SO SÁNH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA MORPHINE BẰNG PHƯƠNG PHÁP TRUYỀN TĨNH MẠCH VÀ TIÊM TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT Ở TRẺ EM Phan Thị Minh Tâm*, Huỳnh Hồng Hạnh* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu điều trị đau Morphine phương pháp truyền tĩnh mạch tiêm tĩnh mạch sau phẫu thuật trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, can thiệp lâm sàng Nơi thực hiện: Bệnh viện Nhi đồng Bệnh nhân: 203 bệnh nhi có phẫu thuật lớn dự kiến đau mức độ vừa, nhiều Can thiệp: Bệnh nhi chia thành nhóm nghiên cứu Nhóm 1: Morphine truyền tĩnh mạch Nhóm 2: Morphine truyền tĩnh mạch tiêm liều định chuẩn Nhóm 3: Morphine tiêm tĩnh mạch Kết quả: Mức độ đau đánh giá thang điểm 10 với không đau 10 đau không chịu Bệnh nhi đánh giá 48 đầu sau mổ mức độ đau (khi nghỉ ho) Mức độ đau nhân viên y tế bệnh nhi (thân nhân bệnh nhi) đánh giá Nhân viên y tế ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, tác dụng không mong muốn phương pháp điều trị đau gây Cả nhóm có hiệu điều trị đau tốt mức độ đau nghỉ lẫn ho Phương pháp truyền tĩnh mạch có chất lượng giảm đau tốt hơn, nhân viên y tế cần thời gian chăm sóc bệnh nhi hơn, bệnh nhi hài lòng so với phương pháp tiêm tĩnh mạch, với lượng thuốc Morphine phương pháp Tác dụng không mong muốn phương pháp truyền tĩnh mạch tiêm tĩnh mạch giới hạn chấp nhận Khả ứng dụng rộng rãi phương pháp truyền tĩnh mạch dễ thực hiện, phụ thuộc trang thiết bị, đào tạo nhân viên y tế Kết luận: Phương pháp dùng Morphine truyền tĩnh mạch tiêm tĩnh mạch mang lại hiệu điều trị đau tốt, giúp bệnh nhi mau hồi phục sau phẫu thuật Phương pháp truyền tĩnh mạch Morphine mang lại hiệu giảm đau tốt hơn, đòi hỏi thời gian chăm sóc nhân viên y tế Từ khóa: Giảm đau, morphine, truyền tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch ABSTRACT COMPARISON OF ANALGESIA WITH MORPHINE INTRAVENOUS PERFUSION AND INTRAVENOUS BOLUS FOR POSTOPERATION IN CHILDREN Phan Thi Minh Tam, Huynh Hong Hanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 37 - 46 Study objectives: To compare the effects of Morphine perfusion with bolus intravenous Design: Prospective, interventional.Setting: Pediatric hospital, from November 2005 to October 2007 Patients: 203 patients undergoing surgery Interventions: Patients were splited into groups Group 1: Morphine perfusion intravenous Group 2: Morphine perfusion intravenous with titration Group 3: Morphine bolus intravenous Results: Analgesia was evaluated with 10 marks scale Patients were assessed with pain score (at rest and cough) and pain score recorded by nurses, by himself or herself or by their parents Nurses recorded vital signs, side effects during the first 48 hours All groups achieved good analgesia Patients were more satisfied * Bệnh viện Nhi đồng Địa liên lạc: : BS Huỳnh Hồng Hạnh, ĐT: 0909740405 Email: hanh252@yahoo.com.vn 37 with perfusion intravenous than bolus intravenous Nurses need less times for look after patients with perfusion intravenous than bolus intravenous The side effects were in acceptable range The application of perfusion intravenous depends on human and equipment resources Conclusions: All perfusion intravenous, perfusion intravenous with titration and bolus intravenous provide good analgesia, patient satisfaction Morphine perfusion intravenous provides superior analgesia, less