Quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) cộng đồng dựa GOLD Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) bệnh ngừa điều trị với số hậu ngồi phổi góp phần vào độ nặng bệnh nhân Tại phổi có đặc trưng tắc nghẽn luồng khí khơng thể hồi phục hồn tồn Sự tắc nghẽn luồng khí thường tiến triển có liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi hạt hay khí độc Mức độ nghiêm trọng COPD COPD ngun nhân gây tử vong thứ tư tồn cầu Xếp theo gánh nặng bệnh tật COPD xếp vào hàng thứ năm 1990 lên thứ năm 2020 COPD dẫn đầu tổn hại, tử vong tồn cầu gia tăng Các yếu tố gây bệnh COPD COPD tỉ lệ với mức độ hút thuốc Các chất đốt sinh khối, bụi hóa chất nơi làm việc Bệnh sinh COPD Viêm COPD phản ứng viên bị khuếch đại, chưa rõ chế, di truyền Tình trạng viêm chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào tế bào lympho CD8, bị khuếch đại stress Oxid hóa tăng proteinases phổi Kết bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở, gây bẫy khí, căng phồng phổi, vách phế nang bị tiêu hủy gây khí phế thủng Ngồi tăng chất trung gian gây viêm, TNFα, IL6, gốc oxy hóa tự do, Creactive protein, bệnh nhân COPD nhiều bệnh lý kèm: giảm cân, rối loạn chức xương, lỗng xương, gãy xương, suy tim mạn tính, nhồi máu tim, đau thắt ngực, thiếu máu, ung thư phổi, nhiễm trùng hơ hấp, tiểu đường, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ glaucoma Vì GOLD u cầu BS phải nhận biết bệnh lý kèm bệnh nhân COPD Chẩn đốn COPD Hơ hấp ký tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn COPD Phải làm với thuốc dãn phế quản Hình ảnh lõm vào đặc trưng COPD đường cong lưu lượng thể tích hơ hấp ký, kèm với hội chứng tắc nghẽn, khơng phục hồi hồn tồn với thuốc dãn phế quản giúp chẩn đốn COPD xác Khám lâm sàng giúp ích Hình ảnh học: muộn Phim phổi Chỉ giúp chẩn đốn COPD có túi khí rõ ràng Giúp chẩn đốn loại trừ bệnh khác - Xác định bệnh kèm (vd suy tim) - Dấu hiệu COPD : o Căng phình phổi: vòm hồnh dẹt, tăng khoảng khí sau xương ức o Phổi q sáng o Các mạch máu giảm nhanh CT: khơng thường dùng HRCT giúp cần chẩn đốn phân biệt CT cần định cắt phổi dựa phân phối khí phế thũng Chẩn đốn phân biệt Bảng Error! No text of specified style in document.-1 Chẩn đốn Gợi ý COPD Bắt đầu tuổi trung niên, triệu chứng tiến triển từ từ Hút thuốc lâu năm - Khó thở vận động Nghẽn tắc luồng khí khơng hồi phục hồn tồn Hen Bắt đầu sớm Triệu chứng thay đổi ngày Triệu chứng đêm sáng sớm Cơ địa dị ứng, viêm mũi, hay chàm Tiền sử gia đình bị hen suyễn Nghẽn tắc luồng khí có hồi phục Suy tim sung huyết Ran ẩm đáy phổi, giãn tim, phù phổi X-quang Giãn phế quản Đàm đặc, nhiều, thường kèm nhiễm trùng Lao Mọi lứa tuổi - X-quang cho thấy có thâm nhiễm Hội chứng hạn chế, khơng h/c nghẽn tắc X-quang/CT thấy giãn PQ, dày vách PQ Xét nghiệm vi sinh xác nhận lao Khu vực có lưu hành độ lao cao Viêm tiểu phế quản bít tắc Bắt đầu trẻ, khơng hút thuốc Có thể có bệnh sử viêm khớp mãn, phơi nhiễm với … Hình CT thở thấy vùng mật độ thấp Viêm tiểu phế quản lan tỏa Hầu hết bn nam, khơng hút thuốc, bị viêm xoang X-quang phổi HRCT cho thấy khuếch tán nốt mờ nhỏ thùy tình trạng căng phình phổi Các biểu khơng phải ln có trường hợp Hình Error! No text of specified style in document.