PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 BỆNH VIÊM RUỘT BỆNH CROHN – VIÊM LT ĐẠI TRÀNG I ĐỊNH NGHĨA - NGUN NHÂN - Bệnh Crohn bệnh viêm qua trung gian miễn dịch, ảnh hưởng đoạn đường tiêu hóa từ miệng đến hậu mơn Bệnh khu trú, thường gặp hồi tràng, hồi tràng manh tràng, hồi tràng tồn đại tràng Bệnh viêm lt đại tràng, 44-49% có tổn thương trực tràng sigma, 36-41% tổn thương đại tràng trái 14-37% tổn thương tồn đại tràng - Tần suất mắc bệnh Crohn 0,2-8,5 ca/100.000 dân/năm viêm lt đại tràng 0,5-4,3 ca/100.000 dân/năm Tuổi trung bình khởi phát bệnh Crohn 12 tuổi trội nam giới nhóm tuổi nhỏ Bệnh viêm lt đại tràng có tuổi nào, tần suất cao lứa tuổi 15 30 tuổi - Cả hai bệnh viêm lt đại tràng (ulcerative colitis – UC) bệnh Crohn (Crohn’s disease - CD) ảnh hưởng người da trắng nhiều người châu Á châu Phi - Giả thuyết gần bệnh ngun có nhiều yếu tố gồm di truyền, tác động mơi trường nội ngoại sinh, rối loạn hệ thống miễn dịch II - LÂM SÀNG Sốt kéo dài, cách qng: thường gặp Sụt cân chậm phát triển Khám bụng thay đổi từ bình thường đến bụng cấp tính Thường gặp phản ứng thành bụng lan tỏa Bệnh quanh hậu mơn (như mảnh da thừa, áp xe, dò, chít hẹp): chiếm 45% Chậm dậy có trước khởi phát bệnh ruột Biểu da thường gặp hồng ban nốt hoại thư da mủ Có thể xanh xao thiếu máu vàng da bệnh gan kèm theo Viêm mống mắt, viêm màng bồ đào Triệu chừng ngồi đường tiêu hóa thường gặp viêm khớp đau khớp Khớp lớn (như háng, gối, mắt cá chân) thường bị Bảng Tần suất triệu chứng thường gặp Triệu chứng Đau bụng Tiêu chảy Sụt cân Tiêu máu Chậm phát triển Sốt Bệnh Crohn (%) 62-95 52-78 43-92 14-60 30-33 11-48 Viêm lt đại tràng (%) 33-76 67-93 22-55 52-97 4-34 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Bệnh quanh hậu mơn Biểu ngồi đường tiêu hóa 25 15-25 2013 2-16 Bảng Phân biệt bệnh Crohn viêm lt đại tràng Đặc tính Phân bố Bệnh học X quang Bệnh Crohn Ngun đường tiêu hóa Thương tổn nhảy bước Xun thành U hạt (30%) Ngun đường tiêu hóa Thương tổn nhảy bước Dò, áp xe, chít hẹp mơ sợi Cao Nguy ung thư Biểu Xuất huyết Tắc Dò Mất cân Bệnh quanh hậu mơn Bệnh Crohn Thường gặp Thường Thường Thường Thường Viêm lt đại tràng Chỉ đại tràng Liên tục từ đoạn gần đến trực tràng Chỉ niêm mạc Khơng có u hạt Chỉ đại tràng Liên tục từ đoạn gần đến trực tràng Chỉ gây bệnh niêm mạc Khoảng 1% năm bắt đầu 10 năm sau chẩn đốn Viêm lt đại tràng Rất thường gặp Khơng thường Khơng Khơng thường Hiếm III CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm: Khơng có xét nghiệm đặc hiệu cho bệnh Crohn - Huyết đồ: có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc thiếu máu thiếu sắt thứ phát máu qua đường tiêu hóa, thiếu máu hồng cầu bình thường bệnh mạn tính - VS, CRP thường tăng - Giảm albumin máu - Xét nghiệm huyết thanh: kháng thể IgA IgG với anti-Saccharomyces cerevisiae ASCA kèm với bệnh Crohn, kháng thể perinuclear antineutrophil cytoplasmic p-ANCA kèm với viêm lt đại tràng Mặc dù xét nghiệm giúp phân biệt bệnh Crohn viêm lt đại tràng, khơng dùng để tầm sốt bệnh Chẩn đốn hình ảnh: - Chụp