Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA I ĐẠI CƯƠNG Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) tượng máu thoát khỏi lòng mạch chảy vào ống tiêu hoá, biểu lâm sàng nôn máu máu Xuất huyết tiêu hóa chia thành: - Xuất huyết tiêu hóa cao tính từ góc Treitz trở lên - Xuất huyết tiêu hóa thấp xuất huyết tiêu hóa góc Treitz 1.1 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao - Từ thực quản: vỡ tĩnh mạch thực quản, hội chứng Mallory- Weiss, ung thư thực quản, polyp thực quản chảy máu… - Từ dày: Viêm loét dày tá tràng, polyp dày, ung thư dày… - Nguyên nhân tá tràng: Đa túi thừa ruột, polyp tá tràng, ung thư vùng tá tràng, chảy máu đường mật, chảy máu BN sán gan 1.2 Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa thấp - Từ ruột non: Đa túi thừa ruột non, polyp ruột non, loạn sản mạch máu vùng ruột non, khối u ác tính, viêm túi thừa Meckel - Từ đại tràng: Ung thư đại tràng, xoắn đại tràng, lồng ruột, polyp, hội chứng lỵ, bệnh Chronn - Nguyên nhân trực tràng hậu môn: Trĩ nguyên nhân thường gặp, nứt kẽ hậu môn, polyp trực tràng, khối u ác tính II CHẨN ĐOÁN 2.1 Lâm sàng - Tỉnh táo hay kích thích, lú lẫn hôn mê tùy theo lượng máu cấp tính - Nôn máu: tính chất máu nôn tùy theo loại nguyên nhân - Huyết áp tụt bình thường, mạch thường nhanh - Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt - Đi cầu máu triệu chứng chủ yếu xuất huyết tiêu hóa thấp - Lượng nước tiểu ngày có thiểu niệu huyết áp thấp - Thăm khám thực thể: gan lớn bờ xơ gan, ung thư gan Lách to gặp lách to rốn (lách to độ IV) Sờ nắn thấy khối u vùng thượng vị di động khó, ranh giới không rõ ràng, mật độ thường ung thư dày - Phân loại mức độ xuất huyết tiêu hóa: Mức độ Các thông số Thể tích máu mất(ml) Mạch (l/ph) HA tâm thu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Nhẹ 100-300 90-100 Bình thường Trung bình Nặng 300-500 100-120 < 100 > 500 > 120 < 90 Trang: Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng Các thông số Hồng cầu > 3triệu 2-3 triệu < 2triệu Hct (%) 30-40 20-30 < 20 2.2 Cận lâm sàng - Xét nghiệm huyết học: hồng cầu giảm, Hb giảm, Hct giảm - Có thể có rối loạn chức đông máu - Chức gan biểu xơ gan viêm gan mãn - Nội soi thực quản dày, nội soi tá tràng, nội soi mật tụy ngược dòng, nội soi đại tràng, trực tràng tìm nguyên nhân - Các xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn HP - Chụp dày tá tràng có cản quang - Siêu âm bụng - Trong trường hợp khó: chụp mạch cản quang, MRI, CT-Scaner III ĐIỀU TRỊ 3.1 Điều trị nội khoa 3.1.1 Bệnh nhân (BN) có tình trạng sốc máu - Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa tình trạng sốc máu cần phải cấp cứu kịp thời, khẩn trương theo bước sau: - Cho BN nằm đầu thấp - Hô hấp hỗ trợ thở ôxy qua mask, qua sonde mũi 3-4l/phút, trường hợp BN sốc máu nặng, có suy hô hấp cần đặt NKQ cho thông khí hỗ trợ - Lấy đường truyền tĩnh mạch kim lớn 18G, tốt đặt đường truyền trung tâm để kiểm soát lượng dịch máu bù, CVP thấp truyền nhanh dịch, máu để đạt CVP = + 8cmH2O Lượng dịch keo, tinh thể bù phụ thuộc vào CVP lượng máu cần bù, bù dịch tinh thể trước, sau bù dịch keo - Truyền máu: nên truyền máu tươi tốt nhất, thường dựa vào khối lượng máu kết Hct bù máu theo công thức sau: KLMCB = (35-Hct-BN) x 2.5 x P + KLMCB = khối lượng máu cần bù + 2,5 số ml máu cần bù/kg trọng lượng thể + P = trọng lượng thể - Thuốc vận mạch: bù máu dịch đủ mà huyết áp không lên dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp - Khi bù máu > 500ml mà tiếp tục chảy máu nhiều, huyết áp tụt: nội soi chích xơ, kẹp clip mạch máu chảy, hội chẩn ngoại mổ cấp cứu cầm máu - Đối với chảy máu vỡ tĩnh mạch thực quản, việc bù máu, dịch, đặt sonde Sangstaken-Blakemore, sonde Linton để chèn ép vào nơi chảy máu 3.1.2 Bệnh nhân không tình trạng sốc máu - Bù máu HC < triệu, Hct < 30%, lượng máu bù theo công thức Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa Các thuốc dùng (dùng cho trường hợp sốc không sốc): - Nếu chảy máu vỡ tĩnh mạch thực quản: dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa Sandostatin, Octreotid, Propranolone - Nếu chảy máu viêm loét dày tá tràng: dùng phác đồ diệt vi khuẩn HP Các loại kháng tiết ức chế thụ thể H2 Cimetidine, Ratidine, ức chế proton H+ Omeprazone, Lanzoprazole, Pantoloc Các thuốc kháng tiết thường dùng vào thời điểm 8-9 20 - Các thuốc băng niêm mạc Phosphalugel, Sucrategel - Các thuốc cầm máu: Adrenoxyl, Transamine - Nếu xuất huyết sán gan dùng phác đồ điều trị sán gan với thuốc Praziqantel, Emetine - Dùng kháng sinh hoạt phổ rộng chảy máu đường mật 3.2 Điều trị ngoại khoa Chỉ định điều trị ngoại khoa khi: - Điều trị nội khoa thất bại - Truyền đơn vị máu mà hồng cầu, Hct không tăng - Xác định nguyên rõ ràng - Tiếp tục chảy máu - Xuất huyết tiêu hóa thấp chủ yếu điều trị ngoại khoa VIÊM TỤY CẤP I ĐẠI CƯƠNG Viêm tụy cấp (VTC) bệnh lý cấp tính tuyến tụy, thay đổi từ viêm tụy phù nề, hoại tử tụy Trong mức độ hoại tử liên quan đến độ trầm trọng bệnh II CHẨN ĐOÁN 2.1 Lâm sàng - Đau: thường khởi phát đột ngột với đau bụng cấp Đau thay đổi từ nhẹ đến nặng, đau thường xuyên có trội hẳn lên - Nôn triệu chứng thường gặp (70 – 80%) - Bụng chướng liệt dày ruột thường gặp - Hội chứng nhiễm khuẩn trường hợp giun sỏi Trong thể nặng xuất huyết hoại tử, triệu chứng toàn thân nặng nề với hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc, bụng chướng đau lan rộng, có dấu bụng ngoại khoa Ngoài có dấu xuất huyết nội, có mảng bầm tím quanh rốn gọi dấu Cullen, vùng hạ sườn trái gọi dấu Turner - Vàng da nguyên nhân giun sỏi, đầu tụy bị viêm phù nề chèn ép lên đường dẫn mật Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa 2.2 Cận lâm sàng - Amylase máu: thường tăng – 12 sau đau phải tăng lần bình thường Trong VTC thể phù Amylase thường giảm sau – ngày - Amylase niệu: tăng chậm sau 2–3 ngày, cao vào ngày thứ 4–5 kéo dài 5-7 ngày Tỉ Amylase niệu /Amylase máu = 1,7 – - Hệ số thải Amylase/Creatinine theo công thức Fonstan Levitt: A.C.R = Amylase niệu/Amylase máu x Cr máu/Cr Niệu x 100 Bình thường A.C.R = 3,1 ± 1,0 Trong VTC số A.C.R > - Lipase máu: Thường tăng song song với Amylase máu, đặc hiệu Amylase kéo dài Bình thường Lipase máu 250 Ul/l - Đường máu: tăng - Calci máu: giảm viêm tụy nặng - LDH: tăng, LDH > 350 Ul, có ý nghĩa tiên lượng nặng - PO2 < 60 mmHg, xảy 25% trường hợp viêm tụy hoại tử, trường hợp có hội chứng suy hô hấp người lớn - CTM: bạch cầu trung tính cao - Siêu âm: Tụy lớn, cấu trúc nghèo bình thường - Tỉ trọng cắt lớp, MRI trường hợp khó Chụp CT-scaner bụng có cản quang giúp chẩn đoán xác định điều trị - X quang: Thường giá trị chẩn đoán viêm tụy cấp 2.3 Chẩn đoán xác định Cần nghĩ đến viêm tụy cấp bệnh nhân có dấu hiệu: - Cơn đau bụng cấp, dội vùng thượng vị hạ sườn trái - Nôn mửa nhiều - Bụng chướng nhiều - Khám điểm tụy đau - Amylase máu niệu lớn lần bình thường hệ số lọc ACR > Siêu âm CT-scaner bụng, MRI có hình ảnh viêm tụy 2.4 Chẩn đoán phân biệt - Thủng tạng rỗng - Viêm đường mật, túi mật cấp - Tắc ruột, lồng ruột cấp - Nhồi máu tim III ĐIỀU TRỊ 3.1 Điều trị nội khoa Phần lớn viêm tụy cấp phù (85-90%), điều trị chủ yếu phương pháp nội khoa bệnh thoái triển sau 5-7 ngày Điều trị nội khoa chủ yếu: cách tụy nghỉ hoạt động: - Giúp tụy nghỉ ngơi làm giảm đau giảm tiết nhịn ăn, hút dịch vị, cho thở Oxy hỗ trợ Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa - Bù nước thăng điện giải - Nuôi dưỡng: + Đường tiêm truyền: Đảm bảo lượng đạm, đường: 50 – 60 Calo/kg/ngày + Cho ăn lại qua đường miệng: Khi bệnh nhân hết đau bụng, hết nôn ói (thường sau ngày) Một đến hai ngày đầu cho uống nước, cháo, cơm nhão để giảm tiết dịch tụy - Thuốc giảm đau (Dolargan Viscéralgin) dùng biện pháp nhịn hút dịch không làm giảm đau Không dùng Morphin làm co thắt vòng Oddi - Kháng sinh: Trong viêm tụy cấp giun, nhiễm khuẩn sớm, nên sử dụng kháng sinh từ đầu thường kháng sinh gram (-) đường tiêm như: Ampicillin, Gentamycin Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng cần phối hợp Cephalosporin hệ 3, Quinolon hệ 2; Nếu nhiễm khuẩn nặng kéo dài, cần sử dụng kháng sinh chống kị khí nhóm Imidazole, Betalactamin, Clindamycine - Trong viêm tụy cấp giun đũa việc sử dụng thuốc diệt giun có tác dụng nhanh tỏ hiệu quả; Đây xem điều trị nguyên nhân giúp làm giảm đau làm lui bệnh nhanh - Các thuốc kháng tiết: Cimetidin, Pantoloc, Sandostatin - Nếu khí máu động mạch phát giảm oxy, cần phải cho bệnh nhân thở oxy qua Mask hay mũi Nếu giảm oxy máu không đáp ứng, cần thông khí hỗ trợ Nếu giảm oxy máu còn, áp lực động mạch phổi bít bình thường ARDS phát sinh, lúc cần thông khí hỗ trợ với PEEP - Trong viêm tụy cấp xuất huyết hoại tử thường kèm choáng cần điều trị tích cực bù dịch điện giải Nếu Albumin máu giảm 1 triệu Hct giảm >10%) cần chuyền máu Ngoài cần dùng thuốc vận mạch Dopamin Dobutamin 3.2 Điều trị ngoại khoa - Trong viêm tụy cấp sỏi sử dụng phương pháp nội soi chụp đường mật ngược dòng giúp chẩn đoán, đồng thời tán sỏi - Mục đích xử trí ngoại khoa tách mảnh hoại tử tụy mô quanh tụy dẫn lưu, có phải mổ nhiều lần tụy tiếp tục bị hoại tử Có phương pháp xử trí: + Phương pháp quy ước (Larvin M): Tách bỏ tổ chức tụy mô quanh tụy bị hoại tử, đặt nhiều ống dẫn lưu ổ tụy (dẫn lưu Redon) khoang bị nhiễm khuẩn + Phương pháp dẫn lưu rửa (Beger H G, Mayer A D): tách bỏ tổ chức hoại tử, đặt ống dẫn lưu đường kính 20mm, rửa ổ bụng lít ngày dung dịch pha loãng Sodium hypochlorite + Phương pháp để ổ bụng ngỏ đặt gạc to ổ tụy (Bradley), cho phép can thiệp nhiều lần IV TIÊN LƯỢNG 4.1 Theo Ranson J.H (1974) đưa hai yếu tố dùng để tiên lượng diễn biến viêm tụy cấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa - Khi vào viện: 1- Tuổi 55; 2- Bạch cầu 16.000/mm3; 3- Đường huyết > 200/dl; 4- Lacticodeshydrogenaza (LDH) > 350đv/l; 5- SGOT > 250đv/dl - Trong 48 đầu: Hct hạ 10%; Ure máu cao 5mg/dl; Can xi máu hạ xuống 8mg/dl (4mEq/l); PaO2 động mạch 60mmHg; kiềm giảm 4mEq/l; nước ứ động ổ bụng lít Nếu có chi tiết trên, cần điều trị hỗ trợ, tử vong; Nếu có 3-4 chi tiết cần điều trị tích cực, tử vong 15%; Nếu có 5-6 chi tiết tử vong 50%; Nếu có 7-8 chi tiết khả cứu chữa 4.2 D Egidio A (1993) cho tiên lượng Ranson chưa tính đến biến chứng chảy máu hoại tử 4.3 Theo Imrie scoring system Tuổi 55; Bạch cầu 15.000/mm 3; Đường huyết >180mg/dl (10mmol/l) bệnh nhân không đái tháo đường; LDH > 600U/l; AST ALT >100U/l; Calcium < 8mg/dl; PaO < 60mmHg SỐC ĐA CHẤN THƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG - Đa chấn thương bệnh tổn thương phối hợp từ 2-3 quan trở lên hay gặp cấp cứu ngoại khoa tác động từ bên vào như: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động) - Sốc chấn thương: tình trạng phản ứng bệnh lý phức tạp có tính chất giai đoạn thể, mà tình trạng gây chấn thương giới mạnh máu - tình trạng phản ứng bệnh lý biểu rối loạn chức quan thể như: (Tuần hoàn, thần kinh, hô hấp, nội tiết, tiêu hóa, chuyển hóa) - Phân loại sốc chấn thương: + Theo nguyên nhân: Sốc thần kinh phản xạ, sốc máu, sốc nhiễm độc + Theo thời gian xuất bệnh: Sốc tiên phát, sốc thứ phát + Theo diễn biến làm sàng: Sốc cương, sốc nhược, sốc hồi phục không hồi phục II CHẨN ĐOÁN 2.1 Lâm sàng - Triệu chứng thần kinh: Bệnh nhân tình trạng kích thích (lúc đầu) sau chuyển sang ức chế tri thức còn, phản xạ giảm - Toàn thân: Da xanh xao, có vết phù xám da, nhiệt độ giảm, da lạnh chảy mồ hôi, sống mũi đầu chi lạnh - Tuần hoàn: Tim nhịp nhanh, mạch nhanh nhỏ có không bắt - Huyết áp động mạch tĩnh mạch giảm - Hô hấp: Thở nhanh dẫn đến thiếu O2, suy hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa - Tiết niệu: Lượng nước tiểu giảm nguyên nhân co thắt mạch máu thận, huyết áp thấp - Sinh hoá: Do chuyển hoá yếm khí nên toan chuyển hoá, K+ máu tăng 2.2 Cận lâm sàng - CTM: thường hồng cầu, Hb, Hct giảm tương ứng mức độ sốc số lượng quan bị thương tổn - CT-Scanner: thường dùng chấn thương sọ não, chấn thương cột sống, chấn thương bụng, ngực - Chụp XQuang - Siêu âm - Khí máu II ĐIỀU TRỊ 3.1 Nguyên tắc - Điều trị sớm kết cao - Đề phòng sốc xảy sau chấn thương - Thăm khám toàn diện, không rập khuôn 3.2 Điều trị nội khoa 3.2.1.Chống rối loạn thần kinh Sử dụng thuốc giảm đau: Morphin, Dolacgan - Fentanye - (chú ý nhịp thở) Những bệnh nhân có sọ não tổn thương, dùng thuốc giảm đau Nonsteroide 3.2.2 Giảm đau toàn thân Cho thuốc mê thuốc ngủ, có điều kiện đặt NKQ, kết hợp giãn - hô hấp nhân tạo - Phong bế giảm đau Lidocain ổ gãy chi, xương sườn - Cố định chi gãy, xương sườn, cột sống, vận chuyển nhẹ nhàng - Sử dụng thuốc ức chế thần kinh (Đông miên) Chống định trường hợp huyết áp < 90mmHg, chảy máu, phát chưa hết tổn thương 3.2.3 Chống rối loạn tuần hoàn - Làm ngừng chảy máu (băng ép, garô, kẹp mạch máu, mổ cầm máu) - Bổ sung lại lượng máu mất: truyền dịch, truyền máu… - Ép tim có ngừng tim - Phá rung thất - Dùng thuốc vận mạch 3.2.4 Điều trị suy hô hấp - Thở oxy - Hô hấp nhân tạo - Đặt nội khí quản mở khí quản 3.2.5 Điều trị rối loạn chuyển hoá - Chống toan - Chống Kali máu tăng Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa - Truyền đạm, chế độ thích hợp 3.2.6 Chống nhiễm khuẩn - Sử dụng kháng sinh - SAT - Chống hoại thư sinh 3.3 Điều trị ngoại khoa Chia nhóm: 3.3.1 Nhóm Can thiệp phẫu thuật định sống bệnh nhân gồm bệnh chảy máu, ngạt thở nguyên nhân lồng ngực, máu tụ não, dập nát tạng ổ bụng… Nhóm nhanh chóng dùng biện pháp hồi sức tổng hợp chống sốc, sử dụng biện pháp vô cảm mổ để giải nguyên nhân 3.3.2 Nhóm Có trì hoãn: Cho thuốc kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn, cho SAT - điều trị khỏi tình trạng sốc mổ 3.3.3 Nhóm Quá nặng, tình trạng tận cùng, không làm NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN I ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Nhiễm khuẩn huyết tình trạng nhiễm khuẩn nặng vi khuẩn máu tổ chức gây nên 1.2 Các thuật ngữ dùng nhiễm khuẩn (sepsis) 1.2.1 Nhiễm khuẩn (infection) Là diện vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng…) có tổ chức bình thường thể 1.2.2 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS=Systemic Inflammatory Response Syndrome) - Tại hội nghị nhiễm khuẩn năm 1992 người ta đưa thuật ngữ Hội chứng đáp ứng viêm - Tiêu chuẩn chẩn