ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung bệnh ung thư thường gặp phụ nữ, đứng thứ hai sau ung thư vú, tỷ lệ mắc bệnh tuỳ thuộc vào khu vực địa lý Tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung nữ giới cao sau ung thư vó, đặc biệt nước phát triển Ở Việt Nam, theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy Hà Nội ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư số ung thư phụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000 dân Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ hai ung thư gặp nữ giới, tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [6],[7],[8], [74] Ung thư CTC chữa khỏi bệnh nhân chẩn đoán điều trị sớm Tiên lượng bệnh ung thư CTC phụ thuộc vào kích thước khối u, loại mô bệnh học đặc biệt giai đoạn bệnh ung thư CTC Ngày với tiến bé phương pháp chẩn đoán điều trị giúp phác đồ điều trị bệnh ung thư cổ tử cung ngày hoàn thiện Thời kì năm cuối kỷ 19 đầu kỷ 20 ung thư cổ tử cung điều trị phẫu thuật đơn Xạ trị ứng dụng điều trị phối hợp ung thư cổ tử cung Mỹ với việc sử dông Radium 226 lần vào năm1913 [42] Đối với ung thư giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều trị triệt để tương đương phương pháp phẫu thuật triệt Phương pháp xạ trị cổ điển thay đổi qua nhiều năm, nhằm tăng hiệu điều trị giảm biến chứng phóng xạ điều trị, còng cải thiện mặt an toàn xạ Vào năm 60 kỷ XX, kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn sau (afterloading) Chassagne Bierquin đề xuất áp dụng Kỹ thuật giúp giảm thiểu nguy bị phơi nhiễm phóng xạ nhân viên y tế môi trường xung quanh so với kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn trực tiếp tay (dùng Radium 226) Tùy theo loại nguồn phóng xạ sử dông mà xạ áp sát lại chia hai kỹ thuật là: xạ áp sát xuất liều thấp (LDR- sử dụng nguồn phóng xạ Caesium 137…)và xạ áp sát suất liều cao(HDR - sử dụng nguồn phóng xạ Iridium 192, Cobal 60 ) [42],[59], [74] Kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 ứng dụng rộng rãi trung tâm xạ trị giới để điều trị nhiều loại bệnh ung thư Kỹ thuật cã ưu việt thời gian cho mét lượt điều trị 8-30 rút ngắn nhiều so với thời lượng từ 15 - 48 giê/lượt điều trị sử dông kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều thấp Do HDR giảm thiểu khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai sè việc di lệch trình điều trị bệnh nhân chờ đợi lâu, đảm bảo hiệu điều trị tương đương với kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp[61],[74],[77],[87] Ở Việt Nam, bệnh viện K sở y tế ứng dụng kỹ thuật xạ áp sát HDR sử dụng nguồn Iridium 192 để điều trị ung thư nói chung phối hợp điều trị bệnh ung thư CTC giai đoan IB - IIA nói riêng Nhưng chưa cã công trình nghiên cứu đánh giá kết điều trị phương pháp xạ trị tiền phẫu ung thư CTC Iridium 192 nạp nguồn sau bệnh viện K Vì chóng tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu Đánh giá kết điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB đến IIA có xạ trị tiền phầu Iridium 192 Bệnh viện K CHƯƠNG Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cương 1.1.1.Đặc điểm giải phẫu, mô học phôi thai học cổ tử cung A Giải phẫu [17] Cổ tử cung (CTC) khối hình nón cụt, đáy phần tiếp giáp với eo tử cung, đỉnh chúc vào âm đạo Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần âm đạo phần âm đạo Âm đạo bám vòng quanh CTC theo đường chếch xuống trước, phía sau bám vào khoảng CTC phía trước bám thấp vào phần ba cổ + Phần âm đạo (portio supravaginalis) Ở mặt trước CTC dính vào mặt sau bàng quang tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, mặt sau có mạc phủ, qua tói trực tràng- tử cung CTC liên quan với trực tràng Ở hai bên cổ, gần eo, đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắt chéo phía trước niệu quản cách CTC độ 1,5 cm + Phần âm đạo (portio vaginalis) Phần âm đạo CTC trông mõm cá mè thò vào âm đạo Ở đỉnh mõm có lỗ tử cung (hay lỗ CTC) Lỗ giới hạn hai mép: mép trước mép sau Lỗ thông vào ống CTC Èng thông vào buồng tử cung Ở thành trước sau ống có nếp dọc nếp ngang gọi nếp cọ có tuyến CTC Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo Vòm âm đạo tói bịt vòng gồm bốn đoạn: tói bịt trước, tói bịt sau hai tói bịt bên Tói bịt sau sâu liên