-1 Mục tiêu điều trị COPD - Giảm nhẹ triệu chứng - Ngăn ngừa tiến triển bệnh - Tăng khả vận động - Tăng sức khỏe - Ngăn ngừa điều trị biến chứng - Ngăn ngừa điều trị đợt kịch phát - Giảm tử vong Với tác dụng phụ thuốc thấp Phân giai đoạn nặng COPD Bảng Error! No text of specified style in document.-2 Phân giai đoạn nặng COPD theo Hơ hấp ký Giai đoạn Đặc điểm (FEV1/FVC < 70%) I Nhẹ FEV1 > 80% giá trị dự đốn II Trung bình 50% 55% Mục đích cần đạt PaO2 tối thiểu 60mmHg SaO2 = 90% Điều trị hỗ trợ  Tiêm ngừa cúm,viêm phổi Tiêm ngừa cúm hàng năm Tiêm ngừa viêm phổi năm  Vật lý trị liệu: Hợp tác với Khoa Vật Lý Trị Liệu BVĐHYD Đánh giá khả dung nạp gắng sức – test phút  Dinh dưỡng: Hướng dẫn cho bệnh nhân phần ăn Gửi Trung Tâm Dinh Dưỡng TPHCM  Oxy liệu pháp nhà: Chỉ định cho bệnh nhân thở oxy nhà  Cai thuốc Theo dõi điều trị Nên hẹn tái khám lần đầu sau tuần, kiểm tra cách dùng thuốc Đánh giá mức khó thở theo MRC Tái khám tháng năm lần Lâp sổ liệu cho bệnh nhân bệnh nhân ổn định : Hơ hấp ký, điệm tim, Xquang phổi, khí máu động mạch, Hct, SpO2 dấu hiệu sinh tồn Ln dặn dò người bệnh xử trí đợt cấp Cách nhận biết vào đợt cấp Các xử trí nhà dành cho đợt cấp Nhận biết triệu chứng nặng để gọi cấp cứu Số điện thoại, địa liên lạc trường hợp cấp cứu Cho bệnh nhân « Bạn làm với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính » Tổ chức đơn vị quản lý COPD cộng đồng, nên lồng ghép với việc quản lý hen Kết luận Áp dụng GOLD vào quản lý COPD cộng đồng khả thi Việt Nam, cần nhân rộng đưa xuống tuyến sở Hơ hấp ký thiết yếu Nếu quản lý giai đoạn ổn định chi phí cho đợt cấp giảm nhiều Việc chi trả BHYT làm tăng tn thủ bệnh nhân Điều trị đợt cấp COPD Định nghĩa Đợt cấp COPD tình xảy diễn tiến tự nhiên bệnh, đặc trưng bở thay đổi triệu chứng bệnh nhân khó thở, ho kèm khạc đàm hay khơng khác với diễn tiến thường ngày, khởi phát cấp tính phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày bệnh nhân COPD Tiêu chuẩn chẩn đóan đợt cấp COPD  Tiêu chuẩn (so với lúc ban đầu) o Ho đàm tăng o Tăng đàm mủ o Khó thở tăng  Tiêu chuẩn phụ o Thở khò khè o Đau họng o Ho triệu chứng cảm lạnh thơng thường nghẹt chảy nước mũi Hình Error! No text of specified style in document.-2 Phân loại mức độ đợt kịch phát COPD Bảng Error! No text of specified style in document.