẢ 15 trường hợp HCTH HBsAg máu dương tính chọn vào nghiên cứu Tuổi trung bình mắc bệnh 8,5 tuổi (2 tuổi – 14 tuổi), 60% bệnh nhân ≥ 10 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 11/4 Cao huyết áp ghi nhận 3/15 (20%) trường hợp, tiểu máu vi thể 12/15 (80%), tiểu máu đại thể suy thận lúc chẩn đóan HCTH 0% Khơng có bệnh nhân có triệu chứng viêm gan cấp tiền sử viêm gan xét nghiệm men gan ALT giới hạn bình thường (< 40 U/l) 2/7 trường hợp có nồng độ C3 máu giảm < 80 mg% HBsAg+/HBsAb- máu ghi nhận 100% bệnh nhân 12/15 trường hợp có HBeAg+/HBeAb- 3/15 trường hợp có HBeAg- Trong trường hợp HBeAg máu âm tính, kết định lượng HBV DNA máu 587×106 copies/ml bệnh nhân có HBeAg-/HBeAb- âm tính bệnh nhân có HBeAg-/HBeAb+ 13/14 bệnh nhân có kết định lượng HBV DNA > 105 copies/ml Trong bệnh nhân xét nghiệm tìm đột biến kháng Lamivudine, trường hợp có HBV genotype B kháng Lamivudine Có lọai sang thương xác định sinh thiết thận: sang thương tối thiểu 5/15 (33,3%), bệnh cầu thận màng 4/15 (26,7%), viêm cầu thận tăng sinh màng 4/15 (26,7%) xơ hóa cầu thận khu trú phần 2/15 (13,3%) Miễn dịch hùynh quang ghi nhận có lắng đóng dạng hạt chủ yếu IgG, IgM, C1q C3 quanh mao mạch sang thương khác sang thương tối thiểu Các dấu hiệu lâm sàng giải phẩu bệnh bệnh nhân tóm tắt bảng bệnh nhân sang thương tối thiểu điều trị prednisone: 3/5 lui bệnh hòan tòan, trường hợp tái phát HCTH sau ngưng prednisone đạt lui bệnh hòan tòan sau tuần điều trị prednisone 2mg/kg/ngày 2/5 trường hợp sang thương tối thiểu kháng steroid: trường hợp điều trị Cyclosporine prednisone uống cách ngày, chưa lui bệnh sau tháng điều trị; trường hợp có HBeAg-/HBeAb+ HBV DNA âm tính máu (gợi ý HCTH nguyên phát xuất sau diễn tiến tự hồi phục HBV) lui bệnh hòan tòan sau tháng với điều trị Endoxan uống tháng prednisone cách ngày Có tăng nhẹ men ALT máu giới hạn bình thường 10 bệnh nhân có lọai sang thương khác sang thương tối thiểu: 4/10 trường hợp kháng steroid, prednisone giảm liều ngưng bắt đầu điều trị lọai thuốc kháng siêu vi uống ( bệnh nhân điều trị Adefovir; bệnh nhân điều trị triệu chứng; bệnh nhân Bảng 1: Các đặc trưng lâm sàng giải phẩu bệnh bệnh nhân (* hội chứng thận hư kháng steroid ) Số Tuổi Tăng Tiểu bệnh (năm huyết máu nhân ) / áp giới Albu- Creati- Đạm AST/ HBsAg HBeA HBV HBV Theo dõi nine niệu ALT /HBeA g/ DNA Genotype Sinh thiết Điều trị sau sinh sau sinh Kết máu (μmol/ 24 b HBeA (copies/ kháng thận thiết thiêt (g/l) ) b ml) LAM 500 Không Viêm cầu Lamivudin Lui bệnh 23 33,94 22/11 +/ - +/ - 3055 106 17 tháng thận màng mg% làm Ednyt hoàn toàn nam - + 2* Nam + + 11,8 40,6 1,44g 50/37 11.2 nữ - - 30,3 57,46 ( _ ) 40/36 +/ - +/ - 4* 3.4 nam - + 25,8 40,89 3,46g 28/21 +/ - -/- 10 nam + + 27 60,1 +/ - +/ - 7,2g 36/20 +/ - Không +/ - 3850 106 làm Genotype B Kháng LAM Genotype Không B làm Kháng LAM Genotype 89.125 B 106 Kháng LAM 416 105 10 tháng Không đáp ứng ( khỏi nghiên cứu ) tháng Lui bệnh hoàn toàn Prednisone giảm Viêm cầu liếu, Chƣa