quan sau với tói trực tràng- tử cung Èng CTC khoang ảo dài 2,5 - cm, giới hạn lỗ CTC, giới hạn lỗ CTC Các dây chằng Tử cung liên quan: Dây chằng rộng (ligament latum uteri) nếp gồm hai mạc liên tiếp với mạc mặt bàng quang mặt ruột TC bám từ hai bên tử cung vòi trứng tới thành bên chậu hông Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung niệu quản qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm Dây chằng tử cung dải mô liên kết trơn bám từ mặt sau CTC gần hai bên tỏa sau lên hai bên trực tràng đội mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung Nếp giới hạn bên tói trực tràng-tử cung Sau dây chằng tử cung bám vào mặt trước xương Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt) dải mô xơ liên kết bám từ bờ bên CTC phần vòm âm đạo ngang sang hai bên chậu hông đáy dây chằng rộng hoành chậu hông Bạch huyết CTC : bạch mạch CTC TTC nối thông với đổ thân chung chạy dọc bên động mạch TC cuối đổ hạch bạch huyết động mạch chậu động mạch chủ bụng B Phôi thai học [27] Cổ tử cung phần âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúc líp niêm mạc CTC bao gồm líp biểu mô vảy che phủ mặt CTC che phủ ống CTC líp biểu mô trô Ranh giới hai vùng biểu mô phủ cổ cổ CTC vùng biểu mô chuyển tiếp Hầu hết tổn thương cổ tử cung xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp C Mô học [27] Biểu mô ống CTC Trước tuổi dậy , líp biểu mô phủ gồm tế bào có hình trụ cao, hoạt động chế tiết Biểu mô lõm xuống líp đệm tạo thành Ýt tuyến nhỏ hình khe Biểu mô tuyến CTC bao gồm hàng tế bào trụ đơn vãi tế bào nhân tròn, bầu dục bào tương chứa Mucin Xen kẽ tế bào trụ có lông cực nhọn Giữa hai loại tế bào tế bào dự trữ, kích thước nhỏ, bào tương khó xác định, Ýt biệt hóa Chúng tái tạo biểu mô CTC dị sản loạn sản có tác động Khi chưa mãn kinh, líp biểu mô phủ CTC Ýt có biến đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Cấu tạo líp tế bào trụ đơn gồm tế bào chế nhày tế bào trụ có lông Sau mãn kinh, líp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi, số lượng tuyến giảm dần, tế bào dần tính chế tiết Biểu mô CTC phía âm đạo Ở phía trông vào âm đạo, biểu mô phủ CTC có cấu tạo giống với biểu mô phủ âm đạo Đó biểu mô lát tầng không sừng hóa, tế bào chứa nhiều glycogen Líp biểu mô thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen 1.1.2 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung (UTCTC) bệnh đứng hàng thứ hai ung thư phụ nữ Tại Pháp Mỹ, tỷ lệ UTCTC 17/100.000 dân Khu vực châu Mỹ La Tinh châu Phi có 30-75 /100.000 dân [82] Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2003 có khoảng 12.200 trường hợp mắc UTCTC 4.100 trường hợp tử vong bệnh này, chiếm khoảng 1,6% trường hợp tử vong ung thư 15% tử vong ung thư tiết niệu-sinh dục phụ nữ Tỷ lệ mắc UTCTC cao gặp lứa tuổi từ 48-55, tuổi mắc trung bình 53,8 UTCTC chỗ (insitu) có tỷ lệ cao độ tuổi 25-40 Theo Barber [36] thấy có 9% ung thư xâm lấn độ tuổi 35 ung thư chỗ chiếm 53% Thường gặp bệnh lý CTC phụ nữ trẻ, độ tuổi 30, chủ yếu chẩn đoán tổn thương loạn sản nhẹ Tổn thương loạn sản nặng ung thư chỗ thường gặp độ tuổi 37, ung thư xâm lấn thường gặp độ tuổi trung bình 49 Tử vong bệnh đứng hàng thứ sáu bệnh ung thư nước phát triển Tại Mỹ, UTCTC nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau ung thư vú phụ nữ độ tuổi 20-39 [74] Ở Việt Nam, theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy: Hà Nội ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư số ung thư phụ nữ, chiếm tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,5 / 100.000 dân, Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ hai ung thư gặp nữ giới với tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [8] 1.2 ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung thư cổ tử cung 1.2.1 Sinh bệnh học Các nghiên cứu gần phân tử dịch tễ học chứng minh mối liên hệ rõ rệt virut sinh u nhó người (Human Papilloma virut) với tổn thương loạn sản (Dysplasia), ung thư xâm nhập CTC Cã nhiều chứng cho thấy có liên quan UTCTC nhiễm HPV Nhiễm HPV coi nh nguyên nhân gây 95% trường hợp UTCTC Sù chép ADN, sản phẩm protein HPV nhận diện UTCTC xâm nhập tổn thương loạn sản nặng Hiện có khoảng 100 nhóm HPV nhận dạng, nhóm 16, 18, 31, 33, 45 