-4 Phân loại đợt kòch phát COPD Nhóm Triệu chứng quan trọng* Tuổi Chức phổi ban đầu Nhẹ Vừa phải Trầm trọng Loại Bất kỳ Loại Bất kỳ Cả Thường > 65 Bình thường Giảm nhẹ - trung bình FEV1 > 50% dự đốn FEV1 < 50% dự đốn < lần / năm > 4lần / năm Khơng Rõ ràng Cơn kịch phát Bệnh mắc Tác nhân gây bệnh đường hơ hấp Khơng Vi rút (tự giới hạn, lành tính)      H influenzae M catarrhalis S pneumoniae Hemophilus spp Nhiễm vi rút trước nhiễm vi khuẩn Loại        H influenzae M catarrhalis S pneumoniae H parainfluenzae Gram âm P aeruginosa thường gặp VK tiết blactamase * lượng đàm tăng, mủ tăng , Khó thở tăng, 10 Viêm đợt cấp COPD Vi khuẩn Virus chất nhiễm khơng nhiễm trùng Đại thực bào TB biểu mơ TNF- IL-8 IL-6 BC đa nhân Trung tín Oxidants Peter J Barnes, GOLD 2008 Hình Error! No text of specified style in document.-3 Viêm đợt cấp COPD FEV1 suy giảm theo tần suất đợt kịch phát COPD FEV1 (% dự đóan tuổi 25 ) 100 Khơng đợt cấp 75 Đợt cấp 50 Mất sức lao động 25 Đợt cấp thường Chết 25 50 Tuổi 75 Fletcher C and Peto R Brit Med J 1977;25:1645-8 Hình Error! No text of specified style in document.-4 Sự thay đổi chức hơ hấp đợt cấp COPD 11 Dưới ảnh hưởng đợt cấp tình trạng viêm phá hũy phổi xảy nhiều nhanh dẫn đến suy giảm chức phổi nhanh bình thường khơng thể phục hồi hồn tồn sau đợt cấp  tàn phế nhanh BN cáng nhiều đợt cấp năm nhanh chóng suy giảm chức phổi, tàn phế tử vong sớm người hay khơng có đợt cấp Điều trị đợt cấp COPD a Thuốc dãn phế quản Trong đợt cấp tình trạng viêm, co thắt phế quản nặng  tình trạng ứ khí tăng phải tăng liều + số lần dùng thuốc dãn phế quản nhằm đạt hiệu giãn phế quản tối ưu Cần lưu ý tác dụng phụ hay gặp sử dụng liều cao hay nhiều lọa i giãn phế quản run tay, hạ ka li máu, rối loạn nhòp tim, nôn buốn nôn, chí hôn mê Thuốc ưu tiên chọn: Đồng vận beta tác dụng Terbutaline nhanh Salbutamol , * Giãn đường dẫn khí ngoại biên * Khởi phát tác dụng nhanh, sử dụng tốt trường hợp khẩn cấp * Đạt nồng độ đỉnh sau 10-30 phút * Tác dụng trì * Tác dụng phụ: tim đập nhanh, loạn nhòp thất Liều : Salbutamol 2-4 nhát 20 phút phun khí dung 20 phút hay liên tục Terbutaline : 0,25-0,5 mg TDD bệnh nhân khó thở hay vào cấp cứu mà chưa có chuẩn bò thuốc phun khí dung Không nên dùng ống / ngày Epinephrine: tác dụng giãn phế quản nhanh có nhiều tác dụng phụ tác dụng không chọn lọc thụ thể alpha beta nên chọn đợt cấp COPD Nếu bệnh nhân chưa cải thiện : phối hợp thêm kháng cholinergic : Berodual ( fenoterol + ipratropium ) Tác dụng chậm kéo dài Ít tác dụng phụ 12 Giãn đường dẫn khí lớn trung tâm Liều : PKD 2-4 ml x lần /ngày nhằm trì tác dụng dãn phế quản b Corticoids: Có tác dụng kháng viêm ( đợt cấp COPD thường có gia tăng tình trạng viêm phế quản ) Methylprednisone TM 40- 60 mg 24 x ngày hay b/n đáp ứng  chuyển sang uống giảm liều dần thới gian tuần Chỉ đònh : * BN sử dụng corticoid điều trò COPD ổn đònh * Đợt kòch phát COPD nặng c Methylxanthines Cải thiện chức hô hấp Giãn phế quản Tác dụng kháng viêm - Cẩn thận liều lượng để tránh ngộ độc theophyllin Chỉ đònh : Kích thích beta không đủ tác dụng BN dùng theophylline điều trò trì BN sử dụng giãn PQ đường phun khí dung ( rối loạn tri giác , PKD làm BN khó thở ) Co thắt phế quản nặng khó có hiệu với thuốc kích thích beta Chống đònh : Không dung nạp hay phản ứng dò ứng chế