dùng tháng thận màng kháng virus Chƣa đáp ứng Xơ hóa cầu thận khu trú phần Lui bệnh phấn Viêm cầu thận tăng sinh màng Sang thƣơng tối thiểu Lamivudin x10 tháng Prednisone Ednyt Tenofovir Ednyt tháng Lui bệnh Lamivudine hoàn toàn Sang Prednisone cách (tái phát thƣơng tối tháng ngày, giảm liều lần, điều trị thiểu  ngƣng pred lui bệnh Lamivudine Viêm cầu Không đáp Ednyt tháng thận màng ứng nam - - 30,4 11,4 1,3g 39/31 +/ - +/ - 84.625 106 Không làm 10 nam - + 24 71 4,32g 27/18 +/ - -/- 587 106 (_) 7.9 nam - + 18 43,3 ( _ ) 24/27 +/ - +/ - 2.371 106 13 nữ - + 19,1 105,19 4,1g 18/16 +/ - +/ - 10* 14 nam + + 12 15 9,4g 22/14 +/ - +/ - 11* 10 nam - + 18,86 66,12 300 18/15 mg% +/ - +/ - 51.425 106 Không làm Sang thƣơng tối thiểu 12 12 nữ - + 17,45 44,7 1,76g 37/31 +/ - +/ - 30.376 106 Genotype B Kháng LAM Viêm cầu thận tăng sinh gian mao mạch Genotype Chƣa dùng kháng B Viêm cầu virus, giảm liếu Lui bệnh tháng Kháng thận màng prednisone hồn tồn LAM Khơng dùng Sang kháng virus, 3.075 Không thƣơng tối prednisone Lui bệnh 19 tháng 106 làm thiểu cơng, cách ngày, hồn tồn giảm liều ngƣng Genotype Xơ hóa cầu 1.818 B thận khu Adefovir Chƣa đáp tháng 106 Kháng trú Enyt ứng LAM phần Neoral, Prednisone tháng Chƣa đáp ứng Adefovir Ednyt tháng Chƣa đáp ứng 13 10 nam - + 14.67 68,93 4,77g 37/15 +/ - +/ - 5.955 106 14* 10 nữ - - 21 37,12 6,45g 25/27 +/ - -/+ (-) 15* nam - + khơng có 300 mg% +/ - +/ - tính (+) 8,84 8/9 Định Genotype B Viêm cầu Kháng thận tăng LAM sinh màng Không làm Không làm Adefovir Ednyt tháng Chƣa đáp ứng Sang Endoxan, Lui bệnh thƣơng tối prednisone cách tháng hoàn toàn thiểu ngày Prednisone giảm Viêm cầu liều  ngƣng Lui bệnh thận tăng 25 tháng Lamivudine + hoàn toàn sinh màng Ednytt điều trị Lamivudine, 1/2 bệnh nhân lui bệnh hòan tòan sau 25 tháng với chuyển đổi phản ứng huyết từ HBeAg+ thành HBeAb+, 1/2 bệnh nhân không đáp ứng sau 10 tháng khỏi nghiên cứu ) 6/10 trường hợp lại: bệnh nhân điều trị Tenofovir lui bệnh phần sau tháng; bệnh nhân điều trị Adefovir tháng; bệnh nhân điều trị Lamivudine (1 chưa lui bệnh sau tháng, lui bệnh hòan tòan sau 17 tháng với chuyển đổi phản ứng huyết thành thành HBeAb+); bệnh nhân lui bệnh hòan tòan sau tháng điều trị prednisone mà không kèm thuốc kháng siêu vi (HBeAg/HBeAb HBV DNA máu chưa kiểm tra lại nên không rõ lui bệnh điều trị prednisone hay diễn tiến tự lui bệnh HBV) BÀN LUẬN Nhiều chứng khẳng định mối liên quan giửa nhiễm HBV mạn bệnh cầu thận, đặc biệt bệnh cầu thận màng Tuy vậy, chưa có tiêu chuẩn áp dụng quốc tế để chẩn đóan bệnh cầu thận gây HBV(26) Chẩn đóan thiết lập HBsAg HBeAg dương tính máu, diện viêm cầu thận phức hợp miễn dịch quan trọng kháng nguyên HBV xác định cầu thận(25,26) Khẳng định vai trò gây bệnh HBV rối lọan thường khó dựa kỷ thuật khơng có sẳn để phát kháng nguyên siêu vi thận Tuy nhiên, chẩn đóan giả định dựa vào đánh giá tình trạng chép siêu vi, sinh thiết thận chứng lâm sàng bao gồm bệnh nhi vùng dịch lưu hành bệnh nhân có tăng men