đoán ≥ triệu chứng sau: + Nhiệt độ > 380C < 360C + Nhịp tim > 90 lần/phút + Tần số thở > 20 lần/ph PaCO2< 32mmHg thông khí nhân tạo + Bạch cầu >12.000/mm3 < 4.000/mm3 có 10% bạch cầu non máu ngoại vi Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa 1.2.3 Nhiễm khuẩn (sepsis) Nhiễm khuẩn = SIRS + nhiễm trùng (Sepsis=SIRS+Infection) 1.2.4 Nhiễm khuẩn nặng - Nhiễm khuẫn nặng = Nhiễm khuẩn + rối loạn chức quan (Severe Sepsis = Sepsis + Organ Dysfunction) - Tiêu chuẩn rối loạn chức quan: + Hô hấp: thở nhanh, yêu cầu tăng O2 nhằm trì SpO2 >90% + Thận: Creatinin > 177 mcmol/l cung lượng nước tiểu < 0.5ml/kg/giờ liền + Gan: Billirubin > 34 mmol/l, vàng da, tăng men gan, giảm Albumin máu + Tim: nhịp nhanh, rối loạn nhịp, huyết áp tụt, tăng CVP, tăng áp lực động mạch phổi + Thần kinh: thay đổi tri giác, lú lẫn, rối loạn tâm thần, hôn mê + Chức đông máu: rối loạn chức đông máu, giảm tiểu cầu, giảm protein-C - Tiêu chuẩn sốc giảm tưới máu mô: + HA tâm thu < 90 mmHg HA động mạch trung bình < 65 mmHg + Lactate máu > mmol/l 1.2.5 Sốc nhiễm khuẩn Là nhiễm khuẩn nặng, có HA tâm thu < 90 mmHg bù đủ dịch 1.2.6 Sốc nhiễm khuẩn phải giải vấn đề sau - Duy trì huyết động ổn định - Phòng điều trị suy thận cấp - Phòng hội chứng đông máu nội mạc rải rác - Phòng điều trị ALI ARDS II CHẨN ĐOÁN 2.1 Chẩn đoán xác định 2.1.1 Lâm sàng a Tình trạng sốc - Huyết áp tụt: huyết áp tối đa 90 mmHg, giảm 30 mmHg người có tăng huyết áp - Vân tím da, đầu chi lạnh - Lú lẫn, rối loạn ý thức - Thiểu niệu b Tình trạng nhiễm khuẩn - Đường vào vi khuẩn: Hô hấp (40%); gan mật, tiêu hoá (30%); tiết niệu (10%); da, màng não (5%); catheter (5%) - 15-20% không rõ đường vào 2.1.2 Cận lâm sàng - Các xét nghiệm: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa + Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, protein phản ứng C tăng (chứng tỏ có tình trạng nhiễm khuẩn) + Lactat máu tăng: tăng lactat máu phản ánh mức độ thiếu oxy tổ chức, xét nghiệm vừa góp phần chẩn đoán xác định vừa có giá trị theo dõi tiên lượng sốc + Các xét nghiệm thăm dò tình trạng tổn thương quan: chức thận, chức gan, khí máu động mạch, xét nghiệm đông máu Các xét nghiệm vi khuẩn học để tìm đường vào vi khuẩn nguyên nhân - Các thăm dò: + Thăm dò huyết động: theo dõi huyết áp động mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đặt catheter Swan-Ganz đo áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít, cung lượng tim (nếu có điều kiện) + Các thăm dò để tìm đường vào vi khuẩn: XQuangphổi, siêu âm tim, siêu âm bụng, 2.2 Chẩn đoán phân biệt - Sốc tim: nguyên nhân xuất sốc, áp lực tĩnh mạch trung tâm (hầu cao sốc tim), áp lực mao mạch phổi bít (trên 15 mmHg), số tim (dưới 2,2 lít/ph/m2 diện tích da) - Sốc giảm thể tích: nguyên nhân xuất sốc, đáp ứng với bồi phụ thể tích - Sốc phản vệ: tình xuất sốc, sốc xuất đột ngột, dấu hiệu dị ứng khác kèm theo, đáp ứng với Adrenalin III ĐIỀU TRỊ 3.1 Mục tiêu - Duy trì CVP 8-12 cmH2O - Huyết áp động mạch trung bình > 65mmHg - Đảm bảo cung lượng nước tiểu > 0.5ml/kg/giờ - Đảm bảo độ bão hòa ôxy máu TM trung tâm máu tĩnh mạch trộn > 70% 3.2 Điều trị 3.2.1 Mục tiêu hồi sức đầu Theo hướng dẫn SSCG (Surviving Sepsis Campaign Guidelines) Hồi sức = EGDT (early goal directed therapy) + cấy máu + Kháng sinh EGDT gồm: - Duy trì CVP 8-12 cmH2O - Huyết áp động mạch trung bình > 65mmHg - Đảm bảo cung lượng nước tiểu > 0.5ml/kg/giờ - Đảm bảo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) > 70% máu tĩnh mạch trộn (SvO2) > 65% - Làm ấm ngoại vi, áp lực đổ đầy mao mạch < giây - Lactate máu tĩnh mạch < mmol/l 3.2.2 Mục tiêu hồi sức sau 24 đầu Steroides + Xigris + Kiểm soát đường huyết + Bảo vệ hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 10 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa A BỆNH LÝ RĂNG VÀ VIÊM MÔ TẾ BÀO DO RĂNG BỆNH LÝ RĂNG ĐẠI CƯƠNG Sâu bệnh tổ chức cứng (men, ngà cement), đặc trưng khử khoáng làm tiêu dần chất vô cơ, hữu men răng, ngà tạo thành lỗ sâu không hoàn nguyên Cần tối thiểu yếu tố đồng thời tương tác với để tạo nên sang thương sâu Đó là: nhạy cảm, vi khuẩn (mảng bám), chất đường thời gian (Keyes, 1969) Diễn tiến sâu qua giai đoạn chính: sâu men, sâu ngà, viêm tủy hoại tử tủy PHẦN 1: SÂU MEN I LÂM SÀNG - Sâu men thường xảy bề mặt láng, hố rãnh xung quanh miếng trám - Có đốm trắng, nơi sang thương xuất vùng trắng đục, mờ khác với lành lân cận - Rà thám trâm lên vùng men sâu có cảm giác gồ ghề II CẬN LÂM SÀNG - XQuang cần thiết trường hợp sâu men mặt bên (phim cắn cánh) Trên phim cánh cắn phát vùng thấu quang nhỏ giới hạn vùng men III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Thiểu sản men: đáy cứng, có từ lúc mọc IV ĐIỀU TRỊ - Xoang nông nhỏ: không cần điều