BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHÙNG TẤN CƯỜNG ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN DO SỎI MẬT Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cương Mã số: 3.01.21 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TS NGUYỄN ĐÌNH HỐI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2007 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Nghiên cứu sinh PHÙNG TẤN CƯỜNG MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình MỞ ĐẦU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu gan đường mật 1.1.1 Lòch sử 1.1.2 Giải phẫu gan đường mật gan 1.2 Cơ chế bệnh sinh nguyên nhân hình thành sỏi HĐMTG 13 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh nguyên sỏi gan 13 1.2.2 Cơ chế hình thành HĐMTG 15 1.2.3 Một số vấn đề liên quan với sỏi gan y văn nước 15 1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học đường mật 23 1.3.1 Chụp X quang đường mật 23 1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 27 1.3.3 Siêu âm chẩn đoán bệnh sỏi mật 28 1.3.4 Chụp cộng hưởng từ 29 1.4 Nội soi đường mật 33 1.4.1 Tác dụng nội soi đường mật 33 1.4.2 Các ngả vào nội soi đường mật 34 Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Nghiên cứu hình ảnh sỏi HĐMTG chụp CHTĐM 35 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu phương tiện nghiên cứu 35 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 36 2.2 Nghiên cứu đánh giá vai trò chụp CHTĐM chẩn đoán điều trò HĐMTG sỏi mật 41 2.2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 41 2.2.2 Tiến trình nghiên cứu 42 2.3 Phương pháp xử lý kết 44 2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết 44 2.3.2 Xử lý kết 45 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Nhận xét đặc điểm đường mật gan sỏi mật chụp CHTĐM 46 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 46 3.1.2 Hình ảnh siêu âm trước mổ 48 3.1.3 Đặc điểm đường mật phim CHTĐM 49 3.1.4 Đặc điểm sỏi mật phim CHTĐM 52 3.2 Đánh giá vai trò chụp CHTĐM chẩn đoán điều trò HĐMTG sỏi mật 57 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 57 3.2.2 Hình ảnh siêu âm trước mổ 60 3.2.3 Đặc điểm đường mật sỏi mật chụp CHTĐM 61 3.2.4 Đặc điểm HĐMTG sỏi mật phương pháp kiểm chứng 64 3.2.5 Giá trò chụp CHTĐM so với kết phương pháp kiểm chứng 65 3.2.6 Kết điều trò 67 Chương 4: BÀN LUẬN 74 4.1 Đánh giá vai trò chẩn đoán hình ảnh HĐMTG sỏi gan chụp CHTĐM 75 4.2 Vai trò chụp CHTĐM chẩn đoán hỗ trợ điều trò phẫu thuật sỏi HĐMTG 82 4.3 So sánh giá trò chẩn đoán chụp CHTĐM với phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác 87 4.4 Vai trò chụp CHTĐM hỗ trợ điều trò phẫu thuật HĐMTG kết hợp với sỏi gan 93 4.5 Những điều cần lưu ý khảo sát hình ảnh sỏi HĐMTG chụp CHTĐM 98 4.6 Vai trò CHTĐM chẩn đoán bệnh lý gan mật tụy qua y văn giới 100 KẾT LUẬN 101 NHỮNG TỒN TẠI VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 103 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: Phiếu thu thập số liệu Danh sách bệnh nhân thực luận án Những hình ảnh minh họa kết chụp cộng hưởng từ đường mật DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVCR : Bệnh viện Chợ Rẫy CHT : Cộng hưởng từ Chụp CHTĐM : Chụp cộng hưởng từ đường mật Chụp CLVT : Chụp cắt lớp vi tính ĐM : Đường mật ĐMTG : Đường mật gan ĐMNG : Đường mật gan HPT : Hạ phân thùy MTND : Mật tụy ngược dòng NCS : Nghiên cứu sinh NSĐM : Nội soi đường mật NTĐM : Nhiễm trùng đường mật OG : Ống gan OGP : Ống gan Phải OGT : Ống gan Trái OMC : Ống mật chủ OMC-TT : Ống mật chủ – tá tràng OMC-HT : Ống mật chủ – hỗng tràng PT : Phân thùy PP : Phương pháp SA : Siêu âm SL : Số lượng STG : Sỏi gan TM : Túi mật TSĐTL : Tán sỏi điện thủy lực XGQD : Xuyên gan qua da BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Artifact : Xảo ảnh Echo-Planar Imaging (EPI) Fat suppresion : Kỹ thuật tạo ảnh nhanh : Chuỗi xung khử mỡ chống xảo ảnh Functional Magnetic Resonance - : Cộng hưởng từ chức Imaging Half Fourier Acquisition Single – : Xung đơn phát Shot Turbo Spin Echo (HASTE) Hyperintensity Hypointensity : Tín hiệu cao : Tín hiệu thấp Longitudinal Magnetization Vector : Vector từ hoá theo chiều dọc Magnetic Resonance - : Chụp cộng hưởng từ mật tụy Cholangiopancreatography (MRCP) Magnetic Resonance Imaging (MRI) : Chụp cộng hưởng từ Matrix : Ma trận Maximum Intensity Projection - : Hướng cường độ tối đa chiều Dimensions (MIP-3D) Precession : Chuyển động đảo Proton density : Đậm độ proton Pulse sequence : Chuỗi xung Radio frequency (RF) Resonance : Tần số sóng vô tuyến : Hiện tượng cộng hưởng Single shot fast spin echo (SSFSE) : Xung đơn phát nhanh Single shot rapid acquisition with – : Phiên thương mại chuỗi xung relaxation enhancement (SS-RARE) HASTE chuỗi xung tối ưu MRCP Spin : Chuyển động quay Time Weighted (T1W) Time Weighted (T2W) : Thời gian thư duỗi dọc : Thời gian thư duỗi ngang The biliary tree : Cây đường mật Time echo effective (TE eff) : Thời gian thu nhận tín hiệu phản hồi hiệu Tranverse magnetization vector : Vector từ hoá theo chiều ngang DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân loại theo vò trí sỏi gan 18 3.2 Thời gian mắc bệnh 46 3.3 Tiền sử liên quan đến bệnh sỏi mật 47 3.4 Tiền sử mổ sỏi mật 47 3.5 Triệu chứng lâm sàng 48 3.6 Kết xét nghiệm cận lâm sàng 48 3.7 Hình ảnh đường mật siêu âm 48 3.8 Vò trí sỏi siêu âm trước mổ 49 3.9 Vò trí HĐMTG theo phân thùy phim chụp CHTĐM 50 3.10 Đặc điểm giãn đường mật liên quan với vò trí hẹp đường mật 50 phim CHTĐM 3.11 Đặc điểm thành đường mật phim CHTĐM 51 3.12 Phân bố bệnh nhân theo vò trí sỏi mật phim CHTĐM 53 3.13 Phân bố bệnh nhân theo số lượng sỏi mật phim CHTĐM 54 3.14 Đặc điểm kích thước sỏi mật phim CHTĐM 55 3.15 Chẩn đoán lúc vào viện 57 3.16 Thời gian mắc bệnh 58 3.17 Tiền sử liên quan đến bệnh sỏi mật 58 3.18 Tiền sử mổ sỏi mật 58 3.19 Khám lâm sàng nhập viện 59 3.20 Kết xét nghiệm cận lâm sàng nhập viện 59 3.21 Hình ảnh đường mật siêu âm trước mổ 60 3.22 Vò trí sỏi siêu âm trước mổ 60 3.23 Vò trí HĐMTG theo phân thùy phim chụp CHTĐM 61 3.24 Hình ảnh đường mật bò chít hẹp STG chụp CHTĐM 62 3.25 Đặc điểm thành đường mật 62 3.26 Vò trí sỏi chụp CHTĐM trước mổ 63 3.27 Vò trí HĐMTG theo phân thùy theo phương pháp kiểm chứng 64 3.28 Vò trí sỏi gan theo phương pháp kiểm chứng 64 3.29 Giá trò chụp CHTĐM chẩn đoán sỏi mật gan 65 3.30 Giá trò chụp CHTĐM chẩn đoán HĐMTG 66 3.31 So sánh chụp CHTĐM trước mổ với theo phương pháp kiểm 66 chứng việc phát sỏi gan 3.32 So sánh chụp cộng hưởng từ trươc mổ theo phương pháp 67 kiểm chứng việc phát HĐMTG 3.33 Các phương pháp phẫu thuật thủ thuật áp dụng 67 3.34 Thương tổn đường