ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN K Lê Văn Thành*, Nguyễn Đại Bình** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tai biến, biến chứng phẫu thuật cắt gan, thời gian sống thêm sau phẫu thuật số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 66 bệnh nhân UTBMTBG phẫu thuật cắt gan từ tháng năm 2005 đến tháng năm 2009 Kết nghiên cứu: Tuổi trung bình 49,8; tỷ lệ nam/nữ 5,5/1; BN có HBsAg dương tính 62,1%, 72,7% BN có kích thước u từ - 10 cm; 50% bn có AFP > 500 ng/ml; tỷ lệ tử vong 1,5%; tỷ lệ biến chứng sau mổ 10,5% Tỷ lệ sống thêm năm, năm sau phẫu thuật 75,4% 60,7% Tuổi, kháng nguyên bề mặt HBsAg, mức AFP chưa thấy có ảnh hưởng tới thời gian sống thêm Độ xơ gan giai đoạn bệnh yếu tố có ảnh hưởng tới thời gian sống thêm Kết luận: Điều trị UTBMTBG phẫu thuật cắt gan có hiệu rõ rệt, nhiên việc lựa chọn bệnh nhân, làm bilan trước mổ có vai trò định đến tỷ lệ tử vong biến chứng thời gian sống thêm sau mổ Từ khóa: Phẫu thuật cắt gan, ung thư biểu mô tế bào gan ABSTRACT ASSESSMENT OF SURGICAL RESULTS IN HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN K HOSPITAL Le Van Thanh, Nguyen Dai Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 217 - 222 Objective: Assessment of complications of liver surgery, survival time after surgery and factors affect the survival time after surgery Target group and study method: The study use descriptive study in 66 patients with Hepatocellular Carcinoma were operated from January 2005 to September 2009 Study results: The average age is 49.8, the rate of male/female is 5.5/1; the patients who have positive HBsAg is 62.1%, 72.7% patients have to 10 cm tumour; 50% patients have AFP > 500 ng/ml; mortality is 1.5%, rate of complications after surgery is 10.5% The rate of or years survival time after surgery is 75.4% and 60.7% It wasn’t show about affections of age, surface antigen HBsAg, AFP level to survival time The stage of cirrhosis and stage of disease are the factors that affect survival time Conclusion: Surgery for Hepatocellular Carcinoma patients is remarkably effective, with mortality and side effects are acceptable, however the selection of patients before surgery affects mortality, side effects and survival time Key words: Liver surgery, hepatocellular carcinoma ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chiếm đa số ung thư gan nguyên phát, hay gặp nước ta (15,19) Tỷ lệ mắc cao, đứng thứ nam Năm 2000,tỷ lệ mắc UTBMTBG chuẩn theo tuổi 22,6/100.000 nam Đây bệnh lý ác tính, bệnh nhân (BN) không điều trị thường tử vong từ - tháng kể từ có triệu chứng (19,22) Có nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG, phẫu thuật (PT) cắt gan lựa chọn hàng đầu định Phẫu thuật triệt có diện cắt u mang lại khả khỏi bệnh sống thêm lâu dài cho BN (2,7,26) Tuy nhiên phẫu thuật cắt gan can thiệp nặng cần phải có lựa chọn BN, kíp mổ kíp gây mê hồi sức có kinh nghiệm Tại khoa ngoại Tam hiệp Bệnh viện K, từ 6/2004 đến 9/2009 có 66 BN UTBMTBG cắt gan triệt Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá tai biến, biến chứng PT cắt gan, thời gian sống thêm sau PT số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau PT ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 66 BN UTBMTBG PT cắt gan khoa ngoại Tam hiệp Bệnh viện K từ 6/2004 đến 9/2009 Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có mô bệnh học trước sau mổ UTBMTBG, có hồ sơ bệnh án đầy đủ, ung thư thứ 2, chưa điều trị