ĐẶC ĐIỂM BỆNH THƯƠNG HÀN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Chan Sokloy*, Đoàn Thị Ngọc Diệp*, Trương Hữu Khanh** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm bệnh thương hàn ở trẻ em Bệnh Viện Nhi Đồng I từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2008 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca Kết quả: Từ tháng 01/2006 đến 12/2008, có 23 bệnh nhi (BN) chẩn đoán và điều trị thương hàn Bệnh Viện Nhi Đồng I Trong số đó, có trường hợp cấy máu dương tính, trường hợp cấy máu Widal dương tính, 11 trường hợp có Widal dương tính và trường hợp cấy tủy dương tính Bệnh không phân bố theo mùa rõ rệt 82,6% BN lớn tuổi 19/23 BN sống đồng sông Cửu Long Triệu chứng lâm sàng gồm có: sốt (100%), đau bụng (47,8%), tiêu lỏng (47,8%), nôn ói (39,1%) và biếng ăn (21,7%) Khám lâm sàng phát hiện 14 BN có gan to, BN có bụng chướng, BN vàng da Công thức máu cho thấy BN có hồng cầu < 3,5 triệu/mm³ 21 BN có dung tích hồng cầu < 37% CRP trung bình 78,77 ± 60,12 mg/L Siêu âm bụng cho thấy 40,9% BN có dày hồi manh tràng, 36,4% BN có hạch hồi manh tràng, 31,8% BN có dịch ổ bụng, 27,3% BN có gan to, 27,3% có túi mật căng dày Kháng sinh đồ cho thấy Salmonella nhạy với cefotaxime 100%, ciprofloxacine 75% Về đáp ứng lâm sàng, 7/13 trường hợp đáp ứng với nhóm cephalosporine hệ III, 12/12 trường hợp đáp ứng với cephalosporine quinolone TTM BN đáp ứng với điều trị quinolone đơn Tất BN đáp ứng điều trị và xuất viện tình trạng ổn định Kết luận: Bệnh thương hàn chẩn đoán sớm trước có triệu chứng sốt kéo dài Sốt rối loạn tiêu hóa hai triệu chứng bật Thiếu máu CRP tăng thường gặp In vitro, vi khuẩn nhạy cảm tốt với cephalosporine hệ III bắt đầu đề kháng với quinolone In vivo, BN đáp ứng tốt với cephalosporine hệ III kết hợp quinolone không đáp ứng với cephalosporine hệ III đơn Từ khóa: thương hàn, Salmonella, Widal ABSTRACT CHARACTERISTICS OF TYPHOID IN CHILDREN AT CHILDREN’S HOSPITAL Chan Sokloy, Doan Thi Ngoc Diep, Truong Huu Khanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No – 2010: 44 – 49 Objectives: To describe the characteristics of typhoid in hospitalized children at Children’s Hospital from Jan 2006 to Dec 2008 Methods: A descriptive retrospective study as case series Results: From Jan 2006 to Dec 2008, there were 23 patients who were diagnosed and treated for typhoid at Children’s Hospital Among 23 patients, cases were positive in blood culture, cases were positive in both blood culture and widal, 11 cases were positive in widal and case was positive in marrow culture There was no seasonal distribution Most of them were over years old (82.6%) 19/23 patients resided inMekong Delta The clinical symptoms included fever (100%), abdominal pain (47.8%), diarrhea (47.8%), vomiting (39.1%), and anorexia (21.7%) Clinical examination detected 14 cases of hepatomegaly, cases of abdominal distention, case of jaundice Laboratory results showed that patients had red blood cell below 3.5 million/mm³ and 