mật gan phát mổ 68 3.35 Tổn thương giải phẫu bệnh vi thể gan ống mật qua sinh 68 thiết gan bệnh phẩm cắt gan 3.36 Kết điều trò sỏi gan 70 3.37 Kết điều trò HĐMTG 70 3.38 Kết nuôi cấy dòch mật 72 3.39 Biến chứng sau mổ 72 3.40 Kết lâm sàng viện 73 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Tiền mổ sỏi mật 102 bệnh nhân 47 3.2 Tiền mổ sỏi mật 30 bệnh nhân 59 3.3 Vò trí HĐMTG theo phân thùy chụp CHTĐM tiêu 65 chuẩn vàng 4.4 Độ nhạy độ đặc hiệu chụp CHTĐM chẩn đoán sỏi gan số nghiên cứu khác so với nghiên cứu 4.5 90 Độ nhạy độ đặc hiệu chụp CHTĐM chẩn đoán HĐMTG số nghiên cứu khác so với nghiên cứu 91 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng 1.2 Phân chia phân thùy gan theo đường mật 1.3 Đường mật gan 1.4 Đường mật gan trái 1.5 Đường mật gan phải 1.6 Biến đổi đường mật phân thùy IV gan trái 10 1.7 Biến đổi đường mật hạ phân thùy V 11 1.8 Biến đổi đường mật hạ phân thùy VI 11 1.9 Biến đổi đường mật hạ phân thùy VIII 11 1.10 Biến đổi đường mật gan với cổ túi mật với ống túi mật 12 1.11 Sỏi Cholesterol 17 1.12 Sỏi sắc tố đen 17 1.13 Sỏi gan 17 1.14 Niêm mạc bình thường 20 1.15 HĐMTG 21 1.16 Mủ giả mạc 21 1.17 Giun ĐM 21 1.18 Sỏi túi mật không cản quang (thấy rõ sau ăn mỡ) 24 1.19 Chụp mật XGQD 24 1.20 Giãn ống gan trái HĐMTG 25 1.21 Chụp đường mật qua ống Kehr 26 1.22 Sỏi OMC OGT 26 1.23 Giãn đường mật gan sỏi 27 1.24 Sỏi nhánh gan bên 28 1.25 Thành phần máy cộng hưởng từ 30 1.26 Hình Coronal T2W Axial T1W cho thấy sỏi đường mật 32 1.27 Hình MRCP – sỏi đường mật 32 1.28 Sỏi đường mật gan 33 3.29 Lát cắt ngang: Sỏi gan giãn đường mật trước sỏi 51 3.30 Cắt theo chiều đứng dọc: sỏi gan trái + sỏi ống gan chung 52 3.31 Lát cắt ngang: Sỏi gan giãn đường mật gan 53 3.32 Cây đường mật MIP 3D: sỏi gan + sỏi đoạn cuối OMC + 54 Hẹp vừa đường mật HPT V-VI 3.33 Cây đường mật MIP 3D: sỏi gan + biến dạng 55 đường mật cong lồi cong lõm 3.34 Viêm long biểu mô ống mật mạn tính sỏi mật Tăng sinh tổ 69 chức xơ niêm mạc, xâm nhiễm tế bào viêm 3.35 Viêm hoại tử biểu mô ống mật, tăng sinh tổ chức xơ niêm 69 mạc, xâm nhiễm tế bào viêm 3.36 Hẹp đường mật Viêm teo đét lớp biểu mô ống mật gây hẹp 70 ống mật sỏi gan Tăng sinh tổ chức xơ niêm mạc, xâm nhiễm tế bào viêm 3.37 Hẹp đường mật tăng sinh tổ chức xơ, xâm chiếm tế bào viêm 70 loét niêm mạc ống mật Tăng sinh tổ chức sơ niêm mạc 3.38 Đường mật hết sỏi HĐMTG trái + ĐM giãn vò trí hẹp 71 3.39 Sót sỏi OGP + HĐMTG trái 71 ĐMTG phải + ĐMTG trái vò trí sỏi vò trí hẹp không hình 3.40 Biến chứng rò mật qua chân Kehr sau mổ 73 106.Samantha L Heller, Vivian S Lee (2005), “MR Imaging of the Gallbladder and Biliary System”, Magn Reson Imaging Clin N Am, 13, pp 295-311 107 Schofl R (2001), “Diagnostic Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography”, Endoscopy, 33(2), pp 147-57 108 Sheen Chen SM (1998), “Ductal dilatation and stenting for residual hepatolithiasis: a promising treatment strategy”, Gut, 42, pp 708 – 710 109 Simon Bar-Meir (2001), “Gallstones: Prevalence, Diagnosis and Treatment”, IMAJ, 3, pp 111 – 113 110.Siperstien A et al (1999), “Comparison of laparoscopic ultrasonography in 300 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy”, Surg Endosc, 13, pp 113-117 111 Soto JA., Alvarez O., Munera F., Velez SM., Valencia J (2000), “Diagnosing