trị Hướng dẫn vệ sinh miệng - Xoang sâu lớn: Tạo xoang trám Eugenate, Composite, hay Amalgam V TIÊN LƯỢNG: Tốt PHẦN 2: SÂU NGÀ I LÂM SÀNG 1.1 Triệu chứng chủ quan - Đau kích thích với cường độ thay đổi không kéo dài - Đau do: Thức ăn lọt vào xoang ăn; Ăn thức ăn chua, ngọt; Đánh răng; Dụng cụ khám chữa hay thay đổi nhiệt độ Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 131 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa 1.2 Triệu chứng khách quan - Có hình thành lỗ sâu rõ, phần chất ngà - Sâu cấp tính: Gặp người trẻ, ngà màu vàng nâu - Sâu mạn tính: Thường gặp người lớn tuổi, gặp người trẻ từ sâu cấp tính chuyển sang, ngà có màu nâu đậm hay đen II CẬN LÂM SÀNG - XQuang: phim cánh cắn cần thiết trường hợp sâu khu trú cạnh bên, phát vùng thấu quang giới hạn ngà (có thể dùng phim quanh chóp) III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Viêm tủy cấp tính - Viêm tủy mạn tính IV ĐIỀU TRỊ - Sâu ngà nông: + Tạo xoang lấy ngà mềm, + Rửa xoang, thổi khô, + Trám vĩnh viễn Amalgam hay Composite - Sâu ngà sâu: + Tạo xoang lấy ngà sâu mủn, ngà mềm + Rửa xoang, thổi khô + Trám tạm + Trám vĩnh viễn Amalgam hay Composite V TIÊN LƯỢNG - Tốt - Theo dõi viêm tủy PHẦN 3: VIÊM TUỶ I LÂM SÀNG 1.1 Tủy viêm có khả hồi phục 1.1.1 Triệu chứng chủ quan - Đau kích thích ăn ngọt, chua, lạnh - Thời gian đau ngắn khoảng vài giây, đau nhói khu trú - Bệnh nhân tiền sử đau trước 1.1.2 Triệu chứng khách quan - Lỗ sâu có nhiều ngà mềm, nạo hết ngà mềm thấy ánh hồng tủy lộ sừng tủy gây đau nhiều - Gõ lung lay không đau Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 132 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa 1.2 Viêm tủy cấp tính 1.2.1 Triệu chứng chủ quan - Cơn đau tự phát kéo dài, thường hay xảy vào ban đêm, kéo dài từ 30 phút đến 2-3 - Đau dội chỗ, có khuếch tán đau lan nửa mặt nửa đầu - Đau kích thích thay đổi nhiệt độ, thức ăn lọt vào lỗ sâu - Đau hay liên tục 1.2.2 Triệu chứng khách quan - Khám thấy sâu lộ tủy, hay nướu xung quanh viêm đỏ có túi nha chu - Gõ ngang đau nhiều 1.3 Viêm tủy mãn 1.3.1 Triệu chứng chủ quan Chỉ đau thoáng qua có kích thích 1.3.2 Triệu chứng khách quan - Có nấm đỏ mọc thân răng, dùng thám trâm chọc vào, bệnh nhân đau có máu chảy nhiều (Viêm tủy triển dưỡng) - Răng đổi màu II CẬN LÂM SÀNG - XQuang: phim quanh chóp + Có thể có không phát tổn thương quanh chóp trường hợp viêm tuỷ sâu + Dây chằng nha chu giãn rộng trường hợp viêm tuỷ ngược dòng viêm nha chu III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Viêm quanh chóp cấp: có cảm giác trồi cao, lung lay gõ dọc đau dội, tủy sống chết IV ĐIỀU TRỊ 4.1 Viêm tủy có khả hồi phục - Loại bỏ hết nguyên nhân gây đau - Trường hợp có lỗ sâu lớn hay miếng trám Amalgam sâu gây đau: + Nạo hết phần sâu lấy hết Amalgam trám + Che tủy với Ca(OH)2 trám tạm Zinc Oxide -Eugenol nhiều tuần làm giảm đau + Khi hết đau, trám vĩnh viễn Amalgam hay Composite 4.2 Viêm tủy cấp tính 4.2.1 Có thể gây tê trực tiếp để lấy tủy 4.2.2 Đặt AS để lấy tuỷ - Lần 1: Đặt As để diệt tủy - Lần 2: Sau 48 – 72 + Lấy tủy (chụp phim quanh chóp đo chiều dài ống tủy) Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 133 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa + Dũa ống tủy + bơm rửa ống tủy + Băng thuốc quay Ca(OH)2 - Lần 3: Trám bít ống tủy (bằng Eu hay Gutta) Chụp phim quanh chóp kiểm tra - Lần 4: Trám kết thúc Amalgam hay Composite Tùy trường hợp sử dụng thêm: kháng sinh, kháng viêm giảm đau V TIÊN LƯỢNG - Tốt - Theo dõi: viêm quanh chóp cấp, viêm mô tế bào PHẦN 4: HOẠI TỬ TUỶ I LÂM SÀNG - Nguyên nhân: Tủy hoại tử bán phần hay toàn phần + Do viêm tủy mà không điều trị + Do chấn thương mạnh - Triệu chứng: + Răng đổi màu sậm + Khoan mở tủy có mùi hôi + Gõ không đau + Hoại tử tủy không điều trị, vi khuẩn lan tràn qua lỗ chóp chân gây viêm làm dày dây chằng nha chu, gõ đau II CẬN LÂM SÀNG - XQuang phim quanh chóp răng, cần thiết để xác định: + Hoại tử tủy đơn thuần: không phát tổn thương quanh chóp + Hoại tử tủy kèm tổn thương quanh chóp răng, u hạt, nang quanh chóp răng: có vùng thấu quang quanh chóp III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Với sâu ngà: khoan có cảm giác ê buốt - Với viêm quanh chóp mãn: + Khoan bệnh nhân không ê buốt + Trên phim có vùng thấu quang chóp chân IV ĐIỀU TRỊ 4.1 Hoại tử tủy toàn phần - Lần 1: Tháo trống nguyên nhân - Lần 2: Khi hết đau (sau 48 – 72 giờ): Bơm rửa + dũa ống tủy (Chụp phim đo chiều dài ống tủy) + quay Ca(OH)2 - Lần 3: Sau 48 – 72 giờ: Trám bít ống tủy Eu hay Gutta (Chụp phim kiểm tra) - Lần 4: Trám kết thúc Amalgam hay Composite Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 134 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa 4.2 Hoại tử tủy bán