times to look after patient Key words: Morphine, bolus, perfusion intravenous, titration Isofluran Sau mổ, nhóm 1: bệnh nhi GIỚI THIỆU dùng Morphine qua đường truyền tĩnh mạch Giảm đau sau mổ với Morphine qua liều 0.01 mg/kg/giờ Nhóm 2: Morphine tiêm phương pháp truyền tĩnh mạch có không TM 0.05 mg/ kg đồng thời truyền TM 0.01 có liều định chuẩn sử dụng máy bơm điện, dễ mg/kg/giờ Nhóm 3: Morphine tiêm TM sử dụng, cách tính liều đơn giản, nhầm lẫn, có 0.1mg/ kg/ xen kẽ với Acetaminophen thể tăng giảm liều cần, nhân viên y tế tiêm 10 mg/kg/ giờ, uống đặt hậu môn làm việc nhiều hơn, tiêm thuốc 15 mg/ kg/ nhiều lần, có hiệu giảm đau tốt cho Thời điểm O: bắt đầu dùng thuốc phẫu thuật dự kiến có mức độ đau vừa đến đau Morphine, thỏa điều kiện sau: nhiều áp dụng cho lứa tuổi Nhóm 1, (bệnh nhi chưa tỉnh mê), mục Mục tiêu nghiên cứu đích giảm đau dự phòng Đánh giá hiệu điều trị đau Rút nội khí quản Morphine phương pháp truyền tĩnh mạch Nhịp thở 16 lần / phút, không tiêm tĩnh mạch sau phẫu thuật trẻ em co kéo PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Chúng thực nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng bệnh nhi phẫu thuật chương trình có dự kiến mức độ đau sau mổ từ vừa đến đau nhiều thuộc loại sau: thận niệu sinh dục, chỉnh hình, lồng ngực, tạng thuộc vùng bụng Sau giải thích phương pháp giảm đau, đồng ý cha mẹ bệnh nhi, chọn nghiên cứu tất bệnh nhi từ tháng đến 15 tuổi, có phân loại ASA I, II, III, phẫu thuật chương trình, dự kiến sau mổ có mức độ đau vừa đến nhiều Chúng không nhận bệnh nhi dị ứng Morphine, Paracetamol, bệnh lý đường tiêu hóa, tâm thần Trước mổ, bệnh nhi khám tiền mê thường qui Bệnh nhi nhịn ăn uống trước mổ thức ăn đặc, thức ăn lỏng Bệnh nhi đặt truyền tĩnh mạch Normalsalin 0.9% trước mổ, gây mê toàn thể có đặt nội khí quản, trì Halogen SpO2 > 95% Nhóm 3: điều kiện mức độ đau điểm (bệnh nhi tỉnh mê, than đau) Thay đổi liều Morphine + Thay đổi liều sau dùng thuốc 30 phút + Khi thay đổi, ý tình trạng hô hấp, mức độ an thần + Mỗi lần thay đổi liều, theo dõi mức giảm đau 30 phút *Tăng liều Morphine: Nếu mức độ đau nghỉ ≥ điểm thang điểm Objective pain scale (OPS) điểm Nhóm 1: Liều ban đầu truyền TM 0.01 mg/kg/giờ tăng liều từ 0.02 mg/kg/giờ đến 0.04 mg/kg/giờ (tương ứng tốc độ truyền từ ml/giờ đến ml/giờ) Nhóm 2: Liều ban đầu tiêm TM chậm 0.05 mg/kg đồng thời truyền TM 0.01 mg/kg/giờ 30 phút sau tiêm TM, mức độ đau chưa giảm, bổ sung liều tiêm TM Morphine 0.025 38 mg/kg Từ thứ hai sau mổ trở đi, mức độ đau nghỉ điểm, tăng liều truyền TM từ 0.02 mg /kg/giờ đến 0.04 mg /kg/giờ Tương đương 2ml/giờ đến ml/giờ Nhóm 3: Liều ban đầu Morphine tiêm TM chậm 0.1mg/kg/8giờ xen kẽ với Acetaminophen tiêm 10 mg /kg /8 giờ, uống đặt hậu môn 15 mg/kg/8 Tăng liều Morphine TM từ 0.2 mg/kg đến 0.4 mg/kg Liều thuốc Morphine sau tăng trì suốt trình điều trị giảm đau * Ngừng thuốc, chuyển phương pháp giảm đau khác điểm an thần ≥ điểm nhịp thở bất thường Các dấu hiệu nhịp thở bất thường: + Thở không + Nhịp thở chậm < 16 lần / phút: trẻ < tuổi < 14 lần / phút: trẻ 1-5 tuổi < 12 lần /phút: trẻ 5-12 tuổi < 10 lần / phút: trẻ > 12 tuổi Cách pha thuốc Morphine để truyền tĩnh mạch: Số mg Morphine = ½ Trọng lượng thể (theo kg) Pha với NaCl 0.9% Glucose 5% cho đủ 50 ml Dùng bơm tiêm điện Vận tốc bơm ml/giờ tương đương với liều 0.01 mg /kg Nhân viên y tế (NVYT) ghi nhận sinh hiệu, điểm