Bile Duct Stones: Comparison of Unenhanced Helical CT, Oral Contrast-Enhanced CT Cholangiography, and MR Cholangiography”, Am J Roentgenol, 175(4), pp 1127-1134 112 Soto JA, Barish MA, cholangiography: Yucel EK, et al (1996), “Magnetic resonance comparison to endoscopic retrograde cholangiopancreatography”, Gastroenterology, 110, pp 589-597 113 Tamada K., Tomiyama T., Ohashi A., Wada S., Miyata T., et al (2000), “Access for percutaneous transhepatic cholangioscopy in patients with nondilated bile ducts using nasobiliary catheter cholangiography and oblique fluoroscopy”, Gastrointest Endosc, 52(6), pp 15-17 114 Taourel P, Bret PM, Reinhold C, Barkun AN, Atri M (1996), “Anatomic variants of the biliary tree: diagnosis with MR cholangiopancreatography”, Radiology , 199, pp 99-103 115.Tranter SE, Thompson MH (2003), “A prospective single – blinded controlled study comparing laparoscopic ultrasound of the common bile duct with operative cholangiography”, Surg Endosc, 17, pp 216-219 116 TSai HM., Lin XZ., Chen CY et al (2004), “MRI of Gallstones with Different composition”, Am J Roentgenol, 182, pp 1513-9 117 William R Brugge (2006), “Bile Duct Strictures”, Emedicine http://www.emedicine.com/med/topic3425.htm 118 Yamakawa T (1989), “Percutaneous cholangioscopy for management of retained biliary tract stones and intrahepatic stones”, Endoscopy, 21, pp 333 – 337 119.Yang HL, Li ZZ, Sun YG (1990), “Reliability of ultrasonography in diagnosis of biliary lithiasis”, Chin Med J (Ongl), 103, 8, pp 638-641 120 Yang U.S., Kim G.H., Ok C.H., Lee S.J., Huh J., et al (1999), “Percutaneous transhepatic electrohydraulic lithotripsy for stones in biliary tracts”, Gastrointest Endosc, 49(3) 121 Zhong L, Xiao SD, Stoker Z et al (2004), “Magnetic resonance cholangiopancreatography”, Chin J Dig Dis, 5, pp 139-48 122 Zhong L, Yao QY, Li L et al (2003), “Imaging diagnosis of pancreatobiliary diseases: A control study”, World J Gastroenterol, 9(12), pp 2824-27 TIẾNG PHÁP: 123 Albaret P, Chevalier JM, Cronier P, Enon B, Moreau O, Pillet J (1981), “A propos des canaux hépatiques directement abouchés dans la voie biliaire accessoire”, Ann de Chir, 35, pp 88-92 124.Benlghiti J, Ment JY (1987), “Echographie peropératoire dans le traitement de la lithiase intrahépatique”, JEMU, 8163, pp 97-98 125.Catheline JM (2001), Echo-laparoscopie des voies biliaires, L’écholaparoscopie, Masson, Paris, pp 31-41 126.Collin R (Montpellier) et Vayer P (Paris) (1979), “La lithiase intrahépatique et ses migrations”, J Chir (Paris), – 7, pp 465 – 472 127.Couinaud C (1998), “Secteur dorsal du foie”, Chirurgie, Paris, 123, pp – 15 128.Do Kim Son, Tran Gia Khanh, Doan Thanh Tung, Nguyen Tien Quyet, Do Manh Hung, Do Tuan Anh, Nguyen Khac Duc (1999), “Hépatectomie dans la lithiase intrahépatique”, Chirurgie, Paris, 124, pp 626 – 31 129.Herman D, Baulieux J et al (1989), “Résultat du traitement chirurgical de la lithiase biliaire” Lyon Chir, 85(3), pp 223 – 226 130.Lorimier G, Talha A, Guntz M (1989), “Hémihépatectomie”, J Chir, Paris, 126(2), pp 103 – 113 131.Manenti A (1980), “Drainage transhépatique des anastomoses hépaticojéjunales”, La Nouvell Presse Médicale, 9, 10, pp 705 – 706 132.Moumen M, El Alaoui ME, Mehhane M et al (1991), “Lithiase de la voie biliaire