gan(3) Sự diện HBsAg HBeAg máu bệnh nhân mà không kèm triệu chứng bệnh gan gợi ý tình trạng người mang HBsAg tình trạng nhiễm cấp Hơn nữa, khơng có bệnh nhân truyền máu chế phẩm máu từ chẩn đóan HCTH đến tầm sóat HBsAg Chúng nghĩ bệnh nhân thận hư chúng tơi liên quan tới tình trạng nhiễm HBV mạn dù khơng có điều kiện phát kháng nguyên HBV mẫu sinh thiết thận Chúng ghi nhận lọai sang thương thận: sang thương tối thiểu, bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, xơ hóa cầu thận khu trú phần với tỷ lệ 33,3%, 26,7%, 26,7% 13,3% Theo y văn, tất lọai sang thương cầu thận gặp bệnh cầu thận kèm HBV(20, 11, 2) Tuy nhiên, hai lọai sang thương ghi nhận nhiều bệnh cầu thận màng viêm cầu thận tăng sinh màng(3, 25, 5, 24, 1, 17) Theo Lai FM cộng sự, chẩn đóan viêm cầu thận có liên quan đến HBV dựa kháng nguyên siêu vi tìm thấy cầu thận, có lọai sang thương xác định bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm cầu thận tăng sinh trung mô với lắng đọng IgA (bệnh thận IgA ) Vai trò gây bệnh nhiễm HBV mạn tính bệnh cầu thận khác phải chứng minh(13) Khaira A ghi nhận trường hợp xơ hóa cầu thận khu trú phần có lắng đọng HBsAg mơ thận đáp ứng với điều trị Lamivudine chứng tỏ có mối quan hệ nguyên nhân giửa HCTH nhiễm HBV(11) Ngược lại, nhiễm HBV trường hợp sang thương cầu thận tối thiểu thường xem phát ngẫu nhiên nguyên nhân gây bệnh(2) Butani L báo cáo trường hợp thận hư sang thương tối thiểu có nồng độ HBV DNA máu cao đáp ứng nhanh chóng sau khởi đầu điều trị steroid kháng nguyên HBV máu kéo dài Theo tác giả, hai tình trạng tồn bệnh nhân mà khơng có liên quan bệnh học(4) Sang thương tối thiểu có tỷ lệ cao bất thường nghiên cứu 33,3% (5/15 trường hợp) Tuy nhiên, lui bệnh hòan tòan với thuốc ưc chế miễn dịch kể tái phát, chúng tơi nghĩ trường hợp HCTH nguyên phát nhiễm HBV bệnh kèm nguyên nhân gây HCTH Các dấu hiệu lâm sàng ghi nhận gồm 20% trường hợp có cao huyết áp, 80% tiểu máu vi thể, không ghi nhận tiểu máu đại thể suy thận Các triệu chứng lâm sàng có tỷ lệ gần giống báo cáo y văn(10) Tất bệnh nhân chúng tơi có men gan giới hạn bình thường Theo Lai KN, bệnh nhân có bệnh cầu thận màng HBV khơng có chứng rối lọan chức gan sinh thiết gan chí bình thường(15) 80% bệnh nhân chúng tơi có HBeAg+ máu HBeAg tìm thấy máu 93% cầu thận 95% trường hợp bệnh cầu thận màng trẻ em Đài Loan mang HBsAg gợi ý vai trị quan trọng HBeAg hình thành bệnh cầu thận màng người mang HBsAg(8) HBV lọai trừ đáp ứng qua trung gian tế bào, tế bào T độc tế bào tế bào diệt tự nhiên tiêu diệt tế bào gan bị nhiễm Trẻ bệnh cầu thận màng HBV có tiên lượng tốt, 2/3 trường hợp lui bệnh tự phát vòng năm từ chẩn đóan(10) Tuy nhiên, có lý để phải điều trị bệnh cầu thận màng HBV: lui bệnh tự phát không xảy tất bệnh nhân HCTH biến chứng liên quan tới HCTH gặp bệnh nhân này; có cải thiện bệnh gan ảnh hưởng thận sau HBsAg làm khỏi máu; bệnh tiến triển số nhỏ bệnh nhân gây suy thận mạn(2) Trẻ em bị bệnh cầu thận màng HBV dường có đáp ứng