phẩm xanthines, gồm muối của theophilline Rối loạn nhòp nhanh, co giật : Theophilline làm bệnh nặng Nếu thật cần thiết phải dùng, cần theo dõi nồng độ theophilline duuy trì liều thấp tiếp tục chứng minh có hiệu Tương tác thuốc : Các thuốc tăng tác dụng độc theophilline: 13 Cimetidine: c chế men ty thể ( men chuyển hóa theophilline) Theophilline tăng 20- 40%, bắt đầu tương tác từ 24-72 Nếu cần sử dụng ức chế H2, nên cho loại không tương tác với theophilline( ranitidine, famotidine) Ciprofloxacine, Erythromycine: Tác dụng tương tác cimetidine Nồng độ theophilline tăng 100% với Cipro 20 –40% với Erythromycine sau 3-5% sử dụng đồng thời Độc tính tăng nồng độ theophilline đe dọa mạng sống Nên sử dụng kháng sinh khác, cần dùng phối hợp lâu ngày nên đo nồng độ theophilline vào ngày thứ 3, sau lần /tuần Bệnh nhân bắt đầu điều trò với cipro bắt đầu giảm theophilline 30 –50% Thuốc làm giảm tác dụng Theophilline: Phenytoine: Chuyển hoá phenytoine hay Theophilline tăng làm giảm nồng độ huyết thuốc Cần theo dõi nồng độ huyết hai (ít tuần) Rifampicine: Tăng chuyển hóa theophilline, bắt đầu 48 – 72 Theo dõi nồng độ theophilline ngày thứ sau lần / tuần Thuốc gia tăng độc tính hay bò giảm tác dụng theophilline: Không có Liều lượng : + Liều công : 5mg/kg 20-30phút pha 50 –100ml NaCl 0,9% Nếu bệnh nhân dùng theophilline, giảm nửa liều Mỗi 1mg/kg theophilline làm tăng nồng độ theophiline máu lên 2mg/l + Liều trì : 14 0,4 mg/kg/giờ cho người không hút thuốc khỏe mạn h 0,7 mg/kg/giờ cho người hút thuốc 0,2 mg/kg/giờ cho bệnh nhân suy tim xung huyết và/ bệnh gan Chuyển sang điều trò ùng : Thực hiên bệnh nhân Cho tổng liều tiêm ngày chia làm hai, uống 12 loại tác dụng kéo dài Ngưng truyền bắt đầu cho uống lúc Theo dõi hiệu độc tính d Kháng sinh: Kháng sinh có lợi b/n có / triệu chứng : tăng khó thở, tăng số lượng đàm, đàm đục Đa số đợt cấp nhiễm trùng nên sử dụng kháng sinh cần thiết phải đònh: Nên cho KS đợt cấp nhiễm trùng Thời gian điều trị : 5-7 ngày Chọn KS dựa vào : - Phổ VK chỗ tình trạng kháng thuốc 15 • Xếp loại nguy điều trị kháng sinh Nghi ngờ đợt cấp COPD Tuổi < 65 FEVI bình thường Khó thở ? chiệu trứng < AE-COPD / 12 tháng Lượng đờm ? Khơng Tìm thêm Đờm mủ ? Khơng có bệnh mắc phải chiệu trứng Khơng Có Theo dõi Tuổi ≥ 65 FEVI < 50% ≥ AE-COPD/ 12 tháng Khơng có bệnh mắc phải Có Macrolide Amoxicillin/ clavulanate (liều cao) Cephalosporin phổ rộng Fluoroquinolone hơ hấp Doxycycline Hình Error! No text of specified style in document.-5 Nghiên cứu sử dụng kháng sinh đợt cấp COPD BN COPD nặng có đợt cấp dùng KS có kết rõ rệt Cải thiện peak flow nhanh Ít nhập viện Rút ngắn thời gian bệnh Khỏang cách đợt cấp dài Khơng phải KS Amoxycillin hiệu fluoroquinolones (thất bại 54% vs 13%) Beta lactam/ức chế beta lactamase (Amox/clav, ampi/sulb ), quinolones > cefuroxime, cefaclor > amoxycillin, tetracycline BN mắc vi khuẩn kháng thuốc kể Pseudomonas aeruginosa đối tượng COPD giai đọan