principale: A propos de 329 observations”, Lyon Chir, 87(3), pp 280 – 282 133.Ton That Tung, Nguyen Dinh Hoi, Do Duc Van, Nguyen Nhu Bang (1985), “La Lithiase Intrahépatique du Viet Nam”, Revue Médicale, Hanoi, pp 13–26 134.Zaouche A, Hachaichi A, Khereddine T et al (1990), “Les Résultats des Anastomoses Bilio – Digestives pour affections bénignes en dehors de la Lithiase intrahépatique”, La Tunisie Médicale, 68(4), pp 260 – 265 PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Đòa chỉ:Số Đường Phường (Xã) Quận (Huyện) Tỉnh (TP) SĐT Ngày vào viện: Số nhập viện .Ngày mổ: PTV: Ngày xuất viện: Tổng số ngày điều trò Chẩn đoán nhập viện: - Lâm sàng: - Cận lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng Có Không Xét nghiệm Có Không Đau Sốt Vàng mắt Vàng da Tiểu sậm Gan to Túi mật căng to Số lượng bạch cầu > 9000/l Đông máu toàn bất thường Máu lắng giớ thứ > 30 Billirubin toàn phần > 20 mg% Trực tiếp > mg% Gián tiếp > mg% Gros tăng Maclagan tăng SGOT tăng SGPTtăng - Tiền sử: Tiền sử liên quan bệnh sỏi mật Đau Sốt Vàng mắt Vàng da Tiểu sậm Mổ sỏi mật Các phương pháp mổ Mở OMC Cắt TM Nối mật ruột Các pp khác (cắt gan, mở nhu mô gan…) Các bệnh lý nội khoa khác: Tim mạch Hô hấp Nội tiết Tiết niệu Huyết học Bệnh khác Có Không Số lần mổ : Khoảng cách lần mổ: - Các chẩn đoán hình ảnh đường mật trước mổ: o Siêu âm: (ngày thực hiện:…………………………………) Đường mật Dãn Hẹp Sỏi OMC Ống gan phải Ống gan trái Trong gan phải (V-VI-VII-VIII) Trong gan trái (II-III-IV) Có Không Gan Túi mật To Nhiễm mỡ Xơ gan Abces Có Không To Teo - Kết chụp cộng hưởng từ: (Ngày chụp: Số ID: ) Đường mật Dãn Hẹp Sỏi OMC Ống gan phải Ống gan trái Trong gan phải (V-VI-VII-VIII) Trong gan trái (II-III-IV) Chuỗi xung T1W Đồng tín hiệu Tăng tín hiệu Giảm tín hiệu T2W SSFSE Tường trình phẫu thuật: - Phương pháp phẫu thuật thủ thuật: Mở OMC lấy sỏi (bơm, rửa nong đường mật) + dẫn lưu Kehr Mở OMC lấy sỏi + Mở nhu mô gan lấy sỏi ống gan + nong rửa đường mật dẫn lưu Kehr Mở OMC lấy sỏi + cắt túi mật + dẫn lưu Kehr Mở OMC lấy sỏi + Cắt gan + dẫn lưu Kehr Mở OMC lấy sỏi + NSĐM mổ + dẫn lưu Kehr Mở OMC lấy sỏi OMC + tán sỏi thủy điện lực (TSTĐL) + dẫn lưu Kehr Nội soi mật tụy (ERCP) lấy sỏi sót – sỏi tái phát - Tổn thương gan: To Ứ mật Nhiễm mỡ Xơ gan - Tổn thương đường mật: Đường mật Dãn Hẹp Abces Sỏi OMC Ống gan phải Ống gan trái Trong gan phải (V-VI-VII-VIII) Trong gan trái (II-III-IV) - Dòch mật: Vàng Vàng đục lợn cợn Dòch mật mủ - Chụp đường mật mổ: Đường mật Dãn Hẹp Sỏi OMC Ống gan phải Ống gan trái Trong gan phải (V-VI-VII-VIII) Trong gan trái (II-III-IV) - Nội soi đường mật mổ: Đường mật OMC Ống gan phải Ống gan trái Trong gan phải (V-VI-VII-VIII) Trong gan trái (II-III-IV) Dãn Hẹp Sỏi Xanh sậm thối Diễn tiến sau mổ: - Lâm sàng: Tốt Trung bình Xấu - Chụp kiểm tra đường mật qua dẫn lưu Kehr: Đường mật Dãn Hẹp Sỏi OMC Ống gan phải Ống gan trái Trong gan phải (V-VI-VII-VIII) Trong gan trái (II-III-IV) - Kết xét nghiệm dòch mật: o Vi khuẩn: Không mọc Mọc o Kháng sinh đồ: - Kết xét nghiệm giải phẫu bệnh lý sau mổ (gan đường mật): - Biến chứng sau mổ: Biến chứng Có Không Chảy máu Rò mật Nhiễm trùng vết mổ Còn mang ống dẫn lưu Kehr: Ngày tái khám Nhập viện: - Phương pháp xử lý: Nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr o Số lần: o Kết