miễn dịch tế bào không đầy đủ HBV(18) Điều trị corticoid thuốc ức chế miễn dịch khác khơng có hiệu bệnh HBV làm tăng nguy bệnh tiến triển(10) Trong thử nghiệm tiền cứu so sánh điều trị steroid nhóm chứng lịch sử điều trị lợi tiểu, Lai KN cộng ghi nhận steroid làm tăng chép siêu vi tạm thời với nồng độ HBeAg HBV DNA huyết tăng Điều trị corticoid gây hại bệnh cầu thận màng có liên quan tới HBV(16) Tương tự, Lai FM ghi nhận điều trị steroid làm tăng nồng độ ALT, HBeAg, HBV DNA máu không cải thiện chức thận trường hợp bệnh cầu thận màng người mang HBV(14) Theo Lin CY, corticosteroid kích thích sản xuất HBsAg HBeAg từ tế bào đơn nhân bệnh nhân vậy, điều trị corticoid dẫn tới nguy tăng chép HBV(19) Ngược với báo cáo ghi nhận ảnh hưởng có hại steroid, Butani L báo cáo điều trị thành công trường hợp HCTH sang thương tối thiểu kèm viêm gan mạn họat động HBV Intereron alpha prednisolone Tác giả kết luận diện kháng nguyên HBV máu trẻ HCTH chẩn đóan, cho dù có liên quan hay không, chống định sử dụng corticoid giảm liều chậm với điều trị lúc Interferon theo dõi lâm sàng cẩn thận, nên sử dụng cho bệnh nhân không đáp ứng với đợt Intrferon đơn độc(4) Nghiên cứu phân tích hồi cứu viêm cầu thận gây HBV, Yu Zhang cộng kết luận corticosteroid đơn độc không khuyến cáo cho bệnh nhân viêm cầu thận HBV đặc biệt người có tải lượng siêu vi cao bất thường chức gan Corticosteroid sử dụng thận trọng dựa điều trị kháng siêu vi theo dõi sát tải lượng siêu vi Điều trị kháng siêu vi có hiệu lui đạm niệu, làm HBeAg làm chậm phá hủy chức thận(27) Interferon alfa-2b, Pengylated interferon alfa-2a, Lamivudine, Adefovir Entercavir thuốc chấp thuận điều trị HBV(22) Tỷ lệ đáp ứng thấp, sử dụng đường chích, nhiều tác dụng phụ giá thành cao hạn chế việc áp dụng rộng rãi Interferon(21) Lamivudin với liều uống 100mg/ngày, tạo chuyển đổi phản ứng huyết đáp ứng mô học ngòai hiệu giảm HBV DNA(22) Điều trị lâu dài gây chuyển đổi huyết HBeAg nhiều hiệu lâm sàng chung bị giảm xuất liên tục đột biến YMDD kháng thuốc(21) Adefovir thuốc thay an tịan Lamivudine kiểm sóat bệnh HBV, thuốc dung nạp tốt gây đột biến kháng thuốc < 2% năm diều trị(12) Các khuyến cáo điều trị bệnh thận gây HBV thuốc kháng siêu vi uống nhằm ức chế trì chép siêu vi, địi hỏi điều trị kết hợp để phòng ngừa phát triển đề kháng siêu vi(22) Theo De Man RA, bệnh nhân có chép họat tính HBV lắng đọng phức hợp miễn dịch HBc, HBe thận, điều trị kháng siêu vi mang lại lợi ích khơng có bệnh gan họat tính(6) Chúng tơi điều trị thuốc kháng siêu vi bệnh nhân Do thời gian theo dõi ngắn nên chưa đánh giá hiệu điều trị kháng siêu vi bệnh nhân chúng tơi Chúng tơi ghi nhận có trường hợp lui bệnh hòan tòan sau điều trị Lamivudine 17 tháng 25 tháng với chuyển đổi huyết từ HBeAg thành HBeAb Điểm đặc biệt ghi nhận tỷ lệ HBV genotype B kháng Lamivudine nghiên cứu cao, chiếm 87,5% (7/8 ) trường hợp tầm sóat đột biến kháng thuốc Dù nghiên cứu chúng tơi cịn nhiều hạn chế, chúng tơi nghĩ cần làm xét