trước đó, chống định PT Tiêu chuẩn loại trừ: BN ung thư gan UTBMTBG, BN bị hồ sơ, có ungn thư khác kèm theo, điều trị trước đó, có chống định PT Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc Nội dung: + Thu thập thông tin lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán độ xơ gan, định PT, giai đoạn bệnh, phân loại cắt gan + Kết sớm sau mổ (tai biến biến chứng), thời gian sống thêm năm, phân tích số yếu tố ảnh hưởng tới sống thêm năm Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi trung bình 49,8; trẻ 20 tuổi; già 80 tuổi Tuổi hay gặp 40 – 60 Nam 56 (84,8%); nữ 10 (15,2%); tỷ lệ nam/nữ 5,5/1 Bảng Phân bố bệnh nhân theo CĐHA, xét nghiệm, độ xơ gan giai đoạn bệnh Biểu Vị trí u: Gan phải Gan trái Số lượng u: u 2u Kích thước u (cm): ≤ >6 Nồng độ AFP: Bình thường: < 20 Tăng: 20-200 200-500 > 500 HBsAg: Âm tính Dương tính Độ xơ gan: Child-Pugh A Child-Pugh Bl Giai đoạn bệnh: I II III Số BN Tỷ lệ % 43 23 62 39 27 21 33 25 41 47 19 27 39 65,2 34,8 93,9 6,1 59,1 40,9 31,8 10,6 7,6 50,0 37,9 62,1 71,2 28,8 0,0 40,9 59,1 Bảng Phân loại cách thức phẫu thuật Cách thức phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Cắt thùy gan trái 19 28,8 Cắt hạ phân thùy 17 25,8 Cắt hạ phân thùy 15 22,7 Cắt u gan 15 22,7 66 100,0 Tổng số Bảng Tử vong biến chứng Tai biến biến chứng phẫu thuật Trong mổ Số BN Tỷ lệ % Tử vong 0,0 Không tai biến 65 98,5 Rách đường mật 0,0 Rách tĩnh mạch chủ 0,0 Rách hoành 1,5 66 100% Tử vong 1,5 Không biến chứng 59 89,5 Chảy máu 1,5 Rò mật 0,0 Áp xe hoành 0,0 Tràn dịch màng phổi 1,5 Dịch cổ trướng 3,0 Nhiễm trùng vêt mổ 3,0 66 100% Tổng Sau mổ Tổng Bảng Sống thêm sau năm, năm Thời gian Số BN Tỷ lệ % sống thêm Sau năm 53 75,4 Sau năm 48 60,7 Biểu đồ Thời gian sống thêm năm toàn Bảng Phân tích thời gian sống thêm năm theo số yếu tố Yếu tố Tuổi Số BN Tỷ lệ % sống thêm năm ≤ 50 35 61,6 > 50 31 61,7 Test Log Rank; p= 0,786 >0,05 Kích thước u (cm) ≤6 39 68,6 >6 27 48,0 Test Log Rank; p= 0,33 >0,05 HBsAg Âm tính 25 75,0 Dương tính 41 52,9 Test Log Rank; p= 0,149 >0,05 AFP (ng/ml) < 20 21 72,7 ≥ 20 45 57,0 Test Log Rank; p= 0,280 >0,05 Độ xơ gan Child-Pugh A 47 69,9 Child-Pugh B 19 40,3 Test Log Rank; p= 0,005 < 0,05 Giai đoạn bệnh II 27 78,0 III 39 48,2 Test Log Rank; p= 0,046 < 0,05 BÀN LUẬN Cả 66 BN cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, không ga rô cuống gan phương pháp Tôn Thất Tùng kinh điển Một kíp mổ thục, cắt gan qua nhu mô gan phối hợp ép kiểm soát chảy máu diện cắt tiến lớn, sau cắt gan, phần nhu mô gan lại không bị hoại tử, chức gan ổn định Buộc cầm máu tinh tế mạch máu đường mật diện cắt Đặc biệt, kiểm soát diện cắt ung thư vô quan trọng nhằm tránh tái phát sớm chỗ Những vị trí tiếp cận u kiểm tra diện cắt sinh thiết tức thì, chưa tế bào ung thư cắt lại cho Theo Dancey (1999), thủ thuật khống chế cuống mạch cắt gan thực hiệu không gây trở ngại cho trình cắt gan điều trị sau mổ qua nghiên cứu so sanh đối chứng 34 BN cặp cuống mạch trước cắt gan với 18 BN không cặp cuống gan tạm thời(4) Theo Farid H (1994), sử dụng thủ thuật kẹp mạch máu cuống gan đợt 10 phút thả 10 phút, bảo vệ chức gan, gây máu đợt thả kẹp mà thôi(8) Nghiên cứu Torzilli G (2001), lại cho nên hạn chế sử dụng thủ thuật cặp cuống gan tạm thời để cắt gan mà phẫu thuật tiến hành an toàn hiệu quả, chí khối u gan có liên quan tới ngã ba đường mật(21) Về tỷ lệ tử vong, bảng cho thấy trường hợp tử vong mổ, 01 trường hợp tử vong sau mổ (trong thời gian hậu phẫu), tổng