phần - Lần 1: Đặt As phần tủy chưa bị hoại tử - Lần 2: Sau 48 – 72 + Lấy tủy (chụp phim đo chiều dài ống tủy) + Dũa ống tủy + bơm rửa ống tủy + Quay Ca(OH)2 - Lần 3: Trám bít ống tủy (bằng Eu hay Gutta) Chụp phim kiểm tra - Lần 4: Trám kết thúc Amalgam hay Composite Nếu thất bại: Răng bị đau nhức lung lay, nhổ + nạo u hạt (nếu có) V TIÊN LƯỢNG - Tốt - Theo dõi: viêm mô tế bào VIÊM MÔ TẾ BÀO DO RĂNG I ĐẠI CƯƠNG Viêm mô tế bào tình trạng viêm lan tỏa xảy mô mềm trình nhiễm khuẩn Viêm mô tế bào vùng cổ mặt thường lan truyền nhiễm khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát Nhiễm khuẩn xuất phát từ áp xe khu trú mô quanh răng, tiến triển qua xương phần mô mềm, gây nhiễm khuẩn khoang tế bào lân cận lan tràn sang khoang khác vùng mặt, cổ gây tình trạng viêm mô tế bào II NGUYÊN NHÂN - Biến chứng sâu răng, viêm tủy, viêm tổ chức quanh chóp - U hạt nang hình thành quanh chóp bị viêm, lan rộng đến tổ chức tế bào phần mềm - Sang chấn (gây rạn nứt, đụng giập, sai khớp, gãy) làm tủy bị chết, sau bị nhiễm khuẩn - Tai nạn mọc sữa, vĩnh viễn, khôn (mọc lệnh, mọc ngầm) III LÂM SÀNG 3.1 Thể cấp tính: Triệu chứng lâm sàng 3.1.1 Tại chỗ - Đau nguyên nhân lan xung quanh, đau mạch đập + Có sâu lớn chết tủy + Răng bị đổi màu, lung lay + Gõ dọc, ngang đau + Răng khôn mọc, mọc lệch, bị lợi trùm - Lợi vùng đau: sưng đỏ, phù nề Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 135 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa - Tổ chức xung quanh: + Sưng nề, giới hạn không rõ + Da căng đỏ, mật độ cứng chắc, nhiệt độ tăng + Hạn chế cử động + Có thể có mủ chảy ấn vào - Có thể gây biến dạng khuôn mặt, co khít hàm tạm thời - Nếu sàn miệng làm cho lưỡi khó cử động 3.1.2 Toàn thân - Sốt nhẹ khoảng 38 – 39 ºC Mạch nhanh, người mệt mỏi - Có thể có hạch hàm bên sưng 3.2 Thể mạn tính - Đây ổ mủ nhỏ, cục tròn da + Mật độ chắc, da bề mặt nhăn + Màu sắc bình thường thâm tím + Sờ không đau, dính vào da - Có lỗ dò da - Niêm mạc hay ngách lợi nguyên nhân thường xuyên chảy nước vàng mủ trắng không hôi IV CẬN LÂM SÀNG - XQuang phim quanh chóp - XQuang phim hàm chếch: thấy khôn ngầm, lệch + Hình ảnh thấu quang quanh chóp nguyên nhân + Có u hạt hay nang + Tiêu xương ổ hay nhiều V ĐIỀU TRỊ - Trong trường hợp sốt cao bệnh nhân đau không uống nước, đưa đến tình trạng nước, cần phải bù nước, Vitamin, đường, theo đường tĩnh mạch - Tùy nguyên nhân, thời gian mà có mục tiêu điều trị cụ thể cho giai đoạn khác 5.1 Bệnh nhân đến từ - ngày đầu - Điều trị kháng sinh mạnh, kháng viêm, giảm đau - Có thể khoan thủng buồng tủy để thoát mủ, làm giảm áp lực vùng viêm - Nâng cao thể trạng, vệ sinh miệng - Khi triệu chứng viêm giảm: tiến hành nhổ nguyên nhân điều trị giữ 5.2 Bệnh nhân đến muộn - Dùng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau - Rạch áp-xe mủ hay nhổ nguyên nhân Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 136 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa - Làm kháng sinh đồ giải nguyên nhân - Nâng cao thể trạng, vệ sinh chỗ 5.3 Khi có viêm lan tỏa - Dùng kháng sinh thật mạnh phối hợp - Rạch dẫn lưu thông thoáng, nhiều chỗ, rộng, liên tục - Làm kháng sinh đồ, giải nguyên nhân - Nâng cao thể trạng, truyền dịch VI TIÊN LƯỢNG - Tốt - Theo dõi nhiễm khuẩn máu B CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT GÃY HÀM GÒ MÁ CUNG TIẾP I ĐẠI CƯƠNG Gãy phức hợp hàm gò má – cung tiếp (HGM – CT) hay gọi kiểu gãy ba nơi, kiểu gãy thường gặp khối mặt Gọi kiểu gãy ba nơi kiểu gãy liên quan đến việc tách rời ba nơi nối xương gò má với phần lại khối mặt: Trán – gò má, Hàm – gò má, Thái dương – gò má Xương gò má góp phần tạo nên sàn thành ổ mắt nên gãy HGM - CT ảnh hưởng đến hoạt động chức mắt Gãy HGM - CT gây há miệng hạn chế, di lệch thứ phát cắn bám cung tiếp gò má khối gãy di lệch cản trở vận động hàm II LÂM SÀNG - Tụ máu mắt bên gãy - Gián đoạn vùng xương gãy, ấn theo đường gãy thấy đau chói - Có hay tiếng lạo xạo chỗ gãy - Mặt lép, cân đối - Phù nề, bầm tím vùng mi gò má - Có hay không há miệng hạn chế - Có hay không tượng dị cảm thần kinh - Có hay không gây song thị III CẬN LÂM SÀNG 3.1 XQuang Waters, Blondeau, Hirtz, CT-Scanner - Blondeau: + Mờ xoang chảy máu xoang Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 137 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa + Các đường gãy chạy theo đường ráp xương gò má, xương lân cận xương gò má - Hirtz: + Lún xương cung tiếp + Dấu hiệu gián đoạn xương, đường gãy cung tiếp - CT-Scanner (trường hợp gãy phức tạp di lệch nhiều): + Khối xương vỡ lún vào xoang hàm, liên tục, hình gãy di lệch 3.2 Xét nghiệm - Glucose, Urê, Creatinin, điện giải đồ - TS,TC, Công thức máu - Nước tiểu toàn phần - Định nhóm máu - Chức đông máu toàn 