cản quang đường tiêu hố - Chụp CT, MRI nghi dò, áp xe bụng Nội soi sinh thiết: Thực quản, dày, tá tràng đại tràng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 IV CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Chẩn đốn xác định dựa vào kết hợp bước sau: - Phát bệnh cảnh lâm sàng gợi ý Crohn: + Ít xảy trẻ tuổi + Dựa vào dấu hiệu “báo động đỏ” để phân biệt trẻ bệnh Crohn nhóm trẻ bị đau bụng: có bệnh sử gia đình bệnh Crohn, sốt kéo dài, chậm lớn, chậm dậy thì, sụt cân, tiêu máu, mệt, xanh xao, mảnh da thừa, dò hay áp xe quanh hậu mơn, lt miệng tái phát, hồng ban nút, ngón tay dùi trống, viêm khớp, khối u bụng - Loại trừ bệnh lý khác: Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng mà có chẩn đốn phân biệt khác + Tiêu máu: nhiễm trùng ruột (cấy phân), Henoch-Schonlein, Behcet, hội chứng tán huyết ure huyết hay viêm mạch máu + Đau hố chậu phải: nhiễm Yersinia, lao ruột, viêm ruột thừa, lymphoma + Áp xe ổ bụng: ruột thừa viêm thủng, viêm mạch máu thủng, chấn thương - Phân biệt Crohn với viêm lt đại tràng (bảng 1, 2) - Định vị trí tổn thương: dựa vào nội soi tiêu hố - Xác định tổn thương ngồi đường tiêu hố: dựa vào hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng Phân độ bệnh BỆNH CROHN Bảng Chỉ số hoạt động bệnh Crohn trẻ em (Pediatric Crohn's disease activity index – PCDAI) 10 Đau bụng Khơng Nhẹ Trung bình – nặng Phân (mỗi ngày) 0-1 phân lõng Sinh hoạt Khơng giới hạn 2-5 phân lõng/ít >6 phân lõng/máu máu nhiều Đơi khó khăn Giới hạn thường xun Bệnh sử Xét nghiệm HCT (%) >33 28-32 -1SD HV -2SD HV < -2SD Bụng Khơng phản ứng Phản ứng Khối u Bệnh quanh trực Mảnh da thừa 1-2 dò khơng đau Dò hoạt đơng tràng Ngồi đường tiêu Khơng Một ≥ Hai hóa - 0-10 : bệnh khơng hoạt động - 11-30 : bệnh hoạt động nhẹ - >30 : bệnh trung bình – nặng - Đáp ứng lâm sàng: PCDAI giảm > 12.5 - Tái phát : PCDAI tăng > 30 Có thêm: - Khẳng định x quang, mơ học, hay nội soi bệnh Crohn tái phát - Đáp ứng với phương pháp điều trị leo thang Theo dõi: - PCDAI lần tái khám ngoại chẩn - Khi bệnh nhân nhập viện xuất viện BỆNH VIÊM LT ĐẠI TRÀNG Bảng Chỉ số hoạt động bệnh viêm lt đại tràng trẻ em (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index - PUCAI) Điểm Đau bụng Khơng đau Đau chịu đựng Đau khơng thể chịu đựng 10 Tiêu máu Khơng Rất ít, 50% phân 10 Lượng với phân 20 Lượng nhiều (>50% thể tích phân) 30 Tính chất phân Có khn Có khn phần Hồn tồn khơng có khn 10 Số lần tiêu 24 0-2 3-5 6-8 10 >8 15 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Đi tiêu ban đêm (mỗi lần tiêu gây đánh thức) Khơng Có 10 Sinh hoạt Khơng giới hạn sinh hoạt Đơi giới hạn Giới hạn nặng nề 10 Tổng số điểm PUCAI (0-85) - Khơng hoạt động : 0-10 - Nhẹ :10-34 - Trung bình : 35-64 - Nặng : 65-85 Theo dõi - PUCAI lần tái khám ngoại chẩn - Bệnh nhân nội trú: ngày V ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị: - Giảm triệu chứng lâm sàng mơ học cách kiềm chế tình trạng viêm với phản ứng phụ thuốc - Kiểm sốt tốt phản ứng viêm giảm nhu cầu ngoại khoa - Cung cấp đủ dinh dưỡng để