tỷ lệ tử vong 1,5% Tỷ lệ thấp Vân Tần 4,09% Đào Thành Chương 6,1% cao Đoàn Hữu Nam 0,47% (5,24) Tử vong theo Tôn Thất Tùng trước năm 1970 15% sau năm 1970 3,4% So với nghiên cứu gần tác giả nước tỷ lệ tử vong sau mổ tương đương Theo tác giả Mỹ tỷ lệ tử vong 3% giai đoạn 1991 - 1998 (4), Nhật Bản 2,9% từ 1990 đến 1992(12) từ 2,3 giảm xuống 0% giai đoạn 1994 - 1999 (6), tác giả Pháp 0% giai đoạn 1992 - 1999(1) Ghi nhận từ hồ sơ tử vong cho thấy trường hợp tử vong BN UTBMTBG có HBsAg dương tính, xếp loại xơ gan Child – Pugh B, u lớn (kích thước CT Scan 11 cm) hạ phân thùy V, VI Sau mổ ngày thứ BN có dấu hiệu hôn mê gan, xét nghiệm SGOT SGPT tăng cao gấp nhiều lần trước mổ (SGOT: 1348u/l; SGPT: 2104 u/l) đặc biệt HBeAg dương tính Đây bệnh cảnh suy gan cấp viêm gan tiến triển Theo Văn Tần viêm gan tiến triển nguyên nhân gây suy gan sau mổ(24) Trong nghiên cứu theo dõi 613 BN UTBMTBG sau mổ Okuda K.(1984), nguyên nhân gây tử vong tới 45% suy chức gan (18) Miyagawa S (1994) có nhận xét tương tự(13) Các tác giả thấy suy gan gây tử vong hếu hết liên quan tới xơ gan(4,9,10,14) Tai biến mổ gặp 01 trường hợp rách hoành, màng phổi chiếm 1,5% (do trình phẫu tích hạ gan phải), không gặp trường hợp rách đường mật rách tĩnh mạch chủ (Bảng 3) Trường hợp rách hoành xử trí tốt mổ, hậu phẫu ổn định Tai biến mổ Đào Thành Chương gặp 7,2%, rách hoành gặp 3,8%(5) Ngoại trừ 01 trường hợp tử vong sau mổ xác định biến chứng suy gan sau mổ, gặp 01 trường hợp chảy máu sau mổ (1,5%); 01 trường hợp tràn dịch màng phổi (1,5%); 02 trường hợp có dịch cổ chướng (3,0%), 02 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (3,0%) Chúng không gặp trường hợp rò mật hay áp xe hoành (Bảng 3) Như tỷ lệ biến chứng sau mổ 10,5% cao tỷ lệ biến chứng Đoàn HữuNam (4,9%), Văn Tần (6,82%)(6,26) Đánh giá kết sống thêm phương pháp Kaplan-Meier Ở bảng cho thấy tỷ lệ sống thêm năm, năm tương ứng 75,4% 60,7% Tỷ lệ so với tác giả nước cao Tỷ lệ sống thêm năm, năm tương ứng Đào Thành Chương 44,7% 22,8%, Lê Lộc 43,8% 18,6% (5,11) Văn Tần(25) có tỷ lệ sống thêm – năm 30% Thực tế khó so sánh kết nghiên cứu tỷ lệ phân bố giai đoạn bệnh, tỷ lệ phân bố mức độ xơ gan nghiên cứu khác Sở dĩ kết tốt có lẽ có lựa chọn BN tốt, định mổ hợp lý Việc đánh giá xác mức độ xơ gan, giai đoạn bệnh, khả cắt bỏ khối u, đánh giá nguy mổ sau mổ trước phẫu thuật quan trọng Trịnh Hồng Sơn (2001) thấy tỷ lệ sống thêm BN UTGNP bệnh viện Việt – Đức thấp, cụ thể 23 tháng với 9,4%, sau phân tích tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng kết phẫu thuật tác giả nhấn mạnh việc định phẫu thuật phải xem xét cách kỹ lưỡng, có nghĩa từ khâu chẩn đoán đến điều trị, theo dõi BN cần có phác đồ cụ thể hoàn cảnh có: Quy định Bilan trước mổ, tiêu chuẩn bắt buộc siêu âm cần phải nêu khám u gan, cách ghi biên phẫu thuật, đánh giá phân loại theo Child – Pugh phân loại theo AJCC, theo Okuda, phân độ Fibrose gan theo Krodell(23) Nguyễn Đại Bình (2008) theo dõi 19 BN phẫu thuật cắt gan trừ thấy tỷ lệ sống thêm năm lên tới 81,7%, đồng thời tác giả cho lựa chọn tốt BN, kiểm tra diện cắt u quan trọng(16) Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật thời gian sống thêm sau phẫu thuật như: Tuổi, giới, kích thước u, số lượng u, kháng nguyên viêm gan B, mức AFP, độ xơ gan, loại vi thể, giai đoạn bệnh… nghiên cứu Trong nghiên cứu phân tích đơn biến số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm + Tuổi: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê với lứa tuổi 50 tuổi với p = 0,786, tỷ lệ sống thêm năm nhóm 61,6% 61,7% Đào Thành Chương có nhận xết tương tự (5) Theo Cosenza C.A (1995), tuổi cao làm tăng tỷ lệ tử vong biến chứng trong, sau mổ, so sánh thời gian sống thêm sau mổ nhóm tuổi 60 khác ý nghĩa thống kê (p=0,48)(3) + Kích thước u: Tỷ lệ sống thêm năm nhóm có kích thước u ≤ cm (68,6%) cao nhóm có kích thước u < cm (48,0%), khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p= 0,33 Theo Yamamoto (2001) BN UTBMTBG có kích thước u ≤ cm có tỷ lệ sống thêm vượt trội so với BN có kích thước u > cm (27) Trong nghiên cứu BN có kích thước u ≤ cm + Kháng nguyên bề mặt viêm gan B: Tỷ lệ sống thêm năm nhóm BN có HBsAg âm tính (75,0%) cao nhóm BN có HBsAg dương tính (52,9%), khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p= 0,149 + Mức AFP: 21 BN có mức AFP < 20ng/ml với tỷ lệ sống thêm năm 72,7%, 45 BN có mức AFP ≥ 20 ng/ml với tỷ lệ sống thêm năm 57,0% Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p= 0,28 + Độ xơ gan: 47 BN xơ gan Child-Pugh A với tỷ lệ sống thêm năm 69,9%, 19 BN xơ gan Child-Pugh B với tỷ lệ sống thêm năm 40,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,005 Rõ ràng mức độ xơ gan có ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ BN UTBMTBG Các nghiên cứu nước nhận xét tương tự(3,5,14,15,20,23) + Giai đoạn bệnh: Chúng có 27 BN giai đoạn II, với tỷ lệ sống thêm năm 78,0%, 39 BN giai đoạn III với tỷ lệ sống thêm 48,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,046 Theo Okuda K (1986), thời gian sống thêm 115 BN giai đoạn I cắt gan với 42 BN giai đoạn II thấy khác có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 KẾT LUẬN Điều trị UTBMTBG phẫu thuật cắt gan có hiệu rõ rệt, nhiên việc lựa chọn bệnh nhân, làm bilan trước mổ có vai trò định đến tỷ lệ tử vong biến chứng thời gian sống thêm sau mổ Tuổi, kích thước u, kháng nguyên bề mặt HBsAg, AFP chưa thấy ảnh hưởng tới thời gian sống thêm Mức độ xơ gan giai đoạn bệnh ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Benhamou J.P , Erlinger S (2000), Cirrhoses, pp 89-93, Tumeurs mailingnes du foice, pp94-99 Chen XP, Qui FZ, Wu ZD et al (1999), “ Hepatectomy for huge hepatocellular carcinoma in 643 cases Swiss Surery, 3/1999 Cosenza C.A, Hoffman A.L, Podesta L.G et al (1995), “Hepatic Resection for Malignacy in the Elderly”, Ann.Surg, 61, pp 889-895 Dancey J.E, Shepherd F.A (1999), “Carcinoma of the Liver”, Current therapy in Cancer, 12, pp 81-89 Đào Thành Chương (2002), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sơm điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát BV Việt-Đức từ 19912000”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn cộng (2005), “Phẫu trị Ung thư gan nguyên phát BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh”, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ 12, Ngoại khoa, (6), trang 94-100 Fans ST, Nghio L, Poon R et al (1999), “ Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: The surgeon’s role in long-team survival Annual Meeting of the Surgical infection Society No.19, Seattle, Wash, ETATS-UNIS (29/04/1999), vol 134, no.10, pp 1033-1060, pp 1124-1130 Farid H, O ‘Concell T (1994), “Hepatic Resection: Changing mortality and morbidity”, Ann.Surg, 60, pp 748-752 Farmer D.G, Seu P, Swenson K et al (1997), “Current treatment modalities for the hepatocellular carcinoma”, Clinic in Liver disease, 1, (2), pp 1-22 10 Ganem D (1996), “Hepatitis