3.3 Cận lâm sàng khác - Đo loãng xương (tuỳ trường hợp) - Điện não (tùy trường hợp) - Điện tim - XQuangtim phổi IV ĐIỀU TRỊ Có nhiều phương pháp điều trị gãy hàm gò má cung tiếp, nắn chỉnh cố định, bộc lộ vùng xương gãy kết hợp xương, tùy vào thể gãy hay di lệch, tùy vào dấu hiệu hay hội chứng, tình trạng chức bệnh nhân, khả phẫu thuật viên Việc định điều trị thường không khẩn cấp, điều trị bệnh nhân ổn ngoại khoa khác Thời điểm can thiệp tốt vòng tuần đầu sau chấn thương, trừ trường hợp nề nhiều tầng mặt giữa, tình trạng sọ não chưa ổn định 4.1 Nguyên tắc điều trị - Kháng sinh, giảm đau - Bảo vệ nhãn cầu - Nắn chỉnh xương gãy - Cố định xương gãy - Tái tạo sàn ổ mắt cần thiết - Xác định cần thiết kết hợp xương hay không - Chọn lựa phương pháp dụng cụ phẫu thuật - Bảo vệ ổ gãy - Thăm khám mắt sau phẫu thuật - Chụp phim kiểm tra theo dõi hậu phẫu 4.2 Một số phương pháp nắn chỉnh kết hợp xương 4.2.1 Kỹ thuật nắn chỉnh - Nắn chỉnh theo Gilliess (Gilliess, Kilner&Stone- 1927) Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 138 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa - Nắn chỉnh miệng, hay xoang hàm qua đường rạch Caldwell-Luc - Nâng xương gò má móc xương - Nâng xương gò má vít xương 4.2.2 Kỹ thuật kết hợp xương - Các vật liệu kết hợp xương bao gồm thép khâu xương, nẹp-vis, đinh Krishchner - Các vị trí kết hợp xương bao gồm: bờ ngoài, bờ ổ mắt, trụ gò má xương ổ răng, qua đường rạch chỗ bờ ổ mắt, đường rạch ngách lợi miệng, đường rạch trán thái dương V BIẾN CHỨNG - Gò má phẳng cố định thiếu vững - Tê bì tạm thời hay vĩnh viễn phần ổ mắt - Mù mắt đường gãy chọc vào nhãn cầu hay kĩ thuật - Nhìn đôi - Sẹo xấu bờ ổ mắt - Mắt bị lõm - Cứng khớp - Phù nề mi mắt tắt nghẽn đường dẫn lưu bạch huyết VI TIÊN LƯỢNG - Tốt - Theo dõi: di chứng sau chấn thương sọ não kín GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN ĐẠI CƯƠNG Xương hàm (XHT) có liên quan mật thiết với hốc mắt, hốc mũi, xoang hàm sọ; bị chấn thương thường ảnh hưởng nặng nề đến quan giác quan, sọ não, kèm theo chấn thương xương tầng mặt khác xương mũi, xương lệ, xương gò má, xương xoăn dưới, xương mía XHT có cắm vào xương ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với hàm dưới, sở tự nhiên giúp nắn chỉnh cố định xương gãy Các đường gãy ngang XHT chia làm kiểu gãy: Lefort I, Lefort II, Lefort III Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 139 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa PHẦN 1: GÃY LEFORT I I LÂM SÀNG - Choáng nhẹ - Ăn nhai khó, vướng - Mặt biến dạng, môi sưng nề, bầm tím - Trong miệng: ngách lợi môi, lợi má bầm tím - Có thể có xuất huyết hình móng ngựa vòm miệng sau vài ngày - Ấn từ gai mũi trước đến xương hàm đau chói - Đau chói ấn sau lồi củ vào mấu chân bướm hàm: dấu hiệu GUÉRIN - Lắc theo chiều ngang chiều trước sau thấy cung di động toàn bộ: dấu hiệu hàm giả - Khớp cắn lệch II CẬN LÂM SÀNG 2.1 XQuang Mặt thẳng, mặt nghiêng, Blondeau, Hirtz, CT-Scanner hàm mặt - Đường gãy bắt đầu phần hốc mũi, sang hai bên, ngang chóp răng, cách đường nối hàm gò-má # 1,5cm Cắt ngang qua lồi củ xương hàm 1/3 xương chân bướm hàm Bên gãy 1/3 xương mía hay vách ngăn mũi 2.2 Xét nghiệm - Glucoze, Urê, Creatinin, điện giải đồ - TS,TC, Công thức máu, nhóm máu - Nước tiểu toàn phần 2.3.Cận lâm sàng khác - Điện tim ECG - XQuang tim phổi III ĐIỀU TRỊ - Nắn chỉnh - Cố định cung Tiguersted - Treo xương hàm vào gò má cung tiếp khâu KHX hàm nẹp vít - Thời gian cố định từ 15 – 30 ngày IV TIÊN LƯỢNG - Tốt - Theo dõi: chấn thương sọ não kín Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 140 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa PHẦN 2: GÃY LEFORT II I LÂM SÀNG - Bầm tím mắt (dấu hiệu đeo kính râm) - Biến dạng tầng mặt giữa: lép tầng mặt - Dấu hiệu hàm giả (+) - Có thể có tràn nước mắt nề hẹp ống lệ mũi - Bầm tím đau dọc theo đường gãy mũi bờ ổ mắt - Mặt tê bì dây thần kinh ổ mắt bị chèn ép - Có hay không kèm theo gãy cung tiếp - Khớp cắn lệch: cắn hở trước II CẬN LÂM SÀNG 2.1 XQuang Blondeau, Hirtz, mặt thẳng, mặt nghiêng, CT-Scanner hàm mặt Đường gãy qua xương mũi, qua thành trước xương hàm (dưới bờ ổ mắt) xương gò má qua lồi củ xương hàm 1/3 chân bướm, gồm hai nét vỡ liên tục - Nét vỡ ngang: qua xương mũi ngành lên xương hàm trên, cắt qua góc ổ mắt, chạy phía sau theo sàn ổ mắt đến tận thành sau xoang hàm - Nét vỡ dọc: chạy từ xuống dưới, từ qua mặt trước xoang hàm, tách rời lồi củ xương hàm, qua khỏi góc xoang hàm kết thúc lồi củ xương hàm 2.2 Xét nghiệm - Glucoze, Urê, Creatinin, điện giải đồ - TS,TC, Công thức máu, nhóm máu - Nước tiểu toàn phần 2.3 Cận lâm sàng khác - Điện tim ECG - XQuang tim phổi III ĐIỀU TRỊ 3.1 Không gãy cung tiếp - Nắn chỉnh - Cố định cung