thường có liên quan với tổn thương loạn sản nặng UTCTC xâm nhập HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến ung thư biểu mô biệt hoá tỷ lệ di hạch khả tái phát bệnh Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hoá, có tỷ lệ tái phát thấp Mặc dù thấy phân bố hầu hết nhóm HPV nước có tỷ lệ khác biệt đáng kể Ví dụ HPV nhóm 45 thường thấy nước Tây Phi HPV nhóm 39 59 chủ yếu gặp nước Trung Nam Mỹ Do nhận thấy có mối liên quan rõ rệt nhiễm HPV nguy mắc UTCTC nên có nhiều nghiên cứu thực tìm vắcxin chống HPV nhóm 16 nhằm làm giảm nhiễm HPV liên tục giảm tổn thương loạn sản Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV chứng minh rõ rệt số yếu tố nguy khác làm tăng khả mắc UTCTC: hút thuốc làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài giảm khả khỏi so với người không hót thuốc Nguy mắc UTCTC tăng lên phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, người có thai sớm, đẻ nhiều, gái mại dâm Hành vi sinh hoạt tình dục với nhiều bạn tình nam giới yếu tố làm tăng nguy mắc UTCTC bạn tình nữ Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV thấp cộng đồng có tục cắt bao qui đầu tương ứng tỷ lệ mắc UTCTC thấp phụ nữ Ngược lại UTCTC gặp phụ nữ không lập gia đình, người tu hành, người có đời sống tình dục không mạnh mẽ [6],[56],[63], [74], [85] 1.2.2 Tính chất phát triển ung thư cổ tử cung Hầu hết UTCTC phát sinh từ chỗ nối tiếp líp biểu mô trụ biểu mô vảy CTC Đó chỗ biến đổi linh hoạt, phát triển tuổi dậy thì, kéo dài suy giảm sau mãn kinh Nguy chuyển dạng ác tính lớn xảy giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh Nhiễm HPV gây sù phát triển tế bào biểu mô vảy bất thường vùng tiến triển thành tổn thương ác tính tế bào vảy, xâm nhập vào nội mô Quá trình thường biểu lâm sàng ban đầu tổn thương lé tuyến CTC, tổn thương dị sản tác động pH a xít âm đạo, tác nhân viruts, vi khuẩn biến đổi thành tổn thương loạn sản hồi phục biệt hóa trở lại dạng biểu mô vảy Sơ đồ diễn biến tổn thương CTC (theo sơ đồ Staff Mattingly, 1979) Lé tuyến pH axít âm đạo Dị sản sớm Virus, môi trường Dị sản sinh lýDị sản không điển hình DÞ s¶n kh«ng ®iÓn h×nh Đáp ứng tốt Đáp ứng thể không tốt thể Biểu mô vẩy biệt hóa Loạn sản không tiến triển Loạn sản Ung thư biểu mô chỗ Ung thư biểu mô xâm nhập Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, trình biến đổi từ tổn thương loạn sản nhóm tế bào biểu mô qua mức độ từ nhẹ đến nặng 10 -15 năm trở thành ung thư biểu mô Đối với thể ung thư biểu mô xâm lấn chỗ đa số trường hợp phát triển nhiều năm Thường trình trải qua mét giai đoạn biến đổi biểu mô thời gian dài khoảng 15-30 năm, trung bình 10-12 năm Khi khối u phá vỡ màng đáy xâm nhập trực tiếp vào líp đệm CTC gián tiếp thông qua rãnh Nếu xâm lấn sâu niêm mạc mm, tổn thương coi tiền xâm lấn bề mặt khả di hạch chậu bệnh nhân khoảng 1% Ngược lại, xâm lấn sâu từ 5-7 mm tỷ lệ di hạch chậu 5-8%[42], [74] Khối u xâm nhập phát triển nh mét khối lồi vào lòng âm đạo nh mét tổn thương lòng CTC Từ CTC, khối u lan tràn vào phần thân tử cung, phần âm đạo khoang xung quanh CTC thông qua dây chằng tử cung, xâm lấn trực tiếp cố định vào thành xương chậu Carlos A.Perez Luther W.Brandy (1998) thấy 1013% UTCTC lan tới phần thấp thân tử cung Thời gian sống thêm giảm đi, tỷ lệ di xa tăng lên bệnh nhân có xâm lấn vào niêm mạc CTC Tỷ lệ xâm lấn vào dây chằng tử cung-cùng khoảng 20%-30%, vào dây chằng rộng bên phải bên trái 24% - 34 % [42] Xâm lấn chỗ Khối u CTC xâm lấn cấu trúc CTC, xâm lấn sâu xuống mô đệm CTC (thể thâm nhiễm , loét) phát triển phía chu vi CTC (thể lồi âm đạo) Xâm lấn xuống đồ, xâm lấn thành âm đạo tổ chức xung quanh ( xâm lấn trực tiếp) giai đoạn muộn tới lỗ sáo niệu đạo Xâm lấn lên thân tử cung theo đường trực tiếp, xâm lấn tới vòi trứng (hiếm gặp) Giai đoạn muộn, tổn thương xâm lấn lan rộng tới bàng quang phia trước, trực trạng phía sau Xâm lấn dây chằng rộng hai bên thường theo đường bạch huyết, tổ chức ung thư thường nằm tổ chức đệm Từ dây chằng rộng xâm lấn tới xương chậu [7], [26], [74] Di ung thư Di hạch: di hạch ung thư CTC thường theo thân bạch huyết + Thân bạch huyết chậu ngoài: đường di chủ yếu ung thư biểu mô CTC Các nhóm hạch gồm: nhóm ngoài, nhóm giữa, nhóm (nhóm hạch hố