nghiệm tầm sóat HbsAg máu tất ca thận hư lần đầu để có hướng xử lý thích hợp HbsAg dương tính máu khơng nên xem phát tình cờ mà cần tiến hành sinh thiết thận để giúp xác định mối liên quan nhân giửa thận hư HBV Corticoid nên sử dụng ca thận hư sang thương tối thiểu nên theo dỏi chặt chẻ tình trạng họat tính HBV xét nghiệm chức gan, HBeAg, nồng độ HBV DNA máu để định thuốc kháng siêu vi thời điểm thích hợp Do tỷ lệ đột biến HBV kháng Lamivudine cao, nên tầm sóat đột biến kháng thuốc HBV trước định lọai thuốc kháng siêu vi cần dùng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bhimma R, Coovadia HM, Adhikari M (1998) Hepatitis B virus-associated nephropathy in black South African children Pediatr Nephrol; 12(6):479-84 Bhimma Rajendra, Hoosen Mohamed Coovadia (2004) Hepatitis B Virus-Associated Nephropathy Am J Nephrol; 24:198-211 Burton DRose, Anna SF Lok (2010) Renal disease associated with hepatitis B virus infection www.uptodate.com Butani Lavjay, Maritin S Polinsky (1999) Safety and efficacy of corticosteroids in childhood nephrotic syndrome with concomitant hepatitis B Nephrol Dial Transplant; 14:1035 Dang XQ, Yi ZW, He XJ, Mo SH, Xu ZC (2006) Liver lesions in children with hepatitis B virus associated glomerulonephritis Zonggguo Dang Dai Er Ke Za Zhi; 8(4):275-278 De Man RA, Schalm SW, van de Heijden AJ, ten Kate FW, Wolff ED, Heijtink RA (1989) Improvement of hepatitis B-associated glomerulonephritis after antiviral combination therapy J Hepatol; 8(3): 367-372 Elidrissy AT, Abdurrahman MB, Ramia S, Lynch JB (1988) Hepatitis B surface antigen associated nephrotic syndrome Ann Trop Paediatr; 8(3):157-61 Hsu HC, Wu CY, Lin CY, Lin GJ, Chen CH, Huang FY (1989) Membranous nephropathy in 52 hepatitis B surface antigen (HBsAg) carrier children in Taiwan Kidney Int; 36(6):1103-1107 9 J Wiggelinkhuizen, C Sinclair –Smith, L M Stannard, and H Smuts (1983) Hepatitis B virus associated membranous glomerulonephritis Archives of Disease in Childhood; 58:488-496 10 Jethro Herberg, Amitava Pahari, Sam Walters, Michael Levin (2009) Infectious diseases and the kidney In: Ellis D Avner, William E Harmon, Patric Niaudet Pediatric Nephrology, 6th edition, pp 1248-1251 Springer 11 Khaira A, Upadhyay BK, Sharma A, Das P, Mahajan S, Makhariya G, Dinda AK, Agarwal SK, Tiwari SC (2009) Hepatitis B virus associated focal and segmental glomerulosclerosis: report of two cases and review of literature Clin Exp Nephrol; 13(4):373-7 12 Lagget M, Rizzetto M (2003) Current pharmacotherapy for the treatment of chronic hepatitis B Expert Opin Pharmacother; 4(10):1821-7 13 Lai FM, Lai KN, Tam JS, Lui SF, To KF, Li PK (1994) Primary glomerulonephritis with detectable glomerular hepatitis B virus antigen Am J Surg Pathol; 18(2):175-186 14 Lai FM, Tam JS, Li PK, Lai KN (1989) Replication of hepatitis B virus with corticosteroid therapy in hepatitis B virus related membranous nephropathy Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol; 