Tiguersted - Phẫu thuật treo xương hàm vào gò má cung tiếp thép hoặc/và khâu KHX hàm nẹp vít - Thời gian cố định từ 15 – 30 ngày 3.2 Gãy cung tiếp - Nắn chỉnh - Cố định cung Tiguersted Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 141 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa - Phẫu thuật treo xương hàm vào bờ ổ mắt thép hoặc/và khâu KHX hàm nẹp vít - Thời gian cố định từ 15 – 30 ngày Dùng thuốc: kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, sinh tố IV TIÊN LƯỢNG - Tốt - Theo dõi: chấn thương sọ não kín PHẦN 3: GÃY LEFORT III I LÂM SÀNG - Thường có choáng nặng - Phần mặt biến dạng, phù nề nhiều, bầm tím quanh hốc mắt, mi, màng tiếp hợp hai bên gọi dấu hiệu đeo kính râm “Ống nhòm.” - Đau dọc đường nối trán mũi, trán gò má, gò má cung tiếp - Có thể sờ thấy đầu xương di lệch - Tầng mặt bị đẩy tụt sau xuống - Khớp cắn sai, hở khớp cửa, bầm tím hàm ếch II CẬN LÂM SÀNG 2.1 XQuang Mặt thẳng, mặt nghiêng, Blondeau, Hirtz, CT-Scanner cho thấy đường gãy sau: 2.1.1 Đường thứ Đi qua xương mũi cao, sát đường nối trán mũi, chạy dọc vách ổ mắt qua mấu lên xương hàm qua xương lệ, xương giấy tới khe bướm cắt qua 1/3 xương chân bướm 2.1.2 Đường thứ hai Chạy tiếp từ góc khe bướm qua vách ổ mắt tới mấu mắt nơi tiếp nối xương trán gò má 2.1.3 Đường thứ ba Ở trong, qua 1/3 xương mía, sát sọ Có thể ảnh hưởng đến sàng, vách màng não cứng dịch não tủy qua chảy 2.2 Xét nghiệm - Glucoze, Urê, Creatinin, điện giải đồ - TS,TC, Công thức máu, nhóm máu - Nước tiểu toàn phần 2.3 Cận lâm sàng khác - Điện tim ECG - XQuang tim phổi Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 142 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa III ĐIỀU TRỊ - Nắn chỉnh - Cố định cung Tiguersted - Phẫu thuật treo xương hàm vào mấu ổ mắt hoặc/và khâu kết hợp xương hàm trên/bờ ổ mắt - Thời gian cố định 15 – 30 ngày Dùng thuốc: kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, sinh tố IV TIÊN LƯỢNG - Tốt - Theo dõi: chấn thương sọ não kín GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI I ĐẠI CƯƠNG Xương hàm (XHD) xương lẻ, đối xứng, tạo nên tầng mặt dưới, lên vùng cổ mặt, có nhiều điểm nhô (cằm, góc hàm) nên dễ gãy đặc biệt điểm yếu: cằm, góc hàm, lồi cầu XHD có hệ nhai bám tận, lực tác dụng đối kháng, nên sau gãy, XHD thường bị biến dạng thứ phát XHD xương dẹt, mỏng, đặc, xốp, nuôi dưỡng với động mạch dưới, nên gãy chảy máu chậm liền xương XHD xương di động, có cắm vào xương ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với hàm cố định, sở giúp nắn chỉnh cố định xương gãy II LÂM SÀNG 2.1 Gãy vùng cằm - Có thể di lệch xương theo chiều lên – xuống – trong, không di lệch (nếu đường gãy nhẹ) - Tụ máu, bầm tím vùng cằm, ấn đau chói vùng cằm - Lung lãy, gãy răng, khớp cắn sai - XQuang: Panorama, mặt thẳng, CT-Scanner 2.2 Gãy cành ngang - Đau, khó nuốt, khó phát âm - Mặt biến dạng, cằm lệch bên gãy - Dấu hiệu Vincent (+) - Khuyết bậc thang bờ xương hàm - Há miệng hạn chế - Khớp cắn sai - XQuang: Panorama, mặt thẳng, hàm chếch, CT-Scanner 2.3 Gãy góc hàm - Sưng nề, bầm tím góc hàm Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 143 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa - Ấn đau chói - Há miệng hạn chế - Khớp cắn bình thường (gãy không di lệch) chạm sớm bên gãy (gãy di lệch) - XQuang: Panorama, mặt thẳng, hàm chếch, CT-Scanner 2.4 Gãy cành cao - Đau, há khó, không nhai - Sưng nề, bầm tím - Đau dọc đường gãy, cằm lệch phía đường gãy - Khớp cắn - XQuang: Panorama, mặt thẳng, hàm chếch, CT-Scanner 2.5 Gãy lồi cầu - Đau, há miệng lệch bên gãy há khó - Sưng nề vùng trước nắp tai - Đau chói vùng trước nắp tai - Giảm/mất vận động lồi cầu - Khớp cắn sai - XQuang: Panorama, mặt thẳng, Schuller, CT-Scanner 2.6 Gãy đường cành ngang không đối xứng - Đau nhiều, không nhai được, khó nuốt - Dấu hiệu Vincent (+) - Miệng há trể, chảy nước bọt lẫn máu - Cằm tụt xuống thấp sau - Khuyết bậc thang ấn đau chói - Há miệng hạn chế, khớp cắn sai - XQuang: Panorama, mặt thẳng, hàm chếch bên, CT-Scanner III CẬN LÂM SÀNG - Glucoze, Urê, Creatinin, điện giải đồ - TS,TC, Công thức máu, Nhóm máu - Nước tiểu - Điện tim - XQuang tim phổi IV ĐIỀU TRỊ 4.1 Điều trị chỉnh hình - Nắn chỉnh xương gãy vị trí - Dùng cung nắn chỉnh Tiguer, nút Ivy, mini vít - Cố định thun - Tháo cố định sau tháng Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 144 Phác đồ Ngoại - Sản - Chuyên khoa 4.2 Điều trị phẫu thuật Nếu không nắn chỉnh phải dùng phương pháp phẫu thuật: - Kết hợp xương thép - Kết hợp xương nẹp vít 4.3 Điều trị thuốc Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, sinh tố 4.4 Hướng dẫn Vệ sinh miệng, chế độ ăn V TIÊN LƯỢNG Tốt Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 145