trẻ phát triển bình thường cố gắng giảm thiểu ảnh hưởng sinh hoạt để trì chất lượng sống - Điều trị dựa vào độ nặng triệu chứng, khơng liên quan với lành mơ Các loại thuốc điều trị bệnh viêm ruột Bảng Các loại thuốc điều trị bệnh viêm ruột Loại Aminosalicylates Generic (thị trường) Mesalamine (Asacol, Pentasa) Sulfasalazine Olsalazine Balsalazide Prednisone Corticosteroids Immunomodulators Azathioprine (Imuran) 6- Sử dụng Tác dụng phụ Có thể dùng điều trị bệnh Nhức đầu thể nhẹ CD hay UC Nơn ói Biếng ăn Giảm bạch cầu Có thể dùng trì thể Tiêu chảy trung bình CD hay UC Dùng điều trị cho CD Tăng nguy UC, khơng dùng trì nhiễm trùng, Cao HA, tăng cân, mụn Dùng cho trì thể Nơn/ ói, tiêu trung bình - nặng CD hay chảy, viêm tụy, UC viêm gan, ức PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 chế tủy mercaptopurine (Purinethol) Methotrexate (Rheumatrex, Trexal) Cyclosporine (Neoral) Infliximab (Remicade) Biologic agents Có thể dùng trì thể trung bình - nặng CD hay UC mà khơng đáp ứng với Azathioprine hay 6mercaptopurine Dùng để điều trị trì cho trường hợp kháng trị UC Ức chế tủy Lt miệng Viêm gan Độc tính thận, cao HA, phì đại nướu răng, rậm lơng Có thể dùng cho CD kháng Phản ứng trị hay lệ thuộc steroid để truyền (đau ngực, tăng hay điều trị trì tụt HA, thở ngắn), nơn, sốt/lạnh run, mề đay, mệt mõi Điều trị nội khoa Bảng Điều trị theo thể bệnh Thể nhẹ Thể trung bình Thể nặng Tất Bệnh Crohn Aminosalicylates Antibiotics (metronidazole, ciprofloxacin) Corticosteroids → Aminosalicylates hay AZA hay 6-MP hay Methotrexate Corticosteroids → AZA hay 6-MP hay Methotrexate hay Infliximab Nâng đỡ dinh dưỡng Theo dõi sát tăng trưởng Viêm lt đại tràng Aminosalicylates Antibiotics (metronidazole, ciprofloxacin) Corticosteroids → Aminosalicylates hay AZA hay 6-MP hay Methotrexate Corticosteroids → AZA hay 6-MP hay Methotrexate hay Cyclosporine Nâng đỡ dinh dưỡng Theo dõi sát tăng trưởng VI TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN, CHUYỂN VIỆN, XUẤT VIỆN Tiêu chuẩn nhập viện: - Bệnh có biến chứng tắc ruột, thủng, áp xe, xuất huyết PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Bệnh nhân điều trị ngoại trú thất bại cần chích tĩnh mạch corticoides, kháng sinh, ni ăn tĩnh mạch hồn tồn Tiêu chuẩn xuất viện: - Sinh hiệu ổn - Dung nạp thuốc tốt VII TÁI KHÁM - Bệnh nhân nên tái khám đặn - Theo dõi xét nghiệm để đánh giá độ an tồn thành cơng điều trị ... huyết hay viêm mạch máu + Đau hố chậu phải: nhiễm Yersinia, lao ruột, viêm ruột thừa, lymphoma + Áp xe ổ bụng: ruột thừa viêm thủng, viêm mạch máu thủng, chấn thương - Phân biệt Crohn với viêm lt...PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Bệnh quanh hậu mơn Biểu ngồi đường tiêu hóa 25 15-25 2013 2-16 Bảng Phân biệt bệnh Crohn viêm lt đại tràng Đặc tính Phân bố Bệnh học X quang Bệnh Crohn Ngun... nặng triệu chứng, khơng liên quan với lành mơ Các loại thuốc điều trị bệnh viêm ruột Bảng Các loại thuốc điều trị bệnh viêm ruột Loại Aminosalicylates Generic (thị trường) Mesalamine (Asacol, Pentasa)