an thần, mức độ đau, dấu hiệu kèm theo buồn nôn, nôn, ngứa, run, bí tiểu vào thời điểm sau mổ 0-1-2-4-8-12-16-20-24-2832-36-40-44-48 24 sau ngưng dùng Morphine Ngoài thời điểm trên, bệnh nhi có diễn biến bất thường, NVYT ghi nhận xử trí Trong đầu sau mổ, NVYT đánh giá dấu hiệu 15 phút Thời điểm nhóm 1, 2: bệnh nhi không ghi nhận mức độ đau chưa tỉnh mê Thời điểm nhóm 3: bệnh nhi ghi nhận tất dấu hiệu tỉnh mê Đối với bệnh nhi có ASA I, II: đầu sau mổ, bệnh nhi nằm phòng hồi tỉnh Khi sinh hiệu ổn (mạch, huyết áp ổn định, tự thở với khí trời đạt SpO2 100%), không buồn nôn, nôn, nhức đầu, bệnh nhi chuyển phòng chăm sóc tích cực Đối với bệnh nhi có ASA III: mạch, huyết áp ổn định, tự thở qua mặt nạ với oxy 3-5 lít/ phút đạt SpO2 100%, bệnh nhi chuyển khoa hồi sức * Điều dưỡng đánh giá mức độ đau: Trẻ tuổi: thang điểm 1: Không đau, nằm yên, ngủ, không giới hạn hoạt động 2: Đau ngủ, vừa vận động (hít thở sâu được, nằm nghiêng ho bị giới hạn nhẹ) 3: Đau vừa nghỉ, đau nhiều vận động (xoay trở cần giúp đỡ, ho hít thở sâu bị giới hạn) 4: Đau nhiều liên tục, không ho hít thở sâu, nằm im, không dám cử động 5: Đau nhiều không chịu nổi, rên la Trẻ tuổi: đánh giá đau với thang điểm Objective pain scale OPS (thang điểm 10): Huyết áp tâm thu: Tăng, giảm 10% so trước mổ: Tăng, giảm 10% -20% so trước mổ: Tăng, giảm 20% so trước mổ: 2 Khóc: Không khóc: Khóc dỗ nín: Khóc dội: Cử động Nằm yên, ngủ: Bứt rứt: Dãy dụa, vùng vẫy: Thái độ: 39 Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Ngủ, nằm yên: Căng thẳng, lo âu: Dãy dụa, bám chặt me: Lời nói, tư thế: Nằm yên, ngủ: Than đau vừa, khó chịu, co tay chân, nói chỗ đau: Co tay chân, không cho chạm chỗ đau: Bệnh nhi thân nhân đánh giá mức độ đau: 0=không đau, 1= đau ít, 2=đau vừa, 3=đau nhiều, 4=đau không chịu * Mức độ an thần 0: Tỉnh táo 1: Ngủ gà ngắt quãng dễ dàng thức tỉnh 2: Ngủ gà nhiều hơn, thức tỉnh gọi 3: Ngủ gà liên tục, khó thức tỉnh kích thích mạnh không thức tỉnh * Phân tích, thống kê liệu chương trình STATA 8.0, phép kiểm chi bình phương cho biến số định tính, Anova cho biến định lượng, phương pháp Bonferroni để so sánh bắt cặp phương pháp biến định lượng Kết có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Biểu đồ 4: Hiệu điều trị ho BN đánh giá 48 sau mổ Do đó, BN này, Trong thời gian 48 sau mổ, không BN không đánh giá tác dụng gây bí tiểu có nhịp thở 0,05) Như vậy, dù có thêm liều định chuẩn 0,05mg/kg tiêm tĩnh mạch, lượng Morphine nhóm không cao nhóm kết giảm đau nhóm tốt nhóm * So sánh hiệu điều trị đau nhóm truyền tĩnh mạch có liều định chuẩn tiêm tĩnh mạch (nhóm 3) Theo bảng bảng 4, thời gian nghiên cứu 48 đầu sau mổ, mức độ đau trung bình nghỉ (MĐĐTBKN) mức độ đau trung bình ho (MĐĐTBKH) nhóm tĩnh mạch (nhóm 3) cao nhóm truyền tĩnh mạch (nhóm 2) (p ... giảm đau tốt sớm mức độ đau thấp hơn, điều trị giảm đau dễ dàng Do điều trị đau trước tỉnh mê, mức độ đau nhóm dao động mức đau nhẹ đến đau vừa nghỉ, dao động mức đau vừa ho Tiêm tĩnh mạch: hiệu. .. dò xác lượng Morphine tối thiểu đủ để giảm đau hiệu phương pháp bệnh nhi tự kiểm so t đau, phương pháp sử dụng lâm sàng có kết tốt Theo bảng 8, liều Morphine truyền để có hiệu giảm đau từ 16,17... cho hiệu giảm đau tốt, giúp bệnh nhi vận động sớm sau mổ hài lòng với phương pháp điều trị giảm đau Chất lượng giảm đau cách truyền TM có liều định chuẩn cao TM cách quảng Việc dùng thuốc giảm đau