PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH I - ĐẠI CƯƠNG Viêm ruột hoại tử sơ sinh bệnh lý dày ruột sơ sinh có tỷ lệ tử vong cao, 0,1 – 0,3 % sơ sinh sống, -7% sơ sinh non tháng nhẹ cân bệnh > 90% xảy trẻ non tháng Trẻ đủ tháng, thường có bệnh lý kèm như: nhiễm trùng huyết, tim bẩm sinh, suy hơ hấp, đa hồng cầu… II LÂM SÀNG - Đa số sơ sinh non tháng tiến triển đến viêm ruột hoại tử thường khoẻ, tăng trưởng ăn đường miệng tốt - Sự thay đổi khả dung nạp sữa với ứ trệ dịch dày thường triệu chứng sớm - Triệu chứng tồn thân gồm: lờ đờ, nhiệt độ khơng ổn định, ăn sữa khơng tiêu, ngưng thở suy hơ hấp Hạ huyết áp sốc dấu hiệu nặng - Triệu chứng đường tiêu hố bao gồm: ứ trệ dịch dà dày, sữa dư trước cử ăn, tiêu máu, chướng bụng, mass hố chậu phải, thành bụng nhạy cảm, đề kháng nề đỏ lan nhanh - PHÂN ĐỘ NẶNG THEO BELL STAGE TC tồn thân TC bụng X-quang IA (nghi ngờ) Lờ đờ, Tº khơng ổn định, ngưng thở, chậm nhịp tim Ứ dịch dày, chướng bụng, Heme/phân (+) Bình thường, dãn nhẹ quai hổng tràng IB (nghi ngờ) Như Tiêu máu đại thể IIA Xác định, bệnh nhẹ Như Như trên, thêm ko âm ruột, có ko bụng nhạy cảm Dãn ruột, tắc ruột, thành ruột IIB Xác định, trung bình Như trên, thêm rối loạn chuyển hóa nhẹ giảm tiểu cầu Như IIA, bụng nhạy cảm, dày thành bụng, mass hố chậu phải Như trên, ascites, TM cửa IIIA bệnh tiến triển, nặng Như IIB, thêm hạ HA, chậm NT,ngưng thở nặng, toan CH HH nặng, giảm BC hạt,DIC Như trên, thêm dấu hiệu VFM, bụng chướng nhiều đề kháng Như IIA, thêm ascites IIIB bệnh nặng, thủng ruột Như IIIA DIC Như IIIA Như IIIA, thêm tự phúc mạc PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 III CẬN LÂM SÀNG X - quang: - X-quang cho chẩn đốn xác định theo dõi diễn tiến bệnh Khi hình ảnh Xquang khơng rõ ràng, định điều trị nên dựa lâm sàng - Chụp kiểm tra – 12 giờ, sau chẩn đốn lúc đầu, tiếp tục vài ngày bệnh cải thiện - Chướng quai ruột (giai đoạn sớm) - Hơi thành ruột (hầu hết giai đoạn II III viêm ruột hoại tử) - Hơi tĩnh mạch cửa, tiên lượng xấu - Hơi tự phúc mạc (giai đoạn IIIB) - Một quai ruột cố định nhiều phim, gợi ý hoại tử ruột có chưa thủng ruột Huyết đồ: - Neutrophil < 1500/mm3 tiên lượng xấu - Tiểu cầu thường giảm Có hay khơng hồi phục tiểu cầu yếu tố tiên lượng bệnh - Phân: Heme test Clinitest - Chức đơng máu tồn - Điện giải đồ, đường huyết - Khí máu động mạch - Chọc dò tuỷ sống cần - Siêu âm bụng IV - ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa: Được tiến hành chẩn đốn viêm ruột hoại tử nghi ngờ Kháng sinh tồn thân phổ rộng, bao vây VK hiếu khí yếm khí sau lấy bệnh phẩm xét nghiệm Lựa chọn kháng sinh tùy trung tâm Điều trị chung: Hỗ trợ RL hơ hấp, RL tuần hồn, RL điện giải, toan kiềm, rối loạn đơng máu  Viêm ruột hoại tử giai đoạn 1:  Nhịn ăn, truyền dịch  Dẫn lưu dày  Xét nghiệm X-quang bụng, sinh hóa, huyết học 12 48giờ  Kháng sinh phối hợp 48 giờ, sau đánh giá tiếp  Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2:  Nhịn ăn, ni ăn tĩnh mạch tồn phần (Catheter TMTW)  Dẫn lưu dày  XN X-quang bụng, sinh hố, huyết học 48-72giờ  Test heme phân Clinitest  KS phối hợp điều trị vi khuẩn hiếu khí yếm khí 10-14ngày  Hội chẩn ngoại khoa  Viêm ruột hoại tử giai đoạn 3:  Nhịn ăn, ni ăn TM tồn phần (Catherter TMTW) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013  Dẫn lưu dày  XN sinh hóa, huyết học, X-quang 8giờ 48-72giờ Sau tùy tình trạng bệnh…  KS phối hợp điều trị vi khuẩn hiếu khí yếm khí, 14 ngày  Hội chẩn ngoại khoa Điều trị ngoại khoa: - Can thiệp phẫu thuật với dẫn lưu ổ bụng mổ hở có dấu hiệu thủng ruột, mass bụng, ascites, tắc ruột - Hoặc cân nhắc phẫu thuật điều trị nội khoa sau 48-72 tình trạng bệnh khơng cải thiện, tiếp tục giảm tiểu cầu, toan chuyển hố, rối loạn đơng máu… Ăn sữa trở lại: - Khi lâm sàng ổn định, bụng mềm khơng chướng, dịch dày khơng ứ, khơng máu ẩn phân - Ăn sữa mẹ sữa thuỷ phân Pregestismil - Viêm ruột hoại tử giai đoạn 1, cho ăn sớm hơn, sau 72 - Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2, nên nhịn ăn 10 đến 14 ngày - Ăn chậm, bắt đầu 10ml/kg, tăng dần 10ml/kg ngày - Theo dõi sát dịch dư dày, tình trạng bụng máu ẩn phân ... huyết - Khí máu động mạch - Chọc dò tu sống cần - Siêu âm bụng IV - ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa: Được tiến hành chẩn đốn viêm ruột hoại tử nghi ngờ Kháng sinh tồn thân phổ rộng, bao vây VK hiếu... vây VK hiếu khí yếm khí sau lấy bệnh phẩm xét nghiệm Lựa chọn kháng sinh tùy trung tâm Điều trị chung: Hỗ trợ RL hơ hấp, RL tu n hồn, RL điện giải, toan kiềm, rối loạn đơng máu  Viêm ruột hoại... giai đoạn 1:  Nhịn ăn, truyền dịch  Dẫn lưu dày  Xét nghiệm X-quang bụng, sinh hóa, huyết học 12 48giờ  Kháng sinh phối hợp 48 giờ, sau đánh giá tiếp  Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2:  Nhịn