quả: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THỰC HIỆN TRONG LUẬN ÁN Từ năm 2004 đến năm 2006 STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Họ & Tên bệnh nhân ĐẶNG THỊ XUÂN M NGUYỄN THỊ TRÚC G NGUYỄN THỊ T HOÀNG M LƯU THỊ C VÕ VĂN P VÕ THANH PH TRỊNH THỊ K NGUYỄN THỊ N NGUYỄN THANH PH HỒ THỊ PH LÊ THỊ P VŨ THỊ NH NGUYỄN VĂN QU VÒNG NÀN T NGUYỄN THỊ B NGUYỄN VĂN PH PHẠM THỊ NG KHỔNG THỊ MAI H Y BLUE N BÀNH TĂNG R PHẠM NGỌC TH DƯƠNG VĂN K TRẦN ANH T NGUYỄN THỊ D BÙI THỊ L LÊ THỊ B DƯƠNG HỮU L NGUYỄN MINH S HOÀNG THỊ TH LÊ VĂN NG PHAN THANH L NGUYỄN THỊ NG LÊ SĨ T TRẦN THỊ T LÊ THANH H Tuổi 36 76 69 48 30 45 24 75 71 34 42 65 54 26 72 45 67 55 32 53 64 45 45 20 46 62 59 64 46 29 69 71 75 64 47 54 Giới Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Ngày chụp 01/06/04 09/08/04 09/08/04 10/08/04 10/08/04 17/08/04 17/08/04 18/08/04 24/08/04 27/08/04 27/08/04 03/09/04 01/10/04 04/10/04 04/10/04 05/10/04 06/10/04 07/10/04 07/10/04 08/10/04 11/10/04 11/10/04 12/10/04 16/10/04 18/10/04 19/10/04 20/10/04 20/10/04 21/10/04 29/10/04 02/11/04 03/11/04 03/11/04 03/11/04 04/11/04 04/11/04 Số ID 29009A 26335A 26373A 26388A 26388A 26576A 26576A 26552A 26648A 26706A 26706A 26836A 27380A 27379 274256 27427 27464 27486 27491 27514 27524 27531 27558A 27637 27647 27666 27728 27700 27729 27868 27930 27933A 27948 27946 27975 27973 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 THỊ H LÊ THỊ H VÕ THỊ H VŨ VĂN M NGUYỄN VĂN S BÙI VĂN TH PHẠM VĂN TH NGUYỄN VĂN V NGUYỄN VĂN CH NGUYỄN THỊ KIM D BÙI THIỆN NG NGUYỄN VĂN C TRẦN THỊ B ĐÀO VĂN TH ĐOÀN THỊ T ĐOÀN VĂN TH VŨ THỊ QU ĐỖ VĂN G TRẦN THỊ MỸ NH PHẠM QUANG D ĐẶNG THỊ PH NGUYỄN THỊ THANH TH ĐỖ NGỌC T LÊ QUỐC H NGUYỄN C NGUYỄN THỊ CH NGUYỄN THỊ KIM A NGUYỄN THỊ NG VÕ VĂN S TRẦN THỊ H NGUYỄN VĂN KH VŨ VĂN TH NGUYỄN THỊ G PHẠM THỊ M TRẦN THỊ M NGUYỄN VĂN QU BÙI THỊ TH TRẦN KIM L NGUYỄN THỊ TH VŨ THỊ PH NGUYỄN TH ĐẶNG VĂN E TRẦN THỊ H 48 80 38 84 49 56 23 54 40 42 75 31 48 61 32 32 51 56 24 54 84 25 34 51 29 54 32 70 70 50 60 38 60 56 54 40 41 34 59 47 42 83 75 Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ 05/11/04 05/11/04 05/11/04 08/11/04 08/11/04 08/11/04 09/11/04 09/11/04 12/11/04 15/11/04 16/11/04 17/11/04 19/11/04 22/11/04 24/11/04 24/11/04 25/11/04 25/11/04 25/11/04 26/11/04 27/10/04 30/11/04 01/12/04 02/12/04 03/12/04 06/12/04 07/12/04 08/12/04 14/12/04 16/12/04 17/12/04 20/12/04 22/12/04 22/12/04 29/12/04 05/01/05 25/01/05 28/01/05 31/01/05 03/02/05 04/02/05 17/02/05 22/02/05 27983A 27983A 27995 28028 28030 31850A 20051 28041 28013 28150 28161 28295 28239A 28271 28316 28316 28332 28334 28339 28351 9918A 28395 28403 28437 28459 28498A 28511 28530 28625 28673 28693 28721 28764 28752 28866 28933A 29217 29276 29292 29547 29368 29470 29549 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 BÙI THỊ T ĐẶNG THỊ NGỌC T TRẦN CẨM H NGUYỄN THỊ HỒNG L PHÙNG THỊ V NGUYỄN VĂN M TRƯƠNG MINH PH NGUYỄN VĂN V TRẦN THỊ HỒNG V K TE LÊ VĂN T PHẠM VĂN D NGUYỄN ĐỨC L LÊ VĂN S NGUYỄN THỊ H NGUYỄN THỊ S NGUYỄN THỊ THÚY M THẠCH PH LÊ THỊ K TRẦN NGỌC H TRƯƠNG XUÂN TH TRẦN THỊ NGỌC H HỒNG THỊ BÍCH NG Xác nhận Giáo sư hướng dẫn Ngày tháng năm 2007 34 76 51 18 41 73 35 40 69 33 74 26 66 71 66 56 38 70 57 32 40 40 64 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ 02/03/05 04/03/05 26/04/05 26/04/05 09/05/05 19/05/05 27/05/05 30/05/05 14/08/05 02/11/05 10/11/05 11/11/05 17/11/05 07/12/05 10/02/06 16/02/06 01/03/06 03/03/06 03/06/06 10/07/06 12/07/06 27/07/06 28/07/06 29784 29732 30556 30567 30756 30929 077 31087 30825A 31550A 35340A 35341A 35362A 28505A 32176A 32175A 35214A 35385A 505A 570A 589A 698A 742A Xác nhận Bệnh viện Chợ Rẫy Ngày tháng năm 2007 PHỤ LỤC Một số hình ảnh đối chiếu phẫu thuật với chụp CHTĐM trước mổ - Những hình ảnh CHTĐM có vai trò chuỗi xung T1W, T2W, T2WHASTE MIP 3D thể hình chụp thu đặc điểm sỏi gan đặc điểm HĐMTG Hình 1a Sỏi gan kết hợp: Sỏi OMC + Sỏi gan trái (HPT II-III) + Sỏi gan phải (HPT V-VIII) BN Đặng Thò Ph, 84T, số HS:77317 (2004) Hình 1b Mở nhu mô gan lấy sỏi gan trái (PT II-III) BN Đặng Thò Ph, 84T, số HS:77317 (2004) Hình 2a Sỏi OMC + Sỏi gan trái OMC giãn, Đường mật gan trái giãn, chứa sỏi BN K' Te, 33T, số HS:70974 (2005) Hình 2b Cắt gan trái xơ teo sỏi gan trái BN K' Te, 33T, số HS:70974 (2005) Hình 3a Nội soi MTND lấy sỏi sót sau chụp CHTĐM BN Võ Thanh Ph, 45T, số HS:26576 (2005) Hình 3b Nội soi MTND lấy sỏi sót BN Võ Thanh Ph, 45T, số HS:26576 (2005) Hình 4a Hình ảnh đường mật Sỏi gan + Sỏi gan Thành đường mật đều, dòch mật tăng tín hiệu + Giãn đường mật gan sỏi BN Lê Văn T, 55T, số ID:24661A (2004) Hình 4b Sỏi gan lan tỏa tới ống mật hạ phân thùy Giãn đường mật gan sỏi BN Lê Văn T, 55T, số ID:24661A (2004) Hình 5a Hình chụp theo trục T1W, STG có tín hiệu không đồng nhất, chủ yếu cấu trúc đồng giảm tín hiệu Phát mổ nội soi đường mật: STG hạ phân thùy VII-VIII (mũi tên) Hình 5b Hình chụp theo trục T2W, ĐMTG giãn, hẹp ĐMTG (mũi tên) BN Bành Tăng R, 64T, số ID:27524 (2004) [...]... ảnh đường mật, sỏi mật ở bệnh nhân có hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sỏi mật để phát hiện hẹp ĐMTG và STG 2 Đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và điều trò hẹp ĐMTG kết hợp với STG về độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, các ưu thế của phương pháp… Đối chiếu với xác nhận của phẫu thuật viên, chụp X quang đường mật hoặc nội soi đường mật trong mổ và chụp đường mật sau mổ với chụp. .. đặt vào ống mật chủ để điều trò sau mổ và chụp kiểm tra đường mật sau mổ, đánh giá kết quả điều trò phẫu thuật (sạch sỏi, sót sỏi) và điều trò sót sỏi sau mổ bằng bơm rửa đường mật Kết quả điều trò sót sỏi chỉ tốt khi sỏi là bùn mật hoặc sỏi mềm Trong những năm gần đây, một số tác giả khuyến cáo có thể mở ống mật chủ lấy sỏi, mà không dẫn lưu trong mổ mở và phẫu thuật nội soi lấy 26 sỏi đường mật (với... quả trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trò hẹp ĐMTG kết hợp với STG Chụp CHTĐM hơn hẳn các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đường mật khác hiện có [54],[65],[72],[74],[75],[86],[93] Chụp CHTĐM đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh sỏi mật: - Đường mật: các vò trí và mức độ hẹp ĐMTG hậu quả của STG ở ống gan phân thùy và hạ phân thùy - Sỏi mật: các vò trí STG, số lượng sỏi, kích thước sỏi, hình thể sỏi. .. hình thể sỏi (sỏi cứng, sỏi mềm, sỏi bùn), thành phần hoá học của sỏi (sắc tố, cholesterol) ở phân thùy và hạ phân thùy - Tổn thương của nhu mô gan do sỏi gây ra… Để góp phần nghiên cứu đánh giá vai trò của chụp CHTĐM trong chẩn đoán và điều trò hẹp