bịt) Nhóm có hạch Levef hạch Godart chặng di hạch ung thư CTC + Thân bạch huyết chậu hay hạ vị: đường di hạch thứ hai sau thân bạch huyết chậu Hai thân hợp thành thân chung, từ thân chung bạch huyết đổ thân bạch huyết chủ bụng + Thân sau: ung thư di theo thân bạch huyết Thân có hạch bạch huyết trước xương Thân bạch huyết đổ thân bạch huyết chủ bụng 10 Hầu hết bệnh nhân giai đoạn IB – IIA biểu thiếu máu lâm sàng (91,4%) Đánh giá mức độ thiếu máu dùa vào định lượng hemoglobil máu ngoại vi còng cho thấy đa số bệnh nhân biểu thiếu máu (63%) thiếu máu nhẹ độ ( 34,6%) không cần điều trị can thiệp Chỉ có 1,2 % thiếu máu độ 1,2% thiếu máu độ ( phải truyền máu trước điều trị) Không có trường hợp thiếu máu độ (Bảng3.5) Theo Patricia J Eifel [74] có mối liên quan hàm lượng hemoglobin máu ngoại vi với tiên lượng UTCTC giai đoạn tiến triển chỗ (Trong nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ năm 1978) Chúng thử phân tích mối liên quan đáp ứng MBH với tình trạng thiếu máu (bảng 3.26) cho kết quả: tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn mô học sau xạ trị tiền phẫu nhóm bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB – IIA hội chứng thiếu máu (90,2%) cao nhóm có hội chứng thiếu máu ( 80%), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p = 0,169 (> 0,05) 4.2.3 Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh ung thư CTC yếu tố tiên lượng độc lập Việc đánh giá xác giai đoạn bệnh định việc định điều trị kết điều trị [74], [82] Tỉ lệ mắc bệnh UTCTC giai đoạn IB – IIA số nghiên cứu Tác giả Bùi Diệu [8] Giai đoạn IB 35,4% Giai đoạn IIA 64,6% Nguyên Văn Tuyên [23] 38,5% 61,5% Nguyễn Quốc Trực [21] 55,8% 44,2% EstherR.N CS 65,4% Vũ Hoài Nam (bảng 43,2% 34,6% 56,8% 3.6) Như vậy, kết nghiên cứu có tỉ lệ bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB cao so với tác giả Bùi Diệu Nguyễn Văn Tuyên nghiên cứu 64 địa điểm Cho thấy xu hướng bệnh nhân đến khám giai sớm Tuy nhiên kết thấp so với tác giả nước khác, cho thấy cần phải có hành động tích cực để làm tăng nhận thức người dân bệnh Chúng thử tìm mối liên hệ giai đoạn bệnh với đáp ứng lâm sàng, đáp ứng mô bệnh học sau xạ trị tiền phẫu khối u CTC (bảng3.22 3.23) Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng với xạ trị tiền phẫu giai đoạn IB (97,2%)cao so với giai đoạn IIA (93,3%) Tỉ lệ đáp ứng MBH hoàn toàn sau xạ trị tiền phẫu hai giai đoạn IB, IIA là: 88,9% 84,4% Nhưng kết cho thấy khác biệt ý nghĩa thống kê hai giai đoạn bệnh FIGO IB IIA với độ tin cậy 95% (p > 0,05) Kết nghiên cứu Nguyễn Quốc Trực [24 ] nghiên cứu hồi cứu 267 trường hợp UTCTC giai đoạn IB - IIA có tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học giai đoạn IB, IIA 96% 91% ( Xạ tiền phẫu sử dụng LDR) Tác giả Trần Đặng Ngọc Linh [14] tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn giai đoạn IB 81%, giai đoạn II A 67% 4.2.4 Đặc điểm tổn thương nguyên phát Kích thước u nguyên phát Theo Vincent T.Devita [83] kích thước u yếu tố tiên lượng độc lập, có ảnh hưởng lớn đến kết điều trị Cũng lÝ mà phân loại giai đoạn FIGO – 1995 biến đổi xếp giai đoạn IB IIA thành IB , IB IIA 1, IIA2 tùy theo kích thước u nguyên phát < cm hay ≥ 4cm Tác giả Nguyên Văn Tuyên [26] thấy kích thước u có liên quan đến tỷ lệ tái phát, tỷ lệ di xa thời gian sống thêm năm bệnh nhân Tsai [84] ghi nhận sống thêm không bệnh năm nhóm có u kÝch thước cm 65 88% với bướu 4cm 67% Atlan [34] ghi nhận sống thêm không bệnh năm u cm 88%, u từ cm trở lên 53% Trong kết nghiên cứu (Bảng 3.6) tính chung hai giai đoạn bệnh, kích thước u nguyên phát ≥ 4cm chiếm tỷ lệ 48,1 %, đường kính u trung bình 3,65 ± 1,05 cm Thâp so với tác giả Nguyễn Văn Tuyên nghiên cứu 283 bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB-IIA có u ≥ 4cm (62,5%) Theo giai đoạn bệnh (bảng 3.7), tỷ lệ u ≥ 4cm giai đoạn IB II A nghiên cứu là: 22,5% 66,7% Sù khác biệt tỷ lệ hai giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p = 0,00( 0,05) số lượng quan sát hạn chế Khi so sánh nồng độ SCC-Ag trước sau điều trị với nhóm mô bệnh học (bảng 3.9) cho thấy nhóm UTBM vảy CTC nồng độ SCC-Ag giảm thực có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị (p 0,05) Từ cho thấy xét nghiệm SCC-Ag huyết có ý nghĩa theo dõi trình điều trị nhóm bệnh nhân MBH UTBM vảy, không nên áp dụng nhóm UTBM tuyến Khi nghiên cứu nhóm UTBM vảy CTC, nhân thấy tỷ lệ đáp ứng MBH hoàn toàn nhóm UTBM vảy CTC có nồng độ SCC-Ag huyết lúc nhập viện cao > 1,5 ng/ml (80%) thấp nhóm có SCC-Ag ≤ 1,5 ng/ml Sù khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.29) 67 4.2.6.