B virus replication and primary hepatocellular carcinoma: Recent advances and new horizons”, Recent Advances in Hepatology, pp 55-72 11 Lê Lộc, Phạm Như Hiệp, Đặng Ngọc Hùng (2002), “Điều trị Ung thư gan nguyên phát BV TƯ Huế”, Y học thực hành (1), trang 91-94 12 Meyer C.W (1992), “ Annatomy and Physiology of the Liver”, Textbook of surgery, Sabition, pp 976-989 13 Miyagawa S, Makuchi M, Kawasaki D et al (1995), “Criteria for safe Heptic Resection”, ann.surg, pp 589-594 14 Nagasue N, Uchida M, Makino Y (1993), “Incidence and factors associated with intrahepatic recurrence following resection of hepatocellular carcinoma Gastroenterology 1993 Aug, 105(2), pp488-94 15 Nguyễn Đại Bình (1997), “Ung thư gan nguyên phát”, Bài giảng Ung thư học, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 205-209 16 Nguyễn Đại Bình, Phạm Duy Hiển, Hoàng Tuấn Anh (2008), “Kết sống thêm năm sau phẫu thuật tiêm Ethanol tuyệt đối Ung thư biểu mô tế bào gan BV K”, Tạp chí Ung thư học, Hội thảo phòng chống Ung thư Quốc Gia, Hà Nội 2008, (1), trang 198-202 17 Okuda K (1986), “Early recognitrion of heptocellular carinoma”, Hepatology 1986, 6, pp 729-738 18 Okuda K, Peter R.L, Simson J.W (1984), “Gross Anatomic features of the hepatocellular carcinoma from three disparate geographic areas, proposal of the New Classcification”, Cancer, 54, (10), pp 2164-2173 19 Tôn Thất Bách (1999), “Ung thư gan nguyên phát”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, tập trang 186-196 20 Tôn Thất Tùng (1971), “Cắt gan”, Nhà xuất Khoa học kỹ thuật Hà Nội, trang 15-21 21 Torzili G, Makuchi M, Midorikawa Y (2001), Liver resection without total vascular excusion: Hazadous or Beneficial ?” Ann.Surg, 233, (2), pp 167-175 22 Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa cộng (1998), “Theo dõi 197 trường hợp Ung thư tế bào gan nguyên phát, không mổ, nhập viện chẩn đoán taỊ bv Việt-Đức giai đoạn 1992-1996, Y học thực hành, (9), trang 2-6 23 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Đức Vân (2001), “Kết điều trị phẫu thuật Ung thư gan nguyên phát BV Việt-Đức giai đoạn 1992-1996”, Y học thực hành, (7), trang 42-46 24 Văn Tần (2006), “Ung thư gan nguyên phát”, Nhà xuất Y Học, trang 348-381 25 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2000), “ Kết phẫu thuật Ung thư gan nguyên phát từ 1/1991-12/1999”, Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học cải tiến kỹ thuật 10 năm BV Bình Dân, trang 56-70 26 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương (2008), “Kết điều trị ung thư gan nguyên phát”, Tạp chí gan mật số năm 2008, trang 42-50 27 Yamamoto J, Okada S, Shimada K et al (2001), “Treament strategy for small hepatocellular carcinoma: com-parison of long-team result after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection Hepatology 2001 Oct: 34(4 pt 1): 702-13  ... điều trị UTBMTBG, phẫu thuật (PT) cắt gan lựa chọn hàng đầu định Phẫu thuật triệt có diện cắt u mang lại khả khỏi bệnh sống thêm lâu dài cho BN (2,7,26) Tuy nhiên phẫu thuật cắt gan can thiệp nặng... 40,9 59,1 Bảng Phân loại cách thức phẫu thuật Cách thức phẫu thuật Số BN Tỷ lệ % Cắt thùy gan trái 19 28,8 Cắt hạ phân thùy 17 25,8 Cắt hạ phân thùy 15 22,7 Cắt u gan 15 22,7 66 100,0 Tổng số Bảng... cuống gan phương pháp Tôn Thất Tùng kinh điển Một kíp mổ thục, cắt gan qua nhu mô gan phối hợp ép kiểm soát chảy máu diện cắt tiến lớn, sau cắt gan, phần nhu mô gan lại không bị hoại tử, chức gan