cuối, nằm viện nhiều lần, điều trò kháng sinh thường xuyên Những bệnh nhân nầy cần điều trò kháng sinh phỗ rộng 16 e Magnesium: Tác dụng đối nghòch với tác dụng co thắt phế quản calcium Cải thiện chức hô hấp Tác dụng phụ: nóng bừng mặt, hạ huyết áp thoáng qua Cẩn thận b/n suy thận, rối loạn nhòp tim Sử dụng thuốc khác không đủ giãn phế quản f Oxygen: - Tình trạng thiếu oxy b/n kết cân V/Q đe dọa tính mạng ( loạn nhòp )  phải cung cấp oxy cho b/n nghi ngờ giảm oxy mô phải kiểm soát kỹ để tránh tình trạng tăng CO -Sẽ có nguy ứ CO toan huyết cho O đủ để đạt SaO tối đa từ 90% - 92% Liều FiO2 cần tăng = 60 – PaO2đo : - Phải làm khí máu động mạch tất b/n có Sp O < 90% phải làm lại 30 phút sau cho O g Thở máy không xâm lấn ( NIV) Chỉ đònh: bn có tiêu chuẩn sau : + pH < 7,35,và PaCO2 > 45 mmHg + Nhòp thở tăng > 30 lần/phút + Khó thở trung bình –nặng có sử dụng hô hấp phụ Có thể sử dụng sớm, ngắt quãng không ảnh hưởng đến việc ăn uống, giao tiếp, vật lý trò liệu khạc đàm b/n Thường dùng BiPAP ( Thông khí mức áp lực dương không xâm lấn) Thành công 80%, tránh phải đặt nội KQ Rút ngắn thời gian điều trò, trán h khó khăn cai máy Nhưng cần ekip BS điều dưỡng thành thạo chăm sóc bệnh nhân 17 h Thông khí xâm lấn: - Chỉ đònh chính: Toan hô hấp + thiếu oxy trầm trọng không đáp ứng với NIV Bn rối loạn tri giác - Mục đích: hỗ trợ hô hấp thời gian chờ đợi thuốc điều trò có tác dụng i Điều trò khác : - Cân nước-điện giải - Bổ sung dinh dưỡng - Vật lý trò liệu hô hấp Phòng ngừa đợt cấp COPD - Corticosteroids dạng hít - Phối hợp Đồng vận beta tác dụng kéo dài + kháng cholinergic dạng hít - Chích ngừa Vaccin cúm - Tăng cường luyện tập thể dục, dưỡng sinh, vật lý trò liệu để trì sức khỏe - n uống hợp lý tránh táo bón, nhiều dinh dưỡng, vitamin 18 [...]... COPD a Thuốc dãn phế quản Trong đợt cấp tình trạng viêm, co thắt phế quản nặng hơn  tình trạng ứ khí tăng phải tăng liều + số lần dùng thuốc dãn phế quản nhằm đạt hiệu quả giãn phế quản tối ưu Cần lưu ý những tác dụng phụ hay gặp khi sử dụng liều cao hay nhiều lọa i giãn phế quản như run tay, hạ ka li máu, rối loạn nhòp tim, nôn và buốn nôn, thậm chí hôn mê Thuốc được ưu tiên chọn: Đồng vận beta 2 tác... style in document.-4 Sự thay đổi chức năng hơ hấp trong đợt cấp COPD 11 Dưới ảnh hưởng của đợt cấp tình trạng viêm và phá hũy trong phổi xảy ra nhiều hơn và nhanh hơn dẫn đến suy giảm chức năng phổi nhanh hơn bình thường và khơng thể phục hồi hồn tồn sau đợt cấp  tàn phế nhanh hơn BN cáng nhiều đợt cấp trong năm càng nhanh chóng suy giảm chức năng phổi, tàn phế và tử vong sớm hơn người ít hay khơng... PKD 2-4 ml x 4 lần /ngày nhằm duy trì tác dụng dãn phế quản b Corticoids: Có tác dụng kháng viêm ( trong đợt cấp COPD thường có gia tăng tình trạng viêm cây phế quản ) Methylprednisone TM 40- 60 mg mỗi 6 giờ trong 24 giờ x 3 ngày hay khi b/n đáp ứng  chuyển sang uống và giảm liều dần trong thới gian 2 tuần Chỉ đònh : * BN đã sử dụng