21 cases had Hct below 37% The average of CRP was 78.77 ± 60.12 mg/L The abdominal ultrasound’s images were ileocecal thickness (40.9%), ileocecal lymph node (36.4%), ascites (31.8%), hepatomegaly (27.3%), thick and distend gallbladder (27.3%) The antibiogram showed the sensitivity of Salmonella to cefotaxime and ciprofloxaxine was 100% and 75%, respectively Clinically, 7/13 cases had the response to the 3rd generation of Cephalosporins and 12/12 cases to the combination of cephalosporin and quinolone IV All of patients were discharged from hospital in good condition Conclusion: Typhoid can be diagnosed previous to the appearance of prolonged fever Fever and digestive disorders were the predominant signs Anaemia and elevated CRP were also common S.typhi was sensitive to the 3rd generation cephalosporins but became resistant to quinolone In vivo, the response was good with the combination of cephalosporine III and quinolone especially when there was not the clinical response to the cephalosporine III Key words: typhoid fever, Salmonella, Widal ĐẶT VẤN ĐỀ Thương hàn bệnh nhiễm khuẩn toàn thân Salmonella typhi Salmonella paratyphi A,B,C gây Bệnh cảnh lâm sàng cổ điển sốt kéo dài kèm vẻ mặt nhiễm khuẩn nhiễm độc Ngày nay, với phương tiện cận lâm sàng giúp chẩn đóan sớm Tính nhạy cảm với kháng sinh Salmonella theo thời gian thay đổi Ở Việt Nam, thương hàn là bệnh khá phổ biến, đặc biệt ở vùng đồng sông Cửu Long Tỉ lệ mắc bệnh trẻ em từ 2-4 tuổi 358/100.000, trẻ 400.000/mm³, trường hợp (13%) có tiểu cầu từ 100.000-150.000/mm³ và BN (13%) có tiểu cầu < 100.000/mm³ Chỉ BN (17,4%) có số lượng bạch cầu > 10.000/mm³, BN (34,8%) có số lượng bạch cầu < 6.000/mm³ Xét nghiệm sinh hóa Men transaminase: 6/23 BN được khảo sát men gan Trong BN có transaminase bình thường, BN có men gan tăng Bilirubin/máu: 6/23 BN làm xét nghiệm bilirubin/máu Trong có BN có bilirubin tăng: 11,83mg% (TT: 6,71mg%) 4,1mg% (TT: 2,6mg%) CRP: Trị số trung bình CRP 78,77 ± 60,12mg/L Cao 216 mg/L, thấp 1,31mg/L Xét nghiệm Widal: Trong số 21 BN làm Widal thì 18 BN có hiệu giá kháng thể dương tính Trong số có BN cấy máu dương tính 11 BN có Widal dương tính Phân lập vi khuẩn Cấy máu: có 11/18 BN cấy máu dương tính với S typhi Cấy tủy: có BN cấy tủy, cho kết dương tính với S typhi Siêu âm bụng Siêu âm bụng cho thấy 40,9% BN có dày hồi manh tràng, 36,4% BN có hạch hồi manh tràng, 31,8% BN có dịch ổ bụng 27,3% BN có gan to, 27,3% có túi mật căng dày Kháng sinh đồ Theo ghi nhận từ kết quả kháng sinh đồ 12 BN, 100% các trường hợp nhạy với Cefotaxime và Polymycin B, 100% trường hợp kháng với cotrimoxazole Tỷ lệ đề kháng cao cũng gặp thấy đối với Ampicillin (83,3%), Chloramphenicol (81,8%) và Nalidixic acid (81,8%) Ciprofloxacine nhạy cảm in vitro cho có 75% Bảng 1: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Salmonella tại BV Nhi Đồng 2006-2008 (n=12) Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Nhạy cảm Đề kháng Số ca % Số ca % Ampicillin 16,7 83,3 