ĐMTG do sỏi mật, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này với các mục tiêu sau đây: 1 Nghiên cứu đặc điểm STG và ĐMTG của chụp CHT gan mật và CHTĐM, qua... STG theo vò trí đường mật và những vò trí hẹp ĐMTG kết hợp với STG - Từ đó, có những lựa chọn phù hợp và chính xác khi sử dụng các phương tiện chẩn đoán và điều trò phẫu thuật phối hợp cho từng bệnh nhân bò bệnh sỏi đường mật trong gan (đặc biệt là khi sử dụng kỹ thuật nội soi đường mật trong mổ mở, để chẩn đoán vò trí sỏi mật, hẹp đường mật, để lấy STG và xử lý hẹp ĐMTG hoặc nội soi tán sỏi điện thủy... sỏi, điều trò STG và hẹp đường mật trong gan: đó là mổ mặt trên gan ở hạ phân thùy II-III-IV, phía bờ tự do của gan và hạ phân thùy V-VI mở dọc theo đường mật trong gan, cách các mốc giải phẫu rãnh gan từ 0,5cm trở lên Từ đó xây dựng công trình mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật trong gan và nối mật ruột theo kiểu Roux-en-Y tận bên qua mạc treo đại tràng ngang ở các bệnh nhân có STG 2 bên Trònh... Lee SK (2001)[88], Trònh Hồng Sơn (2004)[34], Tôn Thất Bách (2005)[2]… đã làm phong phú thêm vai trò của chụp X quang đường mật trong chẩn đoán vò trí sỏi đường mật và các thương tổn đường mật trong bệnh sỏi mật, đặc biệt là hẹp ĐMTG do STG 24 1.3.1.1 Chụp bụng không chuẩn bò, chụp đường mật với thuốc cản quang bằng đường uống và tiêm tónh mạch: Đã được áp dụng từ những năm cuối của thế kỷ 19, các... ảnh đường mật do bệnh sỏi mật chủ yếu là chụp X quang đường mật với thuốc cản quang (theo đường uống, chích tónh mạch, bơm thuốc cản quang vào đường mật) , với mục đích xác đònh vò trí sỏi đường mật trong và ngoài gan, đánh giá kết quả sau điều trò phẫu thuật (sạch sỏi, sót sỏi ) Nhiều 2 công trình nghiên cứu trong và ngoài nước đều xác nhận các phương pháp này còn giới hạn trong chẩn đoán và là những... đường mật ứng dụng trong phẫu thuật đường mật, đã có đóng góp thiết thực trong phẫu thuật sỏi đường mật và ghép gan Tôn Thất Bách (2005)[2] đã trình bày một cách kỹ lưỡng các kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, trong đó nhấn mạnh đến phẫu thuật gan mật nói chung và phẫu thuật sỏi đường mật nói riêng 1.1.2 Giải phẫu gan và đường mật trong gan 1.1.2.1 Giải phẫu gan Khái niệm về mặt gan và. .. chế: do bơm thuốc cản quang vào đường mật xuôi dòng, khi đường mật có sỏi hoặc bò chít hẹp thì đường mật và sỏi mật ở dưới vò trí đó thường không hiện hình do thuốc cản quang không đến được, ảnh hưởng trực tiếp đến độ chính xác của thủ thuật 25 Khi tiến hành thủ thuật chụp mật XGQD, còn có tác dụng điều trò trong cấp cứu: trong nhiễm trùng đường mật nặng có sốt cao và đe dọa sốc nhiễm trùng đường mật, ... đặt vào ống mật chủ để điều trò sau mổ chụp kiểm tra đường mật sau mổ, đánh giá kết điều trò phẫu thuật (sạch sỏi, sót sỏi) điều trò sót sỏi sau mổ bơm rửa đường mật Kết điều trò sót sỏi tốt sỏi. .. 2.2 NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CHỤP CHTĐM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ HỖ TR ĐIỀU TRỊ HẸP ĐMTG DO SỎI MẬT Mục tiêu: Xác đònh vai trò chẩn đoán hỗ trợ điều trò chụp CHTĐM sỏi hẹp ĐMTG: độ xác, độ nhạy,... 4.1 Đánh giá vai trò chẩn đoán hình ảnh HĐMTG sỏi gan chụp CHTĐM 75 4.2 Vai trò chụp CHTĐM chẩn đoán hỗ trợ điều trò phẫu thuật sỏi HĐMTG 82 4.3 So sánh giá trò chẩn đoán