Đặc điểm mô bệnh học MBH trước điều trị Theo kết nghiên cứu (Bảng 3.11.) cho thấy thể mô bệnh học hay gặp bệnh nhân UTCTC ung thư biểu mô vảy 79%, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến 18,5%, ung thư biểu mô tuyến vảy 2,5% Theo tác giả Bùi Diệu [6] nghiên cứu 244 bệnh nhân cho tỷ lệ UTBMCTC tế bào vảy 90,2% Còn tác giả Nguyễn Thị Tính (2005) tỷ lệ 86,7% [22].Tỷ lệ kết mô bệnh học tác giả Carlos A.Perez cộng sù [42] cho thấy 90% bệnh nhân UTCTC có mô bệnh học ung thư biểu mô vảy, 10% có mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến Thể mô bệnh học nhiều tác giả coi yếu tố tiên lượng UTCTC, theo Caquet cộng theo dõi 3673 bệnh nhân cho thấy thể ung thư biểu mô tuyến có tiên lượng xấu thể ung thư biểu mô vảy gấp 3,6 lần, thể mô bệnh học khác tiên lượng xấu nhiều [41] Tuy nhiên tác giả Ayhan [35] tổng kết 521 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB, không khác biệt tuổi, kích thước bướu, di hạch, mức độ xâm lấn, sống thêm không bệnh năm carcinụm tế bào vảy 84% so với carcinụm tuyến 83,1% sù khác biệt.Tác giả Nguyễn Văn Tuyên [24] nghiên cứu 331 trường hợp UT CTC nhận thấy khác biệt tỷ lệ sống thêm năm toàn hai nhóm UTBM vảy UTBM tuyến CTC Nghiên cứu mối liên quan đáp ứng lâm sàng đáp ứng MBH sau xạ tiền phẫu với thể MBH (bảng 3.24) cho thấy đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học sau xạ trị tiền phẫu thể mô bệnh học UTBM vảy 87,5% cao so với thể mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến (80%), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 68 Di hạch chậu : Di hạch chậu coi yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng, nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ sống thêm năm giảm mạnh so sánh nhóm có di hạch chậu với nhóm không di [83] Trong nghiên cứu giai đoạn IB có tỷ lệ di hạch chậu 9,1%, giai đoạn IIA tỷ lệ 12,5% Theo Nguyễn Văn Tuyên [26] nghiên cứu 283 trượng hợp bệnh giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu, tỷ lệ di hạch chậu giai đoạn IB 10,1%, giai đoạn IIA 25,9% cao nghiên cứu Theo nghiên cứu Trần Đặng Ngọc Linh [13] sống thêm không bệnh năm trường hợp không di hạch 83,4% so với có di hạch 21,7% (p=0,0000) Tác giả Nguyễn Văn Tuyên [26] sống thêm năm giai đoạn IB không di hạch có di hạch 90,8% 45,5% Với giai đoạn IIA tỷ lệ 83,9 % 38,6 % Di hạch chậu phụ thuộc vào kích thước, giai đoạn loại giải phẫu bệnh u Ýt phụ thuộc vào xạ trị tiền phẫu liều xạ trị tiền phẫu lên hạch đa phần không đáng kể (nhất xạ tiền phẫu xạ áp sát đơn thuần) Di hạch chủ bụng Di hạch chủ bụng coi di xa ung thư CTC, yếu tố tiên lượng xấu, có di hạch chủ bụng theo số tác giả thời gian sống thêm năm từ 10 - 50 % [74] Trong nghiên cứu có tỷ lệ di hạch chủ bụng 2,5% (2 trường hợp), kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Văn Tuyên nghiên cứu 283 bệnh nhân UT CTC giai đoạn IB-IIA năm 1999- 2002 (2,5%) địa điểm, điều trị năm 1999- 2002 69 Các trường hợp di hạch chủ bụng nghiên cứu có thời gian sống thêm toàn không năm 4.4 Điều trị 4.4.1 Cách thức xạ trị liều xạ Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân xạ trị tiền phẫu 42% xạ trị áp sát đơn thuần, 58 % xạ phối hợp với xạ áp sát Mục đích phương pháp xạ trị tiền phẫu giảm thể tích u nguyên phát, giảm nguy phát tán, lan rộng bệnh sau phẫu thuật, tăng khả phâu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ kiểm soát diện cắt Tùy theo kích thước u nguyên phát, giai đoạn bệnh mà bệnh nhân định xạ tiền phẫu xạ áp sát đơn từ đầu hay phối hợp với xạ - Liều xạ trị tiền phẫu định dùa theo kích thước u nguyên phát, giai đoạn bệnh, mức độ đáp ứng u nguyên phát với xạ trị Với khối u nhá , khu trú, đường kính u < 3cm, thường định xạ áp sát đơn thuần, với liều xạ trị tiền phẫu 42 – 48 Gy ( liều điểm A) Trường hợp lại điều trị phối hợp xạ với xạ áp sát Liều xạ (tổng liều điểm A) dao động từ 58 – 75 Gy tùy theo đáp ứng lâm sàng tổn thương với điều trị Chúng thử tìm mối liên quan liều xạ trị, cách thức xạ trị với đáp ứng lâm sàng đáp ứng mô bệnh học sau xạ trị (Bảng 3.25 bảng 3.27) kết khác biệt Điều lí giải sau: trước định xạ áp sát đơn hay xạ phối hợp bác sỹ xạ trị phân loại bệnh nhân từ đầu dùa kích thước u, giai đoạn bệnh cho việc lập kế hoạch điều trị, tiếp tục theo dõi đáp ứng với qua trình xạ trị để điều chỉnh liều xạ trị hợp lí để đạt đáp ứng lâm sàng hoàn toàn 4.4.2 Đáp ứng lâm sàng mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu Đáp ứng lâm sàng 70 Bảng3.13 cho thấy tỷ lệ đáp ứng lâm sàng với xạ trị tiền phẫu đạt 100% tỷ lệ đáp ứng lâm sàng hoàn toàn cao đạt 95%, lại đáp ứng tốt (5%) Kết gần tương đương với nghiên cứu tác giả Bùi Diệu (2007) với tỉ lệ đáp ứng lâm sàng hoàn toàn với xạ tiền phẫu (LDR) 99,1% Đáp ứng mô bệnh học Kết nghiên cứu cho thấy đáp ứng mô bệnh học u nguyên phát sau xạ trị tiền phẫu có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn MBH đạt 86,4% , có 13,6 % trường hợp tế bào u Theo nghiên cứu tác giả Trần Đặng Ngọc Linh (2006) tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 97,7 %, tỷ lệ tế bào ung thư 2,3% So với nghiên cứu tác giả tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn MBH u nguyên phát nghiên cứu đạt thấp Lê Phong Thu (2009) lại có tỷ lệ tế bào ung thư CTC sau xạ trị cao tới 32,9 %, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 67,2% Tuy nhiên phương pháp nghiên cứu khác nên không so sánh [21] Khi so sánh với kết xạ trị tiền phẫu sử dụng kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp (nguồn Caesium 137) Tác giả Bùi Diệu(2007) xạ trị tiền phẫu 113 bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB – IIA địa điểm có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học 89,4 %, tế bào ung thư 10,6% Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Tuyên tỷ lệ đáp ứng MBH hoàn toàn 83,5 %, tế bào ung thư 16,5% Trần Đặng Ngọc Linh (2006) có tỷ lệ tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 91,8 %,còn tế bào ung thư 8,2% Như xét mặt tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn theo mô bệnh học nghiên cứu có kết gần tương đương với kết hai nghiên cứu Điều gợi ý hai kỹ thuật xạ tiền phẫu ung thư cổ tử cung LDR HDR tương đương mặt hiệu điều trị Lertsanguasingchai P (2004) [65] nghiên cứu pha III so sánh hai nhóm bệnh nhân ung thư CTC xạ phối hợp xạ trị áp sát: 109 bệnh nhân LDR, 112 bệnh nhân HDR Kết cho thấy khác biệt 71 hai nhóm thời gian sống thêm toàn tỷ lệ kiểm soát vùng (thời gian theo dõi năm) 4.4.3 Biến chứng muộn sau xạ trị tiền phẫu Mét vấn đề đau đầu với nhà xạ trị biến chứng muộn, làm để giảm tỷ lệ xuống thấp tốt mà không làm ảnh hưởng tới kết điều trị Xạ trị tiền phẫu phối hợp với phẫu thuật với mục đích + Cã hiệu ứng dương kết điều trị hai phương pháp xạ trị phẫu thuật nhằm tăng khả kiểm soát chỗ vùng, hạn chế khả tái phát, di + Giảm tỷ lệ biến chứng so với xạ trị đơn (do liều xạ trị tiền thấp liều xạ triệt 15-20%) Nhưng điều đạt bệnh nhân xạ hậu phẫu (do di hạch, diện cắt không đảm bảo tế bào u) - Đối với xạ trị ung thư CTC, thường gặp biến chứng hệ tiết niệu hệ tiêu hóa với mức độ khác (dùa theo bảng phân độ độc tính RTOG/EORTC theo James D Cox et al (1995) [59] Chassagne D (1981) [44]).Trong nghiên cứu tập trung vào phân tích hai loại biến chứng muộn thường gặp Theo bảng 3.15 bệnh nhân xạ trị tiền phẫu ( không xạ hậu phẫu) * Tỷ lệ có biến chứng (bệnh nhân có biến chứng tiêu hóa có biến chứng tiết niệu): tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng 40,3%, mức độ nhẹ có tỷ lệ (25,4 %), biến chứng múc độ có tỷ lệ 14,9 % * Biến chứng tiết niệu: độ 1: 22,4%, độ : 6%, trường hợp biến chứng nặng từ độ trở nên * Biến chứng tiêu hóa: tỷ lệ biến chứng tiêu hóa độ : 20,9%; độ 2: 3,4%, không gặp trường hợp mức độ * Tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu 7,5% (5 trường hợp) Như nghiên cứu, với nhóm bệnh nhân không xạ trị hậu phẫu biến chứng chóng thường gặp sau xạ trị tiền phẫu CTC chủ yếu gặp mức 72 nhẹ có khả hồi phục Chỉ gặp 7,5 % viêm trực tràng chảy máu cần điều trị nội khoa tích cực Tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu sau xạ trị tiền phẫu nghiên cứu (7,5%) phù hợp với nghiên cứu Trần Đặng Ngọc Linh [14] với tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu 3,7%, viêm bàng quang chảy máu 1,2 % (liều xạ tiền phẫu 60-70 Gy) So sánh với xạ trị tiền phẫu sử dụng LDR Tác giả Bùi Diệu(2007) tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu 18,7% Tác giả Nguyễn Văn Tuyên (2007) tỷ lệ biến chứng viêm trực tràng chảy sau xạ tiền phẫu 15,7% [24] Lê Phóc Thịnh 13% [20] Decker [50] ghi nhận biến chứng điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB, IIA, IIB với u 4cm xạ trị tiền phẫu phẫu thuật thấy viêm trực tràng xạ trị 3,9%, viêm bàng quang trực tràng xạ trị 1,9% 4.4.4.Tái phát di Theo biểu đồ 3.2 biểu đồ 3.3: tỷ lệ tái phát tích lũy vùng sau năm 1,6%; năm: 4,8% Tỷ lệ di xa tích lũy sau năm: 6,8%, năm: 10,4% KÕt nghiên cứu còng không khác biệt nhiều với Nguyễn Văn Tuyên [24] với tỉ lệ di xa tích lũy sau năm 9,7%, tỷ lệ tái phát tích lũy sau hai năm 8,2 % (xạ trị tiền phẫu LDR).Trần Đặng Ngọc Linh ghi nhận tỷ lệ tái phát năm đầu sau xạ trị tiền phẫu phẫu thuật 7,4% Atla[34] ghi nhận tỉ lệ tái phát ung thư CTC điều trị theo phác đồ xạ trị tiền phẫu phẫu thuật 8,5% (sau năm) 4.4.5 Sống thêm toàn sống thêm không bệnh Theo đồ thị 3.4 3.5: - Thời gian sống thêm toàn sau năm: 97,5%, sau năm 95,5% - Thời gian sống thêm không bệnh sau năm 93,3%, sau năm: 86,7% Nguyễn Văn Tuyên [24] nghiên cứu 331 bệnh nhân giai đoạn IB – II có tỷ lệ sống thêm toàn tích lũy năm đầu 86,6%, tỉ lệ sống thêm không bệnh sau năm đầu 85,8% Tác giả Bùi Diệu [6] với 113 bệnh nhân giai 73 đoạn IB – II A, xạ trị tiền phẫu (LDR) có tỷ lệ sống thêm toàn bé tích lũy sau 24 tháng 80% Nh kết nghiên cứu sống thêm toàn sống thêm không bệnh năm đầu không chênh lệch với nghiên cứu tác giả nói trên, địa điểm nghiên cứu (bệnh viện K) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 81 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA xạ trị tiền phẫu có sử dụng Iridium 192 (HDR) bệnh viện K từ tháng 10/2008 – 12/2009 rót kết luận nh sau Đặc điểm lâm sàng mô bệnh học trước xạ trị - Nhóm tuổi thường gặp 45 – 54, chiếm 49,4% - Thời gian từ có triệu trứng đến nhập viện trung bình 3,4 ± 2,9 tháng - Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất: máu âm đạo bất thường 80,3% (ra máu sau giao hợp máu tự nhiên) - Thiếu máu 37%, chủ yếu mức độ nhẹ (34,6%), mức độ trung bình nặng ( 2,4%) Ýt gặp giai đoạn 74 - Đặc điểm u: tổn thương đại thể gặp chủ yếu thể sùi 77,8% Kích thước u trung bình giai đoạn IB 3,1 ± 0,9 cm, giai đoạn IIA 4,1 ± 0,9 cm Tỷ lệ u có kích thước ≥ 4cm 48,1% - Giai đoạn bệnh (theo FIGO – 1995): tỉ lệ giai đoạn IB 43,2%; giai đoạn IIA 56,8% - Thể mô bệnh học: ung thư biểu mô vảy gặp nhiều với tỷ lệ 79%, ung thư biểu mô tuyến 18,5 %, ung thư biểu mô tuyến vảy 2,5% - Nồng độ SCC-Ag huyết trung bình nhóm UT biểu mô vảy CTC sau xạ trị giảm rõ rệt so với trước điều trị (p0,05) b Đáp ứng MBH khối u sau xạ trị tiền phẫu liên quan với yếu tè LS, CLS trước xạ trị - Kết nghiên cứu cho thấy đáp ứng MBH sau xạ trị tiền phẫu liên quan tới kích thước u nguyên phát (p 0,05) - Tỷ lệ đáp ứng MBH hoàn toàn nhóm UTBM vảy CTC có nồng độ SCCAg huyết lúc nhập viện cao > 1,5 ng/ml thấp nhóm có SCC-Ag ≤ 1,5 ng/ml Sù khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 c.Di hạch sau xạ trị tiền phẫu với cách thức xạ trị - Không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tình trạng di hạch chậu bịt nhóm xạ trị áp sát đơn với nhóm xạ trị phối hợp với (p > 0,05) 76 - Tỉ lệ di hạch chậu bịt nhóm ung thư biểu mô vảy CTC (7,8%) thấp nhiều so với nhóm UT biểu mô tuyến CTC (20 %), nhiên nghiên cứu chưa thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,171 (>0,05) - Tỷ lệ di hạch chủ bụng nhóm UTBM tuyến CTC cao nhóm UTBM vảy, sù khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,034 (< 0,05) KIẾN NGHỊ Cần tuyên truyền tích cực tới người dân phòng chống ung thư cổ tử cung để sàng lọc phát sớm cho người dân Nâng cao nhận thức người dân đến khám bệnh sớm có triệu chứng Kỹ thuật HDR sử dụng nguồn PX Iridium 192 có nhiều ưu điều trị, kết điều trị bước đầu đạt khích lệ cần tiếp tục mở rộng triển khai Nên tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi đủ dài để có kết sát thực hơn, đầy đủ Cần làm thêm nghiên cứu so sánh kết điều trị với LDR 77 78 [...]... Ct t cung m rng ng bng l: + Ct t cung ton b + Ct parametre (nn dõy chng rng) + Ct dõy chng t cung cựng + Ct õm o Phng phỏp ny ỏp ng y cỏc nguyờn tc phu thut ung th do Halsted ra l: phu thut ct gn c khi cỏc tng ung th cựng cỏc t chc xung quanh v cỏc hch cú nguy c b ung th xõm ln K thut phu thut: Có nhiu loi phu thut ct t cung ton b ó c ỏp dng iu tr ung th CTC * Ct t cung ton bộ : Bao gm ct b t cung. .. m l ung th biu mụ vy hoc biu mụ tuyn vy hoc biu mụ tuyn ca c t cung - ó c lm gii phu bnh lý bnh phm phu thut - Cú h s bnh ỏn y 2.1.2 Tiờu chun loi tr: - Nhng bnh nhõn ung th c t cung khụng nm trong giai on t IB n IIA - Nhng bnh nhõn ung th c t cung giai on t IB n IIA khụng c iu tr ti bnh vin K trong giai on 2008-2009 - Nhng bnh nhõn khụng c chn oỏn l ung th biu mụ vy, ung th biu mụ tuyn vy hoc ung. .. th tớch iu tr Th tớch chiu x tiu khung bao gm t cung, c t cung, hai bung trng, h hch chu trong, h hch chu ngoi v h hch chu gc, i vi giai on II v giai on III cn bao trựm c õm o Ch nh x tr i vi hch ch lng trong nhng trng hp bnh nhõn th trng tt hoc cú xõm ln hch chu X tr ỏp sỏt np ngun sau X tr ỏp sỏt ti CTC nhm mc ớch nõng cao liu ti trung tõm tiu khung nh c t cung, t cung, 1/3 trong dõy chng rng Cú th... bung t cung v hai ng t v trớ túi cựng õm o t cung hai bờn Cỏc ng ny sau khi t vo ỳng v trớ s c liờn kt vi nhau bng cỏc vớt c nh Phng phỏp t bộ dng c: thc hin ti phũng th thut, bnh nhõn nm t th sn khoa, sỏt trựng, bc lộ CTC ẩng khụng cha ngun x t trong bung t cung phự hp vi kớch thc ca bung t cung (t ỏy t cung n l ngoi CTC), dng c khụng cú ngun x t hai túi cựng bờn v c nh cựng vi ng t trong bung... chuyn tip Ung th biu mụ t bo vy vi xõm nhp Tõn sn ni biu mụ vy Tõn sn ni biu mụ c t cung (CIN3) Ung th biu mụ ti ch Cỏc tn thng t bo vy lnh tớnh U li Polyp x biu mụ Cỏc u tuyn v tn thng tin ung th Ung th biu mụ tuyn Ung th biu mụ tuyn nhy Tớp c trong Tớp rut T bo nhn Tuyn vi nhú Ung th biu mụ tuyn dng ni mc Ung th biu mụ tuyn t bo sỏng Ung th biu mụ tuyn thanh dch Ung th biu mụ tuyn trung thn Ung th biu... ỏp dng x tr t ngoi bng k thut tri liu hng ngy t liu x tng i cao vo khung chu, sau ú s dng iu tr ỏp sỏt nõng liu ti vựng trung tõm tiu khung (bao gm c t cung, t cung) Vi nhng trng hp ung th c t cung giai on ti ch, IA1, IA2, tn thng xõm ln b mt ít, khi u nhỏ, nguy c xõm ln hch chu ít cú th ch nh x tr ỏp sỏt n thun Vi nhng bnh nhõn ung th th xõm ln vi th, bnh nhõn khụng 21 mun m hoc cú nhng bnh phi hp... hoc ct t cung Theo dừiCú th ct t cungiu tr thớch hp Điều trị thích hợp Có thể cắt tử cung 1.3.2 Chn oỏn xỏc nh Triu chng lõm sng: - Giai on sm thng khụng cú triu chng, ụi khi cú cm giỏc thay i bt thng khụng rừ rng - Giai on bnh tin trin cú th cú y triu chng: + Ra mỏu õm o bt thng: ra mỏu mỏu cc, ra mỏu ngoi chu k kinh, ra mỏu sau giao hp, ra mỏu sau món kinh 15 + Ra khi h nhiu, hụi ln mỏu - Giai on... tr ung th biu mụ ti ch Ct t cung ton b l bin phỏp kinh in c ỏp dng iu tr cho ung th biu mụ ti ch Ct t cung ton b c thay th bi cỏc bin phỏp iu tr bnh nhõn ngoi trỳ hin nay Tuy nhiờn, ct t cung ton b vn l mt iu tr ph bin v c chp nhn i vi cỏc ph n cú tn thng CIN ó sinh s con, cn cú nhu cu trit sn hoc cỏc tn thng khỏc cn ct t cung ton b Trong nhiu nm qua, vic thc hin ct n 1/3 trờn õm o vi cỏc bnh nhõn ung. .. Phu thut ct t cung trit v vột hch chu (Phu thut Werthiem Meigs type 3) Ch nh iu tr: + Giai on sm, kích thc u di 3 cm + Ph n tr ( li ích ca phu thut trit cn l cho phộp bo tn c bung trng) + Ch nh ph n cú thai + Bnh nhõn cú u phi hp t cung bung trng, tiu khung X tr trit cn: cỏc ch nh x tr v k thut x tr tựy thuc vo giai on bnh, kớch thc u nguyờn phỏt, mc lan trn ca bnh X tr trit cn ung th CTC l s... CTC vi dung dch axit acetic 3% iu kin ỏnh giỏSoi c t cungKhụng iu kin ỏnh giỏ cung Không đủ điều kiện đánh giá Soi cổ tử Sinh thit v no ng cSinh thit v no ng c Sinh thiết và nạo ống cổ Khụng xõm nhp Kết quả dơng tính Sinh thit dng tớnhKt qu dng tớnh No ng c õm tớnhh hoc ch no ng c dng tớnh Khoột chúpKhoột chúp Khoét chóp Phu thut ti ch (local excision, cone) Khoét chóp CINUng th xõm nhp CIN Ung th