414(3): 279-284 15 Lai KN, Lai FM, Chan KW, Chow CB, Tong KL, Vallance –Owen J (1987) The clinicpathologic features of hepatitis B virus-associated glomerulonephritis An International Journal of Medicine; 6(1):323-333 16 Lai KN, Tam JS, Lin HJ, Lai FM-M (1990) The therapeutic dilemma of the usage of corticosteroid in patients with membranous nephropathy and persistent hepatitis B virus surface antigenaemia Nephron; 54:12-17 17 Lee HS, Choi Y, Yu SH, Koh HI, Kim MJ, Ko KW (1988) A renal biopsy study of hepatitis B virus-associated nephropathy in Korea Kidney Int; 34(4):537-43 18 Lin CY, Lin C C, Chang G J and King C C (1997) Defect of cell-mediated immune response against hepatitis B virus: an indication for pathogenesis of hepatitis-B-virusassociated membranous nephropathy Nephron; 76(2):176-85 19 Lin CY (1991) Clinical features and natural course of HBV-related glomerulopathy in children Kidney Int Suppl; 35:S46-53 20 Miller ME, Pierre RB, Plummer MH, Shah DJ (2002) Hepatitis B-associated nephrotic syndrome in Jamaican children Ann Trop Paediatr; 22(3):261-6 21 Nancy Leung (2002) Treatment of chronic hepatitis B: Case selection and duration of therapy Journal of Gastroenterology and Hepathology; 17: 409 – 414 22 Olsen SK, Brown RS Jr (2006) Hepatitis B treatment: Lessons for the nephrologist Kidney Int; 70(11):1897-904 23 Seza Ozen, Umit Saatci, Aysin Bakkaloglu, Nesrin Besbas (1992) Clinical review of idiopathic versus hepatitis B surface antigen related forms of membranous glomerulonephritis Archives of Disease in Childhood; 67:211-213 24 Sukru O,Ozdamar, Safak Gucer, Keriman Tinaztepe (2003) Hepatitis –B virus associate nephropathies: a clinicopathological study in 14 children Pediar Nephrol; 18:23-28 25 Venkataseshan VS, Lieberman K, Kim DU, Thung SN, Dikman S, D'Agati V, Susin M, Valderrama E, Gauthier B, Prakash A, et al (1990) Hepatitis-B-associated glomerulonephritis: pathology, pathogenesis, and clinical course Medicine (Baltimore); 69(4):200-16 26 XR Liu, Y Shen, YH Yang (2008) Membranous Glomerulonephropathy Associated with Hepatitis B Virus Infection HK J Paediatr; 13:23-29 27 Yu Zhang, Jian-Hua Zhou, Xiao-Ling Yin, and Feng-Yu Wang (2010) Treatment of hepatitis B virus-associated glomerulonephritis: A meta-analysis World J Gastroenterol; 16(6): 770–777 ... thương gan vi? ?m gan cấp, vi? ?m gan mạn, xơ gan, ung thư tế bào gan, tổn thương cầu thận gây nhi? ??m HBV mạn ghi nhận nhi? ??u nơi giới Tuy chế bệnh sinh chưa hiểu biết rõ ràng, tổn thương cầu thận chứng. .. minh bệnh phức hợp miễn dịch(10,26,2) Hầu hết dạng tổn thương giải phẫu bệnh thận bệnh cầu thận màng, vi? ?m cầu thận tăng sinh màng, vi? ?m cầu thận tăng sinh trung mô, bệnh cầu thận tối thiểu, bệnh. .. (hiếm), đến HCTH / hội chứng vi? ?m thận cấp(10, 26, 2) Các đặc trưng lâm sàng vi? ?m cầu thận gây HBV phân biệt với nhi? ??u thể vi? ?m cầu thận kéo dài khác (23, 9, 17) Phần lớn trẻ vi? ?m cầu thận màng HBV