corticoid trong điều trò COPD ổn đònh * Đợt kòch phát COPD nặng c... dẫn khí ngoại biên * Khởi phát tác dụng nhanh, sử dụng tốt nhất trong trường hợp khẩn cấp * Đạt nồng độ đỉnh sau 10-30 phút * Tác dụng duy trì trong 4 giờ * Tác dụng phụ: tim đập nhanh, loạn nhòp trên thất Liều : Salbutamol 2-4 nhát mỗi 20 phút hoặc phun khí dung mỗi 20 phút hay liên tục trong một giờ Terbutaline : 0,25-0,5 mg TDD khi bệnh nhân khó thở năng hay mới vào cấp cứu mà chưa có chuẩn bò thuốc... tăng độc tính hay bò giảm tác dụng bởi theophilline: Không có Liều lượng : + Liều tấn công : 5mg/kg trong 20-30phút pha trong 50 –100ml NaCl 0,9% Nếu bệnh nhân đang dùng theophilline, giảm nửa liều Mỗi 1mg/kg theophilline làm tăng nồng độ theophiline máu lên 2mg/l + Liều duy trì : 14 0,4 mg/kg/giờ cho người không hút thuốc lá khỏe mạn h 0,7 mg/kg/giờ cho người hút thuốc 0,2 mg/kg/giờ cho bệnh nhân... hút thuốc 0,2 mg/kg/giờ cho bệnh nhân suy tim xung huyết và/ hoặc bệnh gan Chuyển sang điều trò ùng : Thực hiên ngay khi bệnh nhân có thể Cho tổng liều tiêm trong ngày và chia làm hai, uống mỗi 12 giờ loại tác dụng kéo dài Ngưng truyền và bắt đầu cho uống cùng lúc Theo dõi hiệu quả và độc tính d Kháng sinh: Kháng sinh chỉ có lợi trên những b/n có ít nhất 2 / 3 triệu chứng : tăng khó thở, tăng số... thành thạo trong chăm sóc bệnh nhân 17 h Thông khí xâm lấn: - Chỉ đònh chính: Toan hô hấp + thiếu oxy trầm trọng không đáp ứng với NIV Bn rối loạn tri giác - Mục đích: hỗ trợ hô hấp trong thời gian chờ đợi các thuốc điều trò có tác dụng i Điều trò khác : - Cân bằng nước-điện giải - Bổ sung dinh dưỡng - Vật lý trò liệu hô hấp 7 Phòng ngừa đợt cấp COPD - Corticosteroids dạng hít - Phối hợp Đồng vận beta... kháng thuốc kể cả Pseudomonas aeruginosa trên những đối tượng COPD giai đọan cuối, nằm viện nhiều lần, điều trò kháng sinh thường xuyên Những bệnh nhân nầy cần điều trò kháng sinh phỗ rộng hơn 16 e Magnesium: Tác dụng đối nghòch với tác dụng co thắt phế quản của calcium Cải thiện chức năng hô hấp Tác dụng phụ: nóng bừng mặt, hạ huyết áp thoáng qua Cẩn thận trên b/n suy thận, rối loạn nhòp tim Sử dụng... năng hay mới vào cấp cứu mà chưa có chuẩn bò thuốc phun khí dung Không nên dùng quá 3 ống / ngày Epinephrine: tác dụng giãn phế quản nhanh nhưng có nhiều tác dụng phụ vì tác dụng không chọn lọc trên thụ thể alpha và beta nên rất hiếm khi được chọn hiện nay trong đợt cấp COPD Nếu bệnh nhân chưa cải thiện : phối hợp thêm một kháng cholinergic : Berodual ( fenoterol + ipratropium ) Tác dụng chậm hơn nhưng... thiết nhưng phải đúng chỉ đònh: Nên cho KS trong đợt cấp do nhiễm trùng Thời gian điều trị : 5-7 ngày Chọn KS dựa vào : - Phổ VK tại chỗ và tình trạng kháng thuốc 15 • Xếp loại nguy cơ và điều trị kháng sinh Nghi ngờ đợt cấp COPD Tuổi < 65 và FEVI bình thường và Khó thở ? 1 chiệu trứng < 4 AE-COPD / 12 tháng và Lượng đờm ? Khơng Tìm thêm Đờm mủ ? Khơng có bệnh cùng mắc phải 2 hoặc 3 chiệu trứng Khơng