Cefotaxime 11 100 Cefuroxime 66,7 8,3 Ciprofloxacine 75 Chloramphenicol 12,2 81,8 Gentamycine 83,3 16,7 Nalidixic acid 12,2 81,8 Polymycin B 100 100 Cotrimoxazole Trung gian Số ca % 25 25 Đặc điểm điều trị Các loại kháng sinh được sử dụng gồm ceftriaxone (20/23), quinolone dạng uống (2/23), quinolone TTM (14/23), vancomycine (2/23) Trong 16/23 trường hợp được dùng loại kháng sinh, chỉ có 9/16 trường hợp có đáp ứng với loại kháng sinh được chỉ định, trường hợp phải kết hợp thêm kháng sinh Đơn thuần Ceftriaxone 13/23 BN được điều trị bằng ceftriaxone từ đầu Bảy BN đáp ứng lâm sàng sau ngày điều trị, BN không đáp ứng sau ngày điều trị Trong trường hợp không đáp ứng, có BN kết hợp thêm nhóm Quinolone (TTM), ¾ BN có đáp ứng lâm sàng sau ngày điều trị kết hợp, ¼ BN đáp ứng sau ngày điều trị kết hợp Hai BN không đáp ứng với ceftriaxone lại, tiếp tục dùng ceftriaxone Đến sau ngày thứ không đáp ứng, BN kết hợp thêm nhóm quinolone (TTM), có BN đáp ứng sau ngày BN đáp ứng sau ngày điều trị kết hợp Quinolone dạng uống Trong BN được dùng quinolone dạng uống từ đầu, có BN đáp ứng lâm sàng sau ngày điều trị, BN không đáp ứng sau ngày điều trị Bệnh nhi này được đổi sang quinolone dạng TTM có đáp ứng sau ngày Quinolone TTM Duy nhất một BN dùng quinolone (TTM) lúc nhập viện BN đáp ứng lâm sàng sau ngày điều trị Kết hợp Quinolone TTM và ceftriaxone Có BN điều trị lúc nhập viện quinolone (TTM) ceftriaxone Sau ngày điều trị, 4/5 BN đáp ứng Bệnh nhi lại cấy máu dương tính S coagulase negative nên kết hợp thêm vancomycine có đáp ứng lâm sàng sau ngày điều trị Có bệnh nhi được điều trị kết hợp sau ngày nằm viện, có đáp ứng sau ngày điều trị kết hợp Một trường hợp nặng bệnh viện tuyến trước chuyển được điều trị kết hợp sau không đáp ứng với quinolone TTM và vancomycine Trường hợp này có đáp ứng sau ngày Kết điều trị Tất BN xuất viện tình trạng ổn định BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Tuổi mắc bệnh nhiều nhóm tuổi học > tuổi Có thể nhóm tuổi tự ăn uống ngòai gia đình nên không bảo đảm vấn đề an tòan thực phẩm Kết tương tự với nghiên cứu Lâm Quốc Bảo, Chu Văn Thiện Ahmet Yaramis(5,3,9) Các BN thương hàn điều trị Bệnh viện Nhi Đồng I, đa số cư ngụ vùng đồng sông Cửu Long Dân cư vùng đồng sông Cửu Long có thói quen sử dụng nước sông để nấu ăn, thậm chí số nơi sử dụng nhà vệ sinh sông Vì vậy, nguồn nước sinh hoạt dễ bị ô nhiễm, tạo điều kiện cho bệnh lây lan Trong nghiên cứu của chúng tôi, cỡ mẫu khá nhỏ nên không phân tích được đặc điểm phân bố của bệnh theo mùa Ghi nhận y văn cho thấy bệnh xảy quanh năm và chủ yếu vào mùa nắng(7) Đặc điểm lâm sàng Thời gian bệnh đến lúc nhập viện 73,9% BN nhập viện sau khởi phát bệnh từ 7-14 ngày Triệu chứng khởi phát bệnh không đặc hiệu, chẩn đoán giai đoạn đầu nhầm lẫn với bệnh khác nhiễm siêu vi, nhiễm trùng tiêu hóa… đã làm chậm trễ chẩn đoán Ngoài ra, kết quả dịch tễ học cho thấy đa số BN tỉnh và/hoặc điều trị tuyến trước không giảm nhập hoặc chuyển Bệnh viện Nhi Đồng I Kết nghiên cứu Islam ghi nhận số ngày bệnh trước nhập viện 810 ngày(4) Triệu chứng Tất BN thương hàn có sốt Thương hàn bệnh lý nhiễm khuẩn tiêu hóa Vi khuẩn vào máu gây nhiễm khuẩn huyết nguyên phát sau thứ phát Sốt triệu chứng nhiễm khuẩn tòan thân Triệu chứng sốt bệnh thương hàn trẻ em thường không đặc hiệu Trẻ sốt nhiều mức độ khác nhau, kèm lạnh run không Trong nghiên cứu này, trường hợp mạch nhiệt phân ly 60,9% BN có gan to Vi khuẩn thương hàn vi khuẩn hướng gan mật Các vị trí phổ biến nhiễm khuẩn máu lần hai gan, lách, tủy xương, túi mật, mảng Peyer Vi khuẩn sống nhân lên tế bào nhân gan, nang lympho lách Trước BN có sốt dưới ngày kèm theo gan to, bệnh lý cần chẩn đóan phân biệt sốt xuất huyết Nếu BN có kèm theo tiêu lỏng, đau bụng, đặc biệt khám có lạo xạo hố chậu phải, vẻ mặt nhiễm khuẩn, phải nghĩ đến thương hàn Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm huyết học Trong nghiên cứu có 15 BN có Hb < 11g/dL, Hb thấp 7,3g/dL Thiếu máu BN thương hàn nghiên cứu là mức độ trung bình Thiếu máu nhiễm khuẩn kéo dài, tổn thương đoạn cuối ruột non niêm mạc ruột bị bong tróc, loét làm ăn mòn mạch máu, phần lớn tự giới hạn(7,4) Có BN có bạch cầu máu < 6.000/mm³ Bạch cầu giảm dấu hiệu nặng Có BN có tiểu cầu > 400.000/mm³ BN có tiểu cầu < 100.000/mm³ Tiểu cầu tăng đáp ứng miễn dịch bệnh lý nhiễm khuẩn Tiểu cầu giảm nhiễm khuẩn nặng gây ức chế tủy xương Có BN có hội chứng thực bào máu với tình trạng giảm dòng tế bào máu ngọai biên có tượng thực bào máu tủy đồ Cả BN đáp ứng với điều trị nhiễm khuẩn bệnh thương hàn Xét nghiệm sinh hóa CRP: CRP trung bình 78,77 ± 60,12 mg/L Trong 87% BN có CRP > 20 mg/L CRP tăng xét nghiệm có giá trị giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn CRP tăng sau – nhiễm khuẩn Vì vậy, sốt vòng ngày đầu, CRP giúp phân biệt nhiễm siêu vi vi khuẩn CRP giảm có đáp ứng điều trị Nghiên cứu của ZA Bhutta ghi nhận CRP trung bình 87,15 ± 73,4mg/L(9) Kháng sinh đồ: Vi khuẩn thương hàn kháng cao với loại kháng sinh thế hệ cũ ampicillin (83,3%), chloramphenicol (81,1%), nalidixic acid (81,1%) nhạy với cefotaxime (100%) Chỉ có 75% nhạy với ciprofloxacine Đây điều cần báo động Hiện nay, ciprofloxacin sử dụng rộng rãi điều trị bệnh thương hàn số bệnh lý nhiễm khuẩn khác người lớn làm cho vi khuẩn thương hàn BN người lành mang khuẩn đề kháng với lọai kháng sinh Ở trẻ em, quinolone thường thuốc chọn lựa hàng thứ hai, sau không đáp ứng với cephalosporine III độc tính xảy sụn khớp Vì vậy, việc sử dụng quinolone không kiểm sóat chắt chẽ nguy đề kháng ngày tăng cao Đáp ứng điều trị Trong nghiên cứu này, in vivo, vi khuẩn thương hàn nhạy cảm với nhóm cephalosporine hệ III 7/13 trường hợp (53,8%) Còn in vitro nhạy 100% Nhóm Quinolone dùng cho trẻ em (2 trường hợp dùng quinolone dạng uống trường hợp dùng quinolone dạng TTM) Vì vậy, chúng chưa đủ dữ liệu để đánh giá đáp ứng lâm sàng nhóm quinolone nghiên cứu này Đối với việc sử dụng kháng sinh kết hợp nhóm cephalosporine hệ III quinolone, tất cả các trường hợp có đáp ứng lâm sàng Trong 5/12 BN có đáp ứng lâm sàng sau ngày điều trị; 7/12 BN lại có đáp ứng lâm sàng sau ngày điều trị Điều cho thấy, tỉ lệ đáp ứng lâm sàng của cả kháng sinh cao Thời gian đáp ứng kháng sinh kết hợp tương đối lâu, sau ngày điều trị có đáp ứng Do đó, không nhất thiết chỉ định đổi kháng sinh sớm Kết điều trị Tất BN ổn định xuất viện, BN nhập viện tương đối sớm, phần lớn bệnh chưa có biến chứng nặng sử dụng kháng sinh đủ liều, đủ thời gian KẾT LUẬN Thương hàn bệnh lý phổ biến Việt Nam Việc chẩn đoán sớm thương hàn trẻ em khó bác sĩ có lưu ý đến triệu chứng tiêu hóa tòan thân BN sốt cao, vùng mà vệ sinh an tòan thực phẩm CRP công thức máu giúp phân biệt bệnh lý nhiễm siêu vi giai đọan sớm bệnh Cấy máu sớm, chưa dùng kháng sinh, tỉ lệ dương tính cao.Salmonella đề kháng nhiều loại kháng sinh thế hệ cũ Trong điều trị thương hàn trẻ em, việc sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporine thế hệ III và/hoặc Quinolone cho kết quả tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Bhutta ZA, Khan IA, Shadmani M Failure of short-coure ceftriaxone chemotherapy for multidrug-resistant typhoid fever in children: a randomized controllerd trial in Pakistan” Antimicrob-Agents-Chemother 2000 Feb; 44(2): 450-2 Butler T, Islam A, Kabir I and Jones PK (1990), “Patterns of Morbidity and Mortality in Typhoid Fever Dependent onAge and Gender : Review of 552 Hospitalized Patients with Diarhea”, Review of Infectious Disease,13, P.85-90 Chu Văn Thiện (2003), “Tình hình kháng thuốc điều trị thương hàn Bệnh viện Nhi Đồng I”, Luận văn thạc sĩ y học 2002-2003 Kabra SK, Madhulika, Talati A, Soni N, Patel S, Modi RR “Multidrugresistance typhoid fever” Trop-Doct 2000 oct; 30(4): 195-7 Lâm Quốc Bảo (2005), “Giá trị phản ứng Widal chẩn đoán bệnh thương hàn Bệnh viện Nhi Đồng I”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ 2002-2005 Lê Quốc Thịnh cộng sự, ‘Mức độ kháng kháng sinh vi trùng phân lập Bệnh viện Nhi Đồng I Tp HCM năm 2000” Thông tin: Sự kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh 7/2000; số 6: 9-12 Nguyễn Thế Hùng (2006), “Bệnh thương hàn”, Bệnh truyền nhiễm, Trang 128-140 Trần Tịnh Hiền, “Chọn lựa kháng sinh để điều trị thương hàn Samonella typhi đa kháng ”, Hội thảo khoa học kháng thuốc tỉnh phía Nam Yaramis A (2001), “Clinical and Laboratory Presentation Fever”, International Pediatrics, Vol 16 4/2001, p.227-231 of Typoid ... sinh bệnh thương hàn ở trẻ em giai đọan khác giúp ích cho nhà lâm sàng chẩn đoán sớm điều trị thích hợp Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trẻ em bị bệnh thương. .. điều trị bệnh thương hàn số bệnh lý nhiễm khuẩn khác người lớn làm cho vi khuẩn thương hàn BN người lành mang khuẩn đề kháng với lọai kháng sinh Ở trẻ em, quinolone thường thuốc chọn lựa hàng thứ... sốt bệnh thương hàn trẻ em thường không đặc hiệu Trẻ sốt nhiều mức độ khác nhau, kèm lạnh run không Trong nghiên cứu này, trường hợp mạch